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Seor/a
RESPONSABLE DE RECURSOS HUMANOS DE LA OFICINA GENERAL DE
ADMINISTRACIN DEL MINISTERIO DEL AMBIENTE
Presente.-
Yo, _____________________________________________________________________
(Nombres y Apellidos)
de la ___________________de/la____________________________________________
(Escuela/Facultad) (Institucin de Educacin Superior)
_______________________
Firma del/de la solicitante
DNI N.
ANEXO N 04
FICHA DE DATOS Fotografa
POSTULANTE A:
Prcticas Preprofesionales ( ) Prcticas Profesionales ( )
DATOS PERSONALES
Correo electrnico
DATOS ACADMICOS (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)
( ) Egresado/a
( ) Bachiller
1.
2.
1. 3.
2. 4.
DATOS FAMILIARES
Parentesco Apellidos y Nombres Fecha de Nacimiento Sexo
Padre
Madre
Cnyuge o
Concubino/a
Hijos/as
DATOS ADICIONALES
Especifique el rea:
Desde:..././. Hasta:././
SI ( ) NO ( )
DECLARACIN JURADA
De acuerdo con el artculo IV inciso 1.7 del Ttulo Preliminar, el artculo 41 inciso 41.1.3 y el artculo 42
de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, Declaro bajo juramento que los
datos consignados en la presente son veraces, sometindome a las responsabilidades
administrativas, civiles y/o penales en que incurrira en caso de falsedad.