BAB I

IDENTIFIKASI KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. AL
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
TTL : Bandar Lampung, 07 Agustus 2007
Agama : Islam
Alamat :Dusun Jepang, Krawang Sari, Natar, Lampung
Selatan
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan Terakhir : SMA
Nama Ibu : Ny. D
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan Terakhir : SMA
Masuk RS tanggal : 28 Februari 2017 pukul 13.43 WIB
Diagnosis Masuk : Sindrom Nefrotik
Ruang Perawatan : Ruang anak, kelas III

1.2 ANAMNESIS

Diperoleh dari alloanamnesis dan autoanamnesis

1.2.1 Keluhaan Utama

Bengkak seluruh tubuh

1.2.2 Keluhan Tambahan

Demam (+), Lemas (+)

1.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Anak datang ke IGD RS Pertamina Bintang Amin diantar orang tua

dengan keluhan bengkak seluruh tubuh dan muka sejak 5 hari yang lalu

SMRS. Anak mengatakan bengkak awalnya pada muka. Anak juga

1
 2

mengeluh keluhan bengkak juga di rasakan pada daerah buah zakar. Orang

tua anak juga mengatakan anak tampak lebih gendut dari biasanya. 1

minggu yang lalu anak juga mengeluh demam, demam dirasakan naik

turun, tanda pendarahan (-), sebelumnya os sudah berobat ke mantri tetapi

tidak ada perubahan. Lemas (+), mual (-), muntah (-), BAB normal (+), os

juga mengeluh produksi air kencing menjadi sedikit saat keluhan bengkak

muncul. Os menyangkal ada nya kencing yang kemerahan. Os

menyangkal adanya bengkak seluruh tubuh pada saat masih bayi.

1.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

1.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Adanya anggota keluarga dengan keluhan sama disangkal.

1.2.6 Riwayat pengobatan

Berobat ke mantri tapi tidak ada perubahan

1.2.7 Riwayat psikososial

Minum Asi 0 26 bulan

1.2.8 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Kehamilan:
P2A0, lahir cukup bulan, ibu memeriksakan kehamilan ke posyandu.
Riwayat Persalinan :
PBL : 48 cm
BBL : 2.900 gr
Persalinan spontan ditolong oleh bidan
BBLC, NCB, SMK, LSP

1.2.7 Riwayat Pemberian Makanan

ASI : 0 - 26 bulan

2
 3

Susu Formula :-
Makanan Pendamping: 7 8 bulan (bubur saring)
9 11 bulan (nasi tim saring kasar)
Nasi biasa : (+)
Frekuensi/ hari : Semau Anak
Jumlah/ hari : tidak tentu
Variasi/ hari : bervariasi

1.2.8 Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan

Usia 03 bulan : Menggerakkan kepala dari kiri/kanan ke tengah
Mengoceh atau bereaksi dengan mengoceh
Bereaksi terkejut terhadap suara keras
Membalas tersenyum ketika diajak bicara / tersenyum
Usia 36 bulan : Berbalik dari telungkup ke telentang
Menggenggam pensil
Meraih benda yang ada dalam jangkauannya
Memasukan benda kedalam mulut
Usia 69 bulan : Merangkak meraih mainan atau mendekati seseorang
Bersuara tanpa arti: mamama, bababa, dadada
Bermain tepuk tangan/cilukba
Makan kue sendiri
Usia 911 bulan: Duduk sendiri, mulai berdiri berpegangan
Memasukkan benda ke gelas
Mengenal anggota keluarga, takut pada orang yang
belum dikenal
Menunjuk nunjuk benda yang dia mau

1.2.9 Riwayat Imunisasi

O.s mendapatkan imunisasi dasar lengkap di posyandu.

1.2.10 Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

3
 4

Penghasilan ayah O.s diperkirakan Rp. 1.500.000-2.000.000/bulan

sedangkan ibu O.s tidak bekerja dan tinggal di lingkungan padat

penduduk.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign
Nadi : 110 x/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 38,2oC
BB : 22 Kg
Panjang badan : 117 cm
Kepala
Bentuk : Normochepal dan simetris
Ubun ubun : Tidak cekung
Wajah : kemerahan (flushing)
Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Mata : Palpebra edema (+/+), Sklera ikterik (-).

Konjungtiva anemis (-), Pupil isokor (+/+),

diameter 3mm/3mm
Telinga : Massa (-), nyeri tekan auricular (-)
Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), septum deviasi (-)
Mulut :Tidak ada kelainan, letak uvula medial, lidah

stoberi (-), Pembesaran tonsil (-), Pharingitis (-),

Karies dentis (-)

Bibir : Lembab
Leher
o Inspeksi: Simetris, retraksi suprasternal (-)
o Palpasi: trakea ditengah, pembesaran KGB dan kelenjar Limfe (-)
Thorax
a Thorax anterior-Posterior/Paru
o Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris
o Palpasi : pelebaran sela iga (-)
o Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), slime (-), wheezing (-/-),
crackles (-/-)

4
 5

b Jantung
o Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
o Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, pungtum maksimun : ics V

midclavicula senistra.
o Auskultasi : S1, S2 murni (+), gallop (-), murmur (-)
c Abdomen
o Inspeksi : Datar, distensi (-), massa (-), ikterik (-).
o Auskultasi : BU meningkat
o Perkusi : timpani
o Palpasi : Massa (-), Nyeri tekan (-)
Genitalia Eksterna
Skrotum: Edema (+)
Anal
Tidak ada kelainan
Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), akral hangat dan CRT < 2 detik

Inferior : Edema (+/+), Pitting Edema (+), akral hangat.

