An das Wichtiger Termin !!!

Bundesministerium fr O Delogierung
Familien und Jugend
Abteilung I/4 - Familienhrteausgleich
O Versteigerung
Untere Donaustrae 13-15 O sonstiges ......................
1020 Wien
Tel. 01/71100 am: ...............................................

ANSUCHEN FR DEN FAMILIENHRTEAUSGLEICH

GZ.: _______________

Um eine Bearbeitung Ihres Ansuchens zu ermglichen, sind smtliche Angaben durch entspre-
chende Nachweise (in Kopie) zu belegen.

Bitte in BLOCKBUCHSTABEN ausfllen! Zutreffendes bitte ankreuzen: O

Weitere Erklrungen und Hinweise zur Ausfllung finden Sie im beiliegenden Erluterungsblatt.

1.) Persnliche Daten

Antragsteller(in): Nachname, Vorname SV-Nummer Staatsbrgerschaft:

O Konventionsflchtling
smtliche frhere Familiennamen
..../...... O Staatenlos
Familienstand: O ledig O geschieden O getrennt lebend
seit:
O verheiratet O verwitwet O Lebensgemeinschaft
ordentlicher Wohnsitz (Postleitzahl, Ort, Strae, Stiege, Trnummer) Telefon:

zustndige Bezirkshauptmannschaft, Magistrat (Adresse) Telefon:

Ich bin: O Wohnungseigentmer O Hauseigentmer O Hauptmieter O Untermieter O Mitbewohner O ohne Un-

terkunft
Beruf: Arbeitgeber:

O arbeitslos O in Karenz
O in Pension seit:
O im Krankenstand O sonstiges:

O Ehegatte(in) O Lebensgefhrte(in): Familienname, Vorname SV-Nummer Staatsbrgerschaft:

O Konventionsflchtling
smtliche frhere Familiennamen:
..../...... O Staatenlos
Beruf: Arbeitgeber:

O arbeitslos O in Karenz
O in Pension seit:
O im Krankenstand O sonstiges:

2.) sonstige im gemeinsamen Haushalt lebende Personen (Kinder und Erwachsene) :

Vor- und Zuname Sozialversicherungs- Familienbeihil- Beruf/Ttigkeit
nummer fenbezug
ja nein
1)
..../......
2)
..../......
3)
..../......
4)
..../......
5)
..../......
3.) Besonderes Ereignis/Notsituation/Hilfe

a) Besonderes Ereignis, welches mit einer erheblichen Einkommensminderung bzw. mit nicht finan-
zierbaren Ausgaben verbunden ist und im gemeinsamen Haushalt lebende Personen direkt betrifft

(Zutreffendes bitte ankreuzen: O) :

O Todesfall O Unfall
O Krankheit O Naturereignis
O Behinderung

O Sonstige :

b) Beschreibung der Notsituation und mgliche Hilfestellung :

Fr eine ausfhrlichere Begrndung bitte ein Beiblatt verwenden !

4.) Bestehende Ansprche bzw. Hilfen

4a.) Schadenersatzleistungen
Anspruch auf folgende Versicherungsleistungen (Lebensversicherung, Kreditrestschuldversicherung, Kaskoversicherung,
Haftpflichtversicherung, Unfallversicherung, Haushaltsversicherung, etc.) in der Hhe von :
Versicherer Art des Anspruches Betrag eventuelle Vorschsse

4b.) Ansprche und Hilfen

Bei folgenden anderen Stellen wird/wurde Hilfe beantragt/erhalten (z.B. Sozialamt, Landesregierung, Caritas, etc.):
Stelle Datum der Antragstellung Telefonnummer Bearbeiter Betrag erhalten

