Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC (Intranatal Care) Vacum

Laporan Pendahuluan
Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC Vacum

1. Definisi
Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membran dari dalam
rahim melalui jalan lahir. Berbagai perubahan terjadi pada sistem reproduksi wanita dalam
hitungan hari dan minggu sebelum persalinan dimulai.

Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita dan
keluarganya. Pada kebanyakan wanita, persalinan dimulai saat terjadinya kontraksi uterus
pertama dan dilanjutkan dengan kerja keras selama jam-jam dilatasi dan melahirkan,perawatan
ditujukan untuk mendukung wanita dan keluarganya dalam melalui proses persalinan

Intranatal Care vakum adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan
ekstraksi vakum pada kepalanya. Alat ini dinamakan ekstrator vakum atau ventouse (Depkes
RI,2002). Menurut Mansjoer Arif (1999) tindakan ini dilakukan dengan memasang sebuah
mangkuk (cup) vakum di kepala janin dan tekanan negatif. Ekstraksi vakum adalah tindakan
obstetri yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan
ibu dan ekstraksi pada bayi (Cuningham F 2002).

2. Etiologi
Penyebab dilakukaannya Intranatal Care Vacum yaitu:
Kelelahan pada ibu : terkurasnya tenaga ibu pada saat melahirkan karena kelelahan fisik pada ibu
(Prawirohardjo, 2005).
Partus tak maju : His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa
rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persaiinan, tidak dapat diatasi sehingga
persalinan mengalami hambatan atau kematian (Prawirohardjo, 2005).
Gawat janin : Denyut Jantung Janin Abnormal ditandai dengan:
 Denyut Jantung Janin irreguler dalam persalinan sangat bereaksi dan dapat kembali beberapa
waktu. Bila Denyut Jantung Janin tidak kembali normal setelah kontraksi, hal ini mengakibatkan
adanya hipoksia.
Bradikardia yang terjadi di luar saat kontraksi atau tidak menghilang setelah kontraksi.
Takhikardi dapat merupakan reaksi terhadap adanya demam pada ibu (Prawirohardjo, 2005).

3. Indikasi
Adanya beberapa faktor baik faktor ibu maupun janin menyebabkan tindakan ekstraksi
porcef/ekstraksi vakum dilakukan. Ketidakmampuan mengejan, keletihan, penyakit jantung
(eklampsia), section secarea pada persalinan sebelumnya, kala II yang lama, fetal distress dan
posisi janin oksiput posterior atau oksiput transverse menyebabkan persalinan tidak dapat
dilakukan secara normal. Untuk melahirkan secara pervaginam, maka perlu tindakan ekstraksi
vakum/tindakan ekstraksi vakum menyebabkan terjadinya toleransi pada servik uteri dan vagina
ibu. Di samping itu terjadi laserasi pada kepala janin yang dapat mengakibatkan perdarahan
intracranial (Mansjoer Arif, 1999).

4. Proses Berlangsungnya Persalinan Vacum

Persalinan dibagi menjadi 4 kala :
a. Kala I
disebut juga kala pembukaan,dimulai dari mulai adanya his yang progresif,teratur yang
meningkat kekuatan ,frekwensi dan durasi,ibu mengeluarkan dicapai hasil yang optimal bagi
semua yang terlibat.
Kala I ini dibagi 2 fase :
Fase laten berlangsung selama 8 jam,pembukaan sangat lambat sampai pembukaan servix 3 cm
Fase aktif;fase ini dibagi 3 fase lagi:
a. Fase akselerasi,dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm jadi 4 cm.
b. Fase dilatasi maksimal,dalam waktu 2 jam pembukaan 4 cm menjadi 9 cm.
c. Fase deselarasi,dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.

b. Kala II
disebut juga kala pengeluaran, dimana pada tahap ini janin dikeluarkan, tahapI ini dimulai dari
dilatasi serviks lengkap(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi

Tanda obyektif yang pasti tahap kedua persalinan dimulai adalah melalui pemeriksaan
dalam.Ada tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua dimulai adalah sebagai berikut :
1.Muncul keringat tiba-tiba diatas bibir
2.Adanya muntah
3.Aliran darah ( show ) meningkat
4.Ekstremitas bergetar
5.Semakin gelisah
6.Usaha ingin mengedan

1. Teknik Intranatal Care Vacum

Ekstraktor vakum hanya digunakan pada persentasi belakang-kepala. Dalam keadaan
terpaksa, ekstraksi dengan ekstraktor vakum dapat dilakukan pada pembukaan yang belum
lengkap tetapi sedikit-dikitnya 7 cm. Begitu pula ekstraksi vakum masih boleh digunakan,
apabila pada presentasi belakang kepala, kepala janin sudah sampai hodge II tetapi belum
sampai hodge III, asal tidak ada diproporsi sefalopelvik. Dalam pemakaian ekstraktor vakum,
mangkok yang dipilih harus sesuai dengan besarnya pembukaan, keadaan vagina, turunnya
kepala janin dan tenaga untuk tarikan yang diperlukan. Umumnya yang dipakai ialah mangkok
dengan diameter 50 mm (Cuningham F, 2002).

Pada umumnya kala II yang lama merupakan indikasi untuk melakukan ekstraksi
dengan cunam berhubung dengan meningkatnya bahaya ibu dan janin (Mansjoer Arif, 1999).

