5 - RM572-2011-MINSA DA 182 Monitoreo Eval Desem Est I-II-II

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MINISTERIO DE SALUD No.fi.i~:,~f(!IjJ ,JSI!

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Visto el Expediente N 11-048352-001, que contiene el Memorndum N 2714

2011-DGSP/MINSA, de la Direccin General de Salud de las Personas;
CONSIDERANDO:
Que, el artculo 11 del Titulo Preliminar de la Ley N 26842, Ley General de

Salud, establece que la proteccin de la salud es de inters pblico. Por tanto, es
.. _.
responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla;
Que, asimismo, el artculo VI del Titulo Preliminar de la precitada Ley, precisa
fI).
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.. - '.
"'\:.'-.~
...,
que es responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una
. adecuada cobertura de prestaciones de salud a la poblacin, en trminos socialmente
aceptables de seguridad, oportunidad y calidad;
Que, el artculo 41 del Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio

.1." J '';;'~ ., .. ..;; ,;,
de Salud aprobado por Decreto Supremo N 023-2005-SA, seala que la Direccin

General de Salud de las Personas, es el rgano tcnico normativo en los procesos
relacionados a la atencin integral, servicios de salud, calidad, gestin sanitaria y
actividades de salud mental;
Que, en virtud a ello, la Direccin General de Salud de las Personas, ha

propuesto para su aprobacin la "Directiva Administrativa de Monitoreo del
Desempeo de la Gestin de Establecimientos de Salud del 1, 11, y 111 Nivel de
Atencin", la cual tiene como finalidad fortalecer la gestin de las redes de salud y
promover la generacin de capacidades de los.equipos tcnicos en la atencin integral
de salud y el funcionamiento de los servicios de salud con equidad, eficiencia y calidad
e. ACOSTA S. para el logro de un adecuado desempeo institucional:
Estando a lo propuesto por la Direccin General de Salud de las Personas;

Con las visaciones del Director General de la Direccin General de Salud de
las Personas, del Director General de la Oficina General de Asesora Jurdica y de la
Viceministra de Salud; y,
..
De conformidad con lo previsto en el literal 1) del artculo 8 de la Ley N 27657,
Ley del Ministerio de Salud;
SE RESUELVE:
162..
Artculo 1._ Aprobar la Directiva Administrativa NI -MINSNDGSP-V.01
"Directiva Administrativa de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de
;c.........
" .. ". Establecimientos de Salud del 1, 11, y 111 Nivel de Atencir1", la misma que forma parte
(4 .. :-; , " integrante de la presente Resolucin Ministerial. 1
rffif).
i .\ ' '.:' Artculo 2._ Encargar a la Direccin General de Salud de las Personas a
\:. .;' travs de la Direccin de Gestin Sanitaria, la difusin, s~pervisin y evaluacin de lo
'~" . \.1, dispuesto en la citada Directiva Administrativa. . \
Z.:~ .'
Artculo 3._ Las Direcciones de Salud de Lima y las Direcciones Regionales
de Salud o las que hagan sus veces en el mbito regional, son los responsables de la
difusin, implementacin, supervisin y aplicacin del pre~ente documento normativo,
dentro de sus respectivas jurisdicciones .
. . " Olivera" Artculo 4._ La medicin del desempeo de la gestin institucional estar
articulada a los procesos de evaluacin de la gestin en los Institutos Especializados y
los Hospitales Nacionales.
Artculo 5,_ Encargar a la Oficina General de Comunicaciones la publicacin

