ASUHAN KEPERAWATAN CKS

A. Identitas Klien

Nama : Sdr. Y

Usia : 19

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. RM : 26610

Tgl. Masuk : 16 Februari 2008

Jam masuk : 07.12

Jam pengkajian : 07.35

Dx. Medis : CKS

Data Pengkajian

Sdr. Y mengalami KLL. Pada waktu kejadian tidak sadar. Perkiraan waktu dari tempat
kejadian sampai Rumah Sakit 30 menit. Tiba IGD jam 07.12, diukur nilai GCS = 8
(E2M4V2). Pada jam 07.35 dilakukan pengukuran GCS, dengan nilai GCS = 13 (E3M5V5).
Sdr. Y mengalami luka pada dahi kiri sepanjang 7 cm, kompresi pada os cranium regio
frontal sinistra (terlihat LCS), fraktur mandibula, perdarahan hidung dan mulut, luka bibir
atas dan bawah, 2 gigi seri tanggal, cruris sinistra mengalami VE dan VL. TD:160/110
mmHg.

A (Airway) : ada perdarahan hidung

B (Breathing) : tidak sesak nafas, terpasang O2 3 liter/mnt

C (Circulation) : TD = 160/110 mmHg

D (Disability) : pasien dalam keadaan sadar

Pemeriksaan fisik

1. Kepala : ada luka di dahi kiri sepanjang 7 cm, kompresi pada os cranium regio
frontal, fraktur mandibula.

2. Mata : hematom pada palpebra kiri, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik.
 3. Hidung : ada perdarahan, teraba krepitasi.

4. Mulut : ada perdarahan, muntah darah, luka bibir atas dan bawah, 2 gigi seri
tanggal.

5. Telinga : tidak ada perdarahan, simetris.

6. Leher : tidak ada jejas, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

7. Paru : I = tidak ada hematom, luka ataupun jejas

Pa = tidak ada benjolan

Pe = sonor

A = vesikuler

8. Jantung : I = tidak tampak ictus cordis

Pa = teraba ictus cordis pada intercosta ke-5 sinistra mid clavikula.

Pe = redup

A = S1 dan S2 reguler

9. Abdomen : I = tidak ada hematom, luka, jejas ataupun asites.

A = terdengar peristaltik usus

P = tympani

P = tidak ada nyeri tekan

10. genitalia : terpasang DC. Warna urin kuning, jumlah 50 cc.

11.Ekstremitas : cruris sinistra mengalami VE dan VL, terpasang IV line di ekstremitas
atas kiri.
12. Integumen : turgor kulit elastis

C. RENCANA KEPERAWATAN

Dx 1. perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d penurunan suplai O2 ke jaringan cerebral.

Tujuan: setelah dilalukan tindakan keperawatan selama 1X24 jam diharapkan perfusi jaringan
serebral kembali normal.

KH:

a. klien melaporkan tidak ada pusing atau sakit kepala

b. tidak terjadi peningkatan tekanan intracranial

c. peningkatan kesadaran

d. GCS 13

Intervensi:

a. pantau status neurologist secara teratur, catat adanya nyeri kepala, pusing.

R/ mengkaji adanya kecendeungan pada tingkat kesadaran dan resiko TIK meningkat.

b. Berikan posisi supine pada klien

R/ melancarkan aliran balik vena sehinggatidak terjdi peningkatan TIK.

c. Pantau vital sign

R/ monitoring adanya perubahan perfusi

d. Pantau input dan output cairan, perhatikan urin output, membrane mukosa dan turgor
kulit.

R/ sebagai indicator status hidrasi tubuh yang terintegrasi oleh perfusi.

e. Kolaborasi pemberian O2

R/ mengurangi keadaan hipoksia

f. Pertahankan pemberian cairan per IV.

R/ mempertahankan status hidrasi yang adekuat.

Dx 2. pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi

Tujuan; setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam diharapkan:

- ventilasi adekuat

- kepatenan jalan nafas dapat dipertahankan

KH:

a. status VS dalam batas normal

b. suara nafas bersih

c. tidak ada dypnea

Intervensi:

a. Buka jalan nafas, posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

R/ memaksimalkan ventilasi

b. Kaji adanya tanda-tanda distress pernafasan (dysnea, nafas cuping hidung, retraksi
dada).

