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REGISTRO INVESTIGACION DE ACCIDENTES DEL Versin N: 01

TRABAJO SUPERVISOR DE REA.
ORIGINAL

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

Nombre Empresa Direccin

Identificacin del Accidentado

Nombre
Domicilio (calle y comuna)
R.U.T. Edad
Cargo Telfono
Fecha ingreso a empresa Antigedad en el cargo
Fecha de Nacimiento

Informacin del Accidente

Fecha del Accidente Hora del Accidente
Fecha Informada Hora Informada
Lugar preciso del accidente
Lunes Martes Mircoles
Da de la Semana
Jueves Viernes Sbado Domingo

Horas trabajadas hasta el

momento del accidente

Acc. del Trabajo Acc. del Trayecto Enfermedad Profesional

Tipo de Evento

Con tiempo perdido Sin tiempo perdido Incidente

A causa del trabajo Con ocasin del trabajo

Accidente ocurrido

Elementos de Proteccin Deba usarlo Lo usaba Era el adecuado

Personal SI NO SI NO SI NO

Haba sufrido algn Cuntos? Fecha (s)

SI NO
accidente anteriormente --------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------

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Descripcin del Accidente

Actividad realizada en el
lugar del accidente

Descripcin detallada del

accidente
Elemento que caus la
lesin
Testigos

Partes del cuerpo Ninguno Cabeza Ojos Cara Manos

lesionadas
Brazo Tronco Piernas Pies Mltiples

Tipo de accidente

Golpe con (objetos manejados por el mismo accidentado).
Golpe por (objetos o materiales ajenos al accidentado).
Golpe contra (la persona se golpea con objeto de su
medio ambiente).
Cada del mismo nivel.
Cada de distinto nivel.
Prendimiento (retencin de personas por elementos
sobresalientes).
Atrapamiento (la persona es oprimida, aplastada,
apretada o comprimida entre objetos).
Aprisionamiento (la persona queda encerrada en algn
reciento, por ejemplo en un espacio confinado).
Sobreesfuerzo (esfuerzo mal realizado o por sobre la
capacidad).
Sobreesfuerzo (esfuerzo mal realizado o por sobre la
capacidad).
Contacto por (la persona es tocada por algn objeto o
sustancia que le inflige lesin no producido por la fuerza:
cido, metal caliente, etc.).
Contacto con (la persona hace contacto con algn objeto o
sustancia que le inflige lesin no producida por la fuerza).
Contacto elctrico.
Arco elctrico.
Trnsito (choque o colisin en que la persona tuvo una
activa participacin).
Trnsito por terceros, choque en que la persona no tuvo
participacin activa (su vehculo estaba detenido).
Mordedura de perros.
Asalto.
Otros causas
especificar:..............................................................

Determinacin de Causas Inmediatas

Accin Subestandar Condicin Subestandar

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(A) Actuar sin orden o sin advertir (C) Falla de proteccion de maquinas

(A) Trabajar a velocidad anormal (C) Defensa inadecuada de maquinarias y instalaciones

(A) Omitir o neutralizar dispositivos de seguridad (C) Herramientas defectuosas

(A) Mal manejo de herramientas (C) Materiales defectuosos

(A) Mal manejo de materiales (C) Falla de proteccion de maquinas

(A) Ubicarse donde no se debe / adoptar posturas peligrosas (C) Equipos en mal estado

(A) Reparar o hacer mantencion a equipos en movimiento (C) Orden y aseo deficientes

(A) Reparar o hacer mantencion a equipos energizados (C) Alumbrado deficiente o mal diseado

(A) Distraer o asustar a sus compaeros (C) Ventilacion deficiente

(A) No usar equipos de proteccion personal (C) Ruidos molestos

(A) Desviarse de la forma segura del trabajar (C) Equipos o vestimentas insuficientes o defectuosas

(A) Trabajar bajo los efectos del alcohol y/o drogas (C) Falta de insuficiencia o entrenamiento

(A) Uso inadecuado de su equipo de proteccion personal (C) Metodo de programacion inseguro o peligroso

(C) Areas de trabajo estrechas

(A) Caminar sin precaucin
(C) Falta de herramientas adecuadas
(A) Ordenamiento deficiente
(C) Area de trabajo en continua modificacion
(A) Responsabilidad de terceros
(C) Superficie de trabajo en mal estado o insuficiente

(A) Arreglar cargas en movimiento (C) Equipo mal construido

(A) Exceso de confianza (C) Condiciones climaticas adversas

(C) Estructura o instalaciones en mal estado

(A) Falta de atencion en su trabajo
(C) Falla del sistema electrico
(A) Reaccion o cordinacion anormal
(C) Sealizacion inadecuada o insuficiente
(A) No solicitar ayuda para realizar su trabajo
(C) Riesgo de incendio y/o explosin

