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Unidade de Cuidados
Intensivos
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2002
Manual de rotinas, procedimentos e normas de orientao teraputica
NDICE
I. INTRODUO ..................................................................................................................................................... 4
I. Introduo
Este manual constitue uma orientao de trabalho para os mdicos que prestam servio na Unidade de
Cuidados Intensivos do Hospital do Barlavento Algarvio. Todas as normas e protocolos foram discutidas
pelos mdicos residentes da Unidade, constituindo uma tentativa de abordagem estandardizada de algumas
das situaes clnicas que surgem no dia-a-dia duma UCI. No pretende constituir a resposta definitiva para
todos os protocolos ou procedimentos executados em cuidados intensivos.
nosso objectivo promover a sua actualizao peridica, bem como adicionar progressivamente novos
protocolos. Esta verso constitue uma actualizao do primeiro manual, elaborado em 2000.
O modelo deste manual foi adaptado do Medical Manual do Royal Adelaide Hospital Intensive Care
Hospital (disponvel na Internet em http://health.adelaide.edu.au/icu ).
O Hospital do Barlavento Algarvio tem uma lotao de 250 camas tendo sido inaugurado em 1999. A UCI
integra-se no plano de desenvolvimento do HBA constituindo um factor fundamental para a melhoria dos
cuidados de sade prestados populao servida pelo hospital. A UCI do HBA tem uma lotao de 6
camas de cuidados intensivos e 9 camas de cuidados intermdios. Iniciou a sua actividade em 2 de Outubro
de 2000 com a abertura de 4 camas de cuidados intensivos.
A equipa mdica da UCI constituda por 3 mdicos a tempo inteiro e 3 mdicos a tempo parcial,
agrupados nas seguintes especialidades:
A equipa de enfermagem, constituda por 14 elementos, chefiada pelo Enfermeiro Fernando Aleixo.
Reanimao cardiorespiratria
Patncia das vias areas, incluindo:
entubao oro e nasotraqueal
traqueostomia percutnea
ventilao mecnica (invasiva e no invasiva)
Pacing cardaco temporrio (externo e endocavitrio)
Monitorizao cardaca contnua
Monitorizao oximtrica contnua
Monitorizao hemodinmica, incluindo:
monitorizao invasiva e no invasiva da presso arterial
monitorizao invasiva das presses na artria pulmonar e dbito cardaco
Aferio de gases no sangue arterial, electrlitos e metabolitos
Tcnicas contnuas de depurao/substituio renal; plasmaferese
Intervenes teraputicas com recurso a seringas infusoras
Equipamento porttil de suporte vital para transporte intra ou interhospitalar
Ecgrafo e ecocardigrafo
Aparelho porttil para radiografias simples
Intensificador de imagens
Critrios de admisso
1) Compete exclusivamente ao mdico de servio na UCI a deciso sobre a admissibilidade do doente na
Unidade.
2) Em termos genricos, consideram-se admissveis situaes como:
a) falncia respiratria com necessidade de suporte ventilatrio
b) falncia hemodinmica (choque sptico, cardiognico, etc)
c) ps-operatrios e politraumatizados no neurocirrgicos quando complicados por uma das situaes atrs
descritas
d) intoxicaes graves
3) No se justificar na maioria dos casos a admisso de doentes que, mesmo com recurso a cuidados
intensivos, tenham baixa probabilidade de sobrevivncia. Situam-se a este nvel situaes clnicas
terminais mesmo que se acompanhem de falncia respiratria ou hemodinmica (eg: neoplasias
avanadas, patologia neurolgica irreversvel, etc.).
4) No caso da lotao da UCI estar esgotada, a transferncia para outra unidade extrahospitalar de doentes
com necessidade de cuidados intensivos da responsabilidade da equipa escalada no servio de
urgncia.
Rotinas da UCI
Planigrama da UCI
Visitas mdicas
1) Visita matinal (9:00)
a) acompanhada por:
Reunies de servio
Tm lugar s 6 feiras, s 9:30, com o seguinte planigrama:
A- Procedimentos de rotina
Algaliao
Indicaes
1) Standard na maioria dos doentes da UCI
Aspectos tcnicos
1) Tcnica assptica: luvas, mscara
2) Gel anestsico
3) Cateteres de silastic
Indicaes
1) Fibrinlise no EAM
Aspectos tcnicos
1) Tcnica assptica: luvas
Indicaes
1) Acesso venoso standard nos doentes da UCI:
a) Administrao de fluidos
b) APT, solues hipertnicas
c) Cateterizao da artria pulmonar
d) Tcnicas de depurao renal contnua e plasmaferese
e) Pacemaker endocavitrio
2) Monitorizao da PVC
Contraindicaes (relativas)
1) Utilizao de fibrinolticos (risco de puno arterial acidental)
2) Coagulopatias graves:
a) INR>2.0 ou PTT>50 - corrigir com vit. K / plasma fresco congelado
b) Plaquetas < 50.000 - transfundir 5 U. de C. plaquetrio
c) Coagulopatia no controlada - puncionar femural
Aspectos tcnicos
1) Catteres
a) Utilizar preferencialmente catter de triplo lmen de 15 cm
b) Catteres existentes na UCI
i) lmen simples: Vygon G14 (infuso de grandes volumes) e G17
ii) lmen duplo: Vygon G18+G18 com 20 cm
iii) lmen triplo: Braun G18+G18+G16 (15cm); Braun G18+G18+G16 (20 cm)
2) Local de puno
a) A jugular interna direita preferencial
b) Evitar a femural, excepto:
i) acesso venoso limitado (queimados)
ii) coagulopatia grave
3) Metodologia
a) Anestesia local (doentes conscientes)
b) Tcnica assptica estricta: bata esterilizada, luvas, mscara, barrete, cutasept
c) Sutura com seda 2/0
d) Controlar complicaes e verificar posicionamento com exame radiogrfico
Manuteno
1) Verificar diariamente sinais locais de infeco (inflamao, ps)
2) Substituir quando houver evidncia de:
a) Infeco sistmica
i) Febre de causa desconhecida
ii) Leucocitose persistente e no explicada
iii) Hemoculturas positivas para S. Epidermis, candida spp.)
b) Infeco local
c) Colocao do catter em condies no asspticas
3) Substituir com guia (guidewire exchange) apenas nas seguintes situaes:
a) obstruo ou leak de catter colocado h < 5 dias
Cateterizao arterial
Indicaes
1) Monitorizao da presso arterial
2) Mltiplas colheitas de sangue
Contraindicaes
1) Utilizao de fibrinolticos
2) Nas coagulopatias graves evitar femural
Aspectos tcnicos
1) Catteres existentes na UCI
a) Radial/pediosa: leadercath Vygon G20 (8cm)
b) Femural: cateter Vygon lumen simples G18
2) Local de puno
a) Por ordem de preferncia: radiais, pediosas, femurais
3) Metodologia
a) Anestesia local (doentes conscientes)
b) Tcnica assptica estricta
c) Sutura com seda 2/0
Manuteno
1) Substituir quando houver evidncia de:
a) Infeco sistmica ou local (vg cateteres venosos centrais)
b) Isqumia distal
c) Falncia mecnica
2) Manuteno da permeabilidade do lmen
a) Flush contnuo de soro a 3ml/hora
3) Medio da presso
a) Fazer zeros ao nvel da linha axilar mdia
Princpios gerais
1) A cateterizao da artria pulmonar no deve nunca atrasar as medidas de reanimao no doente em
choque
2) A cateterizao da artria pulmonar apenas dever ser feita por mdicos experientes na tcnica
3) No prolongar a cateterizao quando as aferies das presses forem desnessrias
Indicaes
1) Clculos hemodinmicos
a) Caracterizao/quantificao do choque (cardiognico, hiperdinmico, hipovolmico)
2) Medio das presses direitas
a) Hipertenso pulmonar aguda
b) Embolismo pulmonar
c) Tamponamento cardaco
3) Estimativa do pre-load/preenchimento ventricular esquerdo (POAP)
a) Insuficincia cardaca esquerda
b) Resposta administrao de volume
4) Aferio de shunt intracardaco (rotura aguda do septo ventricular)
Aspectos tcnicos
1) Catteres existentes na UCI
a) Simples
i) Baxter Swan-Ganz 7.5 (necessita Introflex 8)
ii) Baxter Swan-Ganz 7 (necessita Introflex 7)
b) Com via para pacemaker
i) Baxter Swan-Ganz Paceport 7.5 (necessita Introflex 8)
2) Protocolo de insero venosa igual ao dos CVCs
3) Aspectos especficos
a) Protocolo de insero
i) Introdutor com via lateral, vlvula hemosttica e bainha protectora
ii) Transducer para PAD (proximal) e para PAP (distal)
iii) Verificar o balo (rotura e posio centrada aps inflao)
iv) Flushar os lmens com soro heparinizado antes da insero
v) Fazer zeros ao nvel da linha axilar mdia
vi) Verificar limites de presso no monitor (0-40mmHg)
vii) Inserir o catter com o balo insuflado observando a curva de presso no transducer distal
(AD - VD - AP) at obter curva de encravamento: cerca de 40cm
viii) Desinsuflar balo e verificar curva de presso na AP; ajustar a distncia do catter de forma
que seja possvel obter curva de encravamento com 1-1,5cm de ar no balo
ix) Suturar o introdutor com seda 2/0 e encerrar a bainha protectora
b) Medio da presso de encravamento
i) medir as presses no final da expirao (ponto mais baixo no doente ventilado; ponto mais alto
no doente em ventilao espontnea)
c) Clculos hemodinmicos
i) Dbito cardaco
injectar 10ml de soro gelado
fazer pelo menos 3 medies
ignorar desvios superiores a 10%
ii) Variveis derivadas
registar na folha de hemodinmica o DC, IC, IVS, IRVS, IRVP, ITVE, ITVD
as variveis oximtricas no so medidas por rotina
Entubao endotraqueal
Princpios gerais
1) A EET um procedimento de elevado risco
2) Se prev uma entubao difcil pea ajuda. Chame o anestesista de servio!
Indicaes
1) Instituio de ventilao mecnica
2) Manuteno da patncia das vias areas:
a) Risco potencial queimados, evacuao (sobretudo se por via area)
b) Risco real epiglotite, trauma (procedimento de elevadssimo risco)
3) Proteo das vias areas
a) Doentes em risco de aspirao (coma, ausncia de reflexo gltico)
Aspectos tcnicos
1) A entubao orotraqueal standard na UCI
2) A entubao nasotraqueal pode estar indicada em casos de:
a) impossibilidade de abertura da boca
b) epiglotite
c) cirurgia da cabea/pescoo (no aplicvel na UCI do HBA)
3) Mtodos
a) Orotraqueal sob visualizao directa
b) Orotraqueal guiada por broncofibroscopia (doente no sedado)
c) Nasotraqueal cega (doente no sedado)
Tubos endotraqueais
1) sexo masculino 7.5 a 8.5mm (prender a 21-23cm)
2) sexo feminino 7 a 8mm (prender a 19-21cm)
4) Via nasotraqueal
a) Preparar a mucosa nasal com lidocana e neosinefrina (para evitar hemorragia)
b) Anestesiar as cordas vocais com spray de lidocana
c) Introduzir o tubo traqueal no espao nasal posterior
d) Introduzir o fibroscpio atravs do tubo, visualizar cordas vocais e entrar na traqueia
e) Avanar o tubo ao longo do fibroscpio
f) Confirmar posicionamento por viso endoscpica
5) Via orotraqueal
a) Anestesiar as cordas vocais com spray de lidocana
b) Introduzir o tubo traqueal no fibroscpio
c) Introduzir o fibroscpio pelo boca atravs de tubo de Gedel (perigo de danificao do fibroscpio
por mordedura)
d) Visualizar cordas vocais e entrar na traqueia
e) Avanar o tubo ao longo do fibroscpio
f) Confirmar posicionamento por viso endoscpica
Protocolo de extubao
1) Equipa e monitorizao iguais ao necessrio para a entubao
2) um procedimento mdico!
