ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATAL PADA NY.

R
DENGAN GANGGUAN KEHAMILAN PRE EKLAMPSIA BERAT (PEB)
DI RUANG BERSALIN RSUD DR. SLAMET GARUT

Ruang : VK / ruang bersalin

Tanggal Pengkajian : 09 Februari 2017

I. DATA UMUM
Inisial Pasien : Ny. R
Umur : 32 tahun
Alamat : kp. Walahir rt 02 rw 09 karangpawitan
Agama : islam
Suku Bangsa : sunda
Status Perkawinan : kawin
Nama Suami : Tn. P
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan/berat badan : 162 cm
2. Berat badan sebelum hamil : 60kg
Menurut penuturan klien, klien tidak mempunyai riwayat kesehatan apapun. Selain
itu, klien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan yang berbahaya dan tidak
mempunyai riwayat alergi terhadap obat , pada sebelum hamil dan saat hamil klien
tidak melakukan diet apapun terhadap makanan. Pada saat dikaji, klien terpasang
selang kateter dengan urine yang keluar berwarna hitam, untuk BAB klien,
berfrekuensi 1x/hari dengan warna feses kuning. Selain itu, klien menuturkan sulit
untuk tidur biasanya tidur malam dengan 5-6 jam.

III.DATA UMUM KEHAMILAN

Menurut penuturan klien, kehamilan saat ini adalah kehamilan yang direncanakan
dengan status obstetrikus G3P2A0 dengan usia kehamilan 34 minggu HPHT 24 April
2016.
1. Jumlah anak di rumah :
No Jenis Cara lahir BB lahir Penolong keadaan
kelamin

1
 1 L Normal 3200 Paraji Normal
2 P Normal 3500 Bidan Normal

Menurut penuturan klien, klien tidak memiliki masalah ataupun kelainan kehamilan di
masa lalu seperti saat ini klien memiliki masalah kehamilan yaitu hipertensi dan
terdapat edema di kaki, saat dikaji klien menuturkan bahwa klien akan menggunakan
KB suntik saja.

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Saat di observasi klien mulai berkontraksi melahirkan pada tanggal 09 Februari
2017 jam 09.00 WIB dengan kontraksi yang kuat dan sering, pada saat di auskultasi
menggunakan dropler DJJ terakhir yaitu 150xmenit.
1. Pemeriksaan Fisik :
- Kenaikan BB selama kehamilan : 2 3 kg
- Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 180/120 mmHg
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 37,5 o C
Respirasi : 28 x/menit
- Kepala dan Leher (normal/tidak) : saat dikaji kepala, terlihat bersih tidak ada
benjolan ataupun lesi, selain itu pada leher tidak ada pembesaran tyroid ataupun
pembesaran kelenjar getah bening.
- Jantung : irama reguler S1, S2
- Paru-paru : auskultasi suara nafas bersih tidak ada suara nafas tambahan.
Frekuensi nafas 28x/menit.
- Payudara : tidak ada lesi ataupun benjolan, areola hitam.
- Abdomen (secara umum dan pemeriksaan Obstetrik) :
Leopold 1 : TFU : 36 cm
Leopold 2 : punggung di sebelah kiri
Leopold 3 : kepala sudah berada di bawah
Leopold 4 : kepala belum masuk dijalan lahir
- Kontraksi : sering dan kuat DJJ : 150x/menit
- Ekstremitas : ada edema di kaki
2. Pemeriksaan dalam pertama : jam 03.00 oleh bidan hasil pembukaan 5 aktif
3. Ketuban (utuh/(pecah)), warna bersih

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal : 09 Februari 2017 jam : 07.00 WIB
2. TTV : TD 180/100 mmHg, Nadi 100 x/menit, suhu 37,5 oC, Respirasi 25x/menit
3. Pemeriksaan palpasi Abdomen :
Leopold 1 : TFU : 36cm
Leopold 2 : punggung disebelah kiri
Leopold 3 : kepala sudah berada di bawah
Leopold 4 : perlimaan ( kepala belum masuk ke jalan lahir)

2
 4. Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan aktif
5. Pengeluaran pervagina : ya
6. Perdarahan pervagina : pendarahan terjadi pada saat kontraksi pengeluaran
plasenta
7. Kontraksi uterus (frekuensi/kualitas) : kuat dan sering setelah diberikan obat ocytocin
2 amp.
8. Denyut jantung janin (frekuansi/kualitas) : 140x/menit dengan irama reguler kualitas
kuat.
9. Status janin (hidup)