(A) Utilizar vestuario de personal inseguro (C) Exposicion a ruido

(A) Operar equipos sin autorizacion (C) Exposicion a radiaciones

(C) Exposicion a altas o bajas temperaturas

(A) Usar equipos defectuosos
(C) Exposicion a altas o bajas presiones
(A) Desobedeser las advertencias
(C) Sustancias txicas
(A) Poner fuera de servicio mecanismo de seguridad (C) Agentes biologicos

(A) Emplear equipo defectuoso (C) Exposicion a sustancias quimicas

(A) Otros especificar:.............................................................. (C) Otros especificar:..............................................................

Determinacin de Causas Bsicas (Causa raz)

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Factores Personales Factores del trabajo

Supervisin y liderazgo deficiente

Capacidad fsica disminuida

Capacidad mental / sicolgica inadecuada Ingeniera inadecuada

Tensin fsica o fisiolgica

Deficiencia en las adquisiciones
Tensin mental o fisiolgica

Falta de conocimiento Mantencin deficiente

Falta de habilidad
Herramientas y equipos inadecuados
Motivacin inadecuada

Rango limitado de movimiento corporal Estndares deficientes de trabajo

Capacidad limitada para mantener posiciones del

cuerpo Uso y desgaste

Sensibilidad a extremos sensoriales

Condiciones ambientales adversas
Defecto de visin

Defecto de audicin Relaciones jerrquicas confusas o contradictorias

Otros defectos sensoriales (tacto, gusto, olfato.

equilibrio Delegacin indebida o insuficiente

Incapacidad respiratoria
Dar objetivos, metas o estndares contradictorios
Otras capacidades fsicas permanentes

Incapacidades temporales Planificacin o programacin inadecuada del trabajo

Incapacidad para Comprender

Dar poltica, procedimiento, prcticas o pautas
Mal discernimiento

Mala coordinacin Instrucciones, orientacin y/o entrenamiento

Tiempo lento de reaccin Identificacin y evaluacin inadecuadas de

exposicin a Perdidas
Baja aptitud mecnica

Baja aptitud para el aprendizaje Falta de conocimiento del trabajo de supervisin /

Gerencia
Fallas de memoria

Lesin o Enfermedad Consideracin inadecuada de factores Humanos

Fatiga debida a carga o duracin del trabajo
Controles Inadecuados o incorrectos
Fatiga debida a falta de descanso

Fatiga debida a sobrecarga sensorial

Monitoreo Inadecuado de la operacin
Exposicin a peligros para la salud

Exposicin a temperaturas extremas Evaluacin Inadecuada de los cambios

Deficiencia de oxgeno
Compras Inadecuadas

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Movimiento restringido
Almacenamiento incorrecto de materiales
Insuficiencia de azcar en la sangre

Sobrecarga emocional Transporte incorrecto de materiales

Fatiga debida a la velocidad o carga de trabajo mental Identificacin inadecuada de artculos peligrosos

Exigencias extremas de discernimiento / decisin

Evaluacin inadecuada de la preparacin operativa

Rutina, monotona, exigencia de vigilancia aburrida Especificaciones inadecuadas en las requisiciones

Preocupacin por problemas personales

Adquisicion inadecuada de materiales o equipos
Frustracin

Falta de conocimiento Seleccin inadecuada de contratistas

Falta de experiencia
Falta de Lubricacin y Servicio
Orientacin inadecuada

Entrenamiento inicial inadecuado Estndares o especificaciones inadecuadas

Instrucciones malentendidas
Ajuste/ reparacin / mantenimiento inadecuados
Instruccin inicial inadecuada

Procedimiento inadecuado Desgaste Excesivo

Falta de incentivos
Inspeccin y /o monitoreo inadecuados
Frustracin excesiva

Agresin indebida Carga o velocidad de uso incorrectas

Intento incorrecto de ahorrar tiempo o esfuerzo
Planificacin inadecuada del uso
Intento incorrecto de evitar incomodidad

Intento incorrecto de llamar la atencin

Mantenimiento inadecuado
Disciplina inadecuada

Presin indebida de los compaeros Remocin y reemplazo inadecuado de artculos

Inapropiados
Se salta procedimiento de trabajo por falta de
No Hay
atencion en su trabajo y se accidenta no intencional

No Hay

Medidas Correctivas
Accin Responsable Fecha de Ejecucin

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Prdidas
Equipos o herramientas
daadas

Revisin
Nombre persona que
investig el accidente
Fecha de investigacin Firma

Cargo