Professional Documents
Culture Documents
en lnea
Artculo de revisin
Lourdes vila Castan,* EM Hidalgo Castro,* Blanca Estela del Ro Navarro,* Juan Jos Luis Sienra Monge*
RESUMEN
La leche de vaca contiene ms de 40 protenas y todas ellas pueden actuar como antgenos en los humanos. Los alergenos principales
son: la beta lactoglobulina, la casena, la alfa lactoalbmina y la seroalbmina. La primera es una protena que no existe en la especie
humana y se encuentra en la leche materna en cantidades mnimas (mcg) debido a los lcteos ingeridos por la madre. Estas pequeas
cantidades son las responsables del mayor nmero de sensibilizaciones a esta protena. En este artculo se analiza la alergia a la
protena de la leche de vaca; asimismo, se plantea una ruta crtica para su diagnstico y manejo.
Palabras clave: protena de la leche de vaca, alergia, diagnstico, manejo.
ABSTRACT
Milk contains more than 40 proteins and all of them may act like human species antigens. The main allergens are beta lactoglobulin, casein,
alpha lactoalbumin and seroalbumin; beta lactoglobulin is a protein not existing in human species and is found in maternal milk in minimal
quantities (mcg) due to milky products ingested by the mother, these small quantities are responsible of the highest number of sensitizations
to this protein. This article reviews the allergy to the cow-milks protein, also, a critical route to its diagnosis and management is planted.
Key words: cow-milks protein, allergy, diagnosis, management.
pdf elaborado en medigraphic
L
a prevalencia de la hipersensibilidad a los seroalbmina. La primera es una protena que no existe
alimentos es mayor en los primeros aos de en la especie humana y se encuentra en la leche materna
vida. Afecta a cerca del 6% de los nios en cantidades mnimas (mcg) debido a los lcteos
menores de tres aos de edad y disminuye ingeridos por la madre; estas pequeas cantidades son
en la primera dcada de vida. Aproximadamente 2.5% las responsables del mayor nmero de sensibiliza-
de los nios son alrgicos a la protena de la leche de ciones a esta protena.
vaca en el primer ao de vida, pero 80% desarrolla Para propsitos de este escrito se hablar de la
tolerancia clnica a los cinco aos de edad. El 60% de alergia a la protena de la leche de vaca y de una ruta
los nios alrgicos a la leche experimentan reaccin crtica para el diagnstico y manejo.
mediada por IgE; 25% de estos nios seguirn siendo
sensibles en la segunda dcada de vida y 35% tendrn MECANISMOS INMUNOLGICOS
otras alergias alimentarias.1-6
La leche de vaca tiene ms de 40 protenas y todas El sistema inmunitario de las mucosas es la primera
ellas pueden actuar como antgenos en la especie lnea de defensa del organismo. Las membranas
humana. Los alergenos principales son: la beta mucosas son la principal va de entrada de
lactoglobulina, la casena, la alfa lactoalbmina y la microorganismos, alergenos y carcingenos. Este
sistema protector est formado por la mayor coleccin
de clulas inmunocompetentes del organismo. El tejido
* Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez.
linfoide asociado al intestino es el lugar de induccin
Correspondencia: Dra. Lourdes vila Castan. Hospital Infantil ms importante del sistema inmunitario de las mucosas
Federico Gmez. Dr. Mrquez 162, col. Doctores, CP 06720, Mxi- y, debido a su tamao y caractersticas, tambin de la
co, DF.
Recibido: marzo, 2005. Aceptado: mayo, 2005. inmunidad adaptativa. Est formado por tejido linfoide
organizado y especializado con rasgos anatmicos que
La versin completa de este artculo tambin est disponible en
internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx les diferencia de otros tejidos linfoides secundarios.
