XXII Jornadas de Pediatria

de Leiria e Caldas da Ranha

CONSENSOS SOBRE URGNCIAS PEDITRICAS
Leiria, 27-28 de Novembro de 2014

Doena Aguda
na Escola

Manuel Salgado
Hospital Peditrico
Centro Hospitalar Universitrio de Coimbra (CHUC)
Criatividade

Melhor opo
Repercusses da D. A. na Escola
Muito do que crnico
resultou duma
INDEVIDA interveno
na
Fase Aguda da Doena

Exemplos:
- Tosse psicossomtica
- A sndroma dos 10 aos 15
-
 Sumrio:
1. A tosse que perturba
2. A polaquiria que perturba
3. A sndroma dos 10 aos 15
4. Os Diagnsticos de Convenincia
5. A febre que ameaa
6. Os exantemas que metem medo
7. Crticas ao decreto-Lei de evico escolar
A Tosse que Perturba
 Asma Brnquica /
Tosse Equivalente Asmtico
(em Idade Peditrica)

Prevalncia de asma em idade peditrica:

> 10% das crianas

> 20% casos tosse crnica / recorrente so

asmticas = tosse equivalente asmtico
(TEA).
Thorax 2003;58:998-1003
Am J Respir Care Med 2001;164:977-81
PRESSES
Tosse Equivalente Asmtico
+ 40

Tosse seca, sonante, persistente

martelada
+ 20

0
(2 a 4 sons expiratrios);
-3

uma tosse que cansa

PRESSES
2.601
+ 40

+ 20

-3
A Tosse Convulsa voltou?
Tosse dos 100 dias.

Nunca se foi embora!!!

Faro AC, Estanqueiro P, Salgado M. A tosse convulsa voltou? Sade Infantil 2008;30(3):127-30
 Tosse Convulsa
Eficcia vacina < 80%.

Durao da imunidade conferida pela vacina:

- Reduo significativa 3 a 5 anos depois da vacina
- Desaparece at aos 12 anos (100% suscetibilidade).

Reservatrios Bordetella pertussis: adolescentes e

adultos jovens:
- Clnica: tosse arrastada, emetizante, raro haver silvo;
- > 20% adolescentes ou adultos jovens com tosse
crnica tm infeces por Bordetella pertussis.

Faro AC, Estanqueiro P, Salgado M. A tosse convulsa voltou? Sade Infantil 2008;30(3):127-30
Percentagem de casos de Tosse Convulsa (idades):

Eidlitz-Markus et al. Pertussis symptoms in adolescents and children versus infants; the influence of
vacination and age. Clin Pediatr (Phila) 2006;45:785-94
 Ato da Tosse

Presses

+
0

-
 Abertura glote compresso do pulmo
estreitamento VAGC)
ACTO da TOSSE Fase compresso

encerramento da glote
rajada turbulenta

Traqueia

Inspirao profunda

Expirao
0,2 seg
(SONORA)

incio abrupto fluxo ar

 Bordetella pertussis positiva
por Protein Chain Reaction (Maio 2009)
SEM SILVO
Esganado com tosse!

Intervalos Intervalos
longos longos
sem tosse sem tosse

S S S S SSS S S S S S SSS S S S S S SSS S

Quinta Quinta Quinta

Quintas: agrupamentos
de acessos de tosse
Todas as tosses tm
agravamento noturno

exceto a

Tosse Psicognica
Apenas a Tosse Psicognica

ocorre exclusivamente

durante o dia
 Tosse Psicognica:
Comum na idade escolar (mais raro < 7 anos)
Representa 3% a 10% das TC na criana
No ocorre de noite exclusivamente diurna
Tosse sem esforo
Frequentes acessos sem fase inspiratria - Tique
Som grasnar dos Gansos, tosse ladrada
Tosse incomodativa s para os outros
no para o doente - la belle indiffrence
Regra ou quase regra: problema familiar /
escolar / social relevante subjacente.
 Tosse Psicognica = T. Ladrada
PRESSES
+ 40
Por compresso dinmica da faringe

+ 20

-3
TPS
Tosse SECA
Exclusivamente diurna
Com ou SEM componente inspiratrio
Agrava-se na presena de observadores
05.05.05 consultrio
Tosse Psicognica