5.) monatliches Einkommen der unter Punkt 1.) und 2.) genannten Personen
EINKNFTE Antragsteller(in) Gatte(in)
Lebensgefhrte(in)
Land- und Forstwirtschaft
Gewerbebetrieb oder sonst.
selbstndiger Ttigkeit
Vermietung und Verpachtung
Lohn/ Gehalt
Geringfgige Beschftigung
Lehrlingsentschdigung
Krankengeld
Pension(svorschuss) inkl.
Ausgleichszulage
Witwen-/Waisenpension
Arbeitslosen-
geld/Notstandshilfe
Familienhospizkarenz-
Hrteausgleich
Pflegekarenzgeld
Wochengeld/Sondernotstand
Kinderbetreuungsgeld
Sozialhilfe/ Mindestsicherung
Alimente/Unterhalt
Landespflegegeld/Pflegekind
Unterhaltsvorschuss
Familienbeihilfe/Kinder-
absetzbetrag
Kleinkindbeihilfe
Teilzeitbeihilfe
AMS-
Kinderbetreuungsbeihilfe
Pflegegeld (Stufe ........)
Unfallrente/ Leibrente/ Opfer-
rente
Wohnbeihilfe
Mietzinsbeihilfe/Mietzuschuss
Schul-/Studienbeihilfe
Heimbeihilfe/Heimfahrtbeihilfe
sonstige Einknfte

6.) monatliche Fixausgaben

Art der Belastung Betrag Art der Belastung Betrag
Miete bzw. Betriebskosten pro Monat Unterhaltsverpflichtungen pro Monat
Gemeindeabgaben pro Monat Kindergarten/ Hort/ Tages- pro Monat
mutter
Energie (Strom/Gas) pro Monat Haushaltshilfe/ Familienhel- pro Monat
ferin
Heizung pro Monat laufende Krankheits- bzw. pro Monat
Behinderungskosten
Telefon pro Monat laufende KFZ-Kosten pro Monat
ORF pro Monat ffentliche Verkehrsmittel pro Monat
Haushaltsversicherung pro Monat Sonstiges pro Monat
 7.) Offene Rechnungen
Glubiger Wofr ist die Zahlung offener Betrag vereinbarte geleistete in Exeku-
zu leisten? Rate Rate tion seit

8.) Vermgensverhltnisse aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen

Katastralgemeinde Einlagezahl Einheitswert Versicherungs-
wert, Wiederver-
kaufswert
Haus
Wohnung
land- und forstwirtschaftlich genutzte Fl-
chen
sonstige Liegenschaften
Kraftfahrzeug(e) : Marke Baujahr
sonstiges Vermgen

9.) Bankverbindlichkeiten - auf Beiblatt

Schlusserklrung
Ich stimme ausdrcklich zu, dass Angaben ber mich und sonstige im Antrag genannte Personen, soweit diese zur Erle-
digung des von mir gestellten Ansuchens eine wesentliche Voraussetzung bilden, bei den jeweils zustndigen Stellen
und Personen (Behrden, mter, Krperschaften des ffentlichen Rechtes, Banken und Kreditunternehmen, Organisati-
onen, Institute, karitative Vereine, Krankenanstalten, rzte, Dienstgeber und sonstige Personen) eingeholt werden.
Ich entbinde vorstehende Stellen von der Verpflichtung zur Wahrung des Amtsgeheimnisses bzw. Banken und Kreditun-
ternehmen von der Verpflichtung zur Wahrung des Bankgeheimnisses.
Im Sinne des Datenschutzgesetzes stimme ich ausdrcklich zu, dass zur Bearbeitung und Erledigung meines Ansu-
chens an Behrden, mter, Krperschaften des ffentlichen Rechts, Banken und Kreditunternehmen, Interessensge-
meinschaften, Institute, karitativ ttige Vereine und sonstige Personen, smtliche ber meine Person sowie ber die im
Antragsformular angefhrten Familienangehrigen oder sonst mit mir im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen
enthaltenen Daten bermittelt werden knnen.
Ferner stimme ich dem automationsuntersttzten Datenverkehr im Sinne der Bestimmungen des Datenschutzgesetzes zur
Abwicklung meines Antrages zu.
Ich bin mit einer Weiterleitung meines Ansuchens an andere Behrden oder Institutionen zum Zwecke einer Hilfestellung
fr mich und meine Familie einverstanden.