Pada presentasi belakang-kepala dengan kepala belum sampai di dasar panggul, dan
persentase muka setelah kala II lamanya 3 jam pada seorang primigravida dan 2 jam pada
multipara dilakukan pemeriksaan dengan seksama (jika perlu dengan memasukkan 4 jari atau
seluruh tangan ke dalam vagina) apakah sungguh-sungguh kepala sudah masuk dalam rongga
panggul dengan ukuran terbesar, dan apakah tidak ada rintangan apapun pada panggul untuk
melahirkan kepala. Dalam hal kepala janin sudah melewati pintu atas panggul dengan ukuran
terbesar, putaran paksi dalam kepala sudah atau hampir selesai, dan dalam hal tidak adanya
kesempitan pada bidang bawah panggul, persalinan diselesaikan dengan ekstraksi cunam
(Mansjoer Arif, 1999).

2. Mekanisme Persalinan Intranatal Care Vacum

Ibu tidur dalam posisi lithotomi. Pada dasarnya tidak diperlukan narcosis umum. Bila
waktu pemasangan mangkuk, ibu mengeluh nyeri, diberi anesthesia infiltrasi atau pudendal
nerve block. Apabila dengan cara ini tidak berhasil, boleh diberi anesthesia inhalasi, namun
hanya terbatas pada waktu memasang mangkuk saja. Setelah semua bagian-bagian ekstraktor
vakum terpasang, maka dipilih mangkuk yang sesuai dengan pembukaan serviks (Mansjoer Arif,
1999).

Pada pembukaan serviks lengkap biasanya dipakai mangkuk nomor 5. Mangkuk

dimasukkan ke dalam vagina dengan posisi miring dan dipasang pada bagian terendah kepala,
menjauhi ubun-ubun besar. Tonjolan pada mangkuk, diletakkan sesuai dengan letak denominator.
Dilakukan penghisapan dengan pompa penghisap dengan tenaga 0,2 kg/cm2 dengan interval 2
menit. Tenaga vakum yang diperlukan adalah : 0,7 sampai-0,8 kg/cm2. Hal ini membutuhkan
waktu kurang lebih 6-8 menit (Rustam Mochtar, 1999).

Dengan adanya tenaga negatif ini, maka pada mangkuk akan terbentuk kaput
suksedaneum arrifisial (chignon). Sebelum mulai melakukan traksi, dilakukan periksa dalam
ulang, apakah ada bagian-bagian jalan lahir yang ikut terjepit. Bersamaan dengan timbulnya his,
ibu disuruh mengejan, dan mangkuk ditarik searah dengan arah sumbu panggul (Rustam
Mochtar, 1999). Pada waktu melakukan tarikan ini harus ada koordinasi yang baik antara tangan
kiri dan tangan kanan penolong. Ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri menahan mangkuk, sedang
tangan kanan melakukan tarikan dengan memegang pada pemegang. Maksud tangan kiri
menahan mangkuk ialah agar mangkuk selalu dalam posisi yang benar dan bila sewaktu-waktu
mangkuk lepas, maka mangkuk tidak akan meloncat kearah muka penolong. Traksi dilakukan
terus selama ada HIS dan harus mengikuti putaran paksi dalam, sampai akhirnya suboksiput
berada di bawah simfisis (Rustam Mochtar, 1999). Bila his berhenti, maka traksi juga dihentikan.
Berarti traksi dikerjakan secara intermitten, bersama-sama dengan his. Kepala janin dilahirkan
 dengan menarik mangkuk ke arah atas, sehingga kepala janin melakukan gerakan defleksi
dengan suboksiput sebagai hipomoklion dan berturut-turut lahir bagian-bagian kepala
sebagaimana lazimnya.

c. Kala III
Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir,tujuan penanganan
kala III adalah pelepasan dan pengeluaran plasenta yang aman

Plasenta melekat pada lapisan desidua,setelah janin dilahirkan dengan adanya kontraksi uterus
yang kuat,sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga tonjolan vili akan pecah dan plasenta akan
lepas dari perlekatannya.

A. Tanda-tanda plasenta sudah lepas :

1. Fundus yang berkontraksi kuat
2. Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat,sewaktu plasenta
bergerak kebagian segmen bawah
3. Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus
4. Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus

B. Ada 3 cara untuk menentukan plasenta sudah lepas :

a. Strassman yaitu dengan cara tangan kanan meregangkan atau menarik tali pusat,tangan kiri
mengetuk fundus uteri apabila plasenta belum lepas maka tali pusat akan bergetar
b. Kustner yaitu tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat ,tangan kiri menekan
diatas simfisisbagian apabila tali pusat bertambah panjang berarti plasenta sudah lepas
c. Klein yaitu klien disuruh mengedan apabila tali pusat keluar dan tidak masuk lagi berarti
plasenta sudah lepas

C. Ada 2 cara pelepasan plasenta yaitu :

Menurut Schultze yaitu pelepasan plasenta dari tengah atau sentral
Menurut Duncan yaitu pelepasan plasenta dari sisi plasenta atau marginal
 Perasat crede dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar supaya plasenta
lepas dari dinding uterus cara ini hanya dapat digunakan spabila terjadi perdarahan,setelah
plasenta lahir harus diteliti apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau masih tertinggal dalam
kavum uteri,apabila telah selesai maka selanjutnya dilakukan penjahitan luka perineum.

d. Kala IV
Kala IV atau kala observasi dimulai dari plasenta lahir sampai 2 jam,dengan cara ini diharapkan
kejadian perdarahan post partum bisa dhindari.