Tosse exclusivamente diurna

(no tossem a dormir)
 Tosse Psicognica = T. Ladrada
PRESSES
Por compresso dinmica da faringe
+ 40

+ 20

-3 Tosse SECA
Exclusivamente diurna
Com ou SEM componente inspiratrio
Agrava-se na presena de observadores
05.05.05 consultrio
 Tosse Psicognica

Por compresso
dinmica da faringe

12 A
Tosse exclusivamente diurna
Fev. 2011; (no tossem a dormir) 04.07.2011
Tosse incio em 25.12.2012
 Tosse Psicognica

9 anos

Tosse exclusivamente diurna

Fev. 2011; (no tossem a dormir)
Tosse incio em 25.12.2012
 Pergunta: Qual das crianas est a chorar?

Resposta: Isso no so crianas.

So desenhos.

LITERALIDADE = ausncia abstrato

Fev. 2011;
Tosse incio em 25.12.2012
 Tosse Psicognica Procurar o 2 diagnstico

2 Diagnstico: Sndroma Asperger

9 anos Tosse exclusivamente diurna

(no tossem a dormir)

Fev. 2011;
Tosse incio em 25.12.2012
 Tosse verdadeira
que
NO Perturba.

O que Perturba a Febre,

a Prostrao, :
 Abaixo da Laringe:
- elevada concentrao:
laringe, carina,
bifurcao brnquios de
grande e mdio calibre

- no existem receptores
nos bronquolos
terminais e nos alvolos
 Pneumonias Bacterianas
Ps alveolar

No existem recetores da tosse nos

bronquolos terminais e nos alvolos.
 Febre D3 - 39,5 C
+ tremores
Tosse produtiva escassa
com pouco esforo
hhaan hhaan hhaan
FR 40 /min
Vibraes toraco-vocais 1/3
superior direito
Sem ralas

Tosse escassa ou inicialmente

ausente nas pneumonias exsudativas
(grmens extra-celulares);

Febre sintoma predominante

A Polaquiria que Perturba
 Polaquiria Diurna Isolada
experience suggests that a general pediatrician
can be expected to see several cases each year, and
some authors report that it is as prevalent as
bladder infections.1,2

Other terms that have been used to describe this

condition include extraordinary daytime urinary
frequency, and in the earliest literature, sham
urinary tract infection.

Farber JM. A strategy to treat pollakiuria. Contemporary Pediatr 2013;

http://contemporarypediatrics.modernmedicine.com/contemporary-
pediatrics/content/strategy-treat-pollakiuria?page=full
 Polaquiria Diurna Isolada
Idade de incio: mdia 5-6 anos (extremos 2 a 14)
Sexo: M = F
Clnica:
Urgncia miccional
Mdia 4 / hora; chegam a ser de 5-5 minutos
Ausncia de outra clnica (sem poliria, disria, hematria,
incontinncia, etc.) + exame objetivo normal
Exclusivamente diurna
Investigao laboratorial / (imagiolgica): normal
Autolimitada em 6 a 12 meses em mdia
(extremos 1 semana a 3,5 anos)

Bettencourt JD, Salgado M. Sndrome de polaquiria diurna isolada na criana.

Sade Infantil 1992;14:95-102
Polaquiria Diurna Isolada (PDI)
versus Infeo Urinria (IU)
Idades > 24 meses 17 anos

Total IU PDI

Crianas 3.548 41 23

Salgado M. Consulta privada informatizada FileMaker 20 anos

28 Novembro 2014

Bettencourt JD, Salgado M. Sndrome de polaquiria diurna isolada na criana.

Sade Infantil 1992;14:95-102
Andreia, 14 anos

99000998
MC: Artrite + Raynaud MSD LES

Edema ultrapassa
limites articulares

Subcianose +
arrefecimento

ALODINIA

Alodinia dor desencadeada por estmulos insignificantes

 Dores intensas com
caractersticas neuropticas
Alodinia: dor despertada por estmulos no
dolorosos / insignificantes (sopro, brisa atravs
janela, contacto do lenol ou manga da
camisola, gua do banho; no tolerar o
contacto do sapato, etc).