3) Deve ser efectuado preferencialmente durante a manh
4) Critrios para extubao:
a) Manuteno de reflexos larngeos e da tosse
b) Reserva pulmonar adequada:
i) FR: <30/min
ii) CVF: >15ml/kg
iii) PaO2/FiO2: <200
5) Aps a extubao todos os doentes devem fazer oxignio suplementar
Drenagem pleural
Indicaes
1) Pneumotrax
2) Pneumotrax hipertensivo (pode ser necessrio toracostomia emergente com agulha)
3) Hemotrax
4) Empiema ou derrame metapneumnico complicado (loculado)
5) Derrame pleural sintomtico
Aspectos tcnicos
1) Toracostomia emergente com agulha (pneumotrax hipertensivo)
a) Introduzir Abocath 16G na linha clavicular mdia, 2 ou 3 espao intercostal
b) Colocar sempre drenagem subaqutica depois deste procedimento
2) Toracentese diagnstica (derrame pleural)
a) Anestesia local e tcnica assptica (luvas e mscara)
b) Introduzir Abocath n 12-14G
c) Remover a agulha e conectar torneira de 3 vias
d) Aspirar pelo menos 30cc de lquido (3 frascos de 10cc) e seringa de gasimetria:
i) 1 frasco- exame citoqumico (protenas, glucose, LDH)
ii) 1 frasco- ADA e outras anlises
iii) 1 frasco- exame citolgico (laboratrio de anatomia patolgica)
iv) Seringa de gases pH
3) Toracentese evacuadora (derrame pleural sintomtico)
a) Anestesia local e tcnica assptica (luvas e mscara)
b) Introduzir Pneumocath
c) Drenar passivamente e de forma intermitente
d) Registar volume drenado e aspecto macroscpico
4) Drenagem subaqutica
a) Tcnica assptica estricta (luvas, mscara, barrete, bata esterilizada)
b) Puncionar preferencialmente ao nvel da linha axilar mdia, 3 ou 4 espao intercostal
c) Calibre do tubo:
i) pneumotrax e derrame pleural 22, 24 ou26F
ii) empiema e hemotrax 28, 30 ou 32F
d) Procedimento:
i) Anestesia local (doente vigil)
ii) Inciso de ~2cm, paralela ao espao intercostal
iii) Disseo com forceps at penetrar no espao pleural
iv) Introduzir o tubo (de preferncia sem o trocar introduzido) - dirigir para cima e anteriomente
nos pneumotorax e para baixo e posteriormente nos derrames
v) Ligar a sistema de drenagem subaqutica
vi) Fixar com circular (seda 1/0)
vii) Controlar posicionamento com radiografia do trax
e) Retirar dreno (aps 24 horas de clampagem), se se verificar:
i) Haver resoluo radiogrfica
ii) Inexistncia de fstula broncopleural (drenagem borbulhante)
iii) Drenagem de lquido < 250ml/dia
f) Complicaes (minimizadas quando se utiliza a tcnica de disseo)
i) Lacerao pulmonar
ii) Pneumotrax
iii) Hemotrax
iv) Infeco (empiema)
v) Lacerao heptica ou esplnica (no puncionar abaixo do 5 espao intercostal!)
Paracentese
Indicaes
1) Diagnstico em doentes com ascite
2) Teraputica perante ascite sob tenso (paracentesese evacuadora)
Precaues
1) Organomegalias importantes
Material
1) Catter tipo abbocath
Tcnica
1) Tcnica assptica.
2) Doente em decbito dorsal
3) Anestesia local na zona de puno
4) Puncionar no ponto de unio dos 2/3 internos com o 1/3 externo duma linha imaginaria que une o
umbigo com a espinha ilaca anterosuperior. A puno faz-se perpendicular superficie abdominal,
aspirando at obteno do liquido ascitico
5) Na paracentese evacuadora, uma vez introduzido o catter, retirar a agulha e conectar a um sistema de
infuso, drenando o lquido por gravidade
6) Nas paracenteses repetidas devem repor-se 6-8 gr de albumina por cada litro de lquido ascitico
extrado
Complicaes
1) Fuga persistente de lquido asctico
2) Perfurao de ansa intestinal, da bexiga ou do tero
3) Hemorragia da parede ou intraperitoneal.
Indicaes
1) Aspirao de secrees gastroduodenais em caso de parsia gstrica, leus, etc.
2) Nutrio entrica
3) Estudo e/ou eliminao do contedo gstrico (txicos, etc)
4) Preveno de broncoaspiraao em doentes com baixo nvel de conscincia ou problemas de deglutio
5) Diagnstico e vigilncia de hemorragia digestiva alta
Precaues:
1) doentes com varizes esofgicas
Material:
1) Sonda nasogstrica de diferentes calibres
2) Lubrificante
3) Saco colector
Tcnica:
1) No doente colaborante:
a) Decubito dorsal, elevando a cabeceira da cama 45
b) Depois de lubrificar a ponta da sonda, introduzi-la de forma suave pelo nariz (pela boca em caso de
suspeita de fractura da base de crneo) 45-50 cm, ajudando-se com os movimentos de deglutio
do doente.
2) No doente em coma:
a) Flexionar se possivel, a cabea e introduzir suavemente 40-50 cm
b) Em caso de no conseguir-se a sua colocao, pode recorrer-se sua colocaao com a ajuda de
laringoscpio e pinas de Magill
Em todos os casos deve comprovar-se a correcta colocao da SNG mediante a insuflao de 25-50 ml de
ar que deve produzir ruido hidroareo no epigastro, aspirao do contedo gstrico, e mediante radiografia
de trax
Complicaes:
1) Colocao na rvore traqueobrnquica
2) Broncoaspirao
3) Leso traumtica das fossas nasais, faringe e/ou esofgica.
Puno lombar
Indicaes
1) Diagnstico de doenas inflamatrias, infeces ou neoplasias do sistema nervoso central
2) Administrao intratecal de agentes diagnsticos ou teraputicos
Contraindicaes
1) Suspeita de hipertenso intracraneana (realizar nestes casos TAC craneano prvio)
2) Infeces na coluna dorsolombar
3) Coagulopatia
Material:
1) Agulha de puno lumbar (18-22 G)
2) Anestesia local.
Tcnica:
1) Tcnica assptica
2) Posio em decbito lateral, com pescoo, tronco e pernas flectidas (posio fetal ou genupeitoral).
Tentar a mxima flexo da coluna no plano anterior, mas mantendo as costas perpendiculares ao cho
3) Local de puno: espaos intervertebrais L3-L4 (corresponde linha que une ambas as cristas iliacas)
ou L4-L5
4) Anestesia local
5) Introduzir a agulha no ponto mdio entre as apfises espinhosas, perpendicularmente ao plano
transversal, e ligeiramente acima no plano longitudinal
6) Progredir cuidadosamente, rectificando a posio sem chocar com estructuras sseas, mas sempre
mantendo a linha mdia
7) Caracteristicamente sente-se uma diminuio brusca da resistncia ao atravessar o ligamento amarelo e
entrar no espao subaracnoideu. Nese momento retirar o fio guia e comprovar a sada de lquido
cefaloraquidiano (LCR). Se no se observar sada de LCR, primeiro girar a agulha e posteriormente
modificar a profundidada da mesma
8) Cobrir a zona com um penso estril, mantendo o doente em decbito supino durante algumas horas
Complicaes
1) Locais (hematoma, infeco, dor lombar, radiculalgia).
2) Cefaleia ou meningismo ps-puno (relacionado com o volume de LCR extraido).
3) Infeco epi ou subdural.
4) Herniao enceflica (por hipertenso intracraniana).
B- Procedimentos especializados
Broncofibroscopia
Princpios gerais
1) Procedimento efectuado apenas por mdico experiente na tcnica
Indicaes
1) Entubao traqueal difcil
2) Atelectasia refractria cinesiterapia
3) Colheitas para exames bacteriolgico/citolgico
a) Lavado brnquico
Aspectos tcnicos
1) Contraindicada em doentes entubados com tubos<7.5mm
2) Sedao!
3) Aumentar FiO2 para 100% 2-3 minutos antes de iniciar o procedimento
4) Diminuir ou suspender PEEP, se possvel
5) Se possvel no aspirar antes de fazer as colheitas (contaminao)
Traqueostomia percutnea
Princpios gerais
1) Procedimento efectuado apenas por mdico experiente na tcnica
Indicaes
Protocolo
1) Verificar coagulao (TP e PTT) e plaquetas
2) Colocar FiO2 a 100%
3) Colocar rolo transversal debaixo dos ombros para hiper-extenso do pescoo
4) Retirar tubo traqueal at s cordas vocais (colaborao obrigatria de anestesista)
5) Localizar 2 anel abaixo da cartilagem cricide
6) Anestesiar com lidocana e adrenalina
7) Inciso da pele com 1,5 a 2cm e dilatao com frceps
8) Palpar o anel com o 5 dedo
9) Introduzir agulha ~1 cm (verificar sada de ar) e introduzir o abocath
10) Confirmar novamente sada de ar
11) Introduzir guidewire e retirar abocath
12) Avanar dilatador vrias vezes
13) Introduzir forceps e dilatar 2 a 3 vezes (primeiro pele e tecido celular subcutneo, depois o anel)
sente-se resistncia para ultrapassar a traqueia
14) Introduzir sonda traqueal com o introdutor e fixando a traqueia com a mo esquerda
15) Retirar o guidewire e depois o introdutor
16) Aspirar secrees
17) Fixar com pontos e com nastro
18) Confirmar posicionamento com radiografia
Pacemaker endocavitrio
Princpios gerais
1) Procedimento efectuado apenas por mdico experiente na tcnica
2) habitualmente necessrio controlo fluoroscpico durante a introduo
Modos de estimulao
Para denominar os modos de estimulao usa-se um cdigo composto por 3 letras. A primeira letra designa
a cmara estimulada (O= nenhuma, A= aurcula, V=ventrculo, D= ambas (aurcula e ventrculo), a
segunda letra designa a cmara cuja actividade intrnseca se detecta e a terceira o modo de resposta perante
a actividade intrnseca (O= nada, T= estimula, I= inibe, D=ambos: estimula e inibe)
Aspectos tcnicos
1) Tcnica assptica estricta
2) Anestesia local no doente vigil
3) O procedimento deve ser efectuado com controlo fluoroscpico
4) Procedimento
a) Puncionar preferencialmente a veia jugular interna direita (em situaes de urgncia pode ser
prefervel a subclvia).
b) Colocar introdutor Bard 6F ou 8F.
Complicaes
1) As prprias da cateterizao venosa central (pneumotorax, hemotorax, puno arterial, etc)
2) Perfurao do ventrculo direito com possvel tamponamento pericrdico: soluos, dor pericardtica,
elevao sbita do limiar do pace-maker, e aumento da silhueta cardaca cardaca na radiografia do
trax
3) Problemas mecnicos (rotura do elctrodo, conexes inadequadas).
Pericardiocentese
Princpios gerais
3) Procedimento efectuado apenas por mdico experiente na tcnica
4) habitualmente necessria a realizao de ecocardiografia
Indicaes
5) Derrame pericrdico sintomtico (tamponamento)
Complicaes
1) Arritmias
2) Tamponamento cardaco!