Ada 7 pokok penting sebelum meninggalkan ibu post partum :

1. Kontraksi uterus harus baik.
2. Tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan-perdarahan dalam alat genitalia lainnya
3. Plasenta atau selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
4. Kandung kemih harus kosong
5. Luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma
6. Bayi dalam keadaan baik
7. Ibu dalam keadaan baik,nadi dan tekanan darah baik,tidak ada keluhan sakit kepala atau enek.

5. Komplikasi
Pada ibu, ekstraksi vakum dapat menyebabkan perdarahan, trauma jalan lahir dan
infeksi. Pada janin ekstrasi vakum dapat menyebabkan ekskoriasi kulit kepala, cepal hematoma,
subgaleal hematoma. Hematoma ini cepat direabsorbsi tubuh janin. Bagi janin yang mempunyai
fungsi hepar belum matur dapat menimbulkan ikterus neonatorum yang agak berat, nekrosis kulit
kepala (scapnecrosis), dapat menimbulkan alopesia (Mansjoer Arif, 1999).

6. Adaptasi Terhadap Persalinan

1. Adaptasi Bayi Baru Lahir Terhadap Kehidupan Diluar Kandungan
Suhu tubuh
 Setiap kali prosedur dilakukan,upayakan untuk mencegah dan mengurangi hilangnya panas pada
bayi baru lahir,stres dingin akan mengganggu kesehatan bayi baru lahir,suhu axila harus diukur
setiap jam sampai temperatur stabil.
Suplai oksigen yang adekuat
Mempertahankan jalan nafas yang paten merupakan tujuan utama selama proses kelahiran
berlangsung.
Kondisi yang penting untuk mempertahankan suplai oksigen yang adekuat :
1.Jalan nafas bersih
2.Usaha bernafas
3.Sisten cardiopulmoner berfungsi
4.Dukungan panas
Mempertahankan bersihan jalan nafas
Pada umumnya bayi yang alhir cukup bulan dan lahir pervaginam tidak mengalami kesulitan
untuk membersihkan jalan nafas,bayi dipertahankan dalam posisi berbaring miring,apabila
ditemukan banyak lendir,bagian kaki dapat ditinggikan sedikit dan orofaring disedot dengan alt
penghisap.
Nutrisi ( pemberian ASI )
Bayi dapat disusui segera setelah lahir atau sekurang-kurangnya dalam 4 jam setelah lahir dan
pastikan refleks hisap dan menelan baik

2. Adaptasi ibu
Tekanan darah: Tekanan darah meningkat selama terjadi kontraksi (sistol rata-rata naik 15 (10-
20) mmhg. Diastolik 5-10 mmhg) antara kontraksi, tekanan darah kembali normal pada level
sebelum persalinan. Rasa sakit, takut dan cemas juga akan meningkatkan tekanan darah.

Metabolisme: Metabolisme karbohitrat aerob dan an aerob akan meningkatkan secara berangsur
disebabkan karena kecemasan dan aktivitas otot scleta. Peningkatan ini ditandai dengan adanya
peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, kardiak output, pernafasan dan cairan yang hilang.
 Suhu Tubuh: Karena terjadi peningkatan metabolisme, maka suhu tubuh sedikit meningkat
selama persalinan, terutama selama dan segera setelah persalinan. Peiningkatan ini jangan
melebihi 0.5C sampai dengan 1C.

Denyut jantung.: Berhubungan dengan peningkatan metabolisme, detak jantung secara dramatis
naik selama kontraksi. Antara kontraksi, detak jantung sedikit meningkat dibandingkan sebelum
persalinan.

Pernafasan: Karena terjadi peningkatan metabolisme maka terjadi sedikit peningkatan laju
pernafasan yang dianggap normal. Hiperventilasi yang lama dianggap tidak normal dan bisa
menyebabkan alkolisis.

Perubahan pada ginjal.: Poliuri sering terjadi selama persalinan, mungkin disebabkan oleh
peningkatan kardiak output, peningkatan filtrasi glomerullus dan peningkatan aliran plasma
ginjal, proteinuria yang sedikit dianggap biasa dalam persalinan

Perubahan gastrointestinal: Motilitas lambung dan absorbsi makanan padat secara substansi
berkurang banyak sekali selama persalinan. Selain itu, pengeluaran getah lambung berkurang,
memyebabkan aktivitas pencernaan hampir berhenti dan pengosongan lambung menjadi sangat
lamban. Cairan tidak berpengaruhi dan meningkatan perut dalam tempo yang biasa. Mual atau
muntah biasa terjadi sampai ibu mencapai akhir kala .

Perubahan hematologi: Hemoglobin meningkat sampai 1,2 gram/100 ml selama persalinan dan
akan kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan sehari setelah pasca salinan kecuali ada
perdarahan postpartum.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC Vacum

A. Kala I Persalinan
 1. Pengkajian
a. Riwayat masuk perawatan
b. Riwayat Prenatal
c. Riwayat Pembedahan Dan Penyakit kronis
d. Sakit selam hamil / terakhir sakit / infeksi yang dialami
e. Hasil pemeriksaan laboratorium yang diperiksa selam kehamilan
f. Persiapan Kelahiran anak
g. Pengkajian Perubahan fisiologi selama kala satu persalinan
Perubahan kardiovaskula
Perubahan gastrointestinal
Perubahan sistem urinary
Perubahan system pernapasan

h. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital: TD, suhu, nadi, RR, DJJ, dan pergerakan janin
Status kontraksi uterus
Pemeriksaan vagina kecuali jika ada perdarahan vaginal yang abnormal
Pengeluaran pevaginam
Pemeriksaan abdominal

i. Pemeriksaan psikososial
j. Pemeriksaan diagnostic

Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan pola eliminasi urin berhibungan dengan proses persalinan
2. Ancietas berhubungan dengan persalinan dan kelahiran
3. Resiko tinggi kekurangan volumecairan berhubungan kurang intake atau kehilangan cairan yang
berlebihan