R/ sebagai indikasi adanya distres pernafasan

c. Auskultasi suara nafas, catat adanya nafas tambahan

R/ adanya suara ronchi, wheezing mengidikasikan gangguan respirasi

d. Hitung irama, frekuensi, dan kedalaman pernafasan.

R/ untuk mengetahui status respirasi

e. Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit

R/ akral dingin, cianosis menunjukkan status respirasi yang tidak adekuat.

f. Kolaborasi pemberian O2

R/ mengurangi keadaan hipoksia.

Dx 3.Resiko infeksi b.d trauma jaringan, prosedur infasif

Tujuan:setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 jam infeksi teratasi.

KH: a. klien bebas dari tanda-tanda infeksi (R,C,D,T,F).

b. suhu tubuh dalam batas normal (36,5-37,5OC)

c. AL dalam batas normal (N: 4,5-11 ribu mmL)

Intervensi:

a. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien.

R/ menurunkan jumlah kuman patogen

b. kaji keadaan luka, catat adanya kemerahan, bengkak, pus

R/ monitoring adanya infeksi

c. lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik

R/ meminimalkan perubahan mikroorganisme

d. lakukan perawatan pada selang infus dan kateter

R/ meminimalkan pertumbuhan mikroorganisme

e. anjurkan klien untuk meningkatkan sistem imun tubuh dengan nutrisi dan hidrasi yang
adekuat.

R/ meningkatkan imun tubuh terhadap infeksi

f. pantau aliran infus

R/ mempertahankan hidrasi adekuat

g. kolaborasi pemberian antibiotik

R/ menekan pertumbuhan kuman pathogen

h. pantau hasil pemeriksaan lab, catat adanya leukositosis

R/ leukosit meningkat pada keadaan infeksi

i. Ukur vital sign, catat adanya peningkatan suhu

R/ suhu meningkat dalam keadaan infeksi

Dx 4. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler.

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan kebutuhan
dasar klien terpenuhi.

KH: a. ADL mandiri atau dibantu dengan alat (skala 0-1)

b. pergerakan sendi aktif

c. fungsi otot normal.

Intervensi:

a. Kaji derajat ketergantungan klien dengan menggunakan skala ketergantungan 0-4

R/ mengetahuai tingkat ketergantungan klien terhadap ADL klien.

b. kaji keterbatasan pergerakan sendi

R/ mengetahui fungsi sendi

c. monitor lokasi timbulnya nyeri / ketidaknyamanan selama latihan gerak

R/ mengetahui fungsi sendi

d. monitor lokasi timbulnya nyeri / ketidaknyamanan selama latihan gerak

R/ mengetahui fungsi sendi

e. ukur vital sign sebelum dan sesudah latihan

R/ adanya peningkatan nilai vital sign menunjukkan intoleransi terhadap latihan.

f. lakukan latihan ROM secara bertahap.

6. Tinjuan Pustaka

A. DEFINISI

Cidera kepala adalah gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai
perdarahan interstisial dalam subtansi otak tanpa didikuti terputusnya kontinuitas otak
(Smehzer & Bare, 2001).

Cidera kepala adalah suatu kondisi dimana terjadi kerusakan integritas kepala, tulang
tengkorak dan jaringan yang ada di dalamnya (Hudak & Gallo, 1997).

B. ETIOLOGI

Penyebab cidera kepala menurut Hudak & Gallo (1997) adalah:

1. Cidera percepatan (akselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak

membentur kepala yang dalam seperti trauma pukulan benda tumpul.

2. cidera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang

secara relative tidak bergerak.

C. KLASIFIKASI

Cidera kepala diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan cidera dan morfologi

(Smehzer & Bare, 2001).

1. mekanisme

a. trauma tumpul (kecepatan tinggi: tabrakan mobil, kecepatan rendah, terjatuh, dipukul)

b. trauma tembus (luka tembus peluru dan cidera tembus lainnya).

 2. keparahan cidera

a. cidera kepala ringan (GCS:14-15)

b. cidera kepala sedang (GCS: 9-13)

c. cidera kepala berat (GCS: 3-8)

3. morfologi

a. Fraktur tengkorak

- terjadi dalam berbagai bentuk yaitu fraktur linier, faktur basiler.

b. Lesi intra cranial

1) comotio cerebri (geger otak)

disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih atau tanpa hilangnya kesedaran, tanpa disertai
kerusakan jaringan otak.

