Professional Documents
Culture Documents
Pembimbing:
dr. Reino Rambey, SpOG
Penyusun:
Nama: Farida Fidiyaningrum
NPM : 1102011099
Nama :Ny. DD
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Betawi/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru TK
2. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 8 April 2017 pada pukul 07.00
WIB.
Keluhan Tambahan :
Mengeluh keluar lendir darah sejak jam 23.30 (17 April 2017), belum
keluar air-air
Riwayat Menstruasi:
Menarche : 12 tahun
Siklus Haid : teratur
Panjang Siklus : 28 hari
Durasi Haid : 5-7 hari/siklus
Jumlah pembalut : penuh, 3-4 kali ganti pembalut/hari
Nyeri :-
HPHT : 27 Agustus 2016
Riwayat Ginekologi :
Keputihan sejak awal kehamilan. Keputihan berwarna putih susu,
berbau, dan tidak gatal. Keluhan keputihan hilang timbul dan belum pernah
diobati.
Kehamilan Sekarang:
1. HPHT : 27 Agustus 2016
2. Usia Kehamilan :
38-39 minggu berdasarkan HPHT
3. Taksiran Persalinan : 03 April 2017
4. Morning Sickness : ada
5. Tanggal/ Hasil Tes Kehamilan :
Ibu mengaku lupa tanggal, sekitar bulan November, di rumah, hasil
positif.
6. Tanggal/ Hasil Pap Smear terakhir : tidak pernah
7. Masalah antenatal :
Ini merupakan kehamilan pertama pasien. Pasien selalu rutin
kontrol ke bidan. Biasanya setiap bulan sekali. Pasien mendapat
vitamin, penambah darah dan kalsium dari bidan, dan selalu rutin
dikonsumsi.
Riwayat Kontrasepsi:
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi baik berupa pil maupun
suntikan.
Riwayat Operasi:
Pasien tidak pernah operasi.
Riwayat Sosial:
Pasien tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol, tidak
mengonsumsi obat-obatan terlarang.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksan fisik dilakukan pada tanggal 3 Februari 2017
Tanda Vital
- Suhu 36,7C
Berat Badan
- Setelah hamil 45 kg
- Sebelum hamil 55 kg
Mulut dan Tenggorok Pucat (-), sianosis (-), gigi karies (-), lidah bersih, lidah
tremor (-), faring hiperemis (-).
Mammae
- Simetri simetris
Sistem Kardiovaskular
- Regularitas Reguler
- S1/ S2
Regular/regular
- Murmur
- Gallop -
Sistem Respirasi
- Simetri +
- Rhonki -
- Wheezing -
Abdomen
- Palpasi TFU 26 cm
Ekstremitas
Motorik +
PEMERIKSAAN OBSTETRI
Tinggi Fundus Uteri : 26 cm
Leopold I : pada fundus uteri teraba bagian lunak, tidak melenting
(bokong)
Leopold II : pada perut bagian kiri teraba bagian janin lebar seperti
papan (punggung) dan pada bagian kanan teraba
bagian-bagian kecil (ekstremitas)
Leopold III : bagian terendah janin teraba bagian bulat dan keras,
ballottement + (kepala)
PEMERIKSAAN PELVIK
Inspeksi Vulva dan vagina tampak lendir dan darah. Tidak ada
pembengkakan
Vaginal Touche
Pembukaan 5 cm
Ketuban (+)
Baseline : 125
Variabilitas : 5-10
Akselerasi :+
Deselerasi :-
His : 2x dalam 10 menit selama 30 detik
Gerakan janin : +
NST : reaktif
Baseline : 120
Variabilitas : 5-20
Akselerasi :+
Deselerasi :-
His : 2x dalam 10 menit selama 30 detik
Gerakan janin : -
NST : reaktif
RESUME
Pasien Ny. DD 20 tahun hamil anak pertama 38 minggu datang ke RS POLRI
pukul 02.00 dengan keluhan mulas mulas sejak jam 04.30 (17 April 2017). Pasien
juga mengatakan bahwa perut terasa tegang dan kencang. Intensitas, lama, dan durasi
mulas dirasakan bertambah hanya sedikit lalu menetap hingga pasien datang ke RS
POLRI.
Pasein juga mengaku keluar darah beserta lendir pada pukul 23.30. Keluarnya
air-air disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan gerakan bayi dalam perut masih
aktif. Selama kehamilan pasien rutin melakukan pemeriksaan ke Puskesmas sebulan
sekali sejak awal kehamilan dan rutin mengkonsumsi vitamin yang diresepkan oleh
dokter.
Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Pasar Rebo dengan diagnosis
G1P0A0 Hamil 38 minggu dengan PK 1 memanjang. Pasien datang ke Puskesmas
Pasar Rebo pukul 04.30 dan dari pemeriksaan dalam dikatakan sudah terjadi
pembukaan 3cm. Saat dirujuk jam 24.00 pemeriksaan dalam terakhir yang dilakukan
mengatakan portio lunak, pembukaan 5 cm, kepala hodge 1, HIS 2x dalam 10 menit
selama 25 detik.
Selama observasi di Puskesmas Pasar Rebo pasien hanya mengalami
penambahan pembukaan sebanyak 2 cm, kekuatan HIS hanya 2x dalam 10 menit
selama 20 - 40 detik. Ketubahn dinyatakan utuh dan tidak ada penyusupan. DJJ dinilai
baik dengan interval antara 140-150 dpm. Keadaan umum ibu juga baik saat di rujuk
dengan Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36,5oC. Selama di
Puskesmas Pasar Rebo pasien belum diberikan induksi.
Saat dilakukan pemeriksaan di VK didapatkan, hasil pemeriksaan dalam
didapatkan portio lunak, pembukaan 5 cm, ketuban +, presentasi kepala hodge 1, ubun
ubun besar di anterior kanan. HIS 2x dalam 10 menit selama 25 detik. Pembukaan
serta HIS tidak bertambah sejak pasien masuk VK pukul 03.00 hingga pukul 05.30
setelah dilakukan induksi. Lalu diputuskan untuk dilakukan Sectio.
Diagnosa
Janin : tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala, dengan taksiran berat badan
2170 gram.
Rencana Penatalaksanaan
a. Rencana Diagnostik
- Observasi kemajuan persalinan dan HIS
b. Rencana Terapi
- Akselerasi persalinan dengan pemberian oxytocin 5U dalam 500cc D5% mulai
8 tpm
- Persiapan Cito Seksio Sesaria jika tidak ada kemajuan persalinan
c. Rencana Edukasi
- Memberitahukan kepada pasien mengenai adanya tanda-tanda hipoksia janin,
sehingga persalinan tidak dapat dilaksanakan secara pervaginam, namun harus
dilakukan operasi seksio sesaria.
o Clindamicin 2x200mg
o Asam mefenamat 3x500 mg
o Becom C 1x1 tab
Catatan Kemajuan Persalinan
Saat di Puskesmas Pasar Rebo
Catatan Kemajuan Persalinan
Saat di RS POLRI