Insuficincia Renal Aguda

Prof. Dr. Antonio Carlos Seguro

Faculdade de Medicina USP
PATOGNESE DA INSUFICINCIA RENAL AGUDA
IRA - MODALIDADES BSICAS

PR-RENAL
RENAL (estabelecida, intrnseca, orgnica)
PS-RENAL (obstruo renal)
INFLAMAO AGUDA
PR-RENAL
RENAL
PS-RENAL
IRA - MODALIDADES BSICAS

PR-RENAL
RENAL (estabelecida, intrnseca, orgnica)
PS-RENAL (obstruo renal)
INFLAMAO AGUDA
IRA - MODALIDADES BSICAS

PR-RENAL
RENAL (estabelecida, intrnseca, orgnica)
PS-RENAL (obstruo renal)
INFLAMAO AGUDA
 DBITO
CARDACO

RINS
CIRCULAO CEREBRAL

CIRCULAO
ESPLNCNICA

CIRCULAO
CUTNEA
CIRCULAO CEREBRAL

CIRCULAO
ESPLNCNICA

CIRCULAO
CUTNEA
IRA PR-RENAL
RFG baixo
 Distrbios da filtrao glomerular
Proteinria
Distrbios do sdio
Mecanismos de formao de edema
Distrbios do metabolismo de gua
Distrbios do equilbrio cido-base
Distrbios do metabolismo de potssio
150 mEq/dia
 CARGA FILTRADA = 4300 mEq/dia

PROXIMAL

ALA FINA
DESCENDENTE
ALA FINA
ASCENDENTE

ALA
ESPESSA

DISTAL

COLETOR
IRA PR-RENAL
RFG baixo
Absoro intensa de sdio
IRA PR-RENAL
RFG baixo
Absoro intensa de eletrlitos
[Na+] urinria baixa
FE Na < 1%
 Distrbios da filtrao glomerular
Proteinria
Distrbios do sdio
Mecanismos de formao de edema
Distrbios do metabolismo de gua
Distrbios do equilbrio cido-base
Distrbios do metabolismo de potssio
ABSORO DE H2O NO COLETOR
+ mOsm/L
287 mOsm/L
Na 300

500

700

+
Na 900

1100

ADH
15 pg/ml

Uosm=1290 mOsm/L + 1300

LUME Na INTERSTCIO
 IRA PR-RENAL
RFG baixo
Absoro intensa de eletrlitos
[Na+] urinria baixa, FE Na< 1%
Absoro intensa de gua
Osmolalidade urinria alta (~ 700-1000 mOsm/Kg)
TRATAMENTO DA
IRA PR-RENAL
REPOSIO
DE VOLUME

CIRCULAO CEREBRAL

CIRCULAO
ESPLNCNICA

CIRCULAO
CUTNEA
CIRCULAO CEREBRAL

CIRCULAO
ESPLNCNICA

CIRCULAO
CUTNEA
 E SE A REPOSIO DE
VOLUME NO FUNCIONAR?
REPOSIO
DE VOLUME

CIRCULAO CEREBRAL

CIRCULAO
ESPLNCNICA

CIRCULAO
CUTNEA
CIRCULAO CEREBRAL

CIRCULAO
ESPLNCNICA

CIRCULAO
CUTNEA
IRA - MODALIDADES BSICAS

PR-RENAL
RENAL (estabelecida, intrnseca, orgnica)
FORMA OLIGRICA
PS-RENAL (obstruo renal)
INFLAMAO AGUDA
 QUADRO TPICO DE
IRA RENAL OLIGRICA
URINA

Fluxo urinrio = 80 ml/dia

[Na+] urinria = 80 mmol/L
[K+] urinria = 12 mmol/L
Uosm = 303 mOsm/Kg H2O
IRA RENAL

