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PERMISO DE PREVENCION Y PROTECCION DE CAIDAS

Este permiso es vlido para el periodo, lugar, equipo y trabajo indicado. El tiempo de vigencia del permiso es de 8 hr. si es necesario mas tiempo, debern evaluarse los
riesgos y recursos disponibles.
Fecha: Hora de inicio: Hora de terminacin:
Personal autorizado que va realizar el trabajo:
ACEPTO QUE ME ENCUENTRO BIEN FSICA Y MENTALMENTE, TENGO EL ENTRENAMIENTO, VALIDACIN MDICA Y LAS
HABILIDADES NECESARIAS PARA DESEMPEAR LA LABOR QUE EJECUTAR EN LA DESCRIPCION DE ESTE PERMISO.
EN CASO DE CUALQUIER ANOMALA O CAMBIO DE CONDICIONES DE TRABAJO LO REPORTAR INMEDIATAMENTE A MI
SUPERVISOR ENCARGADO. Localizacin del Trabajo
(Especifique rea-nivel-piso)

NOMBRE FIRMA

Descripcin del trabajo:

La firma del presente permiso CERTIFICA que las personas involucradas en el mismo han tomado todas las medidas de prevencin y proteccin necesarias, y tienen todos los
entrenamientos y habilidades para AUTORIZAR, SUPERVISAR Y EJECUTAR el trabajo de manera segura. Este permiso es valido unicamente para el lugar y condiciones revisadas y
definidas en el mismo.
1 1 ELIMINAR
El trabajo puede realizarse desde el nivel de piso?
PARA! PIENSA! Si la respuesta es afirmativa, realiza el trabajo sin riesgos de alturas.
Si la respuesta es negativa, contina con el llenado del permiso.
2 PREVENIR
2.1. ELEVADORES ARTICULADOS
El elevador cumple con su Inspeccin Planeada y Check List de condiciones.
El personal est entrenado y habilitado para la operacin del elevador.
El sistema de restriccin est inspeccionado y probado para evitar que la persona salga de la cabina y/o canasta.
El equipo est nivelado y asegurado.
La puerta de la plataforma se cierra automticamente.
Los seguros de la puerta funcionan correctamente.

2.2 ANDAMIOS
El andamio cumple con su Inspeccin Planeada y Check List de condiciones.
Se tiene disponible sistema para ventear y/o asegurar estabilidad del andamio, si la altura sobrepasa la relacin 4:1
El andamio est nivelado.
Ruedas bloqueadas, niveladores engrasados, sin corrosin y asegurados.
Barandal y cuerpos correctamente asegurados y soportados.
Las escaleras de ascenso estan en el mismo sentido.
El personal tiene entrenamiento y habilidades fsicas.
Se tiene un plan definido de ascenso / descenso para herramientas y materiales, as como sistema de amarre para herramientas.
Se tiene un plan definido de ascenso interno por el andamio.
rea acordonada (4 metros a la redonda)
Se tiene un plan definido de acceso a la plataforma de posicionamiento.
La plataforma debe estar completa. Debe exceder mas de 6 pulgadas y no exceder mas de 12 pulgadas ambos lados.

2.3 ESCALERAS

Tipo Plataforma De tijera La escalera cumple con su Inspeccin Planeada y Check List de condiciones.
Si el trabajo es cerca de equipo elctrico, la escalera debe ser NO conductora (Es necesaria la evaluacin del ESO).
Se reforzo el mantener 3 puntos de contacto al subir, ascenso a manos libres y por el centro de la escalera.
Se reforzo el No usar los ltimos 2 peldaos para escalera de tijera.
Acordonamiento 1 metro a la redonda como mnimo.
Normal o de
Extensin Con la escalera extendida, si es de extensin, verifique un traslape mnimo de 5 peldaos.
Se tiene definida la persona que estar sujetando la escalera mientras sta se amarra.
Se cumple la relacin 4:1 (4 metros de altura por 1 metro de inclinacin).
Se tiene definida la persona que estara sujetando la escalera durante todo el tiempo que dure el trabajo.
La escalera de tijera esta completamente abierta.

