ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN.

A DENGAN GANGGUAN HEMATOLOGI

LEUKIMIA AKUT DIBANGSAL ANAK RUANGAN SAKURA
RS. MARTHEN INDEY

I. Pengkajian
A. Identitas klien
Nama : An.A
Umur : 13Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Toli-toli, panasakan. lingk. IV, Sulteng
Tgl MRS : 19 Juli 2014 Jam: 08.00wit
Tgl pengkajian : 19Juli 2014 Jam: 09:40
No. RM : 169411

Penanggung jawab
Nama : Tn.R
Umur : 24 Tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : TNI
Agama : Islam
Alamat : Toli-toli, panasakan. lingk. IV, Sulteng
Hub. Dgn Klien : Kakak Kandung

B. Data Biologis
1. Keluhan Utama
Sesak nafas, mudah lelah, pusing sampai mata berkuang-kunang nafsu makan hilang.
2. Riwayat Keluhan sekarang
 Pasien datang ke rumah sakit RSMI pada tanggal 19 juli 2014 pukul 08.00 wit, pasien dalam keadaan
lemah datang bersama kakaknya B, namun kodisi tubuh pasien yang semakin melemah menyebabkan pasien
sesak nafas dan pingsan. Kakak pasien mengatakan sekitar 2 bulan yang lalu, A merasa tubuhnya mudah
lelah, pusing sampai mata berkunang-kunang, dan nafsu makaannya mulai menurun, pasien mengatakan
merasa mual jika dia makan. A juga sesekali sesak nafas bila telah melakukan aktivitas. 2 hari yang lalu,
sebelum datang kerumah sakit, raut wajah A semakin pucat.
3. Riwayat Kesehatan Lalu

Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah dirawat dirumah sakit.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan 2 tahun yang lalu ibunya meninggal karena penyakit yang sama seperti yang
diadiknya saat ini.

Pola kesehatan fungsional

1) Pola pemeliharaan kesehatan

Kegiatan Sebelum sakit Selama sakit

Personal Hygiene :
2/hari 1/hari
Frekuensi Mandi Pakai sabun Hanya dilap
Menggunakan sabun
2/hari Tidak pernah
Frekuensi gosok gigi
2/minggu Tidak pernah
Frekuensi Keramas

1) Pola nutrisi

Kegiatan Sebelum sakit Selama sakit

 Makan :

Jenis makanan Nasi,sayur, lauk dan Diet lunak, tinggi

cemilan protein
Frekuensi makan
2/hari, tidak 1/hari, tidak
Nafsu makan dihabiskan. dihabiskan
Menurun Tidak ada nafsu makan,
pasien mengatakan
Minum :
mual dan muntah

Jenis minuman :
Frekuensi minum Air putih,susu Air putih
5-6 gelas/hari 3-4 gelas/hari

2) Pola Eliminas

Kegiatan Sebelum sakit Selama sakit

3) Pola aktivitas

Kegiatan Sebelum sakit Selama sakit

4) Pola istirahat tidur

Kegiatan Sebelum sakit Selama sakit

5) Pola Kognitif
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh sehingga bisa bermain bersama teman-teman
6) Pola Persepsi diri
Pasien berharap dirinya dapat sembuh sehingga sang kakak tidak perlu khawatir
7) Pola Hubungan Peran
 Memiliki seorang kakak laki-laki, kedua orang tua pasien telah meninggal dan pasien terlihat sangat
akrab dengan kakaknya.
8) Pola Reproduksi Seksualitas
Tidak terkaji
9) Pola Penangan Masalah
Pasien selalu ditemani oleh kakaknya

2) Pola Keyakinan
Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien rajin sholat 5 waktu bersama kakaknya selama sakit pasien
sholat ditempat tidur.

II. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Kompos Mentis

GCS :14
E:5
V:5
M:4

3. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 100/60mmHg
Nadi : 90/m
Respirasi : 28/m
Suhu Tubuh : 35,5C
Berat Badan
Berat Badan sebelum sakit : 45kg
Berat Badan selama sakit : 45kg
4. Tinggi Badan : 150cm

6) Pemeriksaan head to toe

a. Kepala
- Inspeksi : Distribusi rambut hitam, kulit kepala tampak kotor
- Palpasi : Tidak teraba massa/benjolan, kekuatan rambut lemah
b. wajah
- Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tidak ada edema pada wajah, wajah tampak pucat.
c. Mata
- Inspeksi : Penglihatan bai, sklera tampak normal, konjungtiva tampak anemis.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di daerah sekitar mata, tidak teraba edema palpebra.
d. Telinga
- Inspeksi : Pendengaran baik, tidak ada serumen di telinga.
- Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba adanya pembengkakan
e. Hidung
- Inspeksi : Penciuman baik, pernapasan cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret
- Palpasi : tidak ada polip. Tidak ada nyeri tekan.
f. Mulut
 - Inspeksi : Mukosa bibir tampa lembab, gigi lengkap, bau (+)
- Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan
g. Leher
- Inspeksi : Tidak tampak lesi, tidak tampak edema
- Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi vena jugularis
h. Dada
- Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris antara kiri dan kanan, frekuensi 28/menit, pola
pernapasan thakipneu,
- Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan.
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Vesikuler
i. Jantung (sirkulasi)
- Inspeksi : ictus cordis tidak tampak,
- Palpasi : ictus cordis teraba di mid klavikula intercosta V sinistra,
- Perkusi : pekak,
- Auskultasi: bunyi jantung (S1-S2) irreguler, tidak ada suara jantung tambahan.
j. Abdomen

- Inspeksi : Tidak simetris

- Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba pmbesaran hati dan limpa.
- Auskultasi : peristaltik usus 10/m
k. Anus

- Inspeksi : Ada lubang anus.

l. Ekstremitas Atas

- Inspeksi ` : Dapat digerakan kedua tangan, jari-jari lengkap, tidak ada odema, kuku tangan tampak
panjang.
- Palpasi : Tidak ada odema, teraba nyeri tekan pada tulang dan sendi, CRF >3detik
m. Ekstremitas Bawah

- Inpeksi : kaki kanan: Jari-jari lengkap, tidak ampak edeme

kaki kiri : Jari-jari kaki lengkap, idak tampak odeme
- Palpasi : Teraba nyeri pada tulang dan sendi, CRF >3detik
Kekuatan Otot : 4 4

4 4

n. Kulit

- Inspeksi : Kulit sawo matang,

- Palpasi : Turgor kulit baik
5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 7,47 103 /uL 4,8 10,8

Eritrosit 3,25 106 /uL 4,7 6,10
Hb 7,9 gr/dL 14,0 18,0
Hematokrit 20,2 % 42 52
MCV 62,2 fl 79,0-99,0
MCH 15,1 % 27.0-31.0
MCHC 24,3 % 33.0-37.0
trombosit 400 10 3/ul 150-450
GDS 121 Mg/dl 70,0-105,0

Terapi :
a. Inf. NaCl 0.9% 20 tpm
b. Inj. Rantin 2 x 2ml IV
c. Inj. Dexa 2 x 10mg IV
d. Transfuse PRC 3 kolf.

Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

Pasien mengatakan : Pasien tampak :

Keadaan umum : Lemah
Pasien mengatakan sesak napas bila telah Kesadaran : Compos mentis
GCS : 14
melakukan aktivitas, kelelahan, pusing Tanda-tanda Vital
sampai mata berkunag-kunang sejak 2 hari TD : 100/60mmhg
R : 28/m
yang lalu. Pasien mengatakan nafsu makan N : 90/m
berkurang , dan jika makan selalu merasa SB : 35.5C
Ekspresi wajah tampak lemah, kekuatan
mual. rambuh tampak lemah, akral teraba
dingin.
Konjungtiva tampak anemis.
Terpasang oksigen 4 liter (nasal kanul)
Mukosa bibir tampak kering, CRF lebih
dari 3detik,

Analisa Data

No Data Masalah Penyebab

1. DS : Penurunan konsentrasi Hb dan Ketidakefektifan

Pasien mengatakan sesak darah. perfusi jaringan
napas bila telah melakukan perifer.
aktivitas, kelelahan, pusing
sampai mata berkunag-
kunang sejak 2 hari yang
lalu.
DO :
Pasien tampak pucat,
pasien tampak lemas,
konjungtiva tampak
anemis.
Terpasang oksigen 4 liter
(nasal kanul)
akral teraba dingin.
Pergerakan sendi
terbatas,
Kekuatan otot : 4 4
 4 4
Keadaan umum :
Lemah
Kesadaran : Compos
mentis
GCS : 14
Tanda-tanda Vital
TD : 100/60mmhg
R : 28/m
N : 90/m
SB : 35.5C
Hb : 7gr/dl

2. DS : Anoreksia Resiko
Pasien mengatakan ketidakseimbangan
nafsu makan berkurang , nutrisi kurang dari
dan jika makan selalu kebutuhan tubuh
merasa mual.

