You are on page 1of 18

Asuhan keperawatan pada klien Tn Y.

Dengan diagnose medis Hemiparase

di Ruangan Bedah Pria RSUD Yowari

Tanggal masuk rumah sakit : 21-01-2017


Tanggal pengkajian : 23-01-2017
Ruang perawatan:diagnose medis : Hemiparase
No.rekam medic : 063212

1. Identitas klien
Nama : Tn Y.H
Umur : 70 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : Tidak sekolah
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kampung Kuwase
Suku/bangsa : Genyem
Status perkawinan : Sudah menikah
Ruang rawat : Bedah pria

2. Riwayat kesehatan
Keluhan utama :
Sakit pada bagian tangan dan kaki sebelah kiri
Riwayat keluhan utama :
Pasien mengatakan sakit pada bagian tangan dan kaki sebelah kiri saat digerakkan
dan bagian tubuh sebelah kiri melemah atau mati rasa, terasa panas bagian belakang
leher sampai ke punggung sejak 13 hari yang lalu sehingga keluarga pasien
memutuskan untuk dibawa ke RSUD Yowari.
Pengkajian nyeri berdasarkan PQRST
P : Nyeri pada saat di gerakkan dan melakukan aktivitas
Q : Nyeri seperti ditusuk - tusuk
R : Bagian tubuh sebelah kiri
S : Skala nyeri 4 (sedang) dari 1-10
T : Nyeri timbul saat melakukan aktivitas atau digerakkan.

Hal-hal yang meringankan/memperberat :


- Meringankan saat pasien dalam posisi berbaring (terlentang)
- Memperberat saat pasien melalukan aktivitas/pergerakan
Riwayat kesehatan masa lalu :
Malaria 3 tahun yang lalu.
Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga tidak ada riwayat turunan seperti DM, Hipertensi.
Riwayat alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat keluarga
Genogram

Keterangan :
: Laki laki : Garis hubungan keluarga : Pasien

: Perempuan : Meninggal

3. Tanda-tanda vital :
Kesadaran : Compos mentis
KU : Lemah
Suhu badan : 36,8 C
Denyut nadi : 88 x/menit
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Pernafasan : 18 x/menit
4. Pemeriksaan fisik pada organ tubuh:
a. Kepala
Inspeksi : Warna rambut putih kehitaman, kepala tampak
bersih, bentuk kepalah lonjong/oval
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan atau lesi
b. Mata
Inspeksi : Mata kiri dan kanan simetris, penglihatan kabur, konjungtiva
anemis, terdapat katarak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada palpebra
c. Hidung
Inspeksi : Hidung tampak kotor, tidak ada polip, peradangan,
perdarahan, secret dan tidak kehilangan fungsi saraf olfaktorius
dan tidak nafas cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada kelainan atau nyeri tekan
d. Telinga
Inspeksi : Tidak tampak serumen pada kedua telinga, tidak tampak tanda-
tanda peradangan, tidak menggunankan alat bantu, pendengaran
baik.
e. Mulut
inspeksi : Keadaan mulut tampak kotor, jumblah gigi lengkap, tidak
terdapat karies gigi, tidak ada kesulitan menelan dan tidak ada
kelainan pada saraf cranial VII Nervus Facialis (Pengecapan)

f. Leher
Inspeksi : Tidak adanya kelainan atau pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi : Tidak adanya kelainan atau pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
g. Thoraks
Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk dada, dada simetris saat inspirasi dan
ekspirasi
Palpasi : Tidak adanya kelainan atau nyeri tekan
Perkusi : Bunyi thoraks sonor
Auskultasi : bunyi napas vesikuler
h. Jantung
Auskultasi : Bunyi jantung 1(lup) bunyi jantung 2 (dup), tidak ada kelainan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau pembesaran jantung.
i. Abdomen
Inspeksi : Kulit tampak kering, tidak ada lesi dan massa
Auskultasi : Bising usus terdengar 9x/menit
Perkusi : Bunyi kuadran 1(redup), kuadran 2, 3 dan 4 bunyi abdomen
(timpani)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran
j. Genitalia dan rektal
Genitalia : Tidak di lakukan pemeriksaan fisik secara langsung pada
genetalia. Tetapi data di peroleh langsung dari pasien. Pasien
mengatakan tidak ada kelianan di genetalianya. Tidak terpasang
kateter dan tidak memakai pempers.
Rektal : Tidak di lakukan pemeriksaan fisik pada rectal, tetapi data di
peroleh langsung dari pasien, pasien mengatakan tidak terdapat
benjolan atau kelainan pada rectal/anus.