3) Lacerao do miocrdio
4) Pneumotorax, pneumopericrdio
5) Lacerao heptica
Aspectos tcnicos
5) Tcnica assptica estricta
Tcnicas de assepsia
Tarefa Frequncia
Limpeza do cho da UCI, sala de trabalho e sala de turno (3 x dia)
tratamentos
Limpeza de casas de banho, sala de trabalho e tratamentos, diria
unidade do doente
Lavagem das paredes, janelas, vidros e baldes do lixo semanal
Limpeza das grelhas de sada e entrada do ar mensal
Material Substituio
Traqueias do ventilador semanal
Filtros / harmnios / suveis (anexos s traqueias) diria
Sistemas / prolongadores / torneiras de 3 vias 48-48 h
Kits de presso 72-72 h
Nutrio parentrica (sistema / torneira) diria
Nutrio entrica (sistema) diria
Sonda nasogstrica: 1- Levin 10-10 dias
2- Flocare mensal
Alglias silastic mensal
Urimeter semanal
Sacos colectores dirio e sos
Drenagem torcica sos
Tubos de aspirao sempre que mudado
o saco receptor
Normas de Isolamento
A UCI dispe de 5 camas em espao aberto e apenas de uma cama de isolamento, o que dificulta o
estabelecimento de barreiras fsicas quando h mais que um doente internado na UCI com indicao para
isolamento.
1) Tipos de isolamento
a) Isolamento de proteco: quando se pretende proteger o doente imunocomprometido de agentes
infecciosos provenientes dos outros doentes ou dos prestadores de cuidados
b) Isolamento de conteno: quando se pretende prevenir a transmisso de um agente infeccioso de
um doente para os outros e/ou para os prestadores de cuidados
i) Isolamento respiratrio: agentes transmitidos por gotculas (bacilo da tuberculose,
meningococo)
ii) Isolamento de contacto: microorganismos multiresistentes (estafilocos meticilino-resistentes,
acinectobater, pseudomonas, enterocos)
2) Normas de isolamento
a) definir o tipo de isolamento pretendido (proteco, respiratrio ou contacto) e regist-lo na folha de
prescries
b) transferir o doente para o quarto de isolamento
c) adoptar as medidas referentes a equipamento, pessoal, higiene, alimentao e visitas incluidas no
protocolo da CCIH.
d) no caso do quarto de isolamento estar ocupado comunicar o facto CCIH e seguir a seguinte
prioridade: 1- isolamento respiratrio; 2- isolamento de proteco; 3- isolamento de contacto
(exceptuam-se os casos de acinectobater baumanni multiresistente que tm prioridade mxima de
isolamento).
e) a transferncia da UCI para outro servio implica uma comunicao prvia da existncia de
necessidade de isolamento
3) Doentes transferidos doutras UCIs
a) colocar o doente no quarto de isolamento, sempre que possvel, aplicando-se isolamento de
contacto
b) aplicar protocolo MRSA
Protocolo MRSA
No ano 2001, 37% das infeces documentadas na UCI do HBA foram estafiloccicas. Destas, 80% foram
meticilino-resistentes. Para alm das medidas de controlo da infeco nosocomial descritas nas pginas
anteriores, adoptado o seguinte protocolo para conteno da infeco por MRSA:
V- Ventilao e oxigenoterapia
Mechanical ventilation (Paul L. Marino)
Rule 1. The indication for mechanical ventilation is thinking of it
Rule 2. Intubation is not an act of weakness
Rule 3. Endotracheal tubes are not a disease, and ventilators are not an addiction
Indicaes
1) A deciso de iniciar ventilao mecnica baseia-se na maioria das vezes em critrios clnicos
(fadiga/exausto bvias, paragem respiratria eminente, incapacidade de ventilao, etc.)
2) O incio da ventilao no deve ser retardado para aferio de parmetros mecnicos ou gasimtricos
indiciadores da necessidade de ventilao
3) Parmetros objectivos que podem suportar o incio de ventilao mecnica, em casos clinicamente
borderline:
a) Parmetros mecnicos
i) Frequncia respiratria > 35/min
ii) Volume corrente < 5 ml/kg
iii) Capacidade vital < 15ml/kg
b) Parmetros gasimtricos
i) PaO2 (com FiO2 > 40%) < 75 mmHg
ii) PaO2/FiO2 < 150
iii) P(A-a)O2 >350mmHg
iv) PaCO2 > 60mmHg + pH < 7.20
1) Optimizar oxigenao
a) FiO2 suficiente para manter oxigenao adequada, evitando perodos prolongados com FiO2>60%
b) PEEP (5-10cmH2O) para manter a patncia alveolar (capacidade residual funcional) e reverter
auto-PEEP
c) Inverse-ratio ventilation se necessrio
2) Optimizar ventilao
a) Ajustar o PCO2 de acordo com os valores pr-doena aguda
b) Ventilao protectora nos doentes com baixa compliance ou resistncias elevadas
3) Optimizar interface doente-ventilador
a) Reduzir o esforo ventilatrio usar presso de suporte (pelo menos 5 cmH2O) em todos os
doentes ligados ao ventilador
b) Prevenir o gas trapping monitorizar e instituir auto-PEEP
4) Prevenir o baurotrauma
a) Instituir nveis adequados de sedao
b) Limite mximo de presso 40 cmH2O (em todas as modalidades)
c) Ajustar os valores de forma presso de planalto no ultrapassar os 35cmH2O
d) Usar modalidades pressuromtricas (presso controlada ou presso de suporte) nos doentes com
baixa compliance ou resistncias elevadas
O ventilador standard da UCI do HBA o Servo Ventilador 300A, que dispe das seguintes modalidades
ventilatrias:
Modalidades Controladas
2) A implementao das restantes modalidades ser condicionada pela sua validao em doentes
seleccionados
Medio do auto-PEEP
1) O valor do auto-PEEP apenas fivel no doente apneico (sedado ou curarizado)
2) Procedimento
a) confirmar ausncia de estmulo respiratrio
b) colocar boto de pausa (Pause Hold) em exp.
c) registar o valor de PEEP aps estabilizao (mnimo de 10 seg)
Desmame do ventilador
Princpios gerais
1) Os doentes com perodos curtos de ventilao por episdios agudos de insuficincia respiratria (eg.
intoxicao medicamentosa) no necessitam habitualmente de desmame do ventilador
2) Os doentes com perodos prolongados de ventilao mecnica necessitam habitualmente de perodos
prolongados de desmame
3) O desmame do ventilador deve ser sempre iniciado no perodo diurno.
4) No extenuar o doente no processo de desmame, o que pode criar ansiedade e falta de confiana
5) Nos casos de desmame difcil poupar o doente no perodo noturno (repouso)
Modalidades de desmame
1) SIMV(PC) + PS (com ou sem PEEP)
a) indicada em doentes com estmulo respiratrio diminuido ou irregular
b) til na fase inicial do desmame previsivelmente difcil
c) pode induzir uma sensao de falsa segurana por confiana excessiva na FR mnima do SIMV
(levando a perodos prolongados de hipoventilao)
2) PS (com ou sem PEEP)
a) indicada em doentes com estmulo respiratrio adequado
b) diminuir progressivamente os nveis de presso (sem baixar dos 5 cmH2O)
3) Tubo-T
a) Metodologia
i) aplicar o tubo-T com FiO2 idntico ao instituido no ventilador
ii) monitorizar a evoluo clnica:
manter o doente em espontneo enquanto se observar tolerncia
se o doente mostrar sinais de fadiga, reconectar ao ventilador e iniciar nova tentativa aps
estabilizao
b) Outros mtodos possveis:
i) perodos de 5 min de 1/1h seguidos de alargamento progressivo desses perodos
ii) perodos alternados de 1 hora de tubo-T alternando com 1h de conexo seguidos de alargamento
progressivo desses perodos
Princpios gerais
1) Colocar um doente ventilado em decbito ventral uma tarefa rdua e com os seguintes
inconvenientes:
a) Dificulta o acesso ao doente
b) Dificulta a aspirao de secrees
c) Comporta um risco elevado de extrao acidental do TET
d) Exige uma sobrecarga elevada de trabalho equipa de enfermagem
Indicaes
1) ARDS grave
a) PaO2 < 60mmHg, FiO2 > 80%
2) Factores anatmicos (eg. queimados no dorso)
Procedimento
1) Monitorizao/equipamento
a) monitorizao ECG
b) linha arterial e oximetria
c) capnografia, se possvel
d) equipamento de reentubao/reanimao em stand-by
2) Antes de virar o doente:
a) explicar o procedimento ao doente ou familiares (quando aplicvel)
b) confirmao sedao adequada; ponderar curarizao
c) fixar o TET ou a traqueostomia com nastro e adesivo
d) assegurar que as linhas e drenos tm comprimento suficiente para a rotao
e) aplicar pomada oftmica e encerrar as plpebras
Oxigenoterapia
Princpios gerais
1) O objectivo fundamental da teraputica com oxignio evitar a leso tecidular decorrente da
hipoxmia
2) Vrias causas podem concorrer para a existncia de hipxia tecidual:
a) Hipoxmia Diminuio de PaO2/SatO2
b) Anmica Diminuio da hemoglobina
c) Estagnante Diminuio do dbito cardaco
d) Histotxica Diminuio da extraco perifrica de O2
Noo de Transporte
1) A administrao de oxignio constitue apenas um dos passos no tratamento da hipxia tecidual.
2) To importante como oxigenar o transporte de oxognio para os tecidos: Transporte de O2 (DO2)=
DC x CaO2 em que DC o dbito cardaco e CaO2 o contedo arterial de O2 ( Sat.O2 x Hgb x 1,34 ) +
( 0,003xPaO2 )
3) A tentativa de aumento do transporte de O2 (DO2) apenas atravs do aumento da PaO2/Sat. atravs da
administrao de oxignio, para alm de pouco contribuir para o aumento do transporte, pode ser
deletrio (ver toxicidade).
Objectivos da Oxigenoterapia
1) manter SatO2>=90% e PaO2>=60 mmHg
2) manter FiO2 no ar inspirado <60%
Mtodos de administrao de O2
SISTEMA FLUXO DE O2 (L/MIN) CONCENTRAO DE O2
Cnula nasal/culos nasais 6-8 40-45%
Mscara de Venturi 6-12 35-55%
Mscara com reservatrio 8-12 50-80%
Toxicidade do oxignio
A toxicidade do oxignio depende fundamentalmente de duas variveis: da concentrao de O2 no ar
inspirado e da durao do tratamento. Sabe-se contudo que FiO2 iguais ou inferiores a 55% no esto
habitualmente ligados a toxicidade importante, independentemente da durao do tratamento.
1) Toxicidade directa Leso dos pneumocitos do tipo I com proliferao dos pneumocitos do tipo II e
espessamento da membrana alvolo-capilar que pode ou no evoluir para a fibrose pulmonar.
2) Toxicidade indirecta Depresso do centro respiratrio em doentes com hipercpnia crnica em que
o estimulo do centro respiratrio depende fundamentalmente da hipoxmia (este efeito virtualmente
inexistente em doentes sem reteno de CO2).
3) Atelectasias de absoro pelo efeito de lavagem dos gases no difusveis que ajudam a manter a tenso
alveolar ( ex: azoto ).
VI- Nutrio
Necessidades calricas e proteicas
Monitorizao
Alimentao entrica
Princpios gerais
1) A alimentao por via entrica o meio de suporte nutricional standard na UCI, devendo ser iniciada
to precocemente quanto possvel
2) Vantagens:
a) Impede a atrofia da mucosa intestinal, reduzindo a translocao bacteriana e diminuindo a
incidncia de spsis
b) Reduz a incidncia de eroso gstrica e lcera de stress
c) Menos dispendiosa que a alimentao parentrica
3) Desvantagens
a) Regurgitao aspirao
b) Diarreia
i) rara como complicao directa
ii) mais frequente com alto teor de lpidos
iii) pensar em Clostridium Difficile se persistir mais de 3 dias
iv) prefervel reduzir o volume a diluir
v) ponderar uso de antidiarreicos ou Saccharomyces buolardii
vi) excluir medicamentos responsveis
c) Estase gstrica
i) Obviada com uso de procinticos ou sonda jejunal (ver protocolo de estase gstrica)
Indicaes
1) To precomente quanto possvel nos doentes entubados/traqueostomizados, sobretudo se a
previsibilidade de durao da entubao seja superior a 24-48h.