Contiene rganos bien definidos, como las placas de Induccin de tolerancia oral
Peyer que se asientan, preferentemente, en el intestino Las clulas epiteliales intestinales desempean el
delgado y estn recubiertas de un epitelio especializado papel principal al actuar como clulas no profesionales
(clulas M) para el transporte de antgenos dese la luz. presentadoras de antgeno. Estas clulas procesan el
Tambin hay agregados celulares y clulas linfoides antgeno luminar y lo presentan por medio del MHC
dispersas que se distribuyen en el epitelio y la lmina clase II a las clulas T, pero no hay segunda seal, lo
propa intestinal (donde predominan las clulas cual lleva a la tolerancia.
plasmticas productoras de IgA).1 Las clulas dendrticas que residen en las placas de
Los mecanismos no inmunolgicos o barreras Peyer expresan IL-10 e IL-4, lo que favorece la tolerancia.
fisiolgicas estn constituidos por: produccin de cido Asimismo, las clulas T reguladoras (TH3), generadas
gstrico basal, actividad proteoltica, peristalsis, en el tejido linfoide de la mucosa en respuesta a bajas
secrecin de moco, etc., que evitan la entrada del dosis de antgenos, y la flora intestinal juegan un papel
antgeno en el tracto gastrointestinal. importante en la tolerancia oral.7
La barrera inmunolgica del intestino est
conformada principalmente por: la inmunoglobulina Sensibilizacin
A (IgA), la inmunoglobulina M de secrecin (IgM) y el Se observa en el tracto gastrointestinal despus de la
GALT, 7 el cual est compuesto por cuatro ingestin de alimentos (alergia tradicional o clase I), o
compartimentos linfoides distintos: despus de la inhalacin de un alergeno que tiene
1) las placas de Peyer, el apndice; reaccin cruzada con un alimento especfico (clase II).
2) linfocitos y clulas plasmticas de la lmina Los alergenos alimentarios clase I son glicoprotenas
propia; solubles en agua, de 10 a 70 kD y estables al calor, a los
3) linfocitos intraepiteliales localizados entre las cidos y a las proteasas. Los clase II son, en su mayor
digitaciones de los enterocitos; y parte, protenas derivadas de plantas muy lbiles al
4) ndulos linfticos mesentricos. calor y difciles de aislar.1
Cuadro 1. Manifestaciones clnicas asociadas con alergia alimentaria de acuerdo con el rgano blanco asociado
en el medro y lesiones en el intestino delgado y una prueba cutnea positiva es menor de 50% y el valor
grueso. predictivo negativo de una prueba cutnea negativa es
mayor de 95%.7,9
DIAGNSTICO DE LA ALERGIA A LA PROTENA DE LA Concentraciones elevadas de anticuerpos IgE en
LECHE DE VACA la sangre, especficos para casena, beta lactoglobulina
y alfalactoalbmina, comnmente conocidos como
Se basa en la historia clnica y el examen fsico, pero RAST (radioallergosorbent test), han mostrado
podemos apoyarnos en los siguientes estudios: especificidad del 88% y sensibilidad del 58%.10 La
1. La historia clnica debe investigar varios puntos cuantificacin de IgE especfica debe hacerse utilizando
importantes: a) el tipo de leche implicada en la reaccin el CAP System FEIA (Fluorescent Enzymatic Immuno
y la cantidad ingerida; b) el tiempo transcurrido entre Assay) de Pharmacia, calibrado segn el estndar de
la ingestin y el inicio de los sntomas; c) si la reingestin la OMS, ya que da valor predictivo positivo de 95% y
de la leche produjo sntomas similares; d) factores valor predictivo negativo de 53%, especificidad de 94%
concomitantes al inicio de los sntomas (por ejemplo: y sensibilidad de 57% para las protenas de la leche.11
ejercicio); y e) el tiempo transcurrido desde la ltima En pacientes con dermografismo o dermatitis atpica,
reaccin.8 en los cuales no es posible efectuar pruebas cutneas,
2. Diario de la dieta: debe ser complemento de la es imprescindible realizar la determinacin de IgE
historia clnica. Est constituido por un registro especfica para su diagnstico. Valores superiores a
cronolgico de los alimentos ingeridos durante un 2.5 KUI/l de IgE especfica tienen valor predictivo
periodo determinado y los sntomas que present el positivo de 90%, por lo que puede obviarse la prueba
paciente. Ocasionalmente sugiere relacin entre la de provocacin. Tambin el valor de la IgE especfica
ingestin de la leche y el inicio de los sntomas, adems puede ser parmetro til para el seguimiento de nios
ha mostrado ser til en padecimientos crnicos como con diagnstico de alergia inmediata a protena de
la gastroenteritis alrgica eosinoflica.8 leche de vaca, ya que su descenso se vincula con