k. Ekstremitas : Superior 5/3 (tangan kanan terpasang infuse NaCl, nyeri pada
tangan kiri saat melakukan pergerakan). Interior 5/3 (nyeri dan tremor pada kaki kiri
saat melakukan pergerakan dan saat di angkat). Pasien tampak meringis saat
ekstremitas kiri digerakkan.
l. Integument
Inspeksi : Keadaan kulit tampak bersih, warna kulit sawo matang.
Palpasi : Kulit teraba hangat, turgor kulit kurang elastic
m. Status neurologi
Klien tidak mampu berbicara dengan jelas
Tingkat kesadaran: Kualitatif
Nervus kranial
- Nevrus olfaktorius (I)
Penciuman berfungsi dengan baik, karena pasien masih membedahkan jenis bau.
- Nervus optikus (II)
Penglihatan tidak berfungsi dengan baik, pasien masih mengenal keluarga tetapi
terdapat katarak yang menghalangi penglihatan klien
- Nervus okulomotorius, troclearis, abdusen (Nervus III,IV,VI)
Pergerakan bola mata pasien berfungsi dengan baik
- Nervus Trigeminus (V)
Gerakan mengunyah berfungsi dengan baik
- Nervus facialis (VII)
- Pengecapan pasien berfungsi dengan baik dan gerakan ekspresi wajah berfungsi.
- Nervus Vestibulokoklearis/akustikus (VIII)
Pendengaran pada telinga kanan masih berfungsi dengan baik, tetapi telinga kiri
sudah tidak berfungsi dengan baik.
- Nervus glosofaringeus (1X)
- Sensasi rasa asam dan manis berfungsi dengan baik, klien dapat membedakan rasa
manis dan asam
- Nervus vagus (X)
Kemampuan menelan berfungsi dengan baik
- Nervus acsessoris (XI)
Pasien dapat mengerakan bahu tetapi pada bahu kiri saat di gerakan pasien merasa
nyeri dan kesemutan.
- Nervus hypoglosus (XXI)
- Pasien dapat mengerakan lidah secara perlahan
5. Pola kebutuhan sehari-hari

a. Kebutuhan aktivitas dan istarahat


Pasien mengatakan mengunakan alat bantu saat beraktivitas
Alat bantu yang di gunakan adalah kursi roda
Pasien juga pasif dalam melakukan sesuatu
Pasien mengatakan bagian tubuh sebelah kiri lemah
Kekuatan otot: 3 (di bantu orang lain dan peralatan)
Sebelum tidur pasien dan keluarganya biasanya melakukan pengantar tidur yaitu
sembayang/berdoa.
b. Kebutuhan eliminasi BAB dan BAK
Pola eliminasi BAB pasien
- Frekuensi : 1x/hari
- Konstitensi : Keras
- Warna : Kuning
Pola eliminasi BAK pasien
- Frekuensi : 2 - 3x/hari
- Warna : Kuning
- Bau : Khas
c. Kebutuhan nutrisi
Nafsu makan baik
Pasien makan sesuai diet yang di berikan (dianjurkan)
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah dan menelan makanan
Intake cairan: air putih 2-3 gelas/hari

d. Kebutuhan personal hygiene


Selama pasien di rumah sakit, pasien tidak mandi hanya di lap
Gosok gigi 1x sehari
Pasien di bantu oleh keluarga saat melakukan kebutuhan personal hagienenya.