2) Os doentes com jejunostomia operatria podero iniciar alimentao 6 horas depois da colocao no
iniciar antes do acordo da cirurgia
3) Considerar colocao de sonda gastrojejunal nos doentes com gastroparsia contactar
gastroenterologia
Contraindicaes
1) Absolutas
Vias de acesso
1) No invasivas
a) Sonda nasogstrica
i) Sempre que haja esvaziamento gstrico adequado
b) Sonda nasojejunal
i) Introduo sob controlo fluoroscpico ou endoscpico
2) Invasivas
a) Enterostomia cirrgica
Protocolo de administrao
1) Se possvel elevar cabeceira da cama a 30
2) Antes de iniciar verificar se h resduo (s iniciar se resduo < 150 ml)
3) Iniciar perfuso contnua com bomba administrando no 1 turno de 8 horas 1/3 do total , no 2 turno 2/3
do total e no 3 turno dose total.
4) Verificar resduo gstrico de 4/4h
a) Se resduo < 150 ml - reinfundir e manter perfuso
b) Se resduo > 150 ml desperdiar e reduzir perfuso para metade; iniciar procinticos (vg
frmacos utilizados em patologia gastrointestinal)
5) No fazer pausa alimentar
Alimentao parentrica
Indicaes
1) Falncia gastrointestinal > 7 dias
a) pancreatite
b) fstula entrica
c) ileus ps-operatrio prolongado
2) Doena catablica com perda de peso > 10-15%
a) queimados
b) traumatismo grave
c) desnutrio grave
3) Impossibilidade de ingesto oral > 7 dias
a) esofagite
Complicaes
1) Relacionadas com o catter central (eg. infeco)
2) Alteraes metablicas
a) Desiquilbrio hidroelectroltico
b) intolerncia glucose: hiperglicemia e glicosria
c) sindrome de desidratao hiperosmolar
d) hipoglicemia rebound
e) hiperbilirrubinemia
f) aumento da produo de CO2, sobretudo na DPOC
g) deficincias vitamnicas e em oligoelementos
3) Atrofia vilosidades intestinais
Seleco da bolsa
1) Seleccionar a bolsa nutritiva segundo a seguinte tabela:
Volume/saco Composio Composio calrica
Indicaes
Seguem-se alguns parmetros que, embora no devam ser aplicados rigidamente, podero servir de
orientao como indicaes para iniciar teraputica depurativa extracorporal:
oligria e anria
edema pulmonar refractrio
Cr > 6,7 mg/dl
Ur > 100 mg/dl
K > 6.5 mEq/l
ph < 7.2
pericardite urmica
neuropatia urmica
Adaptado de:
R. Bellomo e C. Ronco
Neph Dial Transpl (1996) 11: 424-428
Conceitos
Os filtros utilizados nas tcnicas de depurao renal contnua permitem a ultrafiltrao do plasma ou a
dilise dos solutos:
1. Ultrafiltrao: uma tcnica depurativa extracorporal, em que a gua, electrlitos e outros solutos so
removidos do doente por conveco. A lgica da ultrafiltrao est no uso de um hemofiltro de alta
permeabilidade para a gua e solutos, mas impermevel s proteinas plasmticas e elementos
sanguneos, exercendo pois uma funo semelhante do glomrulo renal. O sangue flui atravs do
hemofiltro havendo um gradiente de presso transmembranria (PTM) entre o compartimento
sanguneo e o compartimento do ultrafiltrado, levando a gua do plasma a ser filtrada atravs de uma
membrana porosa permevel. medida que a gua cruza a membrana transporta por conveco
electrlitos e pequenas e mdias molculas (at 20000-30000 daltons) atravs da membrana.
2. Hemofiltrao: a hemofiltrao combina a ultrafiltrao com a reposio de fluidos. O soluto de
reposio contm electrlitos mas no contm outras pequenas molculas. assim conseguida a
remoo de substncias de baixo peso molecular, tais como ureia, creatinina, etc. 0 ultrafiltrado
infundido na linha de influxo (pr-diluio) ou na linha de fluxo de sada do hemofiltro (ps-diluio).
preferivel usar a linha venosa (pr-diluio) para evitar a hemoconcentrao excessiva dentro do
hemofiltro.
Fosfato Ureia
fosfa
Creatinina K+ H2O
ultrafiltrado
Ultrafiltrado
Conseguem-se remover 10-30 l de liquidos e solutos por dia. A perda de peso resulta da diferena entre o
volume do ultrafiltrado e o volume do lquido reposto.
ultrafiltrado
3. Dilise: consiste na remoo de partculas atravs dum gradiente de concentrao (difuso). A difuso
ocorre entre o compartimento de maior concentrao (tipicamente o sangue/plasma) e o compartimento de
menor concentrao (tipicamente o dializado).
Escolha da tcnica
As tcnicas arteriovenosas tm vindo a ser progressivamente substituidas pelas tcnicas venovenosas, que
necessitam duma bomba de sangue. A bomba utilizada na UCI a Prisma. Os principais mtodos de
depurao renal utilizados na UCI so:
1) SCUF Ultrafiltrao contnua lenta tcnica em que o UF inferior a 5ml/min (300ml/h). Permite
tratar a sobrecarga simples de fluidos quando no considerada necessria hemofiltrao ou dilise.
2) CVVH Hemofiltrao venovenosa contnua tcnica em que o UF superior a 5 ml/min (300ml/h)
utilizando um soluto de reposio. Poder ser insuficiente nos caos de insuficincia renal grave ou
hipercatabolismo.
3) CVVD Dilise venovenosa contnua
4) CVVHD - Hemodiafiltrao venovenosa contnua tcnica que combina a hemofiltrao (ultrafiltrao
e lquido de reposio) e a dilise.
Acesso vascular
So usados catteres de duplo lmen. puncionado um vaso de grande calibre ( veias jugulares, subclvias
ou femurais) utilizando-se a tcnica percutnea de Seldinger. Os cateteres utilizados na UCI so:
1) Vygon 12Fr de 2 lmens (320ml/min em ambos)
2) Vygon 10Fr de 2 lmens (300ml/min em ambos)
3) Vygon 12 Fr de 3 lmens (290ml/min no proximal (arterial); 220ml/min no mediano (venoso);
50ml/min no distal (para infuses)
Escolha do hemofiltro
Na UCI utiliza-se essencialmente o Prima M100 Pre.
Balano
Deve ser adaptado s necessidades de cada doente.
Dbito de sangue
120-200 ml/m consoante a estabilidade hemodinmica do doente. Abaixo de 120ml/min a tcnica pouco
eficaz.
Deve ser sempre pelo menos 5 vezes superior ultrafiltrao (i.e. fraco de filtrao = UF/Qb*(1-Ht )<
20%).
Anticoagulao
1. Previne a perda de eficcia da UF e a coagulao do filtro e linhas.
2. Com plaquetas <80000, no habitualmente necessrio fazer anticoagulao.
3. Caso se decida fazer anticoagulao, instilar bolus de heparina inicial de 2000 U, seguida de dose de
manuteno entre 250 a 1000 U/h de forma a obter uma valor de PTT na linha venosa de cerca de 1.5
vezes o valor de referncia.
4. A entrada do soluto de reposio e heparina no circuito extracorporal deve ser pr-filtro para evitar que
doses elevadas de heparina entrem em circulao. Quando no se utiliza anticoagulao devem-se fazer
lavagens frequentes do filtro (com intervalos de 30a 1h) com 100-300cc de soro fisiolgico.
Monitorizao
1. Observao de sinais de coagulao quando so feitas as lavagens.
2. Determinao e registo de presso na linha venosa de 6-6h (coagulao do catter ou linha venosa).
3. Avaliao e registo da depurao de ureia de 12-12h (UF/UP). Dever ser substitudo o filtro se for
inferior a 0,8.
4. Determinao, de 12-12h, da fraco de filtrao UF/Qb*(1-Ht). Este valor deve ser inferior a 20%
de modo a diminuir o risco de coagulao.
5. Determinao de 12-12h do potssio srico
6. Determinao diria do fsforo, clcio e magnsio
Princpios gerais
1) A melhor forma de prevenir a lcera de stress o incio precoce de alimentao entrica.