ALGONEURODISTROFIA
 Total 181 casos (7%)

Total 126 casos

Andreia, 14 anos Algoneurodistrofia

MBS
MBS

99000998
Uso de Instrumentos de Apoio;
Evitar o Contacto do membro que di com

Na ausncia de alteraes
evidentes no exame fsico:
- Simulao / ganho 2
- Dor da infiltrao maligna
- Alodinia (algoneurodistrofia,)
Diagnsticos de Convenincia
Aqueles que no se podem provar nem excluir
O mdico fica satisfeito e despacha o doente.
O doente obtm no imediato o que pretendia
(ateno, evitou o stress, etc.)
Mas fica tudo na mesma.

At que algum desmonta este folclore.

Mas ele que fica (inicialmente) mal visto
Interrompe o folclore.
Diagnsticos de Convenincia
Inundam as urgncias de Ortopedia
So alvo de mltiplas e repetidas investigaes
absurdas (por + m anamnese e impercia no exame
objetivo)
Maioria realiza um longa Peregrinao Mdica
So um motivo muito frequente de Reumatologia
Peditrica

Perturbam muito a vida a acadmica destes

adolescentes
 Quando os dados

clnicos da anamnese e

do exame fsico se

contradizem, reside,

nesse aparente

paradoxo, a essncia do

diagnstico.
Nicolau da Fonseca
 Representam um
Pedido de Auxlio = Socorro
A Febre que Ameaa
 Febre em Ambulatrio
No Hospitalar

Doenas Muito Graves 5 1 / 1.000

Doena Potencialmente Graves 476 9,5%

Diferena
1,8%
(Pneumonia) 384 7,7%
(80%)
Total episdios febris 5.007

Salgado M. Consulta privada informatizada h 20 anos

Gravidade das Doenas Infeciosas
Colocam a Vida em Risco Incidncia
(episdios de febre)
Spsis e/ou meningite < 1 / 1.000
Encefalite / Abc. cerebral < 1 / 10.000
Pericardite / Endocardite < 1 / 10.000
Epiglotite / Traquete < 1 / 50.000
Abcessos vias areas sup. < 1 / 50.000
( 50% dos casos cursam com febre baixa ou sem febre)

< 1 em 1.000 episdios de febre so EMERGNCIAS

Gravidade das Doenas Infeciosas
Em 99,9% dos episdios de febre,
as infees causais NO colocam
a vida em risco.

Mas, nos SU Pediatria de Hospitais

so observadas
> 1.000 episdios de Febre por ms

Doena febril que pode colocar

a vida em risco: > 1 / ms
O 3 dia de febre:
o menos adequado
para se ir ao mdico
Hemocultura negativa
Antignios LCR - Streptococcus pneumoniae Prpura Fulminans

, 17 Meses
Prpura
equimtica
H.10 petquias
H.11 TET Hospital local
H.16 UCI HPC

Fev. 2002 02001183

 SPSIS / MENINGITE BACTERIANA
Hora de Febre e Internamento (346 doentes)
MORTOS 50 -

93%
92%
100%

91%
87%
85%
76%
30%

67%

75%

50% 78% No
66%
18 Intern
15

25%
4 2 2 1 2 1 5

0%
<12 < 24 <36 < 48 < 60 < 72 <84 <96 >96 Horas Doena
Salgado M. Estudo retrospectivo HPC 1983-2005
 Ir ao Mdico S ao 3 Dia de Febre
SPSIS / MENINGITE
BACTERIANA Durao S. Febril Sem Foco
- dia de Internamento - autolimitado (1.032 doentes)
(346 doentes)
250 50%
400
200 350
30%
300
150
250
Vivos
9%
Mortos 200
100
150
50 100
50
0
0
<1 <2 <3 <4 <5 <6 <7 >7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10
dias febre dias febre

Tarde de mais para a larga maioria das doenas graves

Cedo demais para as doenas ligeiras
 FEBRE: Implica fazer 2 Diagnsticos:
(com pesos diferentes)

DOENA

GRAVIDADE

A Gravidade = o que determina a conduta / deciso mdica
http://consultoriosalgado.blogspot.pt/
http://consultoriosalgado.blogspot.pt/
Idade Escolar = Idades > 6 anos