3. Intervensi Dan rasional

1. Perubahan pola eliminasi urin berhibungan dengan proses persalinan
Intervensi Rasionalisasi
1.Palpasi di atas simfisis pubis 1. Mendeteksi adanya urin dalam kandung
kemih dan derajat kepenuhan
2.Anjurkan upaya berkemih yang 2. Tekanan dari bagian persentasi pada
sering, sedikitnya 1-2 jam kandung kemih sering menurunkan sensasi
dan menggangu pengosongan komplet.
Ansietas regional juga dapat menimbulakn
kesulitan berkemih

3. Ukur suhu dan nadi, perhatikan

3. memantau derajat hidrasi
peningkatan. Kaji kekeringan kulit dan
membran mukosa.

4.Kolaborasi kateterisasi sesuai 4. Kandung kemih terlalu distensi dapat

indikasi menyebabkan atoni, menghalangi turnnya
janin, atau menimbulkan trauma karena
bagian persentasi janin

2. Ancietas berhubungan dengan persalinan dan kelahiran

Intervensi Rasionalisasi
1.Kaji tingkat ansietas klien melalui 1.Mengidentifikasikan tingkat intervensi yang
isyarat verbal dan non verbal perlu. Ansietas berlebihan meningkatkan
persepsi nyeri dan dapat mempunyai
dampak negatif terhadap hasil persalinan
2.Membantu dalam menurnkan ansietas dan
2.Anjurkan penggunaan tehnik persepsi terhadap nyeri dalam korteks
pernapasan relaksasi. serebral, meningkatkan rasa kontrol
3.Ansietas yang lama dapat mengakibatkan
ketidak seimbangan endokrin, dengan
3.Pantau DJJ dan variabilitasnya, pantau
kelebihan perlepasan epinefrin,
TD ibu.
meningkatkan TD dan nadi
 4.Peningkatan kekuatan atau intensitas
4.Evaluasi pola kontraksi atau kemajuan kontraksi uterus dapat meningkatkan
persalinan masalah klien tentang kemampuan pribadi
dan hasil persalinan.selain itu, peningkatan
epinefrin dapat juga menghambat aktifitas
miometrium.

3. Resiko tinggi kekurangan volumecairan berhubungan kurang intake atau kehilangan cairan yang
berlebihan
Intervensi Rasionalisasi
1. Pantau TD dan nadi setiap 15 menit 1. Peningkatan TD dan nadi dapat
menandakan retensi cairan;penurunan TD
dan peningkatan nadi mungkin merupakan
tanda yamg lambat dari kehilangan volume
cairan atau dehidrasi
2. Ansietas mengubah TD dan nadi,
2. Kaji tingkat ansietas klien
mempengaruhi temaun pengkajian
3. Dehidrasi dapat berakibat pada
3. Ukur suhu setiap 4 jam sesuai indikasi
peningkatan suhu tubuh, kulti kering dan
(setiap 2 jam setelah membran ruptur).
penurunan produksi saliva
Kaji kekringan kulit dan mulut.
4. Tirah baring mengakibatkan penurunan
4. Catat masukan dan haluran. Perhatian
aktivitas korteks adrenal, peningkatan laju
konsentrasi urin. Ukur berat jenis urin,
filtrasi glomerulus, dan peningkatan
sesuai indikasi
haluran urin. Bila volume cairan menurun,
aldosteron bertindak untuk mereabsorpsi
air dan dan natrium dari tubulus ginjal,
menurnkan haluran urin
5. Meningkatkan aliran balik vena dengan
5. Posisikan klien pada miring kiri bila memindahkan tekanan dari uterus gravid
tepat terhadap vena kava inferior dan aorta
desenden
6. Mempertahankan hidrasi dengan
 6. Kolaborasi berikan dan pantau infus menggambarkan kehilangan cairan.
cairan I.V Kecepatan daapt diselaraskan untuk
memenuhi kebutuhan individual, tetaqpi
pemberian terlalu cepat dapat
menimbulkan kelebihan beban cairan
khususnya pada klien lemah

B. Kala II Persalinan

1.Pengkajian
a. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan vagina
Kontraksi
Diaphoresis
Laserasi setelah dilakukan Vacum
Pemeriksaan fisik bayi secara umum setelah dilakukan vacum
b.Psikososial
c. Prosedur diagnostic: Persalinan Yang dibantu melalui vacum

2. Diagnosa Keperawatan
1.Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan tekanan oleh bagian presentasi janin
2.Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan usahan pengeluaran janin

3.Intervensi Dan rasional

1.Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan tekanan oleh bagian presentasi janin

Intervensi Rasionalisasi
Anjurkan klien
untuk Jika kandung kemih penuh dpat
mengosongkan kandung menekan bayi
 kemih Kandung kemih terlalu distensi
dapat menyebabkan atoni,
Lakukan kateterisasi jika menghalangi turnnya janin, atau
kandung kemih penuh dan menimbulkan trauma karena
klien tidak mampu berkemih bagian persentasi janin