3. Examen fsico: la exploracin clnica debe desarrollo de tolerancia.
enfocarse en la piel, en el sistema gastrointestinal y Prueba cutnea positiva con el alimento fresco
respiratorio, y detectar caractersticas atpicas, (prick by prick): se realiza con la leche que el paciente
hallazgos ms comunes en las reacciones influidas por ingiere y de la manera en la que es preparada10 por
IgE. Es importante valorar el estado nutricional del tcnica de puncin de la piel.
nio. Liberacin de histamina por los basfilos (BHR):
4. Estudios de laboratorio: esta prueba slo se usa con fines de investigacin;
IgE srica total elevada para la edad del paciente. mostr ser altamente sensible en la alergia alimentaria
Prueba cutnea o prick positiva, la cual se realiza inmediata, pero hasta el momento no es prctica desde
mediante tcnica de puncin de la piel aplicando el punto de vista clnico.12
extractos estandarizados de los diferentes alergenos Prueba de parche positiva. sta mide la reaccin
presentes en la leche (casena, beta lactoglobulina, alfa alrgica tarda mediada por clulas.10,13
lactoalbmina). Control positivo (histamina) y control Eosinfilos en sangre perifrica, en heces y en
negativo (solucin salina). Una ppula mayor o igual sangre oculta: se pueden encontrar en pacientes con
a 3 mm respecto del control negativo se considera enterocolitis y proctocolitis inducidas por la protena
positiva, lo que indica la posibilidad de que el paciente de la leche y en la gastroenteritis eosinoflica, pero no
tenga sntomas debidos a la leche. Los resultados son especficos para alergia alimentaria.14
altamente positivos (dimetro de la roncha > 8-10 mm) La endoscopia y la toma de biopsia pueden revelar
indican mayor reactividad clnica. En los menores de la presencia de eosinfilos (ms de 20) en la mucosa
dos aos, las pruebas cutneas a la leche con resultado intestinal en el caso de trastornos alrgicos
mayor o igual a 8 mm son 95% ms predictivas de gastrointestinales no mediados por IgE (proctitis o
reactividad.7 En general, el valor predictivo positivo de proctocolitis inducida por protenas, enteropata o
enterocolitis por protenas de la dieta y gastroente- trastornos gastrointestinales no mediados por IgE el
ropatas eosinoflicas).14 tiempo requerido puede ser mayor. Hay que suspender
5. Diagnstico por dieta de eliminacin: consiste cualquier medicamento que pueda interferir con la
en eliminar de la dieta los alimentos que contengan interpretacin del reto (antihistamnicos) 1 y es
protenas de la leche de vaca y esperar la resolucin de preferible usar leche sin lactosa con la finalidad de
los sntomas. En alergias gastrointestinales se excluir manifestaciones por deficiencia de lactasa. El
observaron datos de resolucin en la biopsia despus reto debe ser realizado por personal mdico capacitado
de seis a ocho semanas de eliminacin de la protena debido al riesgo de reacciones graves como anafilaxia,
de la leche. Si el paciente no mejora despus de dos y debe finalizarse en cuanto se inicien los sntomas en
semanas de dieta estricta de exclusin de protenas de el paciente. El tiempo de aparicin depender de la
leche de vaca, es poco probable que la alergia a stas naturaleza de la reaccin alrgica, en algunos casos es
sea la causa de sus sntomas. inmediata (minutos despus) y en otros va de varias
6. Reto oral alimentario: puede ser abierto (el horas o incluso dos a tres das posteriores al reto, sobre
paciente y el mdico conocen el contenido del reto), todo en el caso de gastroenteritis eosinoflicas.
