Professional Documents
Culture Documents
1. Identitas klien
Nama : Tn Y.H
Umur : 70 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : Tidak sekolah
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kampung Kuwase
Suku/bangsa : Genyem
Status perkawinan : Sudah menikah
Ruang rawat : Bedah pria
2. Riwayat kesehatan
Keluhan utama :
Sakit pada bagian tangan dan kaki sebelah kiri
Riwayat keluhan utama :
Pasien mengatakan sakit pada bagian tangan dan kaki sebelah kiri saat digerakkan
dan bagian tubuh sebelah kiri melemah atau mati rasa, terasa panas bagian belakang
leher sampai ke punggung sejak 13 hari yang lalu sehingga keluarga pasien
memutuskan untuk dibawa ke RSUD Yowari.
Pengkajian nyeri berdasarkan PQRST
P : Nyeri pada saat di gerakkan dan melakukan aktivitas
Q : Nyeri seperti ditusuk - tusuk
R : Bagian tubuh sebelah kiri
S : Skala nyeri 4 (sedang) dari 1-10
T : Nyeri timbul saat melakukan aktivitas atau digerakkan.
Keterangan :
: Laki laki : Garis hubungan keluarga : Pasien
: Perempuan : Meninggal
3. Tanda-tanda vital :
Kesadaran : Compos mentis
KU : Lemah
Suhu badan : 36,8 C
Denyut nadi : 88 x/menit
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Pernafasan : 18 x/menit
4. Pemeriksaan fisik pada organ tubuh:
a. Kepala
Inspeksi : Warna rambut putih kehitaman, kepala tampak
bersih, bentuk kepalah lonjong/oval
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan atau lesi
b. Mata
Inspeksi : Mata kiri dan kanan simetris, penglihatan kabur, konjungtiva
anemis, terdapat katarak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada palpebra
c. Hidung
Inspeksi : Hidung tampak kotor, tidak ada polip, peradangan,
perdarahan, secret dan tidak kehilangan fungsi saraf olfaktorius
dan tidak nafas cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada kelainan atau nyeri tekan
d. Telinga
Inspeksi : Tidak tampak serumen pada kedua telinga, tidak tampak tanda-
tanda peradangan, tidak menggunankan alat bantu, pendengaran
baik.
e. Mulut
inspeksi : Keadaan mulut tampak kotor, jumblah gigi lengkap, tidak
terdapat karies gigi, tidak ada kesulitan menelan dan tidak ada
kelainan pada saraf cranial VII Nervus Facialis (Pengecapan)
f. Leher
Inspeksi : Tidak adanya kelainan atau pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi : Tidak adanya kelainan atau pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
g. Thoraks
Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk dada, dada simetris saat inspirasi dan
ekspirasi
Palpasi : Tidak adanya kelainan atau nyeri tekan
Perkusi : Bunyi thoraks sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler
h. Jantung
Auskultasi : Bunyi jantung 1(lup) bunyi jantung 2 (dup), tidak ada kelainan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau pembesaran jantung.
i. Abdomen
Inspeksi : Kulit tampak kering, tidak ada lesi dan massa
Auskultasi : Bising usus terdengar 9x/menit
Perkusi : Bunyi kuadran 1(redup), kuadran 2, 3 dan 4 bunyi abdomen
(timpani)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran
j. Genitalia dan rektal
Genitalia : Tidak di lakukan pemeriksaan fisik secara langsung pada
genetalia. Tetapi data di peroleh langsung dari pasien. Pasien
mengatakan tidak ada kelianan di genetalianya. Tidak terpasang
kateter dan tidak memakai pempers.
Rektal : Tidak di lakukan pemeriksaan fisik pada rectal, tetapi data di
peroleh langsung dari pasien, pasien mengatakan tidak terdapat
benjolan atau kelainan pada rectal/anus.
k. Ekstremitas : Superior 5/3 (tangan kanan terpasang infuse NaCl, nyeri pada
tangan kiri saat melakukan pergerakan). Interior 5/3 (nyeri dan tremor pada kaki kiri
saat melakukan pergerakan dan saat di angkat). Pasien tampak meringis saat
ekstremitas kiri digerakkan.
l. Integument
Inspeksi : Keadaan kulit tampak bersih, warna kulit sawo matang.
Palpasi : Kulit teraba hangat, turgor kulit kurang elastic
m. Status neurologi
Klien tidak mampu berbicara dengan jelas
Tingkat kesadaran: Kualitatif
Nervus kranial
- Nevrus olfaktorius (I)
Penciuman berfungsi dengan baik, karena pasien masih membedahkan jenis bau.