CIRCULAO CEREBRAL

CIRCULAO
ESPLNCNICA

CIRCULAO
CUTNEA
VOLUME

CIRCULAO CEREBRAL

CIRCULAO
ESPLNCNICA

CIRCULAO
CUTNEA
VOLUME

CIRCULAO CEREBRAL

CIRCULAO
ESPLNCNICA

CIRCULAO
CUTNEA
VOLUME

CIRCULAO CEREBRAL

CIRCULAO
ESPLNCNICA

CIRCULAO
CUTNEA
Hipervolemia
 MECANISMOS DE
LESO RENAL NA IRA
INSUFICINCIA RENAL ESTABELECIDA

NECROSE TUBULAR AGUDA

O2
 S3
H+

Na + Na
+

G ATP
AA

+
- K
Cl
 S3
H+

Na + Na+

G ATP
AA

+ ATP

- K ATP

Cl ATP
 S3
H+
+
Na G
AA

-
Cl
S3
PORO ESPESSA DA ALA DE HENLE

+
Na
K+ Na+
Na +

Cl- ATP

+
+
K
K
-
Cl

+ + ++ ++
Na , K , Ca , Mg

+ -
PORO ESPESSA DA ALA DE HENLE

+
Na
K+
Cl-
+
K
-
Cl

+ + ++ ++
Na , K , Ca , Mg

+ -
PORO ESPESSA DA ALA DE HENLE
 IRA - MODALIDADES BSICAS

PR-RENAL
RENAL (estabelecida, intrnseca, orgnica)
FORMA NO OLIGRICA
PS-RENAL (obstruo renal)
INFLAMAO AGUDA
 CARGA FILTRADA = 2400 mEq/dia

PROXIMAL

ALA FINA
DESCENDENTE
ALA FINA
ASCENDENTE

ALA
ESPESSA

DISTAL

COLETOR
 CARGA FILTRADA = 2400 mEq/dia

PROXIMAL

ALA FINA
DESCENDENTE
ALA FINA
ASCENDENTE

ALA
ESPESSA

DISTAL

COLETOR
 QUADRO TPICO DE IRA
RENAL NO OLIGRICA
URINA
Fluxo urinrio = 1800 ml/dia
[Na+] urinria = 90 mmol/L
[K+] urinria = 6 mmol/L
Uosm = 298 mOsm/Kg
 Inflamao

Insuficincia Renal
Aguda
Leuccitos na IRA isqumica
Efeitos do cido micofenlico
Inibio da proliferao

Linfcitos T e B
Clulas da linhagem monocitria, fibroblastos

Inibio da produo

Molculas de adeso
Enzima NO sintase induzvel
 Mycophenolate mofetil
attenuates
ischemic/reperfusion injury

Carlucci G. Ventura,
Ventura Terezila M. Coimbra, Silvia B de Campos,
Isac de Castro, Luis Yu e Antonio C. Seguro
J Am Soc Nephrol 2002;59:1044.
 Material e mtodos-I
Isq+V
Isq+M

MMF ou veculo 20 mg/kg/dia

1 2 3 4 5 dias

ISQUEMIA

MMF ou veculo 20 mg/kg/dia

1 2 3 16 dias

ISQUEMIA
Carlucci G. et al
J Am Soc Nephrol 2002;59:1044.
 Curva de uria

250
Isq + V
* Isq + M
Uria (mg/dl)
200

150 #

100

50

0
0 2 4 6 8 10 14
Dias aps isquemia

* p<0,001 # p<0,01 Carlucci G. et al

J Am Soc Nephrol 2002;59:1044.
 Clulas ED-1 positivas
Juno crtico medular de um rato no
Carlucci G. et al
J Am Soc Nephrol 2002;59:1044.
tratado, 48 h aps isquemia renal
 Clulas ED-1 positivas Carlucci G. et al
Juno crtico medular de um rato tratado com J Am Soc Nephrol 2002;59:1044.
MMF, 48 h aps isquemia renal
INFILTRAO DE LINFCITOS 48 H Carlucci G. et al
APS ISQUEMIA J Am Soc Nephrol 2002;59:1044.
INFILTRAO DE LINFCITOS 48 H Carlucci G. et al

APS ISQUEMIA + MMF J Am Soc Nephrol 2002;59:1044.

 Concluso
Estes resultados sugerem que o pr-
tratamento com MMF atenua a leso da
isquemia e reperfuso nos ratos e no
limita a recuperao da IRA. O efeito
protetor do MMF reduzindo a
inflamao precede as alteraes
hemodinmicas e a leso tubular.
ATP

ADP

AMP

Adenosina

Hipoxantina
Hipoxantina
-
SOD
O2
O 2
-

Xantina

H2HOO22 2
.
OH cido rico
CAT
H2 O + O 2
IRA - MODALIDADES BSICAS

PR-RENAL
RENAL (estabelecida, intrnseca, orgnica)
DE ORIGEM TXICA
PS-RENAL (obstruo renal)
INFLAMAO AGUDA
 CAUSAS DE IRA TXICA
AGENTES TERAPUTICOS/DIAGNSTICOS
Antibiticos e antivirais
Contrastes iodados
Antiinflamatrios no hormonais
Imunossupressores
Inibidores da enzima conversora de angiotensina I