e. Pengkajian kebutuhan kenyamanan


Pasien mengatakan merasa nyeri pada tangan kiri dan kaki kiri saat digerakkan
sehingga pasien tidak mampu berjalan dan melakukan aktivitas secara mandiri.
Skala nyeri 4 (sedang) dari 1-10
Pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
6. Pemeriksaan penunjang :
a. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 21 Januari 2017

No
Test Hasil Normal
.
1. Creatinin(crea) 0,90 mg/dl 0,50 1,50

2. Trig 110 mg/dl 150

3. Cholesterol 237 mg/dl 200

4. Uric acid 7,04 mg/dl 2,60 6,00

5. Ureum 24,5 mg/dl 10 - 50

6. HGB 11,4 mg/dl 12,0 16,0

7. WBC 13,6x10^3/uL 4,0 10.0

8. RBC 5,32x10^6/uL 3,50 5,50

7. Terapi

waktu
No Nama Obat Rute
pemberian Terapi yang di

1. Ranitidine 25 mg 2x1 IV berikan saat di kaji


Tanggal : Senin,
2. TDDNM 2x1 oral
23-01-2017
3. Tonikum Bayer 3x2 Oral
Terapi IVFD
4. Amlodipin 10 mg 1x1 Oral NaCl 0,9%
500 cc : 20 tpm
8. Klasifikasi data

No
Data Subjektif Data Objektif
.

1. Pasien mengatakan Pasien tampak


KU : lemah
Sakit/nyeri pada bagian tangan
Kesadaran: Compos mentis.
dan kiri saat digerakan
Bagian sebelah tubuh kiri Eksteremitas: superior 5/3 (tangan
melemah atau mati rasa kanan terpasang infuse NaCl, nyeri
Terasa panas pada bagian
pada tangan sebelah kiri saat
belakang leher sampai punggung melakukan pergerakan).
sejak 13 hari yang lalu
Inferor 5/3 (nyeri dan termor pada
kaki kiri saat melakukan pergerakan
dan saat diangkat)
Nervus acesoris: pasien dapat
mengerakan bahu tetapi pada bahu
sebelah kiri saat digerakan pasien
tampak meringis
P: Nyeri pada saat di gerakan dan
Pasien pasif dalam melakukan sesuatu
melakukan aktivitas
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk Kekuatan otot : 3 (dibantu orang lain
R: Bagian tubuh sebelah kiri dan peralatan)
S: Skla nyeri 4 (Skala sedang)
Wajah tampak meringis saat
1-10
T:Nyeri timbul pada saat ekstremitas kiri digerakkan dan
melakukan aktivitas ditekan
Pasien mengatakan mengunakan Skala nyeri 4 dari (skala1-10)
alat bantu yaitu kursi rodaubuh
Tanda-tanda vital
sebelah kiri lemah
Pasien dibantu oleh keluarganya TD: 100/60 mmHg
N: 88 x/Menit
saat memenuhi kebutuhan
S: 36,8 C
personal hygiene.
P: 18 x/Menit
Hasil laboratorium:
- Cholesterol : 237 mg/dl
- Uric acid : 7,04 mg/dl
- HGB : 11,4 g/dl
Terdapat katarak di kedua mata yang
menghalangi penglihatan klien

9. Analisa data
No Masalah
Tanggal DS / DO Etiologi
. keperawatan

1. 24/01/2017 DS: Kolesterol dan uric Nyeri pada


acid yang menigkat ekstremitas kiri
- Nyeri pada bagian
dalam darah
lengan dan kaki
sebelah kiri saat Lemak yang sudah
digerakkan nekrotik dan
- Terasa panas pada berdegenerasi
bagian belakang leher Menjadi kapur/
sampai punggung mengandung
- P : Nnyeri terasa saat kolesterol
digerakkan atau
Penyempitan
melakukan aktivitas
pembuluh darah
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk Aliran darah
R : Bagian tubuh terhambat
sebelah kiri
S : Skala nyeri 4 Gangguan rasa
(sedang) dari 1-10 nyaman nyeri
T : nyeri timbul saat
melakukan aktivitas