2) A incidncia de lcera de stress est aumentada quando h:
a) Passado de doena pptica
b) Ventilao mecnica > 48h
c) Coagulopatia
d) Traumatizados crneo-enceflicos
e) Queimados
Orientao teraputica
1) Iniciar alimentao entrica o mais precocemente possvel
2) Se no for possvel iniciar alimentao entrica sucralfate
3) Se houver interdio absoluta da via entrica ou em doente com passado de doena pptica
ranitidina
Hemorragia digestiva
Orientao teraputica
1) Corrigir coagulopatia / suspender anticoagulao
2) Endoscopia escleroterapia
3) Frmacos: pantoprazole
Sedao e analgesia
Princpios gerais
1) Sedao e analgesia adequadas constituem objectivos teraputicos primrios nos doentes internados
nesta UCI
Orientao teraputica:
1) estabelecer o nvel de sedao pretendido segundo a escala de Ramsay:
1 Ansioso e agitado
2 Calmo, colaborante
Doente no vigil
(resposta a estmulos sonoros intensos ou dolorosos)
4 Resposta pronta
5 Resposta preguiosa
6 Sem resposta
Bloqueio neuromuscular
Indicaes
1) Permitir a adaptao do doente ao ventilador nos casos de:
a) necessidade de utilizar presses muito elevadas
b) hipercapnia permissiva
c) inverse-ratio ventilation
2) Outras indicaes mais controversas:
a) agitao no controlada em doente com hipertenso intracraneana
b) assegurar ventilao/oxigenao no estado de mal epilptico
c) preveno da acidose lctica em:
i) ttano
ii) intoxicaes por organofosforados
iii) sndrome maligno dos neurolpticos
Complicaes
1) Tromboembolismo venoso
2) lceras de decbito
3) lceras da crnea
4) Atrofia muscular
Orientao teraputica
1) estabelecer previamente sedao adequada (nvel > 4 na escala de Ramsay)
2) proteger o globo ocular
Atracurium Ind: 0,3 a 0,6 mg/Kg 1- bloqueador de 1 escolha para paralisia prolongada
Man: 5 10 g/Kg/min 2- induz libertao de histamina (em doses elevadas)
3- degradao plasmtica
Vecurnio Ind: 0,08 - 0,1 mg/Kg 1- o bloqueador menos taquicardizante
Inotrpicos
Vasodilatadores/antihipertensores
Nitratos
Inibidores do ECA
Outros
Anti-arrtmicos
Cardioverso elctrica
1) Indicaes
a) Hipotenso ou compromisso das funes vitais
b) Frequncia ventricular > 150/min
2) Pr-medicao
a) Midazolan ou propofol com ou sem analgsico (morfina ou alfentanil)
3) No necessrio sincronizao
Hemoterapia
Transfuso de sangue
1) Princpios gerais
a) So discutveis as transfuses electivas para manuteno de valores de hemoglobina > 10 g/dl
(ineficazes, aco deletria no sistema imune, aumento da incidncia de infeco, consumo de
recursos)
2) Indicaes
a) Electiva
i) Doente crtico com deficiente oxigenao, isqumia do miocrdio ou leso cerebral aguda
transfundir quando hemoglobina < 9 g/dl
ii) Doente estvel com oxigenao adequada ou insuficiente renal transfundir quando
hemoglobina < 8 g/dl
b) Hemorragia aguda
Transfuso de plaquetas
1) Indicaes
a) trombocitopenia < 50.000/mm3, em doentes com hemorragia activa
b) trombocitopenia entre 10.000 a 50.000/mm3, em doentes pr-operatrios
c) trombocitopenia < 10.000/mm3, se se planear procedimentos invasivos
d) todos os casos com trombocitopenia < 5.000/mm3, exceptuando doentes com PTI ou PTT
2) Dose: 1U/10kg de peso
3) 1U de plaquetas aumenta a contagem sangunea entre 5.000 a 10.000/mm3 (exceptuando spsis, CID,
hiperesplenismo por diminuio da sobrevida mdia)
Criprecipitados
1) Indicaes
a) hipofibrinogenemia (<1.2g/L) em doentes com CID
b) doena de von Willebrand quando os factores especficos no esto disponveis
2) Cada 10U de crioprecipitados aumentam o fibrinognio cerca de 1g/L
3) Dose habitual: 8 U de crioprecipitados
Anticoagulao
Anticoagulao teraputica
1) Indicaes
a) Embolia pulmonar
b) Tromboembolismo venoso profundo
c) EAM (associado ao tPA)
d) Fibrilhao auricular associada a embolismo em doentes < 70 anos
2) Orientao teraputica (ver quadro)
a) Heparina 1 escolha (facilmente monitorizada e revertida)
b) Enoxaparina 2 escolha (monitorizao pela actividade do anti-Xa no disponvel no HBA, no
reversvel)
c) Varfarina- quando indicado; a heparina deve apenas ser suspensa quando houver nveis adequados
de INR
46-70 no manter
71-90 no 2 UI/Kg/h
Antibioterapia
Broncodilatadores
Princpios gerais
1) A spsis a principal causa de mortalidade em doentes crticos
2) So essenciais aces preventivas no controlo da infeco nosocomial nos doentes internados na UCI:
a) desinfeco de mos obrigatria para todo o staff (de acordo com o protocolo da Unidade) sempre
que haja contacto com o doente
b) controlo da circulao de pessoas na UCI
c) tcnica assptica nos procedimentos invasivos
d) prescrio racional de antibiticos (ver esquemas propostos na seco antibioterapia)
Definies
1) Sindrome de resposta inflamatria sistmica (SIRS) - descreve a resposta inflamatria que surge
como resposta a vrios agentes, infecciosos e no infecciosos
a) Envolve pelo menos 2 dos seguintes:
i) temperatura > 38 ou < 36
ii) FC > 90/min
iii) FR > 20/min (ou PaCO2 < 32mmHg)
iv) GB > 12000 ou < 4000 ou > 10% de formas imaturas
b) Causas no infecciosas de SIRS
i) Traumatismo
ii) Choque hemorrgico
iii) Pancreatite
iv) Leso trmica
v) Transfuso de sangue
vi) Reaces a frmacos
vii) Patologia intracraneana
2) Spsis - SIRS + infeco
3) Spsis grave - spsis + disfuno multiorgnica
4) Choque sptico spsis grave + hipotenso refractria
5) Infeco nosocomial descreve a patologia infecciosa ocorrida durante a hospitalizao, no existente
nem em incubao data da admisso
6) Colonizao descreve a presena de microorganismos sem SIRS associado
1) Urina
a) Define-se como positiva a presena de > 105 CFU
b) Piria e bacteriria so achados frequentes em doentes algaliados
c) A instituio de antibioterapia s est indicada se h evidncia de SIRS associada
d) O tratamento da colonizao consiste apenas na remoo/substituio do cateter vesical
e) As lavagens vesicais podem ser teis nos casos de colonizao
2) Aspirado traqueal das secrees brnquicas
a) define-se como positiva a presena de 105-106 CFU
b) 30% dos aspirados traqueais so falsos positivos (contaminao pela flora orofarngea)
c) >30% dos aspirados traqueais so falsos negativos; o nmero de falsos negativos poder diminuir
se forem possveis exames culturais de legionella e vrus respiratrios
d) A instituio de antibioterapia s est indicada se h evidncia de SIRS associada
3) Lavado Broncoalveolar
a) define-se como positiva a presena de 104 CFU
4) Escovado brnquico protegido
a) define-se como positiva a presena de 103 CFU
5) Sangue (hemoculturas)
a) Cumprir rigorosamente o protocolo da unidade para as colheitas
b) Colher sempre sangue do catter central e de 2 locais distinctos de venopuno
c) O crescimento de micoorganismos cutneos (eg staph. epidermis) apenas numa das culturas
habitualmente contaminante
1) Conceito
a) doente entubado h mais de 48 h
b) presena de secrees brnquicas purulentas
c) febre superior a 38.3 C por mais de 24 h
d) leucocitose superior a 10.000
e) infiltrado pulmonar (no existente previamente) na radiografia de torax
2) Patognese
a) aspirao da flora da orofaringe
b) aspirao de contedo gstrico
c) aspirao de aerossis contaminados
d) disseminao hematognea.
3) Medidas profilticas
a) lavar as mos antes e aps a observao dos doentes.
b) posicionar os doentes sempre que possivel com a cabeceira ligeiramente levantada para evitar
aspirao.
c) manter o cuff do tubo orotraqueal adequadamente insuflado ( 20 a 25 cm H2O ).
d) retirar to precocemente quanto possivel os tubos orotraqueal e nasogstrico.
e) utilizar tcnicas asspicas na colheita das secrees.
f) aspirar o doente apenas quando para tal houver indicao e nunca por rotina.
g) fazer profilaxia da lcera de stress apenas quando para tal houver indicao e usar
preferencialmente sulcralfate (ver normas em vigor na Unidade).
h) proceder ao isolamento dos doentes contagiosos ( ex. infeces tuberculosas e estafiloccicas ).
i) at ao aparecimento de resultados conclusivos e inequvocos publicados na literatura, no tero
lugar procedimentos de descontaminao selectiva do tubo digestivo na UCI do HBA.
4) Atitude diagnstica
a) exame directo e cultural das secrees brnquicas
b) broncofibroscopia com lavado broncoalveolar e/ou escovado brnquico protegido
c) hemoculturas (no necessriamente em pico febril)
d) exame directo e cultural do lquido pleural, se existir derrame
5) Atitude Teraputica
a) Princpios gerais
i) a escolha dos antibiticos ser sempre que possivel condicionada pelos resultados do exame
directo e cultural dos produtos obtidos
ii) a escolha dos antibiticos, se emprica, dever ter em conta a flora patognica habitual do
Hospital ou da UCI (v.g. seco sobre antibioterapia)
iii) a durao da teraputica ser condicionada pela evoluo clnica
b) Antibiticos de referncia
i) pneumonia nosocomial simples piperacilina/tazobac + gentamicina
ii) pneumonia de aspirao no doente hospitalizado ceftriaxone + clindamicina
1) Os sindromes coronrios agudos classificam-se em: (1) enfarte agudo do miocrdio (ST segment
elevation myocardial infarction), (2) enfarte no Q (non-ST segment elevation myocardial infarction) e
(3) angina instvel.
2) A etiopatogenia dos sindromes coronrios agudos baseia-se na rotura da placa na artria coronria,
activao da cascata da coagulao e plaquetas, formao de trombo e diminuio abrupta do fluxo
coronrio
Estratgia Diagnstica
Histria clnica e exame objectivo rpidos
ECG de 12 derivaes ( V3R e V4R no EAM inferior e posterior )
Enzimologia cardaca
Ecocardiograma
- na fase aguda se h suspeita de complicaes mecnicas
- do ponto de vista prognstico, deve ser efectuado ao 3-4 dia
iii) Reteplase (r-PA): Duplo bolus de 10 Unid. (1frasco) com intervalo de 30 minutos
iv) Indicao para alteplase/reteplase
(1) Em todos os enfartes com menos de 4 horas de evoluo, onde a rapidez da reperfuso do
vaso afectado muito importante, a menos que o risco de mortalidade seja pequeno
(indivduo jovem, com pequeno EAM inferior) e o risco de hemorragia craneana seja alto
(HTA aguda), onde a escolha entre alteplase/reteplase e a estreptoquinase praticamente
equivalente.
(2) Enfarte anterior extenso, enfarte combinado
(3) Hipotenso
(4) Choque cardiognio se no houver possibilidade de cardiologia de interveno em menos
de 30 minutos a contar do inicio dos sintomas
(5) Se SK previamente
(6) Se alergias a SK
(7) Reteplase sobretudo se a Unidade muito sobrecarregada, pela facilidade da administrao
Teraputica Adjuvante
1) Heparina
i) Sem teraputica tromboltica:
(1) a todos os doentes, sem existncia de contra indicao para anticoagulao, que
apresentem supra desnivelamento do segmento ST
(2) utilizar heparina e.v. se houver indicao formal para o fazer: presena de isqumia
recorrente, de filbrilhao auricular, enfarte anterior extenso ( com ou sem trombo
intracavitrio documentado ), disfuno sistlica, TEP/flebotrombose.
(3) teraputica minima: Heparina subcutnea 7500 Unid. de 12-12 horas (habitualmente
12500 Unid. de 12-12 horas ) ou enoxaparina 40mg subcutnea de 12-12h
ou
(4) heparina e.v. full dose: baseado no peso bolus 70 U/Kg e perfuso de 15
Unid/Kg/hora ( Indivduo mdio de 75 Kg = bolus de 5000 Unid e perfuso de 1000
Unid/hora ) visando obter um PTT de 1,5 a 2 vezes o valor controle, durante 48-72 horas.
Monitorizao de PTT pelo menos uma vez de 12-24 horas.
2) Teraputica betabloqueante
a) Em todos os doentes desde que no haja contra indicao.
b) Em particular se houver evidncia de hiperactividade adrenrgica.
c) Indicao para beta bloqueante endovenoso:
i) Enfarte com menos de 6 horas de evoluo.
ii) Taquicardia sinusal persistente, em especial se houver dor mantida e/ou recorrente apesar dos
nitratos ou morfina (excluir obrigatoriamente insuficincia cardaca por disfuno sistlica
e/ou hipovolmia )
iii) Fibrilhao auricular rpida, sem deteriorao hemodinmica.
d) Propranolol
i) 1 mg e.v. lento, durante 1 min.
ii) Repetir com intervalos de 5 min, at a dose maxima de 0,1 mg/Kg, se freq. cardiaca superior a
60/min e T.A. sistlica superior a 100 mmHg.
iii) Iniciar depois 20 mg por via oral de 8/8 horas, com subida progressiva, at atingir freq.
cardiaca entre 50 a 60/min.
e) Metoprolol
i) 5 mg ( e.v.) lento, durante 1 min.
ii) repetir com intervalos de 5 min, at dose mxima de 15 mg, se freq. cardiaca superior a 60/min
e T.A. sistlica superior a 100 mmHg.
iii) Reiniciar por via oral, aps 8 horas, com 50 mg de 12/12 horas no 1 dia e depois com 100 mg
de 12/12 horas no 2 dia se a freq. cardaca e os valores tensionais o permitirem.
4) Nitratos
a) Particularmente indicados no alvio da isqumia recorrente ou como vasodilatadores na existncia
de insuficincia cardaca e/ou hipertenso arterial.
b) Dinitrato de isosorbido 50mg/50ml, inicialmente a 2cc/hora (2mg/hora), com subida progressiva
e de acordo com os valores tensionais.
c) Substituio para nitratos orais, caso haja indicao, aps as primeiras 24 horas.
d) Nitroglicerina cp sublinguais em S.O.S., se a presso arterial o permitir, quando se pretender
rpido incio de aco e sobretudo se no houver via e.v. ainda acessvel.
5) Sulfato de magnsio
a) Depleco de magnsio
b) Torsades de pointes
c) Enfartes extensos com menos de 6 horas de evoluo ou doentes idosos e em que no foi possivel
teraputica de reperfuso ( eventual beneficio )
d) Contra indicado se: insuficincia renal, hipotenso, bradiarritmia.