Mengetahui jumlah cairan yang

Monitor intake dan output masuk dan keluar
klien

2.Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan usahan pengeluaran janin

Intervensi Rasionalisasi
Anjurkan klien untuk
berbaring dengan posisi dorsal
recumben
Monitor secara ketat Tanda-
tanda vital setelah pemberian
analgesic atau anastesi
Hindari valsava manuver
yang lama pada saat
mengeran
Berikan oksigen jika ada
indikasi Pertahankan intake
cairan yang adekuat

C. Kala III Persalinan

a. Pemerikaan Fisik
 1. Tanda-tanda lepasnya plasenta
Terjadi perdarahan
Tali pusat memanjang saat vagina membuka
Fundus uteri naik ke abdomen
Bentuk uterus berubah dari lunak menjadi keras dan bundar pada saat plasenta turun ke segmen
bawah uterus

nosa Keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan merawat bayi baru lahir
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah

vensi Dan rasional

1. Ancietas berhubungan dengan merawat bayi baru lahir

Intervensi Rasionalisasi
Lakukan kontak dini antara bayi
Memberikan stimulus awal pada
dan ibu sesegera mungkin: bayi setelah dilahirkan
letakkan bayi diatas perut ibu
Memberikan rasa hangat pada
setelah kelahiran jika tidak ada bayi
kontraindikasi
Anjurkan untuk mernyentuh dan
memeluk bayi
Jelaskan beberapa prosedur untuk
menstimulasi atau meresusitasi
bayi untuk mengurangi
kecemasan
Yakinkan ibu tentang status
kesehatan bayinya
2 . Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah

Intervensi Rasionalisasi
Pastikan bahwa plasenta
dilahirkan dalam waktu 30 menit
setelah kala dua
Monitor perdarahan pervaginam
saat mengeluarkan plasenta
Monitor kontraksi uterus
Berikan oksitosin sesuai indikasi

D. Kala IV persalinan

1. Pengkajian
a. Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital
Pemeriksaan vagina: setiap 15 menit
Inspeksi pengeluaran lochia: setiap 15 menit
Inspeksi perineal

b.Psikososial
Gembira: perasaan damai dan senang
Banyak bicara, mata terbuka, lapar dan haus
Proses kasih sayang dimulai:
 2. Diagniosa Keperawatan
1.Risiko tinggi perubahan proses keluarga berhubungan dengan penerimaan bayi baru lahir
2.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan pada awal
periode post partum
3.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan persalinan

3.Intervensi Dan Rasional

1.Risiko tinggi perubahan proses keluarga berhubungan dengan penerimaan bayi baru lahir
Intervensi Rasionalisasi
anjurkan klien menggendong jam-jam pertama setelah
dan menyentuh bayi (Bounding & kelahiran memberikan
attachment) kesempatan unik untuk
Anjurkan ayah untuk menyentuh terjadinya ikatan keluarga
dan mengendong bayi dan Membantu memfasilir\tasi ikatan
membantu dalam perawatan antara ayah dan bayi
bayi sesuai kondisi
Terima keluarga dan sibling Meningkatkan unit keluarga dan
dengan senang hati selama membantu sibling untuk memulai
periode pemulihan proses adaptasi positif.

2.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan pada awal
periode post partum
Intervensi Rasionalisasi
Monitor Tanda-tanda vital Peningkatan TD dan nadi dapat
menandakan retensi cairan
Berikan cairan intravena dan Memenuhi kebutuhan cairan dlam
peroral sesuai dengan indikasi tubuh ibu
Monitor pengeluaran pervaginam Pendarahan yang berlebihan
untuk mengetahui perdarahan dapat mengakibatka ibu
yang berlebihan kekuranagn volume cairan,dengan
 Monitor tinggi fundus uteri dan memonitor dapat mengetahiu
konsistensi uterus tindakan yang sesuia

3.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan persalinan

Intervensi Rasionalisasi
Gunakan tehnik aseptic Mencegah masukknya organism
kedalam tubuh yang mungkin
dapat menyebabkan infeksi
Inspeksi kerusakan area perineal Menccegah terjadinya infeksi
Ajarkan tehnik cuci tangan yang Untuk menghilangkan semua
benar kepada klien caran tubuh dari kulit / instrument
Monitor adanya penyimpangan Penambahan suhu dan nadi lebih
suhu dan nadi dari normal dari 100 dpm menandakan infeksi.

ASKEP INC

PERSALINAN FISIOLOGIS

I. Definisi
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri) yang dapat hidup
di dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain ( Mochtar rustam, 1998).

II. Jenis-jenis persalinan

Partus biasa (normal) adalah proses lahirnya bayi cukup bulan dengan letak belakang
kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang
 umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir sesuai dengan kurva partograf
normal dan lahir secara spontan
Partus luar biasa (abnormal) adalah persalian pervaginam dengan bantuan alat-alat atau
melalui dinding perut dengan operasi caesaria.

