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SUMMARY RESUMEN
Sleep disturbance is a common complaint in depression. However, La alteracin del sueo es una queja comn en la depresin. Sin
objective data in relation to the architecture of sleep associated with embargo, los datos objetivos sobre las alteraciones en la estructura
depression in childhood have been inconsistent. The objective del sueo asociadas a la depresin infantil han sido inconsistentes.
measurement of sleepiness and executive functions is little known in Por otro lado, el estudio objetivo de la somnolencia y las funciones
depressive children. The objective of this study was to determine the ejecutivas en nios con depresin es poco conocida. El objetivo fue
differences in the sleep architecture, daytime sleepiness and executive conocer si existen diferencias en la estructura del sueo, la somno-
functions in children with and without depression. lencia diurna y las funciones ejecutivas en nios con y sin depresin.
Method Mtodo
The participants were 20 children with an average of 10.5 (SD=1.5) Participaron 20 nios con promedio de 10.5 (DE=1.5) aos de edad,
years old; nine were girls. Ten met the diagnostic criteria for major de los cuales 45% fueron nias. Diez cumplieron los criterios diag-
depression and ten were control. There were no differences by sex nsticos de depresin mayor y 10 fueron controles. No hubo dife-
and age between groups with and without depression (p>.05). The rencias por sexo y edad entre los grupos (p>.05). Los instrumentos
instruments were: Schedule for Affective Disorders and fueron: La entrevista Schedule for Affective Disorders and
Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime version Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime version
(K-SADS-PL), the Children Depression Inventory, and the Battery of (K-SADS-PL), el Inventario de Depresin Infantil, y la Batera de Fun-
Executive Frontal Functions. Also, there were two consecutive nights ciones Frontales y Ejecutivas. Asimismo, se realizaron dos noches
of polysomnographic recording and Multiple Sleep Latency Test consecutivas de registro polisomnogrfico y la Prueba de Latencias
(MSLT). Mltiples a Sueo (PLMS).
Results Resultados
No differences were found in the architecture of sleep, sleep No se encontraron diferencias en la estructura del sueo, la eficien-
efficiency was greater than 90% in both groups and the indexes of cia del sueo fue mayor al 90% en ambos grupos y no hubo diferen-
initiation and sleep maintenance did not show statistically significant cias en los ndices de inicio y continuidad del sueo, as como en las
differences. There were no differences in daytime sleepiness, sleep diferentes etapas de sueo. Tampoco se obtuvieron diferencias en la
onset latency in the MSLT was 22.8 (SD=6.4) minutes for the group somnolencia diurna, la latencia al inicio de sueo en la PLMS fue de
with depression and 23.7 (SD=4.1) for the control. The executive 22.8 (DE=6.4) minutos para el grupo con depresin y 23.7 (DE=4.1)
functions showed differences in tasks involving: visual-motor and para el control. Las funciones ejecutivas mostraron diferencias en
impulse control, working memory and identification of the risk- tareas que implican: control visomotor y de impulsos, memoria de
benefit ratio. trabajo e identificacin de la relacin riesgo-beneficio.
Conclusions Conclusiones
The results suggest that prefrontal structures are more vulnerable to Los resultados sugieren que las estructuras prefrontales son ms
depression than the structures that regulate the circadian and vulnerables a la depresin que las estructuras que regulan el ritmo
homeostatic sleep. circadiano y homeosttico del sueo.
Key words: Sleep architecture, daytime sleepiness, executive Palabras claves: Estructura del sueo, somnolencia diurna, funcio-
functions, depression, children. nes ejecutivas, depresin, nios.
1
Universidad Autnoma de Yucatn.
2
Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
3
Hospital Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
4
Hospital Psiquitrico Infantil Juan N. Navarro.