6) Cardiologia de interveno
a) Se EAM extenso e condies logsticas para realizao de PTCA directa em menos de 60 minutos.
b) Se contraindicao para tromblise
c) Se isqumia mantida aps tromblise
d) Se compromisso hemodinmico por falncia de bomba, com tromblise prvia
e) Considerar PTCA nos doentes com > 75 anos em que a utilizao de fibrinolticos parece no
conduzir a uma diminuio da mortalidade
7) Cirurgia cardaca
a) Se PTCA tcnicamente impossivel
b) Se complicaes mecnicas (CIV, rotura msculo papilar, rotura de parede livre subaguda, pseudo
aneurisma).
Diagnstico
1) Diagnstico clnico
a) Angina em repouso (mais de 20 min)
b) Angina de esforo de nova apario (menos de 2 meses)
c) Angina progressiva recente (menos de 2 meses)
d) Angina de Prinzmetal (subida transitria do ST durante a dor torcica)
e) Angina ps-EAM (mais de 24 h depois do EAM)
f) EAM no-Q
2) ECG de 12 derivaes: em repouso e se possivel durante o dor. Depresso ou elevao do ST, inverso
simtrica da onda T e pseudonormalizao duma onda T previamente negativa
3) Bioqumica: determinao de troponina e de CPK (MB), TGO e LDH de 6/6 h
4) Coronariografa: deve realizar-se em doentes com isqumia recurrente apesar de teraputica mdica
correcta ou em doentes com caractersticas de alto risco.No est justificada de rotina em todos os
doentes com angina instvel.
5) Ecocardiografa
6) Tcnicas radioisotpicas com Tc 99.
Teraputica
1) Nitratos
a) Nos primeiros momentos usa-se nitroglicerina sublingual; se dor no cede completamente deve
inciar-se perfuso e.v de nitroglicerina ou dinitrato de isosorbido.Mantm-se a teraputica at 24 a
48 h depois da ltima crise. Muito teis na presena de insuficincia cardaca.
b) Efeitos secundrios: cefaleias, hipotenso.
2) Betabloqueantes
a) Especialmente teis quando h taquicardia ou hipertenso.
b) Contraindicaes:
i) angina vasospstica
ii) intervalo PR > 0,24 seg
iii) bloqueio AV de segundo-terceiro grau
iv) frequncia cardaca < 50-55/min
v) presso arterial < 90 mm Hg
vi) disfuno de VE ou insuficincia cardaca ou choque cardiognico
vii) DPOC grave ou hiperreactividade brnquica grave
3) Antagonistas do clcio
a) usam-se em doentes com sintomas que no melhoram com nitratos ou betabloqueantes; em casos
de intolerncia a estes frmacos; ou na angina variante (onde a teraputica de eleio a associao
de nitratos e antagonistas do calcio).
b) Diltiazem ev: bolus inicial de 0,25 mg/kg injectado em mais de 2 minutos, seguido duma perfuso
a 10-15 mg/h.
4) Antiagregantes
a) Aspirina: todos os doentes com angina instvel devem ser medicados com aspirina em doses entre
160-325 mg o mais precocemente possvel, a menos que exista alguma contraindicao
b) Ticlopidina: Usa-se quando h contraindicaes para o uso da aspirina com doses de 250 mg p.o.
de 12/12 h. Efeitos secundrios: diarreias, nauseas, vmitos, dor abdominal, neutropenia
c) Clopidogrel: tem uma vida mdia superior ticlopidina, podendo-se administrar uma vez ao dia
(75 mg/dia). Deve usar-se durante 30 dias se o doente implantou um stent.
d) Inhibidores do receptor da glicoproteina IIb-IIIa: a sua adio a aspirina e heparina no fraccionada
reduz a mortalidade, EAM e angina refratria em doentes com angina instvel e EAM no-Q,
sobretudo quando planeada PTCA
i) Abciximab: doses de 0,25 mg/kg em bolus e infuso de 0,125 ug/kg/min (durante 24 h se
planeada uma PTCA)
ii) Epifibatide: doses de 180 ug/kg em bolus seguido de infuso a 2 ug/kg/min durante 24-48h
iii) Tirofiban: doses de 0,4 ug/kg em 30 min e depois 0,1 ug/kg/min em infuso durante 24-48h
iv) Contraindicaes: hemorragia activa, cirurgia major (3 meses), AVC (6 meses),
trombocitopenia, trauma recente (2-4 semanas), hipertenso no controlada, clearance de
creatinina <30 ml/min.
5) Anticoagulantes
a) Heparina sdica no fraccionada: Deve iniciar-se de forma precoce em doentes com angina
instvel de risco moderado ou elevado. Doses: 5000 U (80 U/kg) em bolus seguido de infuso a
1000-1200 U/h (18 U/kg/h). Deve manter-se um PTT entre 1,5-2 vezes o controlo (46-70).
Mantm-se durante 48-72 h.Usa-se associada a aspirina.
b) Heparinas de baixo peso molecular: comparadas com heparina no fraccionada, tm maior vida
mdia (o que permite a administraao subcutnea), maior biodisponibilidade com menor unio a
proteinas e menor risco de trombocitopenia associada a heparina. Doses:
i) Enoxiparina: 1 mg/kg/12 h s.c. desde o inicio at 48 h-8 dias.
ii) Dalteparina: 120 U/kg/12 h s.c.desde o inicio a 48 h-6 dias.
c) Outros antitrombticos: esto em investigao agentes antitrombina especiicos (hirudina, hirulog e
argatrobn)
6) Tromblise
a) No indicada em doentes com EAM no-Q ou angina instvel
7) Revascularizao miocrdica
a) Angioplastia coronria (PTCA): indicada em doentes com angina refratria que tm um vaso
principal ocludo ou uma ocluso subtotal grave do vaso implicado ou doena multivaso grave com
deteriorao da funo do VE.
i) Complicaes: ocluso coronria total, espasmo da artria dilatada, embolizao distal do
trombo
b) Cirurgia de revascularizao: indicada em doentes com afectao importante do tronco coronrio
comum esquerdo (>50%), leso de 3 vasos significativa (>70%) com funo ventricular esquerda
deprimida (FE< 50%), ou doena de 2 vasos sendo um deles uma estenose subtotal grave (>95%)
proximal da artria descendente anterior e funo ventricular esquerda deprimida.
8) Balo de contrapulsao intraartico
a) s indicado como suporte transitrio at realizar uma interveno mais definitiva
9) Teraputica hipolipemiante
a) A teraputica precoce com estatinas parece melhorar o prognstico
10) Resumo da estratgia teraputica com base na classificao de Braunwald:
Conceito de choque
Disfuno multiorgnica decorrente da hipoperfuso, que decorre habitualmente mas no obrigatriamente
com hipotenso (PAM<60mmHg).
Do mesmo modo valores tensionais inferiores aos citados mas no acompanhados de sinais ou sintomas de
hipoperfuso (confuso mental; pele fina, plida, suada e oligoania, dbito urinrio < 20 ml/h) no bastam
s por si para afirmar choque.
Principais causas
1) Falncia de bomba (perfil cardiognico)
2) Diminuio do retorno venoso (perfil hipovolmico)
3) Diminuio do tnus arterial (perfil distributivo)
Procedimentos Iniciais
A abordagem inicial do doente em shock tem uma vertente diagnstica e uma vertente teraputica devendo
ser cada uma delas desenvolvida de forma simultana sem que o desenrolar de uma afecte o desenrolar da
outra. Da agressividade de cada uma destas aces depende em muitos casos o prognstico final destes
doentes.
1) Teraputicos
a) Airways manter a permeabilidade das vias areas recorrendo para isso, sem hesitaes,
entubao endotraqueal.
b) Breathing caso se antecipe pela clinica e ou gasimetria, a necessidade de ventilao mecnica
esta deve ser instituida to precocemente quanto possivel.
c) Circulation o choque essencialmente uma situao de disfuno circulatria aguda devendo a
sua correco ser agressiva e entendida no s no sentido de elevar a presso arterial mantendo
presso de perfuso adequada, como tambm no de elevar a capacidade de transporte de O2.
2) Diagnsticos
a) Proceder anamnese possivel.
b) Exame objectivo cuidadoso.
c) Anlises (hemograma; hemostase e bioqumica com gasimetria e cido lctico).
d) Electrocardiograma com precordiais direitas.
e) Radiografia do trax.
f) Ecocardiograma bidimensional e modo M.
g) Cateterizao hemodinmica com Swan-Ganz.
Perfil hipovolmico
Perfil cardiognico
Tamponamento cardaco N/
Insuficincia biventricular
Cor pulmonale N
Em qualquer das situaes h que ter presente que os perfis hemodinmicos so na maioria dos casos no
puros, correspondendo sim a sndromes de sobreposio decorrentes quer do estadio evolutivo da patologia
em causa quer do terreno em que ela se enxerta.
1) Fisiopatologia
a) caracteriza-se pela activao patolgica da coagulao (em resposta a variados estmulos)
conduzindo sequencialmente a :
i) formao de cogulos de fibrina intravasculares
ii) fibrinlise secundria
iii) consumo de factores da coagulao, plaquetas e eritrcitos
b) manifesta-se clnicamente por trombose, hemorragia ou ambos
2) Condies associadas a CID
a) spsis, sobretudo a gram
b) complicaes obsttricas (rotura abrupta da placenta, embolia amnitica, feto retido)
c) neoplasias, sobretudo leucemias agudas
d) outras (traumatismo, cirurgia, etc.)
3) Padro laboratorial
a) trombocitopenia
b) aumento do PTT e TP
c) hipofibrinogenemia
d) fibrinlise aumentada com aumento dos PDF ou d-dmeros
e) diminuio do factor VIII
f) anemia hemoltica microangioptica com fragmentao dos eritrcitos
4) Teraputica
a) tratamento da condio associada
b) transfuso de plasma e plaquetas
c) Ocasionalmente:
i) crioprecipitados (hipofibrinogenemia grave)
ii) concentrado de factor VIII (consoante nveis de factor VIII)
d) teraputicas controversas
i) heparina
ii) fibrinolticos
iii) cido epsilo-aminocaprico
1) Principios gerais
a) Ocorre em 1-3 % dos doentes a fazer heparina
b) menos frequente com heparinas de baixo peso molecular
c) Forma grave:
i) 5-14 dias aps incio de heparina
ii) agregao plaquetria por mecanismo auto-imune
iii) no existe relao com a dose de heparina (os cateteres revestidos a heparina podem ser
responsveis pelo STIH
2) Diagnstico
a) Aparecimento de trombocitopnia pelo menos 5 dias aps exposio a heparina
b) Doseamento de anticorpos IgG induzidos pela heparina (teste no efectuado no HBA)
3) Complicaes
a) Tromboses (arteriais e venosas)
b) A hemorragia no frequente
4) Tratamento
a) Trombocitopenia isolada (sem trombose)
i) Parar heparina (inclue retirar cateters revestidos a heparina!)
ii) Se for necessria anticoagulao:
(1) iniciar cumarnicos
(2) usar 500ml de dextrano-40 /dia at obteno de nveis adequados de anticoagulao
b) Trombocitopenia com trombose
i) Trombose isolada
(1) Abordagem semelhante anterior
ii) Trombose/embolismo macio
(1) Situao de abordagem muito complicada
(2) Perfuso de danaparoide (no existe no HBA)
(3) Fibrinolticos?
(4) Considerar filtro na cava
Lquidos corporais: 60% do peso corporal do homem e 50% do peso corporal da mulher constituido por
gua. Do total de gua, 2/3 encontram-se no compartimento intracelular (C.I.C.) e 1/3 no compartimento
extracelular ( C.E.C. ). Por sua vez o C.E.C. encontra-se dividido em compartimento intersticial e
intravascular que correspondem respectivamente a 3/4 e 1/4 do C.E.C.