PEONHAS
Ofdeos
Aracndeos
Lagartas
Abelhas
PIGMENTOS
Hemoglobina
Mioglobina
 Peonhas
Pigmentos Toxicidade direta (?)
Antibiticos
 IRA TXICA

Letalidade relativamente baixa

Reversvel com suspenso do agente
Tendncia forma no-oligrica
 Clearance de creatinina de ratos controles e ratos
tratados com Anfotericina B (Anf B), deoxicolato (D) e
Anf B + D + emulso lipdica (LE)

1.00
ml/min/100g PC

0.75

*
0.50 * *

0.25

0.00
Controle AnfB/D AnfB/D/LE AnfB D

* p<0.001 vs. controle EL Drea et al

J Am Soc Nephrol 8:1415-1422, 1997
MEDIDA DA CREATININA SRICA PR E 48 HORAS APS
ADMINISTRAO DE CONTRASTE
EM PACIENTES EM USO DE PLACEBO OU NAC

NAC:1,2g por 2 dias

Tepel M, NEJM 331, 2000

 Renal effects of N-
acetylcysteine in patients at
risk for contrast nephropathy:
decrease in oxidant stress-
mediated renal tubule injury
Drager LF, Andrade L, Barros de
Toledo JF, Laurindo FR, Machado
Cesar LA, Seguro AC

Nephrol Dial Transplant 2005;

19:1803-7
 Levels of F2-isoprostane in urine obtained before and immediately after radiocontrast
administration in patients treated with hydration and placebo alone (placebo group) and in those
treated with hydration and NAC (NAC group)

Drager, L. F. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2004 19:1803-1807;

doi:10.1093/ndt/gfh261

Copyright restrictions may apply.

Creatinine clearance at baseline (before) and at 48 h after radiocontrast administration in patients
treated with hydration and placebo alone (placebo group) and in those treated with NAC and
hydration (NAC group)

Drager, L. F. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2004 19:1803-1807;

doi:10.1093/ndt/gfh261

Copyright restrictions may apply.

Anti-inflamatrios
 Inibidores da ECA
Paciente 60 anos diabtico. Aps viagem de
6 horas sob calor intenso, no dia seguinte,
poliria, vmitos, tontura. Atendido em P.S.
feito uria 220 mg/dl; creatinina 3,2
mg/dl. Iniciado hemodilise, melhorou, foi
ento transferido para servio para
hemodilise crnica e orientado para
matrcula na fila de transplante pncreas-
rim.
 Inibidores da ECA
Aps 4 hemodilises, mdico constatou que
o paciente se encontrava muito bem,
suspendeu a hemodilise, colheu uria 80
mg/dl e creatinina 2,0 mg/dl. Encaminhado
para acompanhamento ambulatorial. Uma
semana aps: uria 35 mg/dl, creatinina 0,9
mg/dl, exame de urina I: proteinria
negativo, densidade 1015, sedimento
urinrio normal. Paciente informou na
ocasio que tomava Enalapril 5mg/dia e
Daonil 1 cp./dia. Alta com PA 130X80 mmHg
 RA RREE
160
Presso (mmHg)

140
120
100
80
60
40
20
0
PA PCG PE PC
 RA RE
160
Presso (mmHg)

140
120
100
80
60
40
20
0
PA PCG PE PC
 RA RE
160
Presso (mmHg)

140
120
100
80
60
40
20
0
PA PCG PE PC
 RA RE
160
Presso (mmHg)

140
120
100
80
60
40
20
0
PA PCG PE PC
 Loxosceles venom-induced cytokine
activation, hemolysis, and acute kidney
injury.
 Paciente com IRA
Coma, AVC
DPOC, SARA, IRespA
Instabilidade hemodinmica
Insuficincia heptica Falncia miocrdica

Insuficincia renal
Translocao bacteriana
Isquemia mesentrica

Insuficincia arterial e venosa

 Figure 1. Effect of renal ischemia on systemic tumor necrosis factor-{alpha} (TNF-{alpha}) levels

Kelly, K. J. J Am Soc Nephrol 2003;14:1549-1558

Copyright 2003 American Society of Nephrology

 Figure 5. Effect of renal ischemia on cardiac function

Kelly, K. J. J Am Soc Nephrol 2003;14:1549-1558

Copyright 2003 American Society of Nephrology

 AQP-5
Lmen Na+ Cl- CFTR
H2O H2O

ENaC H2O Cl-

Gradiente
Pneumcito II
Osmtico

H2O
Na+ Na++
K -
2Cl
ATPase
K+

Na/K-ATPase NKCC-1
Interstcio
 Figure 1. Pyknotic neurons in the hippocampus of the brain