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : Tanggal 28 Februari 2017

HEMATOLOGI

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Lk: 14-18 gr%
Hemoglobin 13,7
Wn: 12-16 gr%
Leukosit 9.500 4500-10.700 ul
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 0 1-3%
Batang 2 2-6 %
Segmen 77 50-70 %
Limposit 13 20-40 %
Monosit 8 2-8 %
Lk: 4.6- 6.2 ul
Eritrosit 5,2
Wn: 4.2- 5,4 ul
Lk: 40-54 %
Hematokrit 41
Wn: 38-47 %
Trombosit 405.000 159-400 ul
MCV 80 80-96
MCH 26 27-31 pg

5
 6

MCHC 32 32-36 g/dl

KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Urea 32 10-50
Lk: 0,6-1,1
Creatinin 0,8
Wn: 0,5-0,9

PEMERIKSAAN URIN DAN KIMIA DARAH

Tanggal : 28 Februari 2017

URIN

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.005 1.005-1.030
pH 8 5-8
Leukosit Negatif (-) <10 leuko/dl
Nitrit Negatif Negatif
Protein 100 (-) <30 mg/dl
Glukosa Negatif (-) <30 mg/dl
Keton Negatif (-) <50 mg/dl
Urobilinogen Negatif (-) <1 mg/dl
Bilirubin Negatif (-) <2 mg/dl
Darah samar Negatif (-) <10 eri/dl
Sedimen Leukosit 3-6 10/LPB
Sedimen Eritorosit 2-4 5/LPB
Sedimen Epitel Beberapa

Sedimen Bakteri Negatif

Sedimen Kristal Negatif
Sedimen Silinder Beberapa
KIMIA DARAH

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Albumin 1,6 3,8-5,1 g/dl
Cholesterol total 284 <220 mg/dl

6
 7

RESUME

Anamnesis

Anak datang ke IGD RS Pertamina Bintang Amin diantar orang tua

dengan keluhan bengkak seluruh tubuh dan muka sejak 5 hari yang lalu

SMRS. Anak mengatakan bengkak awalnya pada muka. Anak juga mengeluh

keluhan bengkak juga di rasakan pada daerah buah zakar. Orang tua anak juga

mengatakan anak tampak lebih gendut dari biasanya. 1 minggu yang lalu anak

juga mengeluh demam, demam dirasakan naik turun, tanda pendarahan (-),

sebelumnya os sudah berobat ke mantri tetapi tidak ada perubahan. Lemas (+),

mual (-), muntah (-), BAB normal (+), os juga mengeluh produksi air kencing

menjadi sedikit saat keluhan bengkak muncul. Os menyangkal ada nya

kencing yang kemerahan. Os menyangkal adanya bengkak seluruh tubuh pada

saat masih bayi.

Pemeriksaan fisik

Nadi : 110 x/menit, regular, isi cukup

Respirasi: 22 x/menit

Suhu : 38,2c

Palpebra: Edema (+/+)

Skrotum : Edema (+)

Ekstremitas inferior: Edema (+/+), pitting edema (+).

Pemeriksaan penunjang

Laboratrium :

7
 8

Proteinuria (+) 100 mg/dl,

HipoAlbumin (+) 1,6 g/dl

Hiperkolesterol (+) 284 mg/dl

1.6 DIAGNOSIS BANDING

Sindrom nefrotik
Glomerulonefrtitis akut
CKD (chronic kidney disease)
1.7 DIAGNOSIS KLINIS

Sindrom Nefrotik

1.8 RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

-Biopsi Ginjal
1.9 RENCANA PENGELOLAAN
Non Medikamentosa :
- Tirah baring
- Diet tinggi protein
- Diet Rendah garam
- Mengurangi cairan yang masuk

Medikamentosa
- IVFD D5 4 gtt/menit
- Paracetamol 500 mg 3x1/2 tab a.c
- Kortikosteroid : Prednison
- Diuretik
1.10 PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : dubia ad malam

//FOLLOW UP//
28 februari 2016 HS: 6
S Bengkak (+),Lemas (+)
O Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 100 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 37,4C
Berat badan : 22 kg

8
 9

Kepala
Kelopak mata: Edema (+)
Leher
pembesaran KGB dan limfe (-)
Paru-paru
I: Bentuk gerak dada simetris, retraksi (-/-)
P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri (+/+) simetris,
pelebaran sela iga (-)
P: Sonor (+/+)
A: Vesikuler (+/+), slime (-), crackles(-/-), wheezing (-/-)
Jantung
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
A: S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : Dinding perut datar, asites (-)
A: Bising usus (+) meningkat
P: hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
P: Timpani
A SN

P Bila protein (+) Prednison 2 mg/KgBB 4-4-3

Tensi darah
IVFD D5 4gtt/mnt
Neurobion 1 Amp Drip

1 Maret 2017 HP :1 HS: 7

S Lemas (+), Mata bengkak (-)
O Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 120/80
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8C
Berat badan : 22 kg

Kepala
Kelopak mata Edema (+)
Leher
pembesaran KGB dan limfe (-)
Paru-paru
I: Bentuk gerak dada simetris, retraksi (-/-)
P: Vokal fremitus paru kanan dan kiri (+/+) simetris,

9
 10

pelebaran sela iga (-)

P: Sonor (+/+)
A: Vesikuler (+/+), slime (-), crackles(-/-), wheezing (-/-)
Jantung
I: Iktus kordis tidak terlihat
P: Iktus kordis tidak teraba
A: S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : Dinding perut datar, asites (-)
A: Bising usus (+) normal
P: hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
P: Timpani
A SN

P BLPL
Metil Prednisolon 2x16 mg
Vitacur 2x1 cth
Kontrol untuk pemberian MP 1 bulan

10