2) contusio cerebri

menggambarkan area otak yang mengalami memar atau laserasi.

3) hematoma epidural

suatu akumulasi darah pada ruang antara tulang tengkorak bagian dalam dan lapisan
meninges paling luar (durameter).

4) hematoma subepidural

akumulasi darah dibawah lapisan meninges duramater dan di atas lapisan arachoid yang
menutup otak. Pasien yang akut menunjukkan gejala dalam 24-28 jam setelah cidera.

5) hematoma intra cranial

pengumpulan darah 25 ml atau lebih di dalam parenkim otak.

D. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi Klinis dari cidera kepala menurut Hudak & Gallo, 1997 adalah:

1.cidera kepala ringan

a. GCS 13-15

b. dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit

 c. tidak ada fraktur tengkorak

d. tidak ada contusion serebral

e. hematoma

2. cidera kepala sedang

a. GCS 9-12

b. kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.

c. dapat mengalami fraktur tengkorak

3. cidera kepala berat

a. GCS 3-8

b. kehilangan kesadaran, terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

c. contusio cerebral

A. PENILAIAAN TRAUMA KEPALA

Penurunan kesadaran merupakan tanda trauma kepala. Saat ini penilaian penurunan
kesadaran dinilai memakai Glasgow Coma Scale (GCS), yang terdiri dari 3 komponen:

1. E: Eyes (1-4)

4: membuka spontan

3: membuka dengan perintah

2: membuka dengan rangsang nyeri

1: tidak ada reaksi

2. V: Verbal (1-5)

5: sadar, orientasi baik

4: bicara kacau

3: kata-kata tidak berarti

2: mengerang, merintih

1: tidak ada reaksi

 3. M: motorik (1-6)

6: bergerak sesuai perintah

5: bergerak mengikuti rangsangan

4: menghindari nyeri

3: fleksi abnormal

2: ekstensi abnormal

1: tidak ada gerakan

B. FOKUS PENGKAJIAN

Menurut Doenges (1997).

a. Aktifitas istirahat

Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan

Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparase, kehilangan tonus otot.

b. Sirkulasi

Gejala : perubahan tekanan darah/normal. Perubahan frekuensi jantung.

c. Integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku/kepribadian (tenang atau dramatis).

Tanda : cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, binggung, depresi, dan impulsif.

d. Eliminasi

Gejala : inkontinesia kandung kemih / usus atau mengalami gangguan fungsi.

e. Makanan cairan

Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera.

Tanda : muntah (mugkin proyektil)

gg. menelan (batuk, air liur keluar, disfagia).

f. Neurosensori

Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope,

tinnitus, kehilangan pendengaran, perubahan pada penglihatan lapang pandang, fotofobia,
gangguan pengecapan dan juga penciuman.

Tanda : perubahan kesadaran bias sampai koma, perubahan status mental

(orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah).

Perubahan pupil (respon thd cahaya, simetri), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan penginderaan, spt pengecapan, penciuman, dan pendengaran. Wajah tidak simetri,
gg lemah, tidak seimbang, sangat sensitive terhadap sentuhan & gerakan, kehilangan
sebagian tubuh. Kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.

g. Nyeri/kenyamanan

Gejala : sakit kepala dengan intensitas & lokasi yag berbeda, biasanya lama.

Tanda : wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,
gelisah tidak bisa istirahat, merintih.

h. Pernafasan

Tanda : perubahan pada nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi)

i. Interaksi sosial

Tanda : afasia motorik / sensorik; bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang.

Referensi

Doenges, M.et al.2000. Rencana asuhan keperawatan:pedoman untuk perencanaan dan

pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. EGC. Jakarta.

Hudak & Gallo. 1997. Keperawatan kritis: pendekatn holistik. Edisi VI. Volume II. EGC.
Jakarta.

Mansjoer dkk. 2000. Kapita selekta kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid 2. Media Aesculapius.
Jakarta.

Price & Wilson. 2006. Patofisiologi:konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6. Volume II.
EGC.Jakarta

Smeltzer & Bare. 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Edisi 8. Volume 3. EGC.
Jakarta.