Ich nehme zur Kenntnis, dass erst nach Vorliegen des vollstndig ausgefllten Erhebungsbogens und Vorlage
der entsprechenden Unterlagen eine Entscheidung ber meinen Antrag mglich ist, und dass unrichtige und un-
vollstndige Angaben zur Verzgerung bzw. Abweisung meines Ansuchens fhren.

Ich bekrftige durch meine Unterschrift, dass ich obige Angaben (Punkte 1 bis 9) nach bestem Wissen und Ge-
wissen gemacht und nichts verschwiegen habe.

_______________, am ____________ _____________________________ ______________________________

Unterschrift Antragsteller(in) Unterschrift Gatte(in)/Lebensgefhrte(in)
(2014)
NAME:

9.) BEILAGE ZUM ERHEBUNGSBOGEN - FAMILIENHRTEAUSGLEICH

Kredite, Darlehen, sowie Kontoberziehungen

a) Kreditgeber Zweck der Kredit- Laufzeit anfngliche Hhe der dzt. monatlich zu In den letzten 12 Werden hiezu Zu- Brgen oder
b) Kontonummer aufnahme von - bis Kredithhe derzeit aus- Zinssatz leistende Monaten tatsch- schsse geleistet? sonstige
haftenden % Rckzahlung lich geleistete a) von wem? Besicherun-
Kreditschuld Rckzahlung b) in welcher Hhe gen (z.B. Hy-
(Jahressumme) pothek)
a) a)

b) b)

a) a)

b) b)
a) a)

b) b)

Die Richtigkeit der Angaben wird besttigt.

.............. ..............................................................................
Datum Unterschrift und Stampiglie des Kreditinstitutes

c) Kreditgeber Zweck der Kredit- Laufzeit anfngliche Hhe der dzt. monatlich zu In den letzten 12 Werden hiezu Zu- Brgen oder
d) Kontonummer aufnahme von - bis Kredithhe derzeit aus- Zinssatz leistende Monaten tatsch- schsse geleistet? sonstige
haftenden % Rckzahlung lich geleistete c) von wem? Besicherun-
Kreditschuld Rckzahlung d) in welcher Hhe gen (z.B. Hy-
(Jahressumme) pothek)
a) a)

b) b)

a) a)

b) b)
a) a)

b) b)

Die Richtigkeit der Angaben wird besttigt.

.............. ..............................................................................
Datum Unterschrift und Stampiglie des Kreditinstitutes
(2014)
 ERLUTERUNGEN ZUM ANSUCHEN FR DEN FAMILIENHRTEAUSGLEICH

Um eine Bearbeitung Ihres Ansuchens zu ermglichen, sind smtliche Angaben durch entsprechende Nach-
weise (nach Mglichkeit in Kopie) zu belegen.

1.) Persnliche Daten

Flchtlingseigenschaft bzw. Staatenlosigkeit sind in geeigneter Weise zu belegen (Reisepass, Fremdenpass, sonstige
Urkunden). Bei EU-Brgern sind Arbeitnehmereigenschaft bzw. daraus abgeleitete Einknfte in sterreich Vorausset-
zung.

4) Bestehende Ansprche bzw. Hilfen

Es wird ausdrcklich darauf hingewiesen, dass eine Zuwendung aus dem Familienhrteausgleich nur dann mglich ist,
wenn die eingetretene Notsituation durch zustehende Leistungen (Unterhaltsansprche, Versicherungsleistungen, etc.)
oder durch sonstige Zuwendungen aus ffentlichen Mitteln (Sozialhilfe, Wohnbeihilfe, etc.) oder von dritter Seite nicht
ausreichend gemildert oder beseitigt wird.