Febre Consulta IMEDIATA

Dores nos membros, cervicalgias, lombalgias,
mialgias intensas
Incapacidade da fazer carga (ortostatismo) e/ou
mobilizar membro, torcicolo
Sinal Alarme
Prpura
1 queixa: dor excruciante no 1 dedo do p direito
2 queixas: febre
Purpura: 4 hora de febre

Hemocultura: Neisseria meningitidis

6 hora de febre
Idade Escolar = Idades > 6 anos

Febre Consulta IMEDIATA

Dores nos membros, cervicalgias, lombalgias,
mialgias intensas
Incapacidade da fazer carga (ortostatismo) e/ou
mobilizar membro, torcicolo
Exantema de poucas mculas no 1 - 2 dias de febre
Petquias, purpura
Palidez intensa de incio sbito
Prostrao mantida
Alterao estado conscincia / sonolncia excessiva
Convulso
Sinal Alarme

PROSTRAO
, estando acordado, comportar-se na alma e corpo,
como se estivesse a dormir.
Manuel Salgado
Sinal Alarme

PROSTRAO
, estando acordado, comportar-se na alma e corpo,
como se estivesse a dormir.
Manuel Salgado
Sinal Alarme

PROSTRAO
, estando acordado, comportar-se na alma e corpo,
como se estivesse a dormir.
Manuel Salgado
Gravidade das Doenas Infeciosas
Risco de Complicaes Incidncia
(episdios de febre)
Bronquiolite * (exageros +++) Muito comum
Crise de Asma (vrus induzida) Muito comum
Pneumonia bacteriana > 4 / 100
Infeo urinria 2 a 4 / 100
Apendicite < 1 / 1.000
Celulites primrias e secund. < 1 / 300
Artrite / Osteomielite sticas < 1 / 1.000
Discite / Espondilodiscite < 1 / 5.000
Tuberculose / Tosse convulsa Raras
Febre alta ou no. TODAS cursam com desconforto
Gravidade das Doenas Infeciosas

Menos de 10% dos episdios febris

em idade peditrica
so doenas potencialmente graves

Menos de 10% exigem consulta

urgente (no mesmo dia)
Idade Escolar = Idades > 6 anos

Febre Consulta URGENTE

Olhar carregado mantido
Gemido expiratrio - hhham hhham hhham
Frequncia respiratria aumentada
Sede intensa
Incapacidade em beber lquidos
Vmitos repetidos fora das refeies
Incapacidade em adormecer
Calafrios
Acrocianose (dedos e/ou lbios roxos na subida trmica
Sinal Alerta

Olhar carregado, triste , olhos entreabertos

MBS

MBS
Sinal Alerta

Calafrios
Tremores intensos e prolongados (muitos minutos)
com tiritar dentes + ereo dos plos
Sinal Alerta

Acrocianose
Sinal Alerta

MBS

Acrocianose = unhas roxas, lbios roxos

Idade Escolar = Idades > 6 anos

Febre Consulta URGENTE

Olhar carregado mantido
Gemido expiratrio - hhham hhham hhham
Frequncia respiratria aumentada
Sede intensa
Incapacidade em beber lquidos
Vmitos repetidos fora das refeies
Incapacidade em adormecer
Calafrios tremores c/.tiritar dentes + ereo dos plos
Acrocianose (dedos e/ou lbios roxos na subida trmica
Febre axilar > 40C
Urina turva / mau cheiro/ queixas urinrias
Exantema tipo pele queimada pelo Sol ( escarlatina)
 Os exantemas
que metem medo ..

MBS

Leses Mculo-Petquiais: Leses maculares a rodear petquia central,

muito caractersticas de spsis por Neisseria meningitidis
 Fisiopatologia Mecanismo Aco:
Aco Directa:
1. Agente infeccioso: Meningococo, Rickettsias, etc.
2. Toxinas: Estrept. pyogenes, Estafiloc. aureus
3. Vrus agressivos: varicela, ... ( vesculas)
Manifestao precoce manifestao inicial doena