DO :
Pasien tampak lemas,
pasien tampak anemis,
pasien tampak pucat.
TD : 100/60 mmHg
N : 90x/m
RR : 28 x/menit
SB : 35,5C
Hb : 7 gr/dl
Wajah klien tampak
pucat, konjungtiva
tampak anemis,
Ujung jari klien tampak
sianosis.
Akral klien teraba
dingin.

3. DS : Pasien mengatakan Kelemahan umum Intoleransi aktivitas

Pasien mengatakan
badannya lemas, pasien
 mengatakan lelah, pusing
setelah aktivitas, maupun
saat berjalan.
DO :
Ku : lemah
Wajah pasien tampak,
Pergerakan sendi
terbatas,
Kekuatan otot : 4 4

4 4

TTV
TD : 100/60 mmHg
RR : 28 x/mnt
N : 90x/mnt
S : 35,5C
Hb : 7gr/dl

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb dan darah.
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
No Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan 1. Monitor adanya paretese. 1. Mengetahui adanya
2. Batasi gerakan pada kepala,
perifer berhubungan dengan tindakan keperawatan takikardi dan
leher dan punggung.
penurunan konsentrasi Hb dan selama 3x24 jam adalah hipotensi karena
darah yang ditandai dengan : ketidakefektifan perfusi gangguan fungsi
DS : jaringan perifer teratasi, ginjal dan gangguan
Pasien mengatakan sesak napas dengan kriteria hasil : produksi hormone
bila telah melakukan aktivitas, Pasien tidak merasa eritropoentin yang
kelelahan, pusing sampai mata sesak napas, wajah menyebabkan
berkunag-kunang sejak 2 hari pasien tidak tampak stimulus
yang lalu. pucat dan akral hangat. pembentukan sel
DO : darah merah
Pasien tampak pucat, pasien disumsum tulang
tampak lemas, konjungtiva belakang menurun
tampak anemis. dan produksi
Terpasang oksigen 4 liter eritrosit menurun.
(nasal kanul)
akral teraba dingin.
Pergerakan sendi terbatas,
Kekuatan otot : 4 4

4
4
Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : Compos mentis
GCS : 14
Tanda-tanda Vital
TD : 100/60mmhg
R : 28/m
N : 90/m
SB : 35.5C

Hb : 7gr/dl

2. Resiko ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan 1. Monitor jumlah nutrisi dan 1. Memberikan
kurang dari kebutuhan tubuh tindakan keperawatan kandungan kalori. suplemen asam folat
2. Anjurkan pasien untuk
berhubungan dengan anoreksia selama 3x24 jam yang dapat
meningkatkan intake Fe.
yang ditandai dengan : ketidakseimbangan merangsang
3. Berikan informasi tentang
DS : nutrisi kurang dari pembentukan sel
kebutuhan nutrisi.
Pasien mengatakan kebutuhan tubuh darah merah dan
nafsu makan berkurang , dan jika teratasi dengan criteria memberikan diit
makan selalu merasa mual. hasil : pasien makan kaya zat besi untuk
habis 1 porsi, pasien mengembalikan zat
DO : tampak segar, tidak besi yang hilang.
Pasien tampak lemas, pasien 2. Agar tidak terjadi
mual, muntah, Hb
tampak anemis, pasien tampak dalam batas normal kehilangan
pucat. komponen
(14,0 18,0)
TD : 100/60 mmHg pembentuk eritrosit
N : 90x/m
sehingga eritrosit
RR : 28 x/menit
SB : 35,5C terbentuk sempurna
Hb : 7 gr/dl dan tidak mudah
Wajah klien tampak pucat,
pecah juga tidak
konjungtiva tampak anemis,
mengalami
 Ujung jari klien tampak hemolisis.
3. Untuk menurunkan
sianosis.
kelemahan, sehingga
Akral klien teraba dingin. dapat meningkatkan
pemasukkan dan
mencegah terjadinya
distensi gaster,
monitor kadar
albumin, total
protein, Hb.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah diberikan 1. Observasi 1. Menunjukkan