de la presente Resolucin Ministerial en el Portal de Intefnet del Ministerio de Salud,
e 'COSTAS en la direccin: http://www.minsa.gob.pe/transparencia/dge normas.asp.
., t rese, comunlquese
Regls . I
y pu bl'Iquese.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N 192 -MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA
GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE
ATENCiN.
1. FINALIDAD
Fortalecer la gestin de las redes de salud y promover la generacin de capacidades de los equipos
tcnicos en la atencin integral de salud y el funcionamiento de los servicios de salud con equidad,
eficiencia y calidad para el logro de un adecuado desempeo institucional.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo General:
Establecer el marco conceptual, metodolgico e instrumental del proceso de Montoreo del
Desempeo de la Gestin en establecimientos de la red de salud, en el contexto del Aseguramiento
Universal en Salud, la Descentralizacin en Salud y el Modelo de Atencin Integral de Salud Basado
en Familia y Comunidad.
2.2 Objetivos Especficos:
. 2.2,1 Proporcionar a los establecimientos de la red de salud, los instrumentos y procedimientos que
facilite la medicin del desempeFio de la gesti6n de los establecimientos de salud por niveles de
atencin,
2,2.2 Establecer los aspectos tcnicos operativos referidos a la organizacin, programaci6n y
ejecuci6n del proceso de monitoreo de la gesti6n de los establecimientos de la red de salud,
2.2,3 Promover una cultura de gestin de procesos, orientada a mejorar el desempeFio institucional
expresado en resultados sanitarios en la persona, familia y comunidad,
2.2.4 Propiciar mecanismos de incentivos vinculados al logro de metas de los objetivos
institucionales, expresados en la salud de la poblacin.
3. MBITO DE APLICACiN
La presente Directiva Administrativa es de aplicacin y cumplimiento obligatorio de las Direcciones u
Oficinas Generales, rganos Desconcentrados y Organismos Pblicos del Ministerio de Salud, de las
Direcciones de Salud, las Direcciones Regionales de Salud y los establecimientos de salud de sus
Redes y Microrredes, a nivel nacional
4. BASE LEGAL
Ley N 26842, Ley General de Salud.
e,ACOSTAS.
Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud.
Ley N 27680, Ley de Reforma Constitucional del Captulo XIV del Ttulo IV, sobre
Descentralizacin.
Ley N 27783, Ley de Bases de la Descentralizacin,
Ley N 27867, Ley Orgnica de Gobiernos Regionales,
Ley N 27972, Ley Orgnica de Municipalidades.
Ley N 28056, Ley Marco del Presupuesto Participativo.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na 18 2.MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
Ley N 28273, Ley del Sistema de Acreditacin de los Gobiernos Regionales y Locales.
Ley N 29124, Ley que establece la Cogestin y Participacin Ciudadana para el Primer
Nivel de Atencin en los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud y de las
Regiones.
Ley N 2915S, Ley Orgnica del Poder Ejecutivo.
Ley N 29289, Ley de Presupuesto del Sector Pblico para el Ario Fiscal 2009, que
incorpora el Captulo IV "Presupuesto por Resultados (PPR)".
Ley N 29344, Ley Marco del Aseguramiento Universal en Salud"
Decreto Supremo N 013-2002SA que aprueba el Reglamento de la Ley 27657.
Decreto Supremo N 0232005-SA que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del
Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N 007-2006-SA, que Modifica el Reglamento de Organizacin y Funciones del
Decreto Supremo N 013-2006-SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos de Salud y
Servicios Mdicos de Apoyo.
Decreto Supremo N 077-2006-PCM, que aprueba las Disposiciones relativas al proceso de
Transferencia de la Gestin de la Atencin Primaria de Salud a las Municipalidades Provinciales y
Distritales.
Decreto Supremo N 011-200S-8A, que Modifica el Reglamento de Organizacin y Funciones del
Decreto Supremo N 017-2009-8A, que aprueba el Reglamento de la Ley N 29124, que
establece la Cogestin y Participacin Ciudadana para el primer nivel de atencin en los
establecimientos de salud del Ministerio de Salud y de las Regiones.
Decreto Supremo N 003-2010-SA, que Modifican el Reglamento de Organizacin y Funciones
del Ministerio de Salud.
Decreto Supremo N 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N 29344, Ley Marco
del Aseguramiento Universal en Salud.
Resolucin Suprema N O14-2002-SA, que aprueba el Documento "Lineamientos de Poltica
Sectorial para el Periodo 2002 - 2012 Y Principios Fundamentales para el Plan Estratgico
Sectorial del Quinquenio Agosto 2001-Julio 2006".
Resolucin de Secretara de Descentralizacin N 044-2008-PCM/SD, que aprueba la Directiva
N 003-2008-PCMlSD Directiva para la culminacin e implementacin de la Transferencia de
Funciones Sectoriales a los Gobiemos Regionales.