Correspondencia: Jess Moo Estrella. Facultad de Psicologa, Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Universidad 3000, Copilco Universidad,
Coyoacn, 04360, Mxico, D.F. E.mail: jmestre@uady.mx
presente estudio se utiliz la versin al espaol K-SADS- cartas de participacin voluntaria y consentimiento infor-
PL, 37 que cuenta con niveles de confiabilidad inter- mado a los nios y sus tutores aprobados por el comit de
evaluador de buenos (k=.76) a excelentes (k=1) para los di- tica del HPIJNN. El grupo control fue obtenido de escue-
ferentes diagnsticos. las primarias previo al tamizaje con el CDI para incluir ni-
os sin sntomas de depresin. El diagnstico de depre-
Inventario de depresin infantil
sin fue realizado con la entrevista clnica K-SADS-PL.37
Se emple el Inventario de Depresin Infantil35 (CDI, por Tanto al grupo con depresin como el control siguieron el
sus siglas en ingls) para medir la sintomatologa de de- mismo proceso para los estudios polisomnogrficos y la
presin. El CDI es un cuestionario autoaplicable que de- PLMS, las cuales se describen a continuacin.
ben completar los nios y adolescentes anotando la fre-
Polisomnografa
cuencia con la que han experimentado cada sntoma en las
ltimas dos semanas. En su estudio de validez se encontr Se realizaron dos noches de registro polisomnogrfico
que el punto de corte 19 es til para considerar la presen- (PSNG) consecutivas en el Laboratorio de Trastornos del
cia de la sintomatologa depresiva.35 Dormir de la Facultad de Psicologa de la Universidad
Nacional Autnoma de Mxico, empleando los estndares
Batera de funciones frontales y ejecutivas
tcnicos internacionales para el registro del sueo.39 Los
La batera de Funciones Frontales y Ejecutivas integra quin- parmetros empleados fueron: el electroencefalograma
ce pruebas validadas en la poblacin mexicana, incluyen- (EEG), tomando como referencia el sistema internacional
do el grupo de edad con el que se trabaj en este estudio.38 10-2040 para la colocacin de los electrodos, de los cuales
Las pruebas se agrupan con base en el criterio antomo- se colocaron 16 distribuidos en las regiones: Fp1, Fp2, F7,
funcional en las siguientes reas: F3, FZ, F4, F8, T3, C3, Cz, C4, T4, T5, T6, O1 y O2, referidos
Fronto-orbital-medial (FOM): Laberintos atravesar contralateralmente a mastoides M1 y M2. Tambin se re-
paredes, Stroop forma A (aciertos, errores, tiempo). Prue- gistraron el electrooculograma (EOG) izquierdo y derecho,
ba de juego de cartas (porcentaje de cartas de riesgo, puntaje electromiograma (EMG) de mentn, EMG de tbiales, elec-
total). Clasificacin de cartas (errores de mantenimiento). trocardiograma en derivacin II (ECG), esfuerzo respira-
Stroop forma B (aciertos, errores, tiempo). torio de trax y abdomen, medicin de flujo por cnula
Prefrontal dorsolateral (PFDL): Memoria de trabajo; nasal y oximetra de pulso. Se us la unidad de trabajo
Visoespacial secuencial (aciertos, errores, perseveraciones). polisomngrafo marca Embla N7000 (32 canales de refe-
Sealamiento autodirigido (aciertos, tiempo, persevera- rencia y ocho canales bipolares). Los registros se iniciaron
ciones). Ordenamiento alfabtico. Resta consecutiva (100- cuando los participantes se fueron a dormir siguiendo su
7-7 y 40-3-3) y Suma consecutiva (1+5+5). Ejecuti- horario habitual y se detuvieron cuando despertaron es-
vas; Laberintos (errores de planeacin y tiempo). Clasifi- pontneamente. La estadificacin de las etapas de sueo y
cacin de cartas (perseveraciones, tiempo y aciertos). Cla- calificacin de eventos respiratorios y de movimiento se
sificacin semntica (total categoras, puntaje total). Flui- realiz con base en los estndares de la AASM.39
dez verbal (aciertos, perseveraciones). Torre Hanoi de tres
Prueba de latencias mltiples a sueo (PLMS)
y cuatro aros (nmero de movimientos y tiempo).