Liu, M. et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:1360-1370

Copyright 2008 American Society of Nephrology

Figure 4. Cytokine/chemokine protein array in the kidney (A; *P < 0.03 to 0.002 versus sham) and the brain (B;
*P < 0.003 to 0.0008 versus sham)

Liu, M. et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:1360-1370

Copyright 2008 American Society of Nephrology

Hipercolesterolemia
como fator
agravante da IRA
Clearance de inulina 2 dias aps isquemia renal em ratos mantidos
em dieta normal (DN), e rica em colesterol (HC) tratados ou no
com L-arginina e D-arginina

0.3
ml/min/100g PC

0.2

0.1

*
*

0.0
DN HC HC+ HC +
L-Arg D-Arg

* p<0.01 vs. DN, HC+L-arg SB Campos, M Ori, EL Dorea, AC Seguro

Atherosclerosis 143 (1999) 327-334
 Clearance de Inulina de ratos depletados em sal e
mantidos em dieta normal (DN) e rica em colesterol
(HC) antes e aps a administrao de contraste
radioiodado

1.0

0.8
ml/min/100g PC

0.6

*
0.4

0.2

0.0
Controle RCDN Controle RCHC
DN HC

L Andrade, SB Campos, AC Seguro

* p<0.01 vs. outros grupos Kidney Int 1998;53:1736-1742
Fluxo sangneo renal de ratos depletados em sal
e mantidos em dieta normal (DN) e rica em
colesterol (HC) antes e aps a administrao de
contraste radioiodado

10.0

7.5
ml/min/100g peso

5.0 *

2.5

0.0
Controle RCDN Controle RCHC
DN HC

* p< 0.001 vs. outros grupos

L Andrade, SB Campos, AC Seguro
# p< 0.01 vs. controle DN, HC Kidney Int 1998;53:1736-1742
 HIPOCALEMIA
E
INSUFICINCIA
RENAL AGUDA
 Clearance de inulina antes (controle) e
aps 15 min da completa ocluso da
artria renal esquerda em ratos normais e
hipocalmicos
1.5

1.0
ml/min

0.5

0.0
Controle 15 min aps Controle 15 min aps
isquemia isquemia

Normocalmicos Hipocalmicos

AC Seguro et al
Nephron 1989;51:350-4
 Hipomagnesemia

A hipomagnesemia ocorre em mais de 12% dos

pacientes hospitalizados. Est associada
alteraes do metabolismo lipdico e
arteriosclerose coronariana, alm de predispor
leso miocrdica causada por isquemia e
reperfuso.
Entretanto, o papel do magnsio sobre a
isquemia renal ainda no est estabelecido.
 Clearance de inulina
1.00
RFG (ml/min/100g)

0.75

0.50 *
*#
0.25

0.00

Normal HipoMg Ps-isq HipoMg

+ isq
JC Silva, AC Seguro
*p<0,01 #
p<0,05 vs. Ps-isq Rev Med (So Paulo) 2002; 81: 1-7
 Fluxo sangneo renal

10.0
FSR (ml/min)

7.5

5.0

*
2.5

0.0
Normal HipoMg Ps-isq HipoMg
+ isq

JC Silva, AC Seguro
Rev Med (So Paulo) 2002; 81: 1-7
*p<0,01 vs. Ps-isq
 CONCLUSO

A hipocalemia e a
hipomagnesemia agravam a
insuficincia renal aguda
ps-isqumica.
RECUPERAO
 Insuficincia renal aguda
Insuficincia Renal Aguda

Causas Causas Renais Causas ps-renais

Pr-renais (20-40%) (1-10%)
(30-60%)

Necrose Tubular Aguda Toxinas

Pigmentos
Nefrite Intersticial
Vasculites
Glomerulonefrites
Necrose tubular aguda (NTA)
Nefrite intersticial aguda
 Nefrite intersticial aguda

Infeces

-lactmicos (penicilinas, cefalosporinas)

Vancomicina

Rifampicina

Sulfonamida

Quinolona
IB, 8 anos, feminino

Paciente internada na UTI do Hospital Emlio Ribas, por

meningococcemia, choque e insuficincia renal aguda anrica,
foi mantida 1 ms em hemodilise, sem recuperao da funo
reenal, mantendo-se anrica.

Foi ento submetida a uma bipsia renal.

NECROSE CORTICAL BILATERAL
Muito obrigado pela ateno