Professional Documents
Culture Documents
S
DENGAN STEMI DIRUANG ICU
RSUD UNGARAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 77 tahun
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan : Pensiunan
No. RM : 485705
Umur : 60
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Guru
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas dan nyeri dada ketika bernapas. Pasien dibawa ke IGD.
Pasien sesak napas dan nyeri dada GCS= 15 TD 130/77 mmHg, N= 68 x/menit, RR= 20
x/menit. Mendapat terapi RL 20 tpm, O2Nasal Kanul 3 Liter/menit. Langsung dpindah di
ICU, terpasang DC dan terpasang O2 3 Liter.
Pasien mengatakan didalam keluarga ada yang mempunyai riwayat hipertensi dan tidak ada
riwayat penyakit yang menular seperti HIV/ AIDS, TBC, dll.
e.Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, obat, maupun udara.
3. Pengkajian Sekunder
a. Airways
Jalan napas tidak efektif, napas dangkal.
b. Breathing
RR 17x/menit, menggunakan alat bantu Kanul 3 Liter/menit, Wheazing.
c. Circulation
TD 113/69 mmHg, N= 55 x/menit CRT= 3 detik.
d. Kesadaran ( Discabelity)
Composmentis GCS E4M5V6
4. Pengkajian Sekunder
a. Pengkajian Fisik
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign TD : 113/69 mmHg
N : 55 x/menit
S : 36 C
RR : 17 x/menit
SPO2 : 98 %
b. Pemerksaan Fisik
Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut beruban, lurus tidak ada odema.
Mata : Simetris kanan kiri, sklera tidak ikterik, kornea mata tampak sealput putih
dimata kanan.
Telinga : Simetris, serumen dalam batas normal.
Hidung : Hidung simetris, tidak ada polip, terpasang nasal kanul 3 L/menit
Mulut : Kering tidak ada sianosis
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Thorax
Jantung
I : Denyut Jantung tidak tampak
P : Denyut Jantung teraba di interkasta 4-5
P : Pekak
P : Iregular
Paru
I : Bentuk simetris
P : Nyeri bila ditekan
P : Sonor
A : Bunyi napas dangkal ( wheazing)
Abdomen
I : Simetris
A : Terdengar bising usus 13x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
Ekstermitas
Atas : tangan kanan terpasang infus RL, dan saturasi, pengerasan maksimal.
Bawah : tidak ada lesi, tidak ada edema gerakan maksimal.
Genetalia
Terpasang DC sejak masuk keruang ICU.
5. Pola Fungsional
a. Kebutuhan Pernapasan
Selama sakit : Pasien tampak sesak napas, terpasang O2 Kanul 3 L/menit, dengan RR = 17 x/
menit.
b. Kebutuhan Nutrisi
Selama sakit : Pasien makan 3 kali sehari dengan makann di RS, yang didalamnya ada
bubur, tahu, sayuran, lauk dan minum 1 gelas, dan pasien menghabiskan 1- Porsi makanan
yang diberikan.
c. Pola Eliminasi
Selama sakit : Pasien BAK dan masuk ICU sampai pengkajian 1000 cc dengan warna merah
( hematuri ).
Selama sakit : Pasien baru bisa tidur jam 02.30an dan tidur sampai jam 03.40 karena pasien
kesakitan waktu akan BAK.
Sebelum sakit :-
Selama sakit : Pasien terlihat tidak nyaman karena terpasang DC dan kanul oksigen.
f. Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit :-
Sebelum sakit :-
Sebelum sakit :-
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan
Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Memerlukan Alat
2 = Memerlukan Bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Tergantung