Prefrontal anterior (PFA): Clasificacin semntica total de Se realizaron cuatro PLMS en el trascurso del da posterior a
categoras abstractas. Refranes (aciertos, tiempo). la segunda noche de registro PSNG. La primera prueba ini-
Metamemoria nmero de errores negativos y positivos. ci dos horas despus de concluir el registro PSNG; las si-
La puntuacin normalizada de la batera de funciones guientes, se realizaron en el trascurso del da manteniendo
frontales y ejecutivas tiene una media de 100 y una desvia- el intervalo de dos horas entre cada prueba. En cada PLMS,
cin estndar de 15; la interpretacin de la puntuacin to- en un cuarto oscuro y sonoamortiguado se indic al partici-
tal, as como de cada rea, permite clasificar la ejecucin pante ponerse cmodo, con los ojos cerrados y no oponer
de siguiente manera: normal alto (116 en adelante), nor- resistencia a dormirse. Asimismo, en cada prueba se les dio
mal (85-115), alteraciones leves a moderadas (70-84) y alte- 30 minutos de oportunidad para iniciar el sueo. La latencia
raciones severas (menos de 69). a sueo se defini como el tiempo transcurrido entre el mo-
mento de apagar las luces y la aparicin de la primera poca
Procedimiento de sueo no MOR. A partir de la primera poca de sueo se
les permiti dormir 15 minutos antes de concluir la prueba.
Los nios con depresin fueron seleccionados en la con- La batera de funciones ejecutivas fue aplicada entre la
sulta de primera vez del Hospital Psiquitrico Infantil Juan segunda y la tercera PLMS, y el tiempo promedio para res-
N. Navarro (HPIJNN) y del Centro de Servicios Psicolgi- ponder la batera fue de 45 min. Los datos fueron analiza-
cos (CSP) de la Facultad de Psicologa de la Universidad dos con el paquete estadstico SPSS V. 18. El nivel alfa m-
Nacional Autnoma de Mxico. Se les entreg por escrito nimo aceptado para cada prueba estadstica fue .05.
Depresin Controles
M (DE) M (DE) t Sig.
Tiempo total de registro (min.) 521.7 (46.7) 539.6 (45.3) .873 .39
Tiempo total de sueo (min.) 494.3 (47.5) 502.4 (47.2) .381 .71
Eficiencia de sueo (%) 92.8 (4.2) 90.9 (4.0) 1.025 .32
Latencia inicio de sueo (min.) 13.4 (14.7) 11.3 (14.0) .334 .74
Despertares >30 segundos 10.1 (3.6) 12.0 (4.4) 1.085 .29
% promedio de etapas de sueo
N1 7.3 (2.7) 8.7 (2.2) 1.240 .23
N2 44.6 (4.5) 45.8 (5.9) .479 .64
N3 23.0 (5.4) 21.5 (5.1) .628 .54
MOR 18.0 (3.5) 15.0 (4.0) 1.828 .08
Vigilia iniciado el sueo 7.2 (4.2) 9.3 (4.0) 1.141 .27
Latencia MOR (min.) 128.3 (31.6) 131.1 (31.0) .074 .94
Periodos MOR 4.9 (1.2) 4.9 (1.2) .091 .93
Promedio periodos MOR (min) 22.2 (2.8) 20.3 (3.8) 1.253 .23
Autoinforme de:
Hrs. de sueo entre semana 8:42 (1:02) 9:24 (1:33) 1.147 .27
Hrs. de sueo en fin de semana 8:42 (0:58) 10:06 (1:01) 2.980 .009
Tiempo suficiente de sueo % 88.9 90.0 .059 .80
Problemas para quedar dormido % 56.0 20.0 1.330 .28
Sueo durante el da % 66.7 70.0 .077 .78
BATERA DE LBULOS FRONTALES Y FUNCIONES EJECUTIVAS. REA DORSOLATERAL (MEMORIA DE TRABAJO Y FUNCIONES EJECUTIVAS)
Sealamiento Autodirigido
Ordenamiento alfabtico
Ordenamiento alfabtico
Ordenamiento alfabtico
Sealamiento
Memoria visoespacial
Memoria visoespacial
Memoria visoespacial
Laberintos Planeacin
Resta 100-7 Tiempo
Autodirigido Aciertos
Sealamiento
Autodirigido Tiempo
Laberintos Tiempo
Errores de orden
Perseveraciones
Perseveraciones
1 # de ensayo
2 # de ensayo
3 # de ensayo
Nivel mximo
19 1 1-2 5 1-11
1 0-14 >6 >220 4-5 0-8 >169 0-6 >310 >150 >1 >15 >8 >82
Figura 2. Perfil comparativo del rea dorso lateral (Memoria de trabajo y funciones ejecutivas) entre los grupos.