Aco Indirecta - deposio no endotlio de

imunocomplexos (Ag-Ac):
vrus
rickttesias
frmacos
Manifestao tardia = diferida
etc.
(> 3 dias aps o incio da febre /
doena / administrao)
, 3 anos + 5 meses
Momento da consulta hospitalar: 2 hora de febre
Duas horas antes iniciou febre: mx. 39,0C, tremores e
livedo reticularis (pele marmoreada). Aplicado paracetamol.
Epidemiologia: Escarlatina no infantrio
E.O.:
- 36,0C, irritabilidade, choro mantido
- durante a observao surgiu exantema mculas
dispersas (desapareciam digito-presso
Internamento e fez colheitas: hemograma, hemocultura,
TP, TTP,
e inicia antibioterapia com ceftriaxone

06002661
 Prpura + Trombose Neisseria meningitidis

4 meses

1998
Idade: 4 Meses

Com UMA hora de febre surgiu exantema macular incaracterstico de poucos

elementos Hospital virose domiclio
13 hora de febre Petquias generalizadas + choque grave
98002882
 Prpura
Exantema que no desaparece digito-presso
Por extravaso sangunea na pele; palpvel ou no
Petequial < 0,5 cm (outros AA at 1 cm)
Equimtica > 0,5 - 1 cm

MBS

Hemocultura: Neisseria meningitidis

6 hora de febre
 Varicela

MBS

MBS
 VARICELA:

Varicela

Sinais de alerta: Celulite + prostrao

Reparar: fase tardia da erupo todas as leses em fase de

pstula ou crosta (em doente prostrado)
 Varicela
Relativamente benigna na criana
Potencialmente grave / muito grave:
Grvida
Feto (1 trimestre)
Rcem-nascido
Adulto
Adolescente

Portanto toda a mulher (e todo o adolescente) dever

adquirir imunidade at aos 12 anos de idade.
 Varicela
Pelo menos a mulher frtil tem que estar imune
(= ter apanhado j a varicela) antes de engravidar.

Mas quando houver uma potencial fonte de infeo, tem

fugir desta ou obriga-se ao afastamento (excluso
imediata) do doente.

Qual a lgica??
Varicela e Excluso - Parecer da Sociedade
Canadiana de Pediatria, 1999

As crianas com doena ligeira (varicela)

podero voltar escola ou infantrio (ou
nunca de l sair) desde que capazes de
participar normalmente nas atividades,
independentemente da fase do exantema.
 Incio do Contgio:

2 dias antes
Nalgumas crianas
at 5 dias antes

Recomendaes reiteradas aps a experincia de 15 anos

http://www.health.gov.on.ca/en/pro/programs/publichealth/oph_standards/docs/chickenpox_chapter.pdf
CONCLUSES
Pensar Sempre com 7* Perspetivas:

1. Saber o B--B os alicerces de TODO

o conhecimento

Eu de Medicina sei muito pouco.

S sei o B--B.
Mas, o B--B, sei-o muito bem.

Jorge Velez.
Mdico Internista do Centro Hospitalar Universitrio de Coimbra (CHUC)

* - Na apresentao pblica, apenas 6 Perspetivas foram discriminadas

Pensar Sempre com 7* Perspetivas:

2. Na Famlia HEADSS 3. Dentro e fora

da caixa

* - Na apresentao pblica, apenas 6 Perspetivas foram discriminadas

Pensar Sempre com 7* Perspetivas:

4. Procurar o 2 5. As doenas graves

diagnstico o mais No esperam
importante

* - Na apresentao pblica, apenas 6 Perspetivas foram discriminadas

Pensar Sempre com 7* Perspetivas:

6. O que para uns

uma verdade, para
outras uma mentira.

O que hoje uma

verdade, amanh
uma mentira.

Pelo menos no Canad e na Sua, a varicela no doena

Evico obrigatria nas creches, jardins de infncia e escolas.

* - Na apresentao pblica, apenas 6 Perspetivas foram discriminadas

7 Que Hajam Sempre Provocadores!
Correndo o risco

Contactos:
http://consultoriosalgado.blogspot.pt/
mbsalgado27@gmail.com
PARA:
- Acordar os Adormecidos
- Abanar os Acomodados
- Fazer Tremer os Formatados.

Obrigado pela vossa ateno

* - Na apresentao pblica, apenas 6 Perspetivas foram discriminadas