A gua move-se livremente atravs da barreira celular de acordo com a osmolaridade dos diferentes
compartimentos. Sendo o principal determinante osmtico do C.E.C. a concentrao de Na+ no mesmo, a
gua move-se do C.I.C. para C.E.C. quando aumenta a osmolaridade deste ultimo, determinada como j se
disse pela concentrao de sdio e condicionando portanto desidratao intracelular. O caminho da gua
o inverso em situaes de hipoosmolaridade do C.E.C. determinada ela tambm predominante pelo baixo
teor de sdio, condicionando assim chamada de gua para C.I.C. e consequentemente edema celular.
DIAGNSTICO NA HIPONATRMIA
Hipteses diagnsticas:
Hipertrigliceridemia, Hiperproteinemia
Hiperglicmia
A C.E.C. AUMENTADO
Hipteses diagnsticas:
Insuficincia cardaca.
Insuficincia renal.
Insuficincia heptica.
B C.E.C. DIMINUDO
C C.E.C. NORMAL
Aspectos gerais
1) Cerca de 10% do total dos doentes internados em UCIs apresentam situaes de delrio, que devero
ser encaradas, at prova de contrrio, como situaes de falncia cerebral aguda decorrentes de
estmulos metablicos, txicos, anxicos ou infecciosos.
2) Nem todos os doentes apresentam o mesmo risco de instalao de delrio existindo grupos em que a
incidncia de delrio francamente superior ao global, nomeadamente:
a) doentes com mais de 60 anos
b) grandes queimados
c) doentes submetidos a pericardiotomia
d) doentes com leso orgnica cerebral prvia
e) doentes com HIV
f) toxicodependentes
g) alcolicos
h) doentes crnicamente medicados com benzodiazepinas e ou barbitricos
3) Os individuos afectados por quadros de delrio, apresentam uma mortalidade e uma morbilidade intra-
hospitalar superior aos indivduos que o no tm, contribuindo uma actuao correcta em termos de
diagnstico e tratamento, para a melhoria do prognstico. Assim sendo, uma situao de delrio dever
ser sempre considerada com uma situao de falncia cerebral aguda, e tratada como emergncia
mdica.
4) O diagnstico frequentemente dificil de estabelecer pelo facto de as suas manifestaes serem de
instalao aguda e se manifestarem de forma flutuante.
5) O diagnstico diferencial de delrio faz-se frequentemente com estados extremos de ansiedade e
situaes do foro psictico como a esquizofrenia e outras. Contudo mesmo num doente com doena
psictica de base, uma alterao sbita de comportamento dever ser considerada como delrio e
consequentemente sinnimo de falncia cerebral aguda e como tal ser abordada.
6) O quadro clnico caracterizado por alteraes do comportamento, do humor, da actividade
psicomotora ( agitao / letargia ) e das funes cognitivas bem como desorganizao do raciocnio
manifestadas por incoerncia do discurso, reflete habitualmente a resposta a um insulto fisiolgico quer
seja de natureza metablica anxica txica ou infecciosa.
Diagnstico
1) Confirmar a presena de falncia cerebral aguda: alteraes do comportamento, do humor, da
actividade psicomotora (agitao / letargia) e das funes cognitivas bem como desorganizao do
raciocnio manifestadas por incoerncia do discurso, habitualmente de instalao sbita, e sujeita a
flutuaes
2) fazer diagnstico diferencial com demncia / psicose e depresso cujos quadros clnicos so na maioria
dos casos previamente conhecidos e j medicados, apresentando incio insidioso e progressivo, no
apresentando portanto flutuaes
3) por princpio, todos os doentes com alteraes do comportamento de instalao sbita, mesmo aqueles
com patologia do foro psiquitrico conhecida, devero ser tratados como se de falncia cerebral aguda
se tratasse
4) Pesquisa etiolgica
a) por principio um quadro confusional agudo (delrio) surgido em UCI uma emergncia mdica
que resulta de uma agresso metablica, anxica, sptica ou medicamentosa que ter de ser
rapidamente identificada e se possvel revertida
b) colher histria clnica dos familiares ou amigos particularmente se omissa em relao a hbitos
alcolicos, se possvel quantificando a carga etanlica e medicamentososa, particularmente
benzodiazepinas e barbitricos. Indagar ainda da possibilidade de consumo de drogas ilcitas.
c) exame objectivo completo com exame neurolgico sumrio, dando especial ateno presena de
sinais que faam pensar em hipertenso intracraniana (ex: edema da papila), sinais menngeos ou
dficits focais
d) pedir de imediato BM test, hemograma, bioqumica com Na, Ca, P, Mg obrigatrios e gasimetria
arterial. Pensar na realizao de P.L. que dever ser obrigatria no doente febril ou com sinais
menngeos
e) ponderar a realizao de TAC CE em funo dos achados clnicos/laboratoriais
f) em situaes de incerteza pedir doseamentos de benzodiazepinas, barbitricos, cocana e opiceos
g) por se tratarem de emergncias mdicas com prognstico dependente da rapidez de diagnstico e
da instituio da teraputica, devero ser excluidos de imediato os seguintes diagnsticos.
i) delirium tremens
ii) meningite/encefalite
iii) hemorragia intracraneana
iv) drogas lcitas (benzodiazepinas, barbitricos ) ou ilcitas (heroina, cocana e canabis) devendo
ser consideradas as hipteses intoxicao / privao
v) crise hipertensiva
vi) choque
vii) hipoglicmia
viii) hipoxmia
h) o diagnstico etiolgico no dever ser interrompido com a excluso das causas mais emergentes
de falncia cerebral aguda
i) A literatura anglo / saxnica recomenda a excluso sucessiva de potenciais causas de delrio
utilizando a seguinte mnemnica: I WATCH DEAD
(1) INFECTION
(2) WITHDRAWAL
(3) ACUTE METABOLIC
(4) TRAUMA
(5) C.N.S. PATHOLOGY
(6) HIPOXIA
(7) DEFiCIENCIES ( B 12; NIACINA; TIAMINA )
(8) ENDOCRINOPATIAS
(9) ACUTE VASCULAR
(10) TOXINS / DRUGS
(11) HEAVY METALS
j) dever ser tido em ateno a medicao em curso na UCIP e consider-la como potencial
causadora do quadro confusional
k) Dos medicamentos potencialmente responsveis pelo aparecimento de quadros confusionais
destacam-se, pela frequncia da sua utilizao na nossa Unidade e pela capacidade de produzirem
delrio, os seguintes
(1) analgsicos: opiceos, pentazocina
(2) anticolinrgicos: atropina, fenotiazinas, antihistaminas, tricclicos
(3) anticonvulsivantes: fenobarbital, fenitona, c. valproico, benzodiazepinas
(4) antiinflamatrios: coticides, AINEs
(5) frmacos cardiovasculares: digoxina, lidocana, betabloqueantes
(6) hipnticos e sedativos: barbitricos e benzodiazepinas
(7) outros: xantinas, adrenalina
Teraputica
1) a teraputica ser sempre que possvel dirigida etiologia provvel. Contudo a demora no diagnstico,
ou a impossibilidade da sua obteno e a demora nos efeitos da teraputica correctiva, no obstam ao
tratamento inicial do estado confusional
2) a imobilizao do doente com amarras dever ser sempre considerada uma medida de excepo e s
dever ser tolerada at ao momento em que o tratamento mdico produza o seu efeito
3) para alm das medidas correctivas e de suporte consideradas necessrias, a sedao do doente dever
ser iniciada com haloperidol segundo o seguinte esquema:
a) Haloperidol 2 a 4 mg EV de 30 em 30 minutos at o doente se encontrar em nveis aceitveis de
sedao
b) a partir da terceira dose, se o doente permanecer agitado, associar diazepam 5 a 10 mg E.V. a
correr em 20 min. a fim de potenciar o efeito sedativo dos neurolpticos
c) de acordo com a situao clinica e o risco de depresso do centro respiratrio, poder-se- optar
apenas pelo haloperidol em monoterapia ou associado a benzodiazepina
d) uma vez o doente calmo, dever ser quantificada a dose total de haloperidol, dose essa que poder
ser feita em perfuso contnua
e) assumindo a situao como controlada, o haloperidol dever ser desmamado no mximo em 50%
por dia da dose do dia anterior
Sndrome de privao alcolica
1) pela sua incidncia no nosso pas dever ser suspeito de se encontrar em sndrome de privao
alcolica todo o indivduo que desenvolva um quadro de delrio 72 a 96 horas aps a hospitalizao
2) a histria de ingesto e se possivel a quantificao da carga etanlica diria dever ser um dado a
colher junto da familia ou amigos
3) no E.O. a presena de estigmas de doena heptica crnica poder ser mais um dado a ter em conta na
confirmao da suspeita diagnstica
4) nos exames complementares de diagnstico, a presena de um V.G.M. aumentando e de alteraes das
transaminases so dados acessrios a valorizar
a) Tratamento
i) Sindrome de privao minor
(1) caracterizado por tremores, irritabilidade, anorexia e nuseas
(2) Tratamento:
(a) Tiamina 100 mg EV/dia
(b) Multivitaminas com c. flico
(c) Diazepam 5 a 20 mg per os de 6/6 h de acordo com estado de agitao do doente
(d) Oxazepam 15 a 30 mg de 8/8 h em doentes com funo heptica alterada
ii) Delirium Tremens
(1) caracterizado por tremores, agitao, alucinaes, confuso, desorientao e
hiperreactividade autonmica com febre, taquicrdia e sudao profusa
(2) Tratamento:
(a) habitualmente o mesmo que nos sndromes de privao minor obrigando contudo na
maior parte dos casos utilizao utilizao das doses mximas administradas por
via EV prestando especial ateno possibilidade de depresso do centro respiratrio.
(b) ateno especial hidratao, hidratao, manuteno do equilibrio cido bsico
(cetoacidose alcolica ) e aos desequilbrios hidroelectrliticos particularmente s
situaes de hipocalimia, hipomagnesimia e hipofosfatmia
(c) a clonidina e o atenolol podem ser utilizados no bloqueio da hiperactividade
noradrenrgica central devendo ser prestada especial ateno aos efeitos hipotensores
destes medicamentos
(i) Clonidina 0,15 mg de 12/12 h ou
(ii) Atenolol 50 a 100 mg/dia.