Resolucin Ministerial N 861-95-8A1DM, que aprueba el documento de "Sealizacin de los
Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud"
Resolucin Ministerial N 237-98-SAlDM, que aprueba el documento "Doctrina, Normas y
Procedimientos del Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos de Sangre".
Resolucin Ministerial N 122-2001-8A1DM, que aprueba los "Lineamientos para la Delimitacin
de Redes de Salud".
Resolucin Ministerial N 1125-2002-SAlDM, que aprueba la "Directiva para la Delimitacin de las
Redes y Microrredes de Salud".
Resolucin Ministerial N 683-2003-SAlDM, que aprueba el documento "Delimitacin de las
Direcciones de Salud, Direcciones de Red de Salud y Microrredes de Salud del Ministerio de
Salud".
Resolucin Ministerial N 075-2004/MINSA. que aprueba los "Lineamientos para la Accin en
Salud Mental".
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na 8'.2.MINSAlDGSPV.01
DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Resolucin Ministerial N 614-2004/MINSA, que aprueba las Normas Tcnicas del Sistema de
Gestin de la Calidad del Programa de Hemoterapia y Bances de Sangre.
Resolucin Ministerial N 668-2004/MINSA. que aprueba el documento "Gulas Nacionales de
Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva".
Resolucin Ministerial N 751-2004lMINSA. que aprueba la NT N 018-MINSAlDGSP-V.01:
"Norma Tcnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del
Ministerio de Salud".
Resolucin Ministerial N 771-2004/MINSA, que aprueba "Las Estrategias Sanitarias
Nacionales del Ministerio de Salud".
Resolucin Ministerial N 778-2004-MINSA. Norma Tcnica 022-MINSAlDGSP V.01. Norma
Tcnica de la Historia Clfnica de los establecimientos de salud del sector pblico y privado.
Resolucin Ministerial N 974-2004lMINSA, Procedimiento para la elaboracin de Planes de
Respuesta frente a Emergencias y Desastres.
Resolucin Ministerial N 1217-2004/MINSA, que Autoriza a las Direcciones Regionales de
Salud a nivel nacional, para que en coordinacin con sus respectivos Gobiernos
Regionales, revisen y, de ser necesario, modifiquen la actual cenformacin de Redes y
Microrredes de Salud de su Regin, considerando los criterios tcnicos establecidos en los
"Lineamientos para la Delimitacin de Redes", aprobado con Resolucin Ministerial N 122
2001-SAlDM Y la Directiva DGSP-DESS N" 001-05-2002 aprobada con Resolucin
Ministerial N 1125-2002-SAlDM.
Resolucin Ministerial N 1142-2004/MINSA, que aprueba la "Gura para la Categorizacin
de Establecimientos de Salud del Sector Salud".
Resolucin Ministerial N 111-2005/MINSA. que aprueba los Lineamientos de Poltica de
Promocin de la Salud.
Resolucin Ministerial N" 474-2005/MINSA. que aprueba la NT N 029-MINSAlDGSP-V.01:
"Norma Tcnica de Auditorla de la Calidad de Atencin en Salud".
Resolucin Ministerial N 536-2005/MI N SA, que aprueba la NT N 032-MINSAlDGSP
V.01 :"Norma Tcnica de Planificacin Familiar".
Resolucin Ministerial N 566-2005/MINSA. que aprueba los "Lineamientos para la
Adecuacin de la Organizacin de las Direcciones Regionales de Salud en el Maree del
Proceso de Descentralizacin".
Resolucin Ministerial N 598-2005/MINSA, que aprueba la NT N 033-MINSAlDGSP-V.01:
"Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural".
Resolucin Ministerial N 633-2005/MIN SA, que aprueba la NTS N 034-MINSAlDGSP
V.01: "Norma Tcnica para la Atencin Integral de Salud de la Etapa de Vida Adolescente".
Resolucin Ministerial N 970-2005lMINSA, que aprueba NTS N 038-MINSAlDGSP-V.0:
"Norma Tcnica de Salud para Proyectos de Arquitectura, Equipamiento y Mobiliario de
Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atencin".
Resolucin Ministerial N" 1007-2005/MINSA, que aprueba el documento normativo
G.ACOSTA,S.
"Lineamientos de Poltica Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos en Salud".
Resolucin Ministerial N 1001-2005/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N 001
MINSAlDGSP-V.01: "Directiva para la Evaluacin de las funciones Obsttricas y Neonatales en
los Establecimientos de Salud",
Resolucin Ministerial N 246-2006/MINSA, que aprueba el Documento tcnice Lineamientos de
Poltica Tarifaria en el Sector Salud.
Resolucin Ministerial N 290-2006/MINSA, que aprueba el Manual de Orientacin/Consejeria en
Salud Sexual y Reproductiva".
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na 182, MINSAlDGSPV.01
Resolucin Ministerial N 292-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 040-MINSAlDGSP

V,01: "Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Nifia y el Nifio".
Resolucin Ministerial N 386-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 042-MINSA IDGSP-V.01:
"Norma Tcnica de los Servicios de Emergencia",
Resolucin Ministerial N 519-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: "Sistema de
Gestin de la Calidad en Salud".
V.