4a.) Versicherungs- bzw. Schadenersatzleistungen

Es sind Ansprche auf Versicherungsleistungen (Lebensversicherung, Kreditrestschuldversicherung, Kaskoversiche-
rung, Haftpflichtversicherung bei Fremdverschulden, Unfallversicherung, Haushaltsversicherung, etc.) bzw. Schadener-
satzansprche anzugeben - auch wenn diese noch strittig sind (z.B. bei anhngigem Gerichtsverfahren) oder vom Ver-
sicherer bzw. Verursacher der Hhe nach noch nicht endgltig anerkannt wurden.

4b.) Ansprche und Hilfen

Es sind jene Stellen anzufhren, bei welchen Hilfe beantragt bzw. von welchen Hilfe erhalten wurde (Sozialamt, Lan-
desregierung, Caritas, Katastrophenfonds, etc.). Bei bereits gewhrten Untersttzungen wre der Zuwendungsbetrag
bzw. die Art der Zuwendung anzugeben.
Ebenfalls anzufhren wren gegebenenfalls erhaltene Spendengelder.

5.) monatliches Einkommen der unter Punkt 1.) und 2.) genannten Personen
Die angegebenen Betrge sind in geeigneter Weise zu belegen (Lohnzettel der letzten drei Monate, Pensionsbescheid,
Sozialhilfebescheid, Wohnbeihilfebescheid, Pachtvertrag, etc.).
Bei land- und forstwirtschaftlichem Einkommen wre eine diesbezgliche Berechnung der Bezirksbauernkammer, je-
denfalls aber die letzte Beitrags-Vorschreibung der Bauernkrankenkasse vorzulegen.

6.) monatliche Fixausgaben

Die angefhrten monatlichen Fixausgaben sind in nachvollziehbarer Weise zu belegen (Jahresabrechnungen, aktuelle
Vorschreibungen, Zahlungsbelege, Kontoauszge, etc.). Die Belege drfen nicht lter als drei Monate sein.
Gemeindeabgaben (Wasser Kanal, Mll, etc.) wren nur im Falle von Eigenheimen anzugeben.
Werden andere als die genannten Versicherungsarten angefhrt, wren diese unter sonstiges einzutragen und die
Notwendigkeit solcher Versicherungen gesondert zu begrnden.
Krankheitsbedingte Kosten wren durch rztliche Besttigung und/oder Rechnungen bzw. Zahlungsbelege (fr Medi-
kamente, Pflegeleistungen, etc.) zu belegen.
Kosten fr die Erhaltung und Betrieb eines Kraftfahrzeuges knnen nur dann bercksichtigt werden, wenn dieses Kraft-
fahrzeug fr Sie unbedingt notwendig ist (wegen Krankheit, Behinderung, aus beruflichen Grnden, etc.).

7.) Offene Rechnungen

Die Angaben sind durch offene Rechnungen, aktuelle Kontoauszge (nicht lter als drei Tage), Exekutionsbewilligun-
gen, Konkursedikte, etc., zu belegen.
Fr bestehende Bankverbindlichkeiten ist das Beiblatt (Punkt 9.) zu verwenden.

8.) Vermgensverhltnisse aller im gemeinsamen Haushalt lebenden Personen

Bitte bei Liegenschaften unbedingt auch den Einheitswert und den Versicherungswert angeben. Bei Kraftfahrzeugen
wre das Baujahr und der aktuelle Wiederverkaufswert anzugeben.
Unter sonstigem Vermgen sind erhebliche Bankguthaben, Bausparvertrge, Erlebensversicherungen, Wertpapiere,
etc., zu verstehen.

9.) Kredite, Darlehen, sowie Kontoberziehungen (auf Beiblatt)

Die Angaben sind durch aktuelle Kreditrestschuld- und Saldenbesttigungen zu belegen oder von der Bank zu bestti-
gen. Allenfalls sind auch die entsprechenden Kreditvertrge vorzulegen.
Auf Verlangen sind die Anschaffungen bzw. Zahlungen, die im Kreditweg finanziert wurden, durch entsprechende
Rechnungsbelege nachzuweisen.
Unter sonstigen Besicherungen sind auch Lebens- und Kreditrestschuldversicherungen zu verstehen.

(2014)