DO:

- Ekstremitas superior
5/3 (nyeri pada
tangan kiri)
- Ekstremitas interior
5/3 (nyeri dan tremor
pada kaki kiri saat
diangkat)
- Pasen tampak
meringis saat bahu
kiri digerakkan.
- Wajah pasien tampak
meringis saat
akstremitas digerakan
dan ditekan.
- Hasil laboratorium:
Cholesterol : 237
mg/dL
Uric acid : 7,04
mg/dL
2. 24/01/2017 DS : Arteri Cerebri media Hambatan
mobilitas fisik
- Bagian tubuh sebelah Disfungsi N.XI
kiri melemah atau (Acsessoris)
mati rasa penurunan fungsi
- Pasien menggunakan motorik dan
alat bantu saat muskuloskeletal
beraktivitas (kursi
Kelemahan pada satu/
roda)
keempat anggota
- Pasien dibantu oleh
gerak
keluarga dalam
pemenuhan personal Hemiparase/plegi
hygienenya kanan dan kiri
DO: Hambatan mobilitas
fisik
- KU : Lemah
- Ekstremitas :
Superior 5/3, Inferor
5/3
- Nervus acsessoris :
Pasien tampak
meringis saat bahu
digerakkan
- Pasien pasif dalam
melakukan sesuatu
- Kekuatan otot 3
(dibantu orang lain
dan peralatan)
3. 24/01/2017 DS: Penurunan fungsi Resiko jatuh
motorik dan
- Bagian tubuh sebelah
muskuloskeletal
kiri melemah atau
mati rasa Kelemahan pada
- Pasien mengatakan satu/keempat anggota
menggunakan alat gerak
bantu saat Hemiparase/ plegi
beraktivitas (kursi kana dan kiri dan
roda) katarak di kedua mata
DO:
Resiko jatuh
- KU : Lemah
- Pasien pasif dalam
melakukan sesuatu
- Kekuatan otot : 3
( dibantu dengan
orang lain dan
peralatan)
- Terdapat katarak di
kedua mata yang
menghalangi
penglihatan.

10. Diagnosa Keperawatan


a. Nyeri berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah pada ekstremitas kiri.
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungandengan kelemahan pada salah satu anggota gerak
c. Resiko jatuh berhubungan dengan hemiparase dan katarak pada kedua mata.

11. Intervensi Keperawatan


No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
. keperawatan hasil

1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan a. Lakukan a. Membantu dan


dengan penyempitan tindakan keperawatan pengkajian nyeri menentukan
pembuluh darah pada selama 3 x 24 jam (skala, manajemen
ekstremitas kiri. pasien mengatakan karakteristik dan nyeri.
nyeri berkurang. lokasi nyeri)
DS:
b. Mengobservasi b. Untuk
Kriteria hasil :
- Nyeri pada reaksi nonvernal mengontrol nyeri
bagian lengan - Skala nyeri : (0-3) dari yang dirasakan
dan kaki sebelah - Melaporkan bahwa ketidaknyamanan klien
kiri saat nyeri berkurang c. Atur posisi c. Untuk
digerakkan - Tampak rileks nyaman membatasi nyeri
- P : Nnyeri terasa d. Lingkungan
saat digerakkan dapat
d. Kontrol
atau melakukan mempengaruhi
lingkungan yang
aktivitas timbulnya nyeri
dapat
Q : Nyeri seperti
mempengaruhi
ditusuk-tusuk
R : Bagian tubuh nyeri seperti suhu
sebelah kiri ruangan,
S : Skala nyeri 4 pencahayaan dan
(sedang) dari 1-10 kebisingan
T : nyeri timbul
saat melakukan
aktivitas
DO:

