28 novembre 2012

IL CARE INFERMIERISTICO NEL

PAZIENTE CON ICTUS CEREBRALE
.

il monitoraggio e i protocolli di cure

in ambiente intensivo

PAOLO PERON
Infermiere di Neurorianimazione
(Master in Area Critica)
 TIPOLOGIA DI PAZIENTI IN TINCH
Trauma cranico
Emorragia sub-aracnoidea (ESA):
- ANEURISMI
- MAV
Ictus emorragico/ischemico
Tumore (meningioma, glioma, angioma..)
Polineuropatie con insufficienza respiratoria
Stato epilettico
Trauma vertebrale / Lesione midollare
Patologie infettive (meningite, encefalite..)
 RISPOSTA AI BISOGNI DI ASSISTENZA
INFERMIERISTICA (BAI)
- Prevenzione infezioni
- Stabilizzazione dei parametri vitali
- Prevenzione danno cerebrale secondario
- Valutazione neurologica attenta
- Gestione corretta di presidi, monitor..
- Monitoraggio continuo
-
- Accompagnamento alla morte
Prevenzione danno cerebrale secondario
COLLABORAZIONE
Medico - Infermiere
per mantenere

SEDAZIONE ED ANALGESIA
ADEGUATA Hb E SO2>95%
NORMOVOLEMIA
NORMOCAPNIA
NORMOSODIEMIA
NORMOGLICEMIA
NORMOTERMIA
 TIMING del MONITORAGGIO
Online feedback degli interventi terapeutici

IMMEDIATO.. ..SUCCESSIVO.. ENTRO POCHE ORE

-ECG -PIC -PVC

-PA -EEG -SJO2
-SPo2 / FR -EtCO2 -BIS
-TC
-DIURESI ORARIA
..monitoraggio paziente acuto in tinch..
 TIPOLOGIA DI MONITORAGGI PIC

A ) D.V.E. (Derivazione
Ventricolare Esterna)

B) Sub-aracnoideo

C) Sub-durale

D) Intraparenchimale

E) Epidurale
 PIC: Valori di riferimento
Normale: 0 15 mmHg
Ipertensione: > 15 mmHg
Ipertensione maligna: > 20 mmHg x 15 min.

20

ATTENZIONE DURANTE IL NURSING

 cEEG
Crisi epilettiche sub-
cliniche
Precoce identificazione
episodi ischemici (vaso
spasmo, ipertensione
endocranica)
Previsione di Outcome

Jordan KG: Continuous EEG monitoring in the neurosciences intensive care unit and
emergency department. J Clin Neurophysiol 1999; 16:14-39.
 BIS
(Bispectral Index)
Lindice BIS un valore numerico direttamente riferibile al livello
di sedazione e coscienza del paziente. Mediante lapplicazione di
un complesso algoritmo ad una derivazione elettroencefalografia
semplificata ottenuta con un particolare elettrodo monouso, in
grado di monitorare in continuo lo stato ipnotico.
 Sj(v)O2
Valutazione dellossimetria giugulare con catetere
posizionato per via retrograda
1. Stima diretta del metabolismo cerebrale
2. Stima indiretta del flusso cerebrale
3. Ottimizzazione della terapia

PRELIEVO IN CONTEMPORANEA DI SANGUE ARTERIOSO (EGA) e

VENOSO/MISTO.
CONFRONTO I DUE VALORI DI SaO2 OTTENUTI PER DEDURRE SE IL
CERVELLO E IN UNA SITUAZIONE:
-ISCHEMICA: DIFF 45-55% (flusso ematico cerebrale inadeguato alle
richieste metaboliche)
-OTTIMALE
-IPERPERFUSIONE: DIFF 20-30% (eccesso di flusso per richieste Pratica comune:
metaboliche) Bulbo giugulare DX
 ESAME NEUROLOGICO
Non la classica valutazione perch il malato il
99% delle volte non parla ne cammina, limitato
dai presidi (IOT, tracheo..), dunque va adattata
alla patologia del malato.

SCOPO INFEMIERISTICO
- Valutare coscienza/incoscienza/coma
- Valutare levoluzione delle lesioni cerebrali
- Identificare precocemente complicanze
ESAME NEUROLOGICO
 ESAME NEUROLOGICO
Utilizzo di SCALE DI VALUTAZIONE, utili ai fini
diagnostico-terapeutici ma anche con risvolti
prognostici-assistenziali

LE LINEE GUIDA ITALIANE RACCOMANDANO ALCUNE SCALE:

-CPS (pi per extraospedaliero, rileva presenza di paralisi facciale,
deficit di forza, alterazioni della parola)
- NIH Stroke Scale (fornisce una misura quantitativa, in 11
passaggi, del deficit neurologico da ictus, utile per lo screening e il
monitoraggio in fase acuta)
- HUNT and HESS Scale (si applica solo per ictus emorragico,
classifica con punteggio 0-5 la gravit e probabile sopravvivenza)
 B.A.I. NELLA PERSONA CON
ICTUS IN FASE ACUTA
(B.A.I.= Bisogni di Assistenza Infermieristica)

STATO DI COMA ??

PERSONA TOTALMENTE DIPENDENTE ??

RISPOSTA COMPLETA (SOSTITUTIVA)

DA PARTE DELLINFERMIERE
(..valutare il possibile coinvolgimento dei parenti..)
 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
IGIENE
Presidi
Cavo orale (prevenzione VAP)
Igiene perineale per incontinenza
Prodotti personali ..variabili da prendere in
Privacy considerazione, prima e
Temperatura acqua (non avvertita) durante ligiene del
paziente con ictus in
Sedazione
neurorianimazione...
Occhi (prevenzione congiuntiviti)
Cute macerata arto plegico
Barba/unghie
Piacere/Dolore
 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
MOBILIZZAZIONE
La maggior parte dei pazienti cranici necessita una postura
supina con il capo sollevato di 20/30 e allineato rispetto al
resto del corpo.