En la depresin infantil, la impulsividad e irritabilidad apa- ms sensibles a ser alteradas en los nios con trastornos
recen con mayor frecuencia que en los adultos.48 De la mis- afectivos, ya que las estructuras neurocognitivas aun no pre-
ma forma, el control visomotor y de impulsos medidos a sentan un grado avanzado de desarrollo necesario para ver
travs de la prueba de laberintos ha mostrado correlaciones los sntomas de depresin como tpicamente reportan los
significativas en nios y adolescentes,49 pero no en adultos adultos (culpa, desesperanza, estado de nimo depresivo,
con depresin.50 Probablemente, estas tareas cognitivas sean entre otros).48 En la relacin riesgo-beneficio los resultados
Control Depresin
Clasificacin de cartas
Perseveraciones de criterio
Clasificacin semntica
Clasificacin semntica
Clasificacin semntica
Promedio animales total
Clasificacin de cartas
Clasificacin de cartas
Clasificacin de cartas
Total movimientos
Total movimientos
Perseveraciones
Perseveraciones
Fluidez verbal
Puntaje total
Aciertos
Tiempo
Tiempo
Tiempo
63-64 1-56 >28 >25 19
58-59 99-140 25 23 17
0-16 >20 >18 >772 0-2 0-1 4 0-3 >24 >222 >64 >337 1
apoyan la hiptesis de que los deprimidos aprenden a iden- como si estuvieran esperando el fracaso; los deprimidos
tificar las respuestas de riesgo ms rpido que los no depri- parecen estar ms atentos a los castigos.
midos.51,52 Probablemente, porque las personas deprimidas La alteracin en las funciones ejecutivas, pero no en el
estn ms atentas a los estmulos negativos.53 Los resulta- sueo en la depresin infantil, puede explicarse en funcin
dos sugieren que sujetos normales se comportan como si del neurodesarrollo. En este sentido, actualmente se cono-
estuvieran esperando el xito en tanto que los deprimidos ce que las reas prefrontales suelen completar su desarro-
466
Stroop A
Stroop B
de riesgo
Stroop A
Puntaje total
Stroop B
Metamemoria
Clasificacin de cartas
Clasificacin semntica
Metamemoria
Tiempo
Prueba de juego
Tiempo
Stroop B
Porcentaje cartas
Atravesar
Puntaje total
Stroop A
Laberintos
Errores positivos
Prueba de juego
Errores negativos
Puntuacin normalizada
Refranes Tiempo
Refranes Aciertos
Puntuacin normalizada
1 >264 0 >7 >10 >7 >212 0-69 >174 0-75 >4 >61 1-3 >14 1
Figura 3. Perfil comparativo del rea prefrontal anterior y orbitomedial entre los grupos.
Sueo, funciones ejecutivas y depresin
llo hasta la etapa adulta,54 en tanto que las estructuras ce- REFERENCIAS
rebrales que regulan el ritmo circadiano y la homeostasis
1. Ivanenko A, Crabtree VM, Obrien LM, Gozal D. Sleep complaints and
del sueo se consolidan en los primeros aos de vida.55,56
psychiatric symptoms in children evaluated at a pediatric mental health
Probablemente las estructuras cerebrales que an no han clinic. J Clin Sleep Med 2006;15(1):42-48.
sido consolidadas en la infancia como las prefrontales sean 2. Lofthouse N, Gilchrist R, Splaingard M. Mood-related sleep problems
ms vulnerables a la depresin que las estructuras in children and adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am
subcorticales que regulan las funciones del sueo, las cua- 2009;18(4):893-916.