simple ciego (el mdico sabe con qu se hace el reto,
pero el paciente lo desconoce) y doble ciego placebo TRATAMIENTO DE LA ALERGIA A LA PROTENA DE LA
controlado (el paciente y el mdico ignoran con qu se LECHE DE VACA
realiza el reto), este ltimo es el estndar de oro.8,15
Para realizarlo debe eliminarse la protena de la El manejo central de la alergia a la protena de la leche
leche de vaca 7 a 14 das previos al reto, aunque en los de vaca en el lactante es la eliminacin completa de
pdf elaborado en medigraphic
Frmulas Soya
extensamente
hidrolizadas
Si no tolera,
frmula elemental
Si no tolera,
frmulas
extensamente
hidrolizadas
Si no tolera,
frmula elemental
Figura 1. Algoritmo teraputico. Adaptado de Plaza Martn AM y col. Alimentacin del lactante con reaccin adversa a las protenas de
la leche de vaca. Acta Peditrica Espaola 2003;5:249-254.
Frmulas hidrolizadas
Producto Casena Protenas de suero Soya Aminocidos
Alfar* No S No +/-
Nutriben hidrolizada S No No +/-
Peptijunior* No S No No
Blevimat fh S S No +/-
Damira S S No +/-
Nutramigen* S No No +/-
Pregestimil* S No No +/-
Almiron mix S No No +/-
Modar mix S No No +/-
Damira elemental No No No TE
Neocate* No No No TE
Elecare* No No No TE
Nutri 2000 No No No TE
Pregomin No No S +/-
esta protena de la dieta por un periodo variable (figura de soya con las protenas de soya extensamente
1). Lo importante es nutrir adecuadamente al nio a hidrolizadas y con poder alergnico muy reducido.19
partir de frmulas altamente hidrolizadas (peso A los 18 meses nuevamente deben realizarse pruebas
molecular menor a 2000 kDa)16 ya sea de casena, de cutneas y medicin de IgE especfica contra las
protenas de suero o de protenas de soya (cuadro 2). protenas de la leche de vaca por Inmuno CAP System
Sin embargo, existe la posibilidad de que algunos nios FEIA. Si estos estudios son negativos puede realizarse
sean alrgicos a los oligopptidos residuales, y en ellos provocacin con leche de vaca bajo vigilancia mdica
ser necesario utilizar frmulas de aminocidos especializada (alerglogo), pero si alguna de estas dos
elementales.17 pruebas an es positiva, se deber continuar con dieta
Existen otras frmulas parcialmente hidrolizadas libre de dicha protena durante seis meses ms y luego
(bajo grado de hidrlisis) o frmulas hipoantignicas, repetir las pruebas antes mencionadas hasta que sean
conocidas como HA (NAN-HA, Similac Advance HA), negativas o hasta que las concentraciones de IgE srica
cuyos pptidos residuales varan entre 10,000 y 20,000 especfica a leche estn por debajo del punto de corte.17
kDa de peso molecular, recomendadas como preven- Cuando la concentracin de IgE srica especfica a
tivas en los grupos de riesgo de padecer alergia a la leche sea de 0.35 kUa/L a 15 kUa/L se recomienda
protena de la leche de vaca.18 realizar desensibilizacin por el mdico segn
En cuanto a las frmulas de soya slo deben usarse protocolos ya establecidos,20 si el valor es menor a 0.35
las enriquecidas con taurina, metionina y carnitina kUa/L y ya no hay sntomas, la introduccin de la leche
(Alsoy, Nursoy, Isomil, Prosobee, Nutriben Soya).17 puede hacerse en casa11 bajo vigilancia de los padres.