III. Factor-faktor yang mempengaruhi persalinan

1. Teori penurunan hormone : 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormone
estrogen dan progesterone. Progesterone bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan
akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone
turun
2. Teori plasenta menjadi tua : akan menyebabkan turunnya kadar progesterone dan estrogen yang
mneyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini kan menimbulkan kontraksi rahim
3. Teori distensi rahim : rahim yang membesar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot
rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter.
4. teori iritasimekanik : dibelakang serviks terdapat ganglion servikale (fleksus frankenhauser.
Bila ganglion ini digeser dan ditekan , misalnya oleh kepala janin, akan timbul ontraksi uterus.
5. induksi partus : Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
a. Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan
merangsang pleksus frankenhauser.
b. Amniotomi : pemecahan ketuban
c. Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus

IV. Tanda-tanda inpartu

1. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada
serviks.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya
4. pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

V. Factor- factor yang berperan dalam persalinan

1. Kekuatan mendorong janin keluar (power) :
 - His (kontraksi uterus)
- Kontraksi otot-otot dinding perut
- Kontraksi diafragma
- Dan ligamentous action terutama ligamentum rotundum
2. Factor janin (passenger)
3. factor jalan lahir (passase)
Pada waktu partus akan terjadi perubahan-perubahan pada uterus, serviks, vagina dan dasar
panggul.

VI. Tanda-tanda persalinan

a. Kala I
Inpartu ditandai dengan keluarnya lender bercampur darah karena serviks mulai membuka,
dilatasi dan mendatar
Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena
pergeseran ketika serviks mendatar dan membuka.
Kala pembukaan dibagi dalam 2 fase yaitu :
1. Fase laten
Dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8
jam
Perubahan fisiologis :
His interval 10-15 menit yang lamanya 20-40 detik
Pembukaan serviks 0-3 cm, PP 8-10 jam, MP 3-5 jam
Perubahan psikologis :
Respon positif karena kehamilan akan berakhir
Adanya perasaan khawatir dan ambivalen
Masih dapat menerima arahan atau bimbingan, merasa nyeri di pinggang perut bagian bawah
tembus ke belakang
2. Fase aktif
Berlangsung selam 6 jam, dibagi atas 3 sub fase :
a. Periode akselerasi
Berlangsung 2 jam, pembuikaan menjadi 4 cm.
 Perubahan fisiologis :
His interval 35 menit, frekuensi 40-60 detik
Pembukaan serviks 3-4 cm, PP 2 jam, MP -1 jam
Perubahan psikologis
Nyeri meningkat, butuh perhatian, mulai tehnik bernapas dan relaksasi, dukungan moral, cemas
meningkat
b. Periode dilatasi maksimal (steady)
Selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm
Perubahan fisiologi :
His semakin kuat dan teratur, interval maksimal 3 menit
Serviks terbuka 4-9 cm, PP 1-1 jam, MP - 1 jam
Perubahan psikologis :
Cemas meningkat, gelisah, his kuat, ingin dukungan dan pengobatan, respon menurun, nyeri
meningkat.
c. Periode deselerasi
Berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap.
Perubahan fisiologis :
His semakin kencang, tekanan 50-100 mmHg, lamanya 60-90 detik, interval 2-3 menit bahkan
seakan-akan tidak ada interval
Pembukaan 9-10 cm, PP 1 jam, MP 1 jam
Perubahan psikologi :
Mudah tersinggung, putus asa, kadang minta pulang, berkeringat, menggigil, ingin mengedan
Tanda dan gejala persalinan kala I aktif :
- His sudah adekuat
- Penipisan dan pembukaan serviks sekurang-kurangnya 3 cm.
- Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah.
- Sering BAK
- Akhir kala I primigravida keluar darah menetes.
His dianggap adekuat bila :
- Bersifat teratur minimal 2 kali tiap 10 menit dan berlangsung selam sedikitnya 40 detik.
- Uterus mengeras waktu kontraksi sehingga tidak didapatkan cekungan lagi bila dilakukan
penekana dengan ujung jari
- Serviks membuka
Fase-fase yang dikemukakan diatas dijumpai pada primigravida. Bedakan dengan multigravida
ialah :
Primi
- Serviks mendatar (effacement) dulu baru dilatasi
- Berlangsung 13-14 jam
Multi
- Mendatar dan membuka bersamaan
- Berlangsung 6-7 jam

d. Kala II
Kala II adalah kala pengeluaran janin yang ditandai dengan pembukaanserviks secara lengkap
(10 cm) hingga lahirnya janin secara keseluruhan.

Tanda dan gejala :

a. His lebih kuat dan cepat
b. Ibu ingin mengedan
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan anus membuka
e. Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir
f. Kepala telah turun di dasar panggul
Fisiologi kala II
Bila kepala janin sampai di dasar panggul, vulva mulai mebuka, rambut kepala kelihatan.
Tiap his kepala lebih maju, anus terbuka, perineum meregang, penolong harus menahan
perineum dengan tangan kanan beralaskan kain kasa atau kain duk steril, supaya tidak terjadi
robekan.