3. Bertocci MA, Dahl RE, Williamson, DE, Iosif AM et al. Subjective sleep
les ya han sido consolidadas. La correlacin entre el tiem-
complaints in pediatric depression: A controlled study and comparison
po total de sueo y la eficiencia del sueo con el rea PFOM with EEG measures of sleep and waking. J Am Acad Child Adolesc
en el grupo con depresin resalta la importancia del papel Psychiatry 2005;44:1158-1166.
que cumple el sueo sobre las funciones cognoscitivas y 4. Liu X, Buysse DJ, Gentzler AL, Kiss E et al. Insomnia and hypersomnia
en particular en los casos con depresin. Por ejemplo, es- associated with depressive phenomenology and comorbidity in child-
hood depression. Sleep 2007;30:8390.
tudios previos han mostrado un incremento de la inteli-
5. Lofthouse N, Fristad M, Splaingard M, Kelleher K. Child reports of sleep
gencia fluida de 6.1 puntos por cada hora de sueo recupe- problems associated with early-onset bipolar spectrum disorders. J Fa-
rada.57 Estos datos sugieren que incrementar la eficiencia mily Therapy 2007;1:114-123.
de sueo en los nios con depresin, incrementara los efec- 6. Rao U, Dahl RE, Ryan ND, Birmaher B et al. Heterogeneity in EEG sleep
tos benficos relacionados con el funcionamiento cognitivo findings in adolescent depression: unipolar versus bipolar clinical cour-
se. J Affective Disorders 2002;70:273280.
del tratamiento de base.
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El estudio tiene varias limitaciones que deben ser considera- disorders. Seminars Pediatric Neurology 2008;15:70-78.
9. Forbes E, Michele A. Bertocci M, Alice M et al. Objective sleep in pedia-
das. Primero, el tamao de la muestra, pues el reducido
tric anxiety disorders and major depressive disorder. J Am Acad Child
nmero de casos en cada grupo podra comprometer la po- Adolesc Psychiatry 2008;47:148155.
tencia estadstica de los resultados. Asimismo, no permiti 10. Arana-Lechuga Y, Nez-Ortiz R, Tern-Prez G, Castillo-Montoya C
incluir anlisis sobre los posibles efectos relacionados con el et al. Sleep-EEG patterns of school children suffering from symptoms of
sexo y edad de los participantes. Estudios posteriores po- depression compared to healthy controls. World J Biol Psychiatry 2008;9:
115-120.
dran corroborar nuestros datos con muestras ms grandes
11. Emslie GJ, Armitage R, Weinberg WA, Rush AJ et al. Sleep polysomno-
con el fin de obtener un adecuado balance entre los errores graphy as a predictor of recurrence in children and adolescents with
tipo I y II. De igual forma, en estudios futuros se recomien- major depressive disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2001;4:159-168.
da incluir el anlisis de acuerdo con la gravedad de los sn- 12. American Academy of Sleep Medicine. The international classification
tomas de depresin y el nmero de episodios recurrentes; of sleep disorders, diagnostic and coding manual. Segunda edicin.
Westchester: American Academy of Sleep Medicine; 2005.
asimismo, incluir otros marcadores del sueo como la po-
13. Armitage R, Hoffmann R. Sleep electrophysiology of major depressive
tencia del sueo MOR y el anlisis espectral de las ondas disorders. Current Review Mood Anxiety Disorders 1997;1:139-151.
delta. No obstante las limitaciones, nuestros resultados per- 14. Benca R, Obermeyer W, Thisted R, Gillin C. Sleep and psychiatric disor-
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CONCLUSIONES 17. Velten-Schurian K, Hautzinger M, Poets CF, Schlarb AA. Association
between sleep patterns and daytime functioning in children with in-
No se encontraron cambios en la macroestructura del sue- somnia: the contribution of parent-reported frequency of night waking
and wake time after sleep onset. Sleep Med 2010;11(3):281-288.
o y la somnolencia en nios con depresin, pero s en fun-
18. Calhoun SL, Vgontzas AN, Fernandez-Mendoza J, Mayes SD et al. Pre-
ciones ejecutivas que implican: control visomotor y de im- valence and risk factors of excessive daytime sleepiness in a community
pulsos, memoria de trabajo e identificar la relacin riesgo- sample of young children: the role of obesity, asthma, anxiety/depres-
beneficio. El tiempo total de sueo y la eficiencia del sueo sion, and sleep. Sleep 2011;34:503-507.
se correlacionaron positivamente con la puntuacin obte- 19. Moo Estrella JA, Prez Bentez H, Sols-Rodrguez F, Arankowsky-San-
doval G. Evaluation of depressive symptoms and sleep alterations in
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