- Ekstremitas
superior 5/3 (nyeri
pada tangan kiri)
- Ekstremitas
interior 5/3 (nyeri
dan tremor pada
kaki kiri saat
diangkat)
- Pasen tampak
meringis saat bahu
kiri digerakkan.
- Wajah pasien
tampak meringis
saat akstremitas
digerakan dan
ditekan.
- Hasil
laboratorium:
Cholesterol :
237 mg/dl
- Uric acid :
7,04 mg/dl
2. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan a. Kaji kemampuan a. Mengidentifikasi
fisik tindakan keperawatan secara fungsional kekuatan/kelemah
berhubungandengan selama 3 x 24 jam luas hambatan an dan member
kelemahan pada salah hambatan mobilitas secara teratur informasi tentang
satu anggota gerak. fisik teratasi pemulihan dan
membantu dalam
DS : Kriteria hasil :
pemulihan
- Bagian tubuh - Kebutuhan klien intervensi
sebelah kiri terhadap b. Menurunkan
melemah atau pergerakan dapat resiko terjadinya
b. Anjurkan
mati rasa terpenuhi trauma iskemia
pasien
- Pasien - Mobilisasi dapat jaringan dan
/keluargauntuk
menggunakan alat dilakukan menghindari
mengubah posisi
bantu saat - Memverbalisasika timbulnya
pasien ssetiap 2
beraktivitas (kursi n perasaan dalam kerusakan pada
jam dan jika
roda) meningkatkan kulit (dekubitus)
memungkinkan
- Pasien dibantu kekuatan dan c. Dapat berespon
lebih sering
oleh keluarga kemampuan dengan baik jika
dalam pemenuhan berpindah. yang sakit tidak
c. Anjurkan klien
personal menjadi lebih
untuk membantu
hygienenya terganggu dan
pergerakan dan
DO: memerlukan
latihan dengan
dorongan serta
- KU : Lemah menggunankan
latihan aktif.
- Ekstremitas : ekstremitas yang
Superior 5/3, tidak sakit untuk
Inferor 5/3 menyokong yang d. Meminimalkan
- Nervus lemah. atrofi oto dan
acsessoris : Pasien d. Melakukan mebantu
tampak meringis latihan rentang mencegah
saat bahu aktif dan pasif kontraktur.
digerakkan pada semua
- Pasien pasif dalam ekstremitas dan
melakukan anjurkan
sesuatu melakukan
- Kekuatan otot 3 latihan
(dibantu orang melebarkan jari
lain dan peralatan) dan lengan dan
telapak tangan
3. Resiko jatuh Setelah dilakukan a. Mengidentifik a. Mencegah
berhubungan dengan tindakan keperawatan asi perilaku dn faktor terjadinya jatuh
hemiparase dan selama 3 x 24 jam yang mempengaruhi
katarak pada kedua resiko trauma dan injuri resiko jatuh
mata. tidak terjadi. b. Mengidentifik
asi karakteristik b. Lantai yang licin
DS: Kriteria hasil :
lingkungan yang dan tangga
- Bagian tubuh - Gerakan dapat meningkatkan terbuka bisa
sebelah kiri terkoordinasi : potensi untuk jatuh menambah
melemah atau kemampuan otot (misalnya, lantai resiko jatuh.
mati rasa untuk bekerja sama yang licin dan tangga
- Pasien secara volunteer terbuka)
mengatakan untuk melakukan c. Anjurkan
menggunakan alat gerakan yang keluarga pasien untuk
bantu saat bertujuan. membantu toilet
c. Keluarga pasien
beraktivitas (kursi - Tidak ada kejadian d. Mendorong
dapat memantau
roda) jatuh pasien untuk
keadaan pasien
DO: menggunakan alat
saat beraktivitas
bantu.
- KU : Lemah
- Pasien pasif dalam d. Tongkat atau alat
melakukan bantu
sesuatu dapatmembantu
- Kekuatan otot : 3 ( klien berjalan
dibantu dengan dan menghindari
orang lain dan resiko jatuh
peralatan)
- Terdapat katarak
di kedua mata
yang menghalangi
penglihatan.
12. Implementasi
No Diagnosa Tanggal /
Implementasi Respon
. keperawatan jam