Existe prevalencia del 25 al 60% de reacciones En resumen, la alergia a la protena de la leche de
concomitantes entre la leche de vaca y las protenas de vaca aparece en el primer ao de vida,8 afortuna-
la soya en los lactantes con proctocolitis y enterocolitis; damente el pronstico en cuanto a tolerancia clnica es
por lo tanto, no se recomienda como primera eleccin favorable en la mayora de los lactantes y nios
en lactantes con sntomas intestinales (figura 1).19 pequeos con hipersensibilidad inmediata a protenas
Se ha utilizado hidrolizado de la protena de soya de la leche de vaca. Ms del 50% de los casos alcanzan
que contiene todas las caractersticas de las frmulas tolerancia clnica al ao de edad, 60 al 77% a los dos
aos, 71 al 87% a los tres aos21 y 80% a los cinco aos evaluation of food allergy in gastrointestinal disorders.
Gastroenterology 2001;120:1026-40.
de edad.9
10. Vanto T, Juntunen-Backman K, Kalimo K, et al. The patch test,
Cuando se alcanza la tolerancia muchos pacientes skin prick test, and serum milk-specific IgE as diagnostic tools
siguen teniendo pruebas cutneas positivas y la IgE in cows milk allergy in infants. Allergy 1999;54:837-42.
especfica no tiene que ser negativa, aunque s debe 11. Sampson, HA. Utility of food-specific IgE concentrations in
predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol
presentar valores ms bajos, generalmente por debajo 2001;107:891-6.
de 3.5 KUI/l. 12. Sampson HA, Broadbent KR, Bernhisel-Broadbent J.
Los factores de mal pronstico son: llegar a los cinco Spontaneous release of histamine from basophils and
histamine-releasing factor in patients with atopic dermatitis
aos de vida sin tolerancia, alta sensibilizacin a la and food hypersensitivity. N Engl J Med 1989;321:228-32.
casena y sensibilizacin concomitante a otros 13. Majamaa H, Moisio P, Holm K, et al. Cows milk allergy:
alimentos y aeroalergenos. diagnostic accurancy of skin prick and patch tests and
specific IgE. Allergy 1999;54:346-51.
14. Sicherer SH. Clinical aspects of gastrointestinal food allergy
REFERENCIAS in childhood. Pediatrics 2003;111:1609-16.
15. Sampson HA. Immunologically mediated food allergy: the
1. Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol importance of food challenge procedures. Ann Allergy
2003;111:S540-7. 1988;60:262-9.
2. Bahna SL. Clinical expressions of food allergy. Ann Allergy 16. Walker-Smith J. Hypoallergenic formulas: are they really
Asthma Immunol 2003;90(6 Suppl 3):41-44. hypoallergenic? Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90(6 Suppl
3. Sabra A, Bellanti JA, Malka Rais J, et al. IgE and non-IgE food 3):112-4.
allergy. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90(6 Suppl 3):71- 17. Tormo R. Alergia e intolerancia a la protena de la leche de
76. vaca. Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra;
4. Zeiger RS. Food allergen avoidance in the prevention of 11-17. http//aeped/protocolos/alergia
food allergy in infants and children. Pediatrics 18. Aggettt PJ,elaborado
Haschke W, Hernell O,enet al. Comment on antigen-
pdf medigraphic
2003;111:1662-71. reduced infant formulae. ESPGAN Committee on Nutrition.
5. Wuthrich B, Ballmer-Weber BK. Food-induced anaphylaxis. Acta Paediatr 1993;82(3):314-9.
Allergy 2001;56(Suppl67):102-4. 19. Plaza AM, Tortajada M, Varea, V, et al. Alimentacin del lac-
6. Walker-Smith J. Cows milk allergy: a new understanding tante con una reaccin adversa a las protenas de la leche
from immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90(Suppl de vaca. Acta Pediatr Esp 2003;61:249-54.