e. Kala III
 Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi lengkap dan berakhir dengan lahirnya plasenta
dengan lengkap.
Pada orang normal, menurut Galdeyro-Barcla, plasenta akan lahir spontan dalam 6 menit.
Ada juga yang mengatakan bahwa plasenta akan lahir spontan dalam 10-15 menit. Dapat
ditunggu sampai 1 jam. Tetapi bila terjadi perdarahan maka plasenta harus segera dilahirkan.
Mekanisme pelepasan uri
Kontraksi rahim akan mengurangi area plasenta, karena rahim bertambah kecil dan
dindingnya bertambah berat beberapa cm. Kontraksi-kontraksi tadi menyebabkan bagian-bagian
yang longgar dan lemah dari uri pada dinding rahim. Bagian ini akan terlepas, mula-mula
sebagian dan kemudian seluruhnya dan tinggal bebas dalam cavum uteri. Kadang-kadang ada
sebagian kecil uri yang masih melekat pada dinding rahim.
Proses pelepasan uri inibiasanya setahap demi setahapdan pengumpulan darah dibelakang
uri akan membantu pelepasan uri ini. Bila pelepasan sudah komplit, maka kontraksi rahim
mendorong uri yang sudah lepas di SBR, lalu ke vagina dan dilahirkan.
Selaput ketubanpun dikeluarkan, sebagian oleh kontraksi rahim, sebagian sewaktu
keluarnya uri.
Kala III terdiri dari 2 fase yaitu :
a. Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa macam :
1. Schultze
Lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini yang paling sering ada sekitar 80% yang lepas
duluan adalah bagian tengah, lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula
bagian tengah, kemudian seluruhnya. Menurut cara ini, perdarahan biasanya tidak ada sebelum
uri lahir dan banyak setelah uri lahir.
2. Duncan
Lepasnya uri mulai dari pinggir (20%). Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban
Serempak dari tengah dan pinggir plasenta
b. Fase pengeluaran uri
Uri yang sudah terlepas oleh kontraksi rahim akan didorong ke bawah, yang oleh rahim sekarang
dianggap sebagai benda asing. Hal ini dibantu pula oleh tekanan abdominal atau mengedan,
maka uri akan dilahirkan, 20% secara spontan dan selebihnya memerlukan pertolongan.
 Tanda dan gejala :
Bentuk uterus dan TFU
Setelah bayi dilahirkan dan sebelum mimetrium menyesuaikan dengan perubahan ukuran rongga
uterus, uterus berada dalam bentuk diskoid dan TFU berada dibawah umbilikus. Setelah uterus
berkontraksi dan plasenta di dorong kebawah, bentuk uterus menjadi globular dan TFU menjadi
diatas pusat (seringkali mengarah kesisi kanan)
Tali pusat memanjang
Semburan darah yang tiba-tiba yang diikuti dengan memanjangnya tali pusat keluar vagina
menandakan kelepasan plasenta dari dinding uterus
Semburan darah tiba-tiba
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar bersama
bantuan dari gravitasi. Semburan darah yang tiba-tiba menandakan bahwa kantung retroplasenta
telah robek ketika plasenta memisah.
Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya uri :
1. Kustner
Dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada, diatas simpisis, tali pusat ditegangkan, bila tali
pusat masuk berarti belum lepas, bila diam atau maju maka, sudah lepas
2. Klein
Sewaktu ada his, rahim kita dorong sedikit, bila tali pusat kembali berarti belum lepas, bila tali
pusat diam/turun berarti sudah lepas
3. Strassman
Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar berarti belum lepas, bila tali
pusat tidak bergetar berarti sudah lepas.
Tanda-tanda lain tali pusat sudah lepas yaitu :
Rahim menonjol diatas simfisis
Tali pusat bertambah panjang
Rahim bundar dank eras
Keluar darah secara tiba-tiba
f. Kala IV
 Kala IV adalah kala pemulihan masa kritis ibu dan anak, bukan hanya proses secar fisik setelah
melahirkan tetapi juga mengawali hubungan yang baru selama satu sampai dua jam. Pada kala
IV ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensive karena perdarahan dapat terjadi,
misalnya karena atonia, uteri, robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan
normal 100-300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi. Perlu diingat ibu tidak
boleh ditinggalkan sendiri dan belum boleh dipindahkan ke kamarnya.
Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum mninggalkan ibu yang baru melahirkan :
1. Kontraksi rahim : baik atau tidak dapat diketahui dengan palpasi. Bila perlu lakukanlah massage
dan barikan uterus tonika : methergin, ermetrin dan pitocin
2. Perdarahan : ada atau tidak, banyak atau biasa
3. Kandung kemih : harus kosong ,kalau ibu disuruh kencing dan kalau tidak bisa lakukan kateter.
4. Luka-luka : jahitannya baik atau tidak,ada perubahan atau tidak
5. Uri dan selaput ketuban harus lengkap
6. KU ibu : TD, nadi, pernapasan, rasa sakit
7. Bayi dalam keadaan baik