Nyeri berhubungan 24/01/2017 a. Mengkaji nyeri (skala, a. Skala nyeri 4,


(16.00)
dengan penyempitan karakteristik dan lokasi lokasi nyeri pada
pembuluh darah 16.03 nyeri) ekstremitas kiri
pada ekstremitas b. Atur posisi nyaman b. Pasien nyaman
kiri. dengan posisi
16.05
miring kanan dan
terlentang
c. Mengontrol c. Lingkungan
1. lingkungan yang disekitar pasien
16.10
dapat mempengaruhi tidak mempenaruhi
nyeri seperti suhu nyeri pasien
ruangan, pencahayaan
dan kebisingan d. Pasien tampak
d. Mengobservasi reaksi tidak nyaman
nonvernal dari dengan kondisinya
ketidaknyamanan

2. Hambatan mobilitas 25/01/2017 a. mengkaji kemampuan a. Pasien masih


(09.00)
fisik secara fungsional luas mampu untuk
berhubungandengan hambatan bangun sendiri dan
09.10
kelemahan pada makan sendiri.
salah satu anggota b. Keluarga pasien
09.15 b. menganjurkan
gerak. melakukan anjuran
pasien /keluarga untuk
yang di berikan.
mengubah posisi pasien
c. Pasien melakukan
c. Anjurkan klien untuk
membantu pergerakan anjuran yang
dan latihan dengan diberikan
09.17
menggunankan
ekstremitas yang tidak
sakit
d. Melakukan latihan d. Pasien dapat
rentang aktif dan pasif melakukan Ltihan
melebarkan diri.
3, Resiko jatuh 09. 30 a. Memantau perilaku dan a. Faktor yang
berhubungan faktor yang mempengaruhi resiko
dengan hemiparase mempengaruhi resiko pada pasien, jika pasien
dan katarak pada jatuh berjalan sendiri atau
kedua mata. 09.35 tanpa bantuan
b. Linkungan
b. Memantau karakteristik
sekitar pasien tidak
lingkungan yang dapat
terdapat tangga terbuka
meningkatkan potensi
09.37 dan lantai yang licin
untuk jatuh
kecuali toilet.
09.40 c. Keluarga
melakukan anjuran
yang diberikan.
c. Anjurkan keluarga
d. Pasien
pasien untuk membantu
menggunakan alat
toilet
bantu kursi roda dan
d. Mendorong pasien
dibantu juga oleh
untuk menggunakan
keluarga pasien.
alat bantu.

13. Evaluasi
No Tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi
.

1. 25/01/2017 Nyeri berhubungan S : Pasien mengatakan masih merasa nyeri pada


dengan penyempitan anggota gerak kiri tapi nyeri sudah terkontrol
O: - KU : Cukup
pembuluh darah pada
ekstremitas kiri. - Anggota gerak kiri masih lemah
- Skala nyeri : 3 (terkontrol)
- Kaki masih tremor
A: Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3

2. 26/01/2017 Hambatan mobilitas fisik S : Pasien mengatakan sudah bisa jaln tetapi
berhubungandengan harus dibantu oleh keluarga
O : - KU : Cukup
kelemahan pada salah satu
anggota gerak. - Anggota gerak kiri masih lemah
- Kaki masih tremor
- Pasien tampak sudah bisa jalan tetapi
dengan bantuan keluarga pasien
A : Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4

3. 26/01/2017 Resiko jatuh berhubungan S : pasien mengatakan anggota gerak kiri masih
dengan hemiparase dan lemah dan penglihatan masih kabur
O: - Kaki masih tremor
katarak pada kedua mata.
- Anggota gerak kiri masih lemah
- Tampak katarak di kedua mata
A : Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1, 2 dan 3