3):81-83. 20. Meglio P, Bartone E, Plantamura M, et al. A protocol for oral
7. Sampson HA. Update on food allergy. J. Allergy Clin Immunol desensitization in children with IgE-mediated cows milk
2004;113:805-19. allergy. Allergy 2004;59(9):980-7.
8. Sampson HA. Food allergy. Part 2: diagnosis and management. 21. De Boisseau D, Dupont C. Time course of allergy to extensively
J Allergy Clin Immunol 1999;103:981-9. hydrolyzed cows milk proteins in infants. J Pediatr
9. Sampson HA, Birnbaum AH. AGA technical review on the 2000;136:119-20.
1. El texto deber entregarse impreso, por triplicado, en hojas tamao carta (21 27 cm), a doble espacio,
acompaado del disquete con la captura correspondiente cuando sea posible.
2. Las secciones se ordenan de la siguiente manera: pgina del ttulo, resumen estructurado, abstract,
introduccin, material y mtodo, resultados, discusin, referencias, cuadros, pies de figuras.
3. Para fines de identificacin cada hoja del manuscrito deber llevar, en el ngulo superior izquierdo, las dos
primeras palabras del ttulo y el nmero progresivo de hojas.
4. Todo material grfico deber enviarse en diapositivas, en color o blanco y negro, ntidas y bien definidas. En
el marco de cada diapositiva se anotar, con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el nmero de la
ilustracin, apellido del primer autor y con una flecha se indicar cul es la parte superior de la figura. Si la
diapositiva incluyera material previamente publicado, deber acompaarse de la autorizacin escrita del titular
de los derechos de autor.
5. Las grficas, dibujos y otras ilustraciones deben dibujarse profesionalmente o elaborarse con un programa
de cmputo y adjuntarlas al mismo disquete del texto sealando en la etiqueta el programa utilizado.
6. Los cuadros (y no tablas) debern numerarse con caracteres arbigos. Cada uno deber tener un ttulo breve;
al pie del mismo se incluirn las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. Todos los
cuadros debern citarse en el texto.
7. Tipo de artculos: la revista publica artculos originales en el rea de investigacin clnica o de laboratorio,
editoriales, artculos de revisin, biotecnologa, comunicacin de casos y cartas al editor. Se reciben artculos
en los idiomas espaol e ingls.
8. Resumen. La segunda hoja incluir el resumen, de no ms de 250 palabras y deber estar estructurado en
antecedentes, material y mtodo, resultados y conclusiones. Con esta estructura se debern enunciar
claramente los propsitos, procedimientos bsicos, metodologa, principales hallazgos (datos concretos y su
relevancia estadstica), as como las ms relevantes conclusiones. Al final del resumen proporcionar de 3 a
10 palabras o frases clave en orden alfabtico y con trminos de la lista Medical Subject Headings del Index
Medicus ms reciente. Enseguida se incluir un resumen (abstract) en ingls, o si el escrito es en ingls, en
espaol. En la comunicacin de casos y editoriales no ser necesario el resumen.
10.Texto. Deber contener introduccin, material y mtodos, resultados y discusin, si se tratara de un artculo
experimental o de observacin. Otro tipo de artculos, como comunicacin de casos, artculos de revisin y
editoriales no utilizarn este formato.
a) Introduccin. Exprese brevemente el propsito del artculo. Resuma el fundamento lgico del estudio
u observacin. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisin extensa del
tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que est dando a conocer.
b) Material y mtodo. Describa claramente la forma de seleccin de los sujetos observados o que
participaron en los experimentos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). Identifique
los mtodos, aparatos (nombre y direccin del fabricante entre parntesis) y procedimientos con detalles
suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados, los mtodos ticos
empleados y los Comits consultados. Explique brevemente los mtodos ya publicados pero que no son