Attenzione se EMIPLEGICI, EMIPARETICI, ATASSIA

Prevenzione e gestione del DOLORE ALLA SPALLA se EMIPLEGICO

(rischio di sublussazione dellarticolazione gleno-omerale)

Il letto in leggero anti-trendellemburg con lieve piega sotto cavo

popliteo ed eventuale cuscino per evitare equinismo dei piedi.

!! LdP !! !!Trasporti!! !! Fisioterapia !!

 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
MOBILIZZAZIONE
PREVENZIONE DELLADDUZIONE DELLA SPALLA
Nel pz emiplegico viene a mancare il controllo dei muscoli volontari
e di conseguenza vi una tendenza alla posizione di adduzione e
ruotare verso linterno
CONSIGLI
- Posizionare un cuscino sotto lascella per mantenere il braccio
lontano dal torace
- Posizionare un cuscino sotto il braccio leggermente flesso, con le
articolazioni distali pi alte delle prossimali
- Utilizzare lapposita imbragatura per la deambulazione cos da evitare il
ciondolamento dellarto superiore
 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
MOBILIZZAZIONE
POSIZIONAMENTO DELLA MANO E DELLE DITA
Evitare ledema della mano plegica
CONSIGLI
- Porre la mano lievemente supina
- Utilizzare la posizione anti-declive del carpo
- Piegare saltuariamente il polso e muovere tutte le articolazioni delle
dita della mano plegica
- Evitare esagerati movimenti della mano e del braccio

IMPORTANTE UNA BUONA COLLABORAZIONE CON I FISIOTERAPISTI

In commercio vi sono stecche

funzionali preformate della mano
 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
RESPIRAZIONE
- DIFFICOLTA NEL MANTENERE LA PERVIETA DELLE VIE AEREE (IOT?? TRACHEO??)
- RISCHIO DI INALAZIONE ELEVATO (IOT?? TRACHEO??)
- STASI POLMONARE DA ALLETTAMENTO
- RESPIRO PATOLOGICO TIPO CHEYNE-STOKES CON LUNGHE APNEE

Gestione dei presidi:

- tubo orotracheale
- canula tracheo
Gestione del respiratore:
- A/C, SIMV, PSV, CPAP, RS
- circuiti, filtri, trappole
Broncoaspirazione:
- manovra sterile, quando serve
- aumenta pic
- fastidiosa per pz
Valutazione valori:
- EGA SaO2 ETCO2 - FR
 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
ALIMENTAZIONE-IDRATAZIONE
- Alterata funzionalit della bocca
- Difficolt nel portare il cibo alla bocca
- Rischio di disidratazione e malnutrizione
- Valutazione del bilancio E/U e apporto calorico
- Gestione attenta di presidi quali SNG e PEG

problema pi rilevante: DISFAGIA

 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
ALIMENTAZIONE-IDRATAZIONE
problema pi rilevante: DISFAGIA
Per disfagia si intende qualunque difficolt nella deglutizione,
ovvero nel passaggio di cibo e bevande dalla bocca allo stomaco

MANIFESTAZIONI:
- Difficolt a gestire saliva e secrezioni
- Diminuzione dei movimenti della bocca e della lingua
- Frequenti schiarimenti di gola e raucedine
- Rialzo di temperatura (da frequenti piccole ab ingestis)
- Perdita di peso e disidratazione
- Lentezza ad iniziare la deglutizione
- Masticazione non coordinata
- .
 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
ELIMINAZIONE URINARIA / INTESTINALE
- Valutare il posizionamento di CV, e il tipo di CV da utilizzare
(nel pz di ICU la temperatura corporea pi attendibile quella
misurata in vescica)

- Possibile ATONIA VESCICALE (attenzione a ristagno in vescica

anche con CV)

- Valutare peristalsi nel malato in coma e perviet dellalvo

(possibilit di utilizzo di sonda rettale a permanenza)
 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA
- Importante il monitoraggio continuo della PRESSIONE
ARTERIOSA, evitare picchi iper/ipotensivi che potrebbero
peggiorare il danno (necessaria una buona conoscenza di
farmaci inotropi e amine).
- Evitare il rischio di tromboembolie attraverso lutilizzo di
calze elastiche e gambali pneumatici
- Controllo della TEMPERATURA CORPOREA da sito
attendibile (NO orecchio, SI catetere vescicale)
 BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
INTERAZIONE NELLA COMUNICAZIONE
COSCIENZA COMA
- Spiegare ai parenti il modo di rapportarsi col malato e
cosa aspettarsi come risposte
- Se necessario e possibile utilizzare ausili (lavagna, musica,
tv..)
 TERAPIA INTENSIVA CHIUSA
vs
TERAPIA INTENSIVA APERTA!!

.GRANDE DILEMMA????
BAI IN PZ CON ICTUS IN TINCH
..GLI ALTRI BISOGNI..

..procedure diagnostiche..
PRINCIPALI ESAMI STRUMENTALI: T
- TAC (con/senza MdC, AngioTC) R
A
- Angiografia S
- RMN P
O
- Rx Torace / arti (se trauma) R
T
- Eco cuore / addome O
- Eco doppler transcranico
- FOB
 ..il fine ultimo, vuole essere quello di riportare alla
miglior autonomia possibile la persona che xxx tempo
prima entrata in terapia intensiva

..grazie per lattenzione..