LA FALTA DE CUMPLIMIENTO O CARENCIA DE ESTE PERMISO, PONE EN RIESGO LA INTEGRIDAD DE LAS PERSONAS INVOLUCRADAS, LO CUAL OBLIGA AL USO DE
MEDIDAS DISCIPLINARIAS.
PARA LA AUTORIZACIN DE ESTE PERMISO DEBE PRESENTAR EL FORMATO DE ANLISIS DE RIESGO DEBIDAMENTE LLENO Y FIRMADO POR LOS INVOLUCRADOS.
EL PERMISO ESTA HECHO PARA TOMAR EN CUENTA TODOS LOS RIESGOS QUE EXISTEN EN LA INSTALACIN, Y ES POR EL BIEN DE CADA INDIVIDUO SEGUIR AL PIE DE
LA LETRA LAS INDICACIONES.
EL PERMISO SE DEBE COLOCAR DE MANERA VISIBLE EN EL REA Y ES OBLIGACIN DEL TRABAJADOR ENTREGARLO AL COORDINADOR DE SU COMPAA O
DEPARTAMENTO AL QUE PERTENECE PARA QUE SEA ARCHIVADO.
 CLCULOS
FACTOR DE CAIDA < A 1.8 MTS
Si el factor de caida es mayor a 1.8 metros, disminuya
el largo del lanyard o suba el punto de anclaje
1.5 mts

Largo del Lanyard Altura del anclaje FACTOR DE CADA

1.5
+ - =
Punto de
NOTA: trabajo
El "Claro Requerido" es el resultado de la frmula.
CLARO CLARO El "Claro Medido "es la distancia entre el punto de anclaje y el piso
Factor de caida
REQUERIDO MEDIDO
(Como se muestra en el dibujo de la derecha).
+ 1.9 = CLARO
Por lo tanto:
A B Si A es menor que B, autorice el trabajo.
Si A es mayor que B, disminuya el factor de caida o trabaje en restriccin.

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

ANSI Z359.1 Equipos OBLIGATORIAMENTE certificados por LABORATORIOS INTERNACIONALES.

Marque el dispositivo de emergencia con el que se

cuenta:

YA SE IDENTIFICO LA ESTACIN
MANUAL DE ALARMA MAS
CERCANA

Nm. De Estacin:

SE CUENTA CON OTRO

DISPOSITIVO DE ALARMA EN CASO
DE EMERGENCIA

Indque el dispositivo:

Observaciones especiales del autorizador:

Especifique nmero de Brigadistas requeridos / Equipo de rescate disponible y dispuesto para soporte bsico de vida en menos de 4 minutos (OBLIGATORIO).
Sin sistema de rescate no se debe emitir el permiso de Trabajo.

SEGUIMIENTO DEL PERMISO

HORA NOMBRE COMENTARIOS FIRMA

NOMBRE Y FIRMA DE AUTORIZACIN

Coordinador de Seguridad Contratista Residente de la Compaa Contratista

Si se instalan lneas de Vida Horizontal Puntos de Anclaje

Temporales Lder del rea a intervenir Brigadista y/o rescatista
(ING. ESTRUCTURAL Y/O LIDER TRABAJOS EN ALTURAS)
Folio del
Permiso: ANALISIS DE RIESGO PLANTA MARISCALA

rea: Fecha: rea o Ca. Contratisa:

Trabajo a realizar:
Realizado por:

Accin Problema Potencial Accin Preventiva Quin ejecuta Quin supervisa

(Pasos del Trabajo) (Que puede pasar) (Como puedo evitar el riesgo, incluye herramienta y EPP)

Aprobado: Revisado:

Nombre y Firma Nombre y Firma