- Nervus optikus (II)
Penglihatan tidak berfungsi dengan baik, pasien masih mengenal keluarga tetapi
terdapat katarak yang menghalangi penglihatan klien
- Nervus okulomotorius, troclearis, abdusen (Nervus III,IV,VI)
Pergerakan bola mata pasien berfungsi dengan baik
- Nervus Trigeminus (V)
Gerakan mengunyah berfungsi dengan baik
- Nervus facialis (VII)
- Pengecapan pasien berfungsi dengan baik dan gerakan ekspresi wajah berfungsi.
- Nervus Vestibulokoklearis/akustikus (VIII)
Pendengaran pada telinga kanan masih berfungsi dengan baik, tetapi telinga kiri
sudah tidak berfungsi dengan baik.
- Nervus glosofaringeus (1X)
- Sensasi rasa asam dan manis berfungsi dengan baik, klien dapat membedakan rasa
manis dan asam
- Nervus vagus (X)
Kemampuan menelan berfungsi dengan baik
- Nervus acsessoris (XI)
Pasien dapat mengerakan bahu tetapi pada bahu kiri saat di gerakan pasien merasa
nyeri dan kesemutan.
- Nervus hypoglosus (XXI)
- Pasien dapat mengerakan lidah secara perlahan
5. Pola kebutuhan sehari-hari
No
Test Hasil Normal
.
1. Creatinin(crea) 0,90 mg/dl 0,50 1,50
7. Terapi
waktu
No Nama Obat Rute
pemberian Terapi yang di
No
Data Subjektif Data Objektif
.
9. Analisa data
No Masalah
Tanggal DS / DO Etiologi
. keperawatan
DO:
- Ekstremitas superior
5/3 (nyeri pada
tangan kiri)
- Ekstremitas interior
5/3 (nyeri dan tremor
pada kaki kiri saat
diangkat)
- Pasen tampak
meringis saat bahu
kiri digerakkan.
- Wajah pasien tampak
meringis saat
akstremitas digerakan
dan ditekan.
- Hasil laboratorium:
Cholesterol : 237
mg/dL
Uric acid : 7,04
mg/dL
2. 24/01/2017 DS : Arteri Cerebri media Hambatan
mobilitas fisik
- Bagian tubuh sebelah Disfungsi N.XI
kiri melemah atau (Acsessoris)
mati rasa penurunan fungsi
- Pasien menggunakan motorik dan
alat bantu saat muskuloskeletal
beraktivitas (kursi
Kelemahan pada satu/
roda)
keempat anggota
- Pasien dibantu oleh
gerak
keluarga dalam
pemenuhan personal Hemiparase/plegi
hygienenya kanan dan kiri
DO: Hambatan mobilitas
fisik
- KU : Lemah
- Ekstremitas :
Superior 5/3, Inferor
5/3
- Nervus acsessoris :
Pasien tampak
meringis saat bahu
digerakkan
- Pasien pasif dalam
melakukan sesuatu
- Kekuatan otot 3
(dibantu orang lain
dan peralatan)
3. 24/01/2017 DS: Penurunan fungsi Resiko jatuh
motorik dan
- Bagian tubuh sebelah
muskuloskeletal
kiri melemah atau
mati rasa Kelemahan pada
- Pasien mengatakan satu/keempat anggota
menggunakan alat gerak
bantu saat Hemiparase/ plegi
beraktivitas (kursi kana dan kiri dan
roda) katarak di kedua mata
DO:
Resiko jatuh
- KU : Lemah
- Pasien pasif dalam
melakukan sesuatu
- Kekuatan otot : 3
( dibantu dengan
orang lain dan
peralatan)
- Terdapat katarak di
kedua mata yang
menghalangi
penglihatan.
- Ekstremitas
superior 5/3 (nyeri
pada tangan kiri)
- Ekstremitas
interior 5/3 (nyeri
dan tremor pada
kaki kiri saat
diangkat)
- Pasen tampak
meringis saat bahu
kiri digerakkan.
- Wajah pasien
tampak meringis
saat akstremitas
digerakan dan
ditekan.