II. KALA PERSALINAN

KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal 09 fabruari 2017 Jam 06.00 WIB
2. Tanda dan gejala : pecah ketuban, keluarnya darah.
3. TTV : TD 180/120 mmHg, Nadi 100 x/menit, suhu 37,5 oC, Respirasi 25 x/menit
4. Lama kala I : 4jam 25 Menit
5. Keadaan psikososial : klien gelisah dengan persalinannya
6. Kebutuhan khusus klien : motivasi dan dukungan
7. Tindakan: observasi kesadaran klien, observasi Tekanan darah
8. Pengobatan : oxcytocin drip D5 % 500cc
Dopamet
Nifedipine

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam kontraksi uterus DJJ Keterangan
09 Feb 2017
07.00 wib Kuat sering 143x/menit reguler
08.00 wib Kuat sering 140x/menit reguler
09.00 wib Kuat sering 145x/menit reguler
10.00 wib Kuat sering 142x/menit reguler
11.00 wib Kuat sering 150x/menit reguler

3
 KALA II
1. Kala II mulai : tanggal 09 Februari 2017 Jam 04.30
2. Lama kala II : 40 Menit
3. Jelaskan upaya meneran : ibu diupayakan tidak menutup mata pada saat meneran, terus
menyambung menerannya.
4. Keadaan psikososial : pada masa kala II klien dapat menjawab dengan benar apa
yang ditanyakan oleh petugas kesehatan.
5. Tindakan: bantuan dorongan dari luar dengan penolong bidan.

CATATAN KELAHIRAN

1. Bayi lahir jam : 09.30 WIB

2. Nilai apgar : menit I . Menit V
3. Perineum : perineum tidak dilakukan episiotomy masih utuh.
4. Bonding ibu dan bayi : bonding ibu dan bayi tidak dilakukan karena kondisi ibu yang
tidak memungkinkan.
5. Tanda Vital : TD 180/100 mmHg, Nadi 100 x/menit, suhu 37 oC, Respirasi 25 x/menit
6. Pengobatan : dopamet
Misoprostol 4 tablet.
Nifedipine
Ocytocin
Methyl Ergometrin

KALA III
1. Tanda dan gejala : kontraksi yang kuat.
2. Plasenta lahir jam : 09.50
3. Cara lahir plasenta : diregang lalu di ekporasi
4. Karakteristik plasenta : utuh
5. Perdarahan : .ml, karakteristik .
6. Keadaan psikososial : gelisah
7. Kebutuhan khusus klien : distraksi yang dilakukan terus menerus
8. Tindakan : dilakukan masase abdomen
9. Pengobatan : misoprostol 4 tab

4
 KALA IV
1. Mulai jam : 11.00 wib
2. Tanda Vital : TD 170/100 mmHg, Nadi 95 x/menit, suhu 37 oC, Respirasi 26 x/menit
3. Keadaan uterus : berada di bawah tali pusat
4. Perdarahan : ya, dari vagina
5. Bonding ibu dan bayi : tidak dilakukan karena ibu mengalami imfending eklampsia
6. Tindakan : pemberian obat dopamet dan nifedipine

BAYI
Pada tanggal 09 februari 2017 telah lahir bayi dari ibu yang bernama Ny. R dengan jenis
kelamin laki-laki yang bernilai APGAR 7 dengan berat badan 2900 kg, panjang 47 cm
kaput suksedenum menumpang. Bayi tekah diberikan obat tetes mata dan perawatan tali
o
pusat oleh perawat dari perinatalogi, saat dikaji bayi suhu 36 C dengan lubang anus
normal (berlubang)

LAPORAN PARTUS NORMAL

SYAIR OBSTETRI

Nama : Ny. R
Status Obstetri : G3P2A0

Tanggal/Jam Keterangan
11.00 WIB Telah lahir bayi dari ibu bernama Ny. R dengan persalinan
normal spontan pervaginam, berat bayi 2900 kg dengan
panjang bayi 47 cm

ANALISA DATA

5
N
TANGGAL SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
O
1. 09 februari Ds : klien mengatakan Nyeri akut
2017 nyeri kepala
Do : - klien tampak
memegang kepala
- Klien tampak
kesakitan
- Skala nyeri 3-4
- TD : 180/120
mmHg