1) Conceito
a) persistncia durante um perodo superior a 30 minutos de:
i) actividade convulsiva contnua
ii) episdios convulsivos sem recuperao da conscincia nos intervalos
2) Tratamento
a) Medidas gerais
i) manuteno das vias areas (entubao e ventilao se necessrio)
ii) assegurar hidratao e bom dbito urinrio (risco de rabdomilise em convulses prolongadas)
b) Frmacos:
i) Tratamento inicial:
(1) Diazepan 0,2mg/kg IV bolus lento (10-20mg) ou lorazepam 0,1 mg/kg IV (< 2mg/min)
repetir 5 depois se necessrio
(2) Fenitona 20mg/kg a 50mg/min ou fosfofenitona 20mg/kg a 150mg/min
ii) Se persistirem as convulses:
(1) Fenitona ou fosfofenitona 10mg/kg
(2) Considerar valproato (200-500 mg via oral) nas convulses focais
iii) Se persistir o status:
(1) Entubao traqueal
(2) Fenobarbital 20mg/kg a 100mg/min
(3) Perfuso contnua de midazolan ou propofol
(4) Considerar como ltima alternativa: anestesia com tiopental ou pentobarbital
3) Estudo etiolgico
a) Histria prvia de epilepsia?
b) Patologia intracraneana:
i) Vascular (acidente isqumico ou hemorrgico)
ii) Encefalopatia anxica
iii) Encefalite
iv) Tumor
c) Causas metablicas (hipo ou hiperglicmia, alteraes electrolticas, uremia, sepsis)
Sinais e sintomas
1) Muscarnicos: Os efeitos muscarnicos podem ser relembrados pela mnemnica DUMBELS:
Diaforese e Diarreia
Urina (descontrolo da mico)
Miose
Bradicardia, Broncospasmo e Broncorreia
Emese
Lacrimejo
Sialorreia
2) Nicotnicos : fasciculaes musculares, parsia/paralisia, taquicardia, hipertenso
3) Sistema nervoso central: excitabilidade, confuso, agitao, letargia, convulses, coma
1) O doseamento das colinesterases eritrocitrias mais sensvel e especfico que o doseamento das
colinesterases sricas (no HBA apenas efectuado o doseamento das colinesterases sricas)
a) intoxicao latente: nveis de colinesterases 50-90%
b) intoxicao ligeira: nveis de colinesterases 20-50%
c) intoxicao moderadade colinesterases 10-20%
d) intoxicao grave: nveis de colinesterases <10%
Teraputica
1) Lavagem corporal com gua e sabo
2) Lavagem gstrica
3) Carvo activado (uma administrao de 1-2gr/kg)
4) Atropina:
a) apenas actua nos efeitos muscarnicos
b) iniciar com 2-4mg IV repetindo de 5-5at atropinizao eficaz (reverso dos sinais muscarnicos)
c) a midrase no um bom indicador de atropinizao; devendo-se monitorizar os outros sinais
muscarnicos (broncorreia, sialorreia, lacrimejo, etc)
d) nas intoxicaes graves podem ser necessrias doses macias de atropina (>20mg/h) em perfuso
contnua (utilizar os frascos de 250ml com 500mg de atropina)
5) Obidoxima
a) indicada nas intoxicaes moderadas e graves
b) sobretudo indicada para reverso dos efeitos nicotnicos e SNC
c) Dose:
i) inicial: 250 mg IV lenta (5-10); repetir 1 ou 2 vezes com intervalos de 2h se necessrio
ii) dose mxima/dia (20mg/kg/dia)
iii) pode ser necessria manter teraputica com obidoxima durante vrios dias
6) Outros:
a) hipotenso: fluidos, vasopressores
b) convulses: diazepam
Principios gerais
1) Dose hepatotxica ~150 mg/kg (acima de 9 gr de paracetamol)
2) A dose hepatotxica no indviduo com doena heptica prvia mais baixa (4-6gr)
Teraputica
1) Lavagem gstrica
2) Carvo activado (uma administrao de 1-2gr/kg) se a ingesto foi muito recente (<3 horas)
3) Administrao de antdoto (N-acetilcistena) se indicado
4) Teraputica antiemtica agressiva (metoclopramida 1mg/kg EV+ clorpromazina 10mg EV ou
ondansetron 8mg EV
5) S administrar Vit K se o TP>41s ou se ocorrer hemorragia (o tempo de protrombina o melhor
parmetro de monitorizao da intoxicao por paracetamol)
Protocolo de N-acetilcistena
1) Indicaes
a) Ingesto de doses potencialmente hepatotxicas (>150mg/kg)
b) Evidncia de toxicidade grave independentemente do intervalo de tempo aps a ingesto (alterao
da funo heptica, aumento do INR, insuficincia renal, acidose, hipoglicmia)
c) Usar o normograma de Rumack-Mathew para avaliar a gravidade da intoxicao nos casos em que
a hora de ingesto conhecida (implica doseamento do paracetamol)
d) Em caso de dvida administrar N-acetilcistena
2) Forma de administrao:
a) Diluir cada dose em 200 ml de dextrose a 5%
b) Dose inicial: 140mg/kg pela SNG
c) Dose manuteno: 70mg/kg de 4-4h pela SNG (total de 17 doses)
d) Em casos raros no possvel controlar a emese: utilizar as mesmas doses por via endovenosa
(pode ocorrer anafilaxia grave) mas apenas durante 48 horas.
IX- tica
Consentimento e disentimento
Consentimento
1) necessrio obter o consentimento assinado e informado do doente ou, na sua
impossibilidade/incapacidade, dum familiar prximo para a realizao de:
a) todos os procedimentos cirrgicos
b) procedimentos invasivos especializados (citados no captulo III)
i) broncofibroscopia
ii) traqueostomia percutnea
iii) colocao de pacemaker endocavitrio
iv) pericardiocentese
4) Deve ser preenchido o impresso hospitalar prprio (modelo PC-34) aps explicao adequada
dos objectivos e riscos do procedimento proposto
5) No caso de emergncia, em que no seja possvel obter o consentimento em tempo til, o
mdico dever adoptar a conduta que considera a melhor para o doente e registar o facto no
processo clnico
Disentimento
1) Assiste ao doente o direito de recusar os tratamentos que lhe so propostos
2) Se o doente ou o seu representante legal recusar o/s tratamentos proposto/s dever preencher uma
declarao assinada (modelo hospitalar declarao de recusa de tratamento)
3) No caso de doentes menores, em que a recusa por parte do representante legal ponha em risco a vida do
doente, dever ser pedida ao Tribunal de Menores uma retirada temporria do poder parental que
permita a efectivao do tratamento indispensvel
4) A deciso do doente de recusar o tatamento proposto iliba o mdico assistente da responsabilidade em
relao s consequncias deste acto
5) O doente tem o direito de rever a deciso de recusa anteriormente tomada
3) Na UCI do HBA, semelhana das outras UCIs no nosso pas, so tomadas medidas de no instituio
de tratamento nos casos em que o mesmo conduza apenas ao prolongamento intil e sem perspectivas
de recuperao do doente em causa.
4) Estas medidas sero tomadas aps discusso do caso em que participem pelo menos 2 mdicos do staff
e um mdico externo, em princpio duma especialidade relacionada com a patologia que motivou o seu
estado clnico, sendo obrigatrio que haja consenso mdico absoluto. requisito essencial o acordo da
equipa de enfermagem.
5) Ser solicitado o parecer da Comisso de tica do Hospital do Barlavento Algarvio sempre que
considerado oportuno.
1) Os critrios de morte cerebral esto regulamentados pela declarao da Ordem dos Mdicos publicada
no Dirio da Repblica I Srie B n 235 de 11/10/1994
2) Segundo a mesma declarao, a certificao de morte cerebral requer a demonstrao da cesso das
funes do tronco cerebral e da sua irreversibilidade
Condies prvias
1) Conhecimento da causa e irreversibilidade da situao clnica
2) Estado de coma com ausncia de resposta dolorosa na rea dos pares craneanos
3) Ausncia de respirao espontnea
4) Constatao de ausncia de agentes depressores do sistema nervoso central, bloqueadores
neuromusculares, hipotermia ou alteraes endocrino-metablicas que possam ser responsabizados
pela supresso das funes atrs referidas
Testes de morte cerebral (preencher o impresso prprio)
1) Reflexos fotomotores no reactividade das pupilas luz, independentemente do seu tamanho
2) Reflexos oculoceflicos movimento dos olhos solidrios com a rotao da cabea (olhar de boneca)
3) Reflexos oculovestibulares ausncia de resposta ocular estimulao dos tmpanos aps a injeco
de 10 ml de soro fisiolgico gelado no canal auditivo
4) Reflexos corneopalpebrais ausncia de encerramento da plpebra como resposta estimulao
directa da crnea
5) Reflexo farngeo ausncia de gag ou tosse durante a aspirao traqueal
6) Teste da apneia para documentar a ausncia de respirao espontnea:
a) Colocar o doente com FiO2 de 100% durante 10 minutos
b) Programar os parmetros de ventilao de forma a que o doente apresente um paCO2 inferior a 40
mmHg antes da desconexo do ventilador
c) Desconectar o doente mantendo FiO2 de 60% pelo tubo endotraqueal recorrendo a mtodos de
administrao de O2 de alto dbito
d) Repetir gasimetria ao fim de 10 minutos de desconexo
e) A prova ser considerada positiva se no se observarem movimentos e o paCO2 for superior a 60
mmHg.
Metodologia
1) necessria a realizao de dois conjuntos de provas com intervalo mnimo de 6 horas
2) A execuo das provas ser efectuada por dois mdicos, um dos quais dever ser neurologista ou
neurocirurgio
3) Nenhum dos mdicos poder pertencer a equipas envolvidas en transplante de orgos
4) Pelo menos um dos mdicos dever ser externo UCI
X- Doao de orgos
Consideraes gerais
1) O Hospital do Barlavento Algarvio colabora institucionalmente com o Gabinete de Coordenao de
Colheita de Orgos e Transplantao do Hospital de S.Jos.
2) No caso de haver um potencial dador na UCI, deve ser feito contacto telefnico com o referido centro,
atravs do telefone n 964096021.
3) dador multiorgnico qualquer doente que esteja em situao de morte cerebral desde que :
a) No esteja inscrito no RENNDA
b) No seja portador de doena neoplsica com potencial metasttico ou infecciosa
c) Seja cidado nacional ou resida h mais de 6 meses em Portugal
d) No caso de cidados de outra nacionalidade deve ser solicitada autorizao famlia para colheita
de orgos e/ou tecidos
Compete s equipas de colheita a seleco dos dadores, visto os critrios serem cada vez mais amplos e
variarem com situaes especificas, nomeadamente apelos urgentes.
1) Manuteno da Perfuso
A presso de perfuso determinada pela funo cardaca, volume intravasculares e resistncias
perifricas.
No dador todos os suportes da presso entram em falncia. necessrio actuar a vrios nveis para
manter uma boa perfuso orgnica que pode ser simplesmente sumarizada pela regra dos 100.
Assim deve ser nosso objectivo manter:
Presso arterial sistlica - 100 mmHg
Diurese horria 100 ml
PaO2 100 mmHg
Hemoglobina 10 mg/dl
Glicmia 100 mg/dl
a) Monitorizao do dador
i. Linha Arterial ( P. art. directa )
ii. P.V.C. cateter de duplo ou triplo lmen
iii. ECG
b) Fluidoterapia no dador
Fluidoterapia de manuteno
Dextrose a 5% em Soro Fisiolgico ou Hipossalino + CIK ( a instituir de acordo com
ionograma ) 2 ml/Kg/h
Dextrose 10% - Nos potenciais dadores de fgado
Fluidoterapia de reposio da volmia (4ml/Kg/10 min)
Solutos colides
Lactato de Ringer ou soro fisiolgico
c) Utilizao de aminas vasoactivas
Dopamina (3-7 ug/kg/min)
Dobutamina quando necessrio, na menor dose possvel
Noradrenalina na menor dose possivel, mas muito til no inicio de manuteno at ao
restabelecimento da volmia. Deve ser suspensa mal seja possvel.
2) Vigilncia da Diurese
a) Diurese Hipovolmia reposio de fluidos
iniciar dopamina e diurticos se necessrio
b) Diurese Hiperhidratao rever clculos de fluidoterapia
Glicosria excessiva iniciar insulina em perfuso
c) Diabetes Inspida Desmopressina nasal
i. Diurese > 4 ml/Kg/h
ii. Densidade urinria <1005
iii. Osmolaridade srica>295 mOsM/l
iv. Osmolaridade urinria<295 mOsM/l
v. Hipernatrmia Na > 150 mEq/l
v. Ajustar a ventilao
- pH normal
- Ligeira alcalose se hipotermia
vi. Utilizar anti-arritmicos se necessrio
6) Manuteno da temperatura
A hipotermia no dador de orgos tem efeitos nefastos:
a) Bradicardia progressiva
b) Depresso miocrdica
c) Hiperglicmia ( diminuio da produo de insulina )
d) Alterao da coagulao
e) Arritmias resistentes teraputica
f) Desvio da curva de dissociao da oxihemoglobina para esquerda
g) Teraputica
i. Manter o quarto entre os 23-24C
ii. Aquecer fluidos a infudir
iii. Aquecer gases inspirados
iv. Utilizar cobertores trmicos