VII. Konsep dasar keperawatan

Kala I : fase laten
Pengkajian
Integritas ego : dapat senang atau cemas
Nyeri/ketidaknyamanan : kontraksi reguler,peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan;
kontraksi ringan, masing-masing 5-30 menit, berakhir 10-30 detik
Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilikus (tergantung pada posisi
janin)
Seksualitas : membran mungkin/tidak pecah; serviks dilatasi dari 0-4 cm, rabas vagina sedikit,
mungkin lender merah muda (show), kecoklatan atau terdiri plak lendir.
Diagnosa keperawatan
1. Ansietas, risiko tinggi terhadap b/d krisis situasi, transmisi interpersonal, kebutuhan tidak
terpenuhi
2. Kurang pengetahuan mengenai kemajuan persalinan , ketersediaan pilihan b/d kurang
pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi
3. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap b/d penurunan masukan, peningkatan
kehilangan (mis, pernapasan mulut, perpindahan hormonal)
4. Koping individu, tidak efektif, risiko tinggi terhadap b/d krisis situasi, kerentanan pribadi,
ketidakadekuatan sistem pendukung dan/atau metode koping
5. Infeksi, risiko tinggi terhadap, maternal
6. cedera, risiko tinggi terhadap, janin
Kala I : fase aktif
Pengkajian
Aktivitas/istirahat : dapat menunjukkan bukti kelelahan
Integritas ego : dapat tampak lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan; ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernapasan dan/atau melakukan teknik relaksasi
Nyeri /ketidaknyamanan : kontraksi sedang, terjadi setiap 2,5-5 menit dan berakhir 30-45 detik.
Keamanan : irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada posisi vertex; djj bervariasi
dan perubahan periodik umumnya teramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi abdominal
dan gerakan janin
Seksualitas : dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm (1,5 cm/jam multipara, 1,2 cm/jam
nulipara; perdarahan dalam jumlah sedang; janin turun +1-+2 cm dibawah tulang iskial
Diagnosa keperawatan :
1. Nyeri (akut) b/d dilatasi jaringan/hipoksia, tekanan pada jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf
parasimpatis dan simpatis
2. Perubahan eliminasi urine b/d perubahan masukan, perpindahan cairan, perubahan hormonal,
kompresi mekanik kandung kemih, efek-efek anestesi regional
3. Risti terhadap ansietas b/d krisis situasi, transmisi interpersonal dari orang lain
4. Koping, individual/pasangan, tidak efektif, risti terhadap b/d krisis situasi, kerentanan pribadi,
ketidak adekuatan system pendukung
5. Risti terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan, pelambatan motilitas gastric, dorongan
fisiologis
6. Risti terhadap kerusakan pertukaran gas janin b/d perubahan suplai oksigen/aliran darah
Kala I : fase transisi/deselerasi
Pengkajian
Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas normal klien
 Integritas ego : perilaku peka; dapat mengalami kesulitan mempertahankan kontrol, memerlukan
pengingat tentang pernapasan; mungkin amnesik; dapat menyatakan saya tidak tahan lagi atau
dapat menginginkan pulang dulu dan nanti kembali lagi.
Eliminasi : dorongan unuk menghindari atau defekasi melalui fase (janin pada posisi posterior)
Makan/cairan : mual muntah dapat terjadi
Nyeri/ketidaknyamanan : kontraksi uterus kuat terjadi setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik;
ketidaknyamanan tingkat hebat pada area abdominal/ sakral; dapat menjadi sangat gelisah,
menggeliat-geliat karena nyeri, atau ketakutan; dapat melaporkan menjadi terlalu panas,
sensasi kesmutan pada ujung jari, ibu jari dan wajah; tremor kaki dapat terjadi.
Keamanan : diaforetik; irama jantung janin terdengar tepat di atas simfisis; djj dapat
menunjukkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus terganggu) atau deselerasi awal (kompresi
kepala)
Seksualitas : dilatasi serviksdari 8-10 cm; penurunan janin dari +2-+4 cm; tampilan darah dalam
jumlah berlebihan
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri (akut) b/d tekanan mekanik dari bagian presentasi, dilatasi/regangan dan hipoksia
jaringan; stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis;tegangan emosional
2. Risti terhadap penurunan curah jantung b/d penurunan aliran darah balik vena; hipovolemia;
perubahan tahanan vaskular sistemik
3. Risti terhadap (fluktuasi) kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan/hemoragi berlebihan,
penurunan masukan, kelebihan retensi cairan, pemberian cairan parenteral cepat
4. Keletihan b/d ketidaknyaman/nyeri, kebutuhan psikologis /emosional besar, peningkatan
kebutuhan energi, perubahan produksi energi
5. Risti koping individual/pasangan tidak efektif b/d rasa kelebihan beban kerja, kerentanan
pribadi, ketidakadekuatan sistem pendukung
Kala II (pengeluaran )
Pengkajian :
Aktivitas/istirahat : laporan kelelahan; melaporkan ketidak mampuan melakukan dorongan
sendiri/teknik relaksasi; letargi; lingkaran hitam dibawah mata
Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi
 Integritas ego : respons emosional dapat direntang dari perasaan fear/ irritation/ relief/ joy;
dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara
aktif
Eliminasi : keinginan utuk defekasi/ mendorong involunter pada kontraksi, disertai tekanan
intraabdomen dan tekanan uterus; dapat mengalami rabas fekal saat mengejan; distensi kandung
kemih mungkin ada, dengan urin dikeluarkan selama upaya mendorong
Nyeri/ketidaknyaman : dapat merintih/meringis selama kontraksi; amnesia antara kontraksi
mungkin terlihat; melaporkan rasa terbakar/meregang dari perineum; kaki dapat gemetar selama
upaya mendorong; kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan berakhir 60-90
detik; dapat melawankontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak
Pernapasan : peningkatan frekuensi pernapasan
Keamanan : diaforesis sering terjadi; bradikardia janin (tampak saat deselerasi awal pada masa
pemantauan elektrik) dapat terjadi selama kontraksi (kompresi kepala)
Seksualitas : serviks dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%; peningakatan penampakan
perdarahan vagina; penonjolan rektal/ perineal dengan turunnya janin; membran mungkin ruptur
pada saat ini bila masih utuh; peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi;
crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri (akut) b/d tekanan mekanik dari bagian presentasi, dilatasi/regangan; kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intensif
2. Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena, perubahan pada tahanan
vaskuler sistemik.
3. Risti terhadap kerusakan pertukaran gas janin b/d kompresi mekanis kepala/ tali pusat,
penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal
4. Risti terhadap kerusakan integritas jaringan b/d pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik,
remaja, janin besar, pemakaian forsep
5. Risti kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan, perpindahan cairan