RE-LAN-059

Ficha de Matrcula
Revisin 03
Elaborado por: Shirley Paredes Revisado por: Jessica Prez Aprobado por: Jimmy Quintanilla
Fecha: 20/05/2014 Fecha: 20/05/2014 Fecha:22/05/2014

FICHA DE MATRICULA

NOMBRE DEL PROGRAMA Y/O CURSO DE CAPACITACION:

MODALIDAD:

CODIGO DE MATRICULA

1. DATOS PERSONALES:.
2.
Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno
Pasaporte y/o
DNI: Carnet de
extranjera :
Fec. Nac. Lugar de
(dd/mm/aa) Nacimiento
Edad: Estado Civil:
Ciudad: Pas:
Direccin
domiciliaria:
Telfono domicilio: Celular
E-Mail (obligatorio)

3. GRADOS Y TITULOS:

Titulo en:
Grado Acadmico:
Otorgado por:
Fecha:

Titulo en:
Grado Acadmico:
Otorgado por:
Fecha:

4. INFORMACION LABORAL ACTUAL:

Centro laboral:
Cargo actual:
Direccin

Elaborado por: Shirley Paredes
Fecha: 20/05/2014
RE-LAN-059
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Revisin 03
Revisado por: Jessica Prez Aprobado por: Jimmy Quintanilla
Fecha: 20/05/2014 Fecha:22/05/2014

Telfono
E-Mail
Web

5. CONDICIONES DE PAGO

CRONOGRAMA
Numero de Cuota Monto ( ) Fecha de vencimiento

DE LA EMISIN
Tipo de Documento: RUC:
Razn Social:
La boleta o factura electrnica ser enviada al correo electrnico, por favor consignar los datos
Correo del contacto:
Contacto:
Telfono Contacto:

DEL PAGO

Pago al Contado ( )
Pago en cuotas ()
Pago en efectivo en el BCP ( )
Tipo de Pago
Transferencia Internacional ()
Transferencia de Otro Banco ()

(En caso de seleccionarse transferencia de otro banco detalle la entidad)

Entidad:
Cada Fecha Cobro:
Otros:
Declaro como verdadera la informacin descrita en el presente documento, as como
declaro que he ledo y acepto los Trminos de Uso del Sitio Web, acepto los Trminos de Uso
Particulares del Curso, el Reglamento del Alumno y la Poltica de Privacidad.

______________________________________
Nombres del Alumno:
DNI:
Huella Digital

ASESOR DE CAPACITACION Sandra Yupanqui Montesinos.