FECHA DE EMISION 12/1/2015

VERSION 1
FORMATO INSPECCION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PRESONAL
PAGINA 1 DE 2
DOCUMENTO CONTROLADO

INSPECCIONADO POR: CARGO: FECHA:

NOMBRE DE TRABAJADORES

CARACTERISTICAS
OBSERVACION
(De acuerdo a cada Item Responda Si,No,NA)

UNIFORME
El trabajador est usando la nueva dotacin suministrada (botas, pantaln, camiseta)

Se encuentra en buen estado, sin rotos o remiendos el uniforme

CALZADO
El calzado se encuentra en condiciones higinicas aceptables , se encuentra seco en su
interior
El calzado no presenta seales de crujidos
La suela est libre de metales empotrados
Las correas, cordones, hebillas u ojales se encuentran en buen estado

La puntera est libre de deformaciones o roturas

PROTECTORES RESPIRATORIOS

Se encuentra en condiciones higinicas aceptables, libre de restos de materiales o

manchas y es almacenado higinicamente?

Se reconoce que hay un sellado hermtico para asegurar una adecuada proteccin

No se evidencia desgaste, deterioro.

PROTECTORES AUDITIVOS

Se encuentra en condiciones higinicas aceptables y es almacenado higinicamente.

Se reconoce que hay un sellado hermtico para asegurar una adecuada proteccin
auditiva
No se hayan deterioro o desgate por uso excesivo
GUANTES DE SEGURIDAD

Par conformado por izquierdo y derecho, con la misma talla, presentacin y proteccin
Los guantes se encuentran sin cortes, deformaciones, grietas, perforaciones,
quemadura o deterioro visible
Los guantes se encuentran en condiciones higinicas aceptables (libre de restos de
materiales o sustancias infecciosas)
GAFAS Y PANTALLAS DE PROTECCIN
Condiciones higinicas aceptables (libre de restos de materiales, de manchas, etc.)
Se reconoce que hay un sellado hermtico para asegurar una proteccin contra
salpicaduras
El campo visual no est restringido
CASCO

El casco se encuentra sin deformaciones, grietas, perforaciones, seales de

decoloracin o prdida de brillo, quemadura o deterioro visible.

El mecanismo de suspensin funciona correctamente: sin trabas, crujidos o

desprendimiento de alguna de sus piezas.

El mecanismo de ajuste a la cabeza permanece fijo despus de asegurado.

PROTECCIN PARA TRABAJOS EN ALTURA

Condiciones higinicas aceptables (libre de restos de materiales, de manchas)

Partes metlicas no oxidadas.

No se observa deterioro en ninguna de las partes de la eslinga y del arns.

Los mecanismos de sujecin se encuentran en perfecto estado.

Casco y barbuquejo se encuentran en excelente estado
PLAN DE ACCION
QUE SE HARA? QUIEN LO HARA? CUANDO SE HARA?