FECHA DE IDENTIFICACIN

Nombre completo:
_________________________________________________________________________________________
_________ . Apellido paterno Apellido materno
Sexo: F ( ) M ( ) Edad: _______ aos

Fecha de nacimiento: _______/_________/________ Lugar de nacimiento:

_____________________/___________________

Estado civil: Soltero (a): ( ) Casado (a): ( ) Viudo (a): ( )

Unin libre: ( )
Lugar de residencia: _______________________/______________________
. Municipio Estado
Domicilio: ______________________________________________________ Telfono de casa:
_____________________________ Cel: __________________________________

Familiar con el que vive:

________________________________________________________________________________________
. Apellido paterno Apellido materno
Nombre (s)

Vive solo: Si ( ) No ( )
Pariente ms cercano:
___________________________________________________________________________________________
. Apellido paterno Apellido materno
Nombre (s) Direccin:
_____________________________________________________________________ Tel.
____________________________
Escolaridad: Primaria: ( ) Secundaria: ( ) Preparatoria\Bachillerato: ( ) Licenciatura:
( ) Otros: _______________________

Ocupacin actual y previa:

Fecha:
Tiempo de duracin:
Condiciones de trabajo:
Horas que labora:
Higiene laboral:
Exposicin a factores de riesgo
laboral:

Pasatiempos:

Horario de descanso:
Recreacin:
Deportes:
Tiene algn tipo de seguro: IMSS: ( ) ISSTE: ( ) Seguro Popular: ( )
Otros: ________________________
Fecha y hora de estudio: __________/_________/_________/_________
. Hora Da Mes Ao
Nmero de expediente: _______________________
 ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensin, Carcinoma, Cardiopatas,
Hepatopatas, Nefropatas, Enf. Endocrinas, Enf, Mentales, Epilepsia, Asma, Enf.
Hematolgica, Sfilis.
Investigar etiologa y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos,
cnyuges, hermanos.
ABUELOS:
Abuelo materno:
____________________________________________________________________________________
_______
Abuela materna:
____________________________________________________________________________________
________
Abuelo paterno:
____________________________________________________________________________________
________
Abuela paterna:
____________________________________________________________________________________
________
PADRES:
Padre:
____________________________________________________________________________________
___________________
Madre:
____________________________________________________________________________________
__________________
HERMANOS:
____________________________________________________________________________________
___________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________
CNYUGE:
____________________________________________________________________________________
______________
HIJOS:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Habitacin: Cuartos: ______ Piso: __________________ Techos:
_____________________ Ventanas: __________

VIVIENDA:
Tipo de construccin: ______________________ Casa ( ) Propio ( )
. Departamento ( )
Jacal ( ) .
Prestado ( ) Rentado ( ) .
Otros: ________________________________

Servicios intradomiciliarios: Servicios extradomiciliarios:

. Agua potable ( )
Alumbrado pblico ( ) . Bao ( )
Colecta de basura ( ) . Luz elctrica
HIGIENE (CUANTAS VECES POR DA):
( ) Pavimentacin ( ) .
Drenaje
Bao: ( )
______________________ Otros: __________________________
Defecacin: ____________________ Lavarse los Dientes:
.
_______________________ Gas ( )
CONVIVENCIA:
Cambio de ropa:
______________________
Animales: ____________________ Cuantos: __________ (Dentro) o (Fuera de la casa\habitacin):
Lava de manos:
__________________
_______________________

ALIMENTACIN:
Desayuno:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Toxicomonias:
________________
Tabaquismo (cig\da\aos): _______________________________ Alcoholismo (beb\frec):
Almuerzo:
________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Toxicomanias (esp\dia\aos):
________________
____________________________________________________________________________________________
Cena:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________
________________
Inmunizaciones (Vacunas):
____________________________________________________________________________________________
ALIMENTACIN (PORCIN POR SEMANA):
____________________________________________________________________________________________
________________
Carne
Leche y derivados (Vacunas y N de Dosis)
INMUNIZACIONES
Huevos
Sabin
Verduras
DPT
Pentavalente
BCG
Suero Antirrbico
Antialacrn
Abticrotlico
 Hereditarios:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________
EEAPI

Varicela: Si___ No___ Edad: ___aos

Rubiola: Si___ No___ Edad: ___aos
Sarampin: Si___ No___ Edad: ___aos
Escarlatina: Si___ No___ Edad: ___aos
Exnteme Sbito: Si___ No___ Edad: ___aos
Eritema infeccioso: Si___ No___ Edad: ___aos

Enfermedades (Padecidas hasta la fecha, Enfermedades Frecuentes):

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________
ANTECEDENTES:
Quirrgicos:
1.CX ______________________________ Cuando? __________________________ Como?
________________________ Donde? ______________________________________ Por qu?
____________________________________________
2.CX ______________________________ Cuando? __________________________ Como?
________________________ Donde? ______________________________________ Por qu?
____________________________________________
3.CX ______________________________ Cuando? __________________________ Como?
________________________ Donde? ______________________________________ Por qu?
____________________________________________
Traumticos:
1.Tipos de traumticos (accidentes): _________________________________ Magnitud:
____________________________ Fecha: _________________________ Tx Recibido:
____________________________________________
2.Tipos de traumticos (accidentes): _________________________________ Magnitud:
____________________________ Fecha: _________________________ Tx Recibido:
____________________________________________
3.Tipos de traumticos (accidentes): _________________________________ Magnitud:
____________________________ Fecha: _________________________ Tx Recibido:
____________________________________________
Transfuncionales:
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Sangre: ______ Suero: ______ Plasma: ______ Plaquetas: _______ Motivo:
_____________________________________

Grupo sanguneo y Rh: ____________________________

 ANTECEDENTES GINECEO
OBSTTRICOS
Menarca: ______ Aos
Ritmo (Cada cuantos das?) y periocidad (Cunto dura el sangrado?):
_________________________________
Inicio vida sexual activa: _____________ Aos
Gesta: __________________ FUG: ______________________________
Para (Embarazos llevados a trminos): _________________________ FUP:
__________________________
Abortos: ________________ FUA: _____________________
Cesreas: __________________ FUC: _____________________
bitos (Muerte fetal en tero antes de su viabilidad): _______________________________ FUO:
____________________
FUM: _________________________
Otros:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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Nmero de parejas sexuales: ___________________________________________________

Mtodo anticonceptivo: _________________________________________________________
Fecha de ltima menstruacin: ________________________________________________
Enfermedades de transmisin sexual: _________________________________________
Menopausia: _____________________________________________________________________
Climaterio: _______________________________________________________________________
Papanicolaou: ____________________________________________________________________
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________________
ANTECEDENTES ADRENOLOGICOS
Circuncisin: ________________________________________________________________________
Criptorquidia: _______________________________________________________________________
Poluciones nocturnas: ______________________________________________________________
Inicio de vida sexual activas: ______________________________________________________
N de parejas: _______________________________________________________________________
Enfermedades de Transmisin Sexual: ___________________________________________
Trastornos de ereccin: ____________________________________________________________
Andropausia: _______________________________________________________________________

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