- Hasil
laboratorium:
Cholesterol :
237 mg/dl
- Uric acid :
7,04 mg/dl
2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan a. Kaji kemampuan a. Mengidentifikasi
fisik tindakan keperawatan secara fungsional kekuatan/kelemah
berhubungandengan selama 3 x 24 jam luas hambatan an dan member
kelemahan pada salah hambatan mobilitas secara teratur informasi tentang
satu anggota gerak. fisik teratasi pemulihan dan
membantu dalam
DS : Kriteria hasil :
pemulihan
- Bagian tubuh - Kebutuhan klien intervensi
sebelah kiri terhadap b. Menurunkan
melemah atau pergerakan dapat resiko terjadinya
b. Anjurkan
mati rasa terpenuhi trauma iskemia
pasien
- Pasien - Mobilisasi dapat jaringan dan
/keluargauntuk
menggunakan alat dilakukan menghindari
mengubah posisi
bantu saat - Memverbalisasika timbulnya
pasien ssetiap 2
beraktivitas (kursi n perasaan dalam kerusakan pada
jam dan jika
roda) meningkatkan kulit (dekubitus)
memungkinkan
- Pasien dibantu kekuatan dan c. Dapat berespon
lebih sering
oleh keluarga kemampuan dengan baik jika
dalam pemenuhan berpindah. yang sakit tidak
c. Anjurkan klien
personal menjadi lebih
untuk membantu
hygienenya terganggu dan
pergerakan dan
DO: memerlukan
latihan dengan
dorongan serta
- KU : Lemah menggunankan
latihan aktif.
- Ekstremitas : ekstremitas yang
Superior 5/3, tidak sakit untuk
Inferor 5/3 menyokong yang d. Meminimalkan
- Nervus lemah. atrofi oto dan
acsessoris : Pasien d. Melakukan mebantu
tampak meringis latihan rentang mencegah
saat bahu aktif dan pasif kontraktur.
digerakkan pada semua
- Pasien pasif dalam ekstremitas dan
melakukan anjurkan
sesuatu melakukan
- Kekuatan otot 3 latihan
(dibantu orang melebarkan jari
lain dan peralatan) dan lengan dan
telapak tangan
3. Resiko jatuh Setelah dilakukan a. Mengidentifik a. Mencegah
berhubungan dengan tindakan keperawatan asi perilaku dn faktor terjadinya jatuh
hemiparase dan selama 3 x 24 jam yang mempengaruhi
katarak pada kedua resiko trauma dan injuri resiko jatuh
mata. tidak terjadi. b. Mengidentifik
asi karakteristik b. Lantai yang licin
DS: Kriteria hasil :
lingkungan yang dan tangga
- Bagian tubuh - Gerakan dapat meningkatkan terbuka bisa
sebelah kiri terkoordinasi : potensi untuk jatuh menambah
melemah atau kemampuan otot (misalnya, lantai resiko jatuh.
mati rasa untuk bekerja sama yang licin dan tangga
- Pasien secara volunteer terbuka)
mengatakan untuk melakukan c. Anjurkan
menggunakan alat gerakan yang keluarga pasien untuk
bantu saat bertujuan. membantu toilet
c. Keluarga pasien
beraktivitas (kursi - Tidak ada kejadian d. Mendorong
dapat memantau
roda) jatuh pasien untuk
keadaan pasien
DO: menggunakan alat
saat beraktivitas
bantu.
- KU : Lemah
- Pasien pasif dalam d. Tongkat atau alat
melakukan bantu
sesuatu dapatmembantu
- Kekuatan otot : 3 ( klien berjalan
dibantu dengan dan menghindari
orang lain dan resiko jatuh
peralatan)
- Terdapat katarak
di kedua mata
yang menghalangi
penglihatan.
12. Implementasi
No Diagnosa Tanggal /
Implementasi Respon
. keperawatan jam
13. Evaluasi
No Tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi
.
2. 26/01/2017 Hambatan mobilitas fisik S : Pasien mengatakan sudah bisa jaln tetapi
berhubungandengan harus dibantu oleh keluarga
O : - KU : Cukup
kelemahan pada salah satu
anggota gerak. - Anggota gerak kiri masih lemah
- Kaki masih tremor
- Pasien tampak sudah bisa jalan tetapi
dengan bantuan keluarga pasien
A : Masalah belum teratasi
3. 26/01/2017 Resiko jatuh berhubungan S : pasien mengatakan anggota gerak kiri masih
dengan hemiparase dan lemah dan penglihatan masih kabur
O: - Kaki masih tremor
katarak pada kedua mata.
- Anggota gerak kiri masih lemah
- Tampak katarak di kedua mata
A : Masalah belum teratasi