6
2 09 Februari Ds : - Ansietas
Do : - klien tampak gelisah
2017
- Klien ketakutan
akan persalinan
- TTV : TD :
180/120 mmHg
- Nadi :
100x/menit

3 09 februari Ds : - Resiko tinggi

Do : TD : 180/120 mmHg
2017 cidera
Nadi : 100x/menit
Protein urine : +2
Tampak edema di kaki dan
tangan

7
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera biologis yang ditandai dengan Ds : klien
mengatakan nyeri kepala Do : - klien tampak memegang kepala, Klien tampak
kesakitan, Skala nyeri 3-4, TD : 180/120 mmHg
2. Ansietas berhubungan dengan proses persalinan yang ditandai dengan - klien tampak
gelisah, Klien ketakutan akan persalinan, TTV : TD : 180/120 mmHg, Nadi :
100x/menit
3. Resiko tinggi cidera berhubungan dengan hipertensi yang ditandai dengan Ds : - Do :
TD : 180/120 mmHg, Nadi : 100x/menit, Protein urine : +2, Tampak edema di kaki
dan tangan

NURSING CARE PLANNING

TANGGAL NO TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI
/JAM DP NOC NIC
09 Februari 1 Setelah dilakukan tindakan - Kaji nyeri secara
keperawatan selama 1x7 jam, komprehensif
diharapkan klien tidak meliputi skala,
melaporkan rasa nyeri. frekuensi, durasi,
Kriteria hasil
karakteristik, onset.
Indikato Awal Harapan - Obeservasi TTV
- Pemberian tindakan
r
Skala 2 5 kolaboratif analgetik
-
nyeri
Melapor 2 5
kan rasa
nyeri
Keterangan :
1 : deviasi berat dari kisaran
normal
2 : deviasi cukup berat dari
kisaran normal
3 : deviasi sedang dari kisaran
normal
4 : deviasi ringan dari kisaran
normal
5 : tidak ada deviasi dari kisaran

8
 normal

09 Februari 2 Setelah dilakukan tindakan - Pertahankan sikap

2017 keperawatan selama 1x7jam, yang tenang dan hati-
diharapkan kecemasan yang hati
- Pertahankan kontak
dirasakan klien berkurang.
Kriteria hasil : mata
- Kurangi stimulus
Indikato Awal Harapan
yang menciptakan
r
Wajah 1 5 perasaan takut
tegang maupun cemas
Peningk 1 5 - Berada disisi klien
- Duduk dan bicara
atan
pada klien.
tekanan
darah
Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

9
09 februari 3 Setelah dilakukan tindakan - Mnitor dengan ketat
2017 keperawatan selama 1x7jam, resiko terjadinya
diharapkan terhindar dari cidera. pendarahan pada
Indikato Awal Harapan pasien
- Monitor TTV
r
- Pertahankan pasien
Penurun
untuk tirah baring
an - Lindungi pasien dari
tingkat trauma yang dapat
kesadara menyebabkan
n pendarahan
Keterangan : - Lindungi pasien dari
1 : berat
2 : cukup berat trauma yang dapat
3 : sedang menyebabkan
4 : ringan
5 : tidak ada pendarahan.

EVALUASI

10
 NO
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DP
09 Februari I - mengkaji nyeri secara S : klien Yuliani
2017 komprehensif meliputi mengatakan nyeri
skala, frekuensi, durasi, dirasakan ketika
karakteristik, onset. tekanan darah tinggi
O : skala 3 dari 1-5
dengan karakteristik
seperti di timpa
Yuliani
beban

- mengobservasi TTV S:- Yuliani

O : TD : 180/120
mmHg
S : klien
- memberikan tindakan
mengatakan nyeri
kolaboratif analgetik
berkurang
O : skala 4 dari 1-5

11
09 februari 2 - mempertahankan sikap S : - Yuliani
O : klien tampak
2017 yang tenang dan hati-
bingung dan cemas
hati

Yuliani
S:-
O : klien dapat
- mengurangi stimulus
berkomunikasi
yang menciptakan
dengan baik
perasaan takut maupun
Yuliani
cemas seperti distraksi
S:-
dan membuat nyaman O :
Yuliani
klien
S:-
- berada disisi klien
O:

- Duduk dan bicara pada

klien.

12
13