dengan kelemahan umum yang asuhan keperawatan kehilangan/ perubahan neurology
ditandai dengan: selama 2x 24 jam gangguan karena defisiensi
DS : Pasien mengatakan diharapkan klien keseimbangan gaya vitamin B12
Pasien mengatakan badannya mampumeningkatkan jalan dan kelemahan mempengaruhi
lemas, pasien mengatakan lelah, melakukan aktivitas otot keamanan pasien/
2. observasi TTV
pusing setelah aktivitas, maupun ringan dengan Kriteria resiko cidera.
sebelum dan sesudah 2. Manifestasi kardio
saat berjalan. hasil :
aktivitas pulmonal dr upaya
DO : KU : baik
3. berikan lingkungan
Ku : lemah Pasien mampu jantung dan paru
tenang batasi
Wajah pasien tampak meringis, melakukan aktivitas untuk membawa
pengunjung dan
Pergerakan sendi terbatas, ringan secara mandiri jumlah oksigen
kurangi suara bising,
Kekuatan otot : 4 4 seperti : pasien sudah adekuat ke jaringan.
pertahankan tirah
3. Meningkatkan
- 4 4 mampu berjalan tanpa
baring bila di
istirahat untuk
merasa pusing.
 TTV indikasikan menurunkan
4. anjurkan klien
TD : 100/60 mmHg kebutuhan oksigen
istirahat bila terjadi
RR : 25 x/mnt tubuh dan
kelelahan dan
N : 82x/mnt menurunkan
kelemahan,anjurkan
S : 36C regangan jantung
pasien melakukan
- Hb : 7,9gr/dl dan paru.
aktivitas 4. Meningkatkan
semampunya aktivitas secara
5. kolaborasi dengan
bertahap sampai
tim medis dalam
normal dan
pemberian terapi
memperbaiki tonus
infuse dan
otot.
memberikan mengganti cairan
transfuse darah. dan elektrolit secara
adekuat.
5. Mengganti cairan
dan elektrolit secara
adekuat.

No Hari, tanggal, Implementasi Jam Evaluasi Paraf

 Jam

1.

2. 1. Mengkaji mual dan muntah
2. Menganjurkan kepada
keluarga dan pasien untuk
diberi asupan nutrisi kepada
pasien.
3. Menjelaskan kepada keluarga
untuk memperbanyak asupan
nutrisi yang kaya akan zat besi
dan kalori
S : Pasien mengatakan tampak lemas dan pucat,
infuse NaCl mengalir 12 tetes/menit, makan hanya
habis porsi.
O : Pasien belum bisa menghabiskan makan
dalam 1 porsi
A :Masalah teratasi sebagian, pasien dapat
menghabiskan 1/2 porsi makanan,
P : Melanjutkan intervensi dalam pemberian
asupan nutrisi yang kaya akan zat besi dan kalori.

3. 1. Mengobservasi kehilangan/ S : Klien mengatakan badannya masih lemas,

gangguan keseimbangan gaya kepala pusing.
jalan dan kelemahan otot. O : Ku lemah
2. Mengobservasi TTV sebelum Pergerakan sendi masih terbatas hanya berbaring
dan sesudah aktivitas-sebelum ditempat tidur
aktivitas
T :100/60 mmhg TTV
S : 35,5 c n
N : 90/mnt S: 36,2 c N : 89x/mnt
RR: 28x/mnt T : 90/60mmhg RR: 23x/mnt
3. Memberikan lingkungan tenang
A : masalah belum teratasi
batasi pengunjung dan kurangi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,5
suara bising, pertahankan tirah
baring bila di indikasikan.
4. Menganjurkan klien istirahat
 bila terjadi kelelahan dan
kelemahan, anjurkan pasien
melakukan aktivitas
semampunya.
5. Berkolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi infuse
dan memberikan transfuse
darah.
Infuse ps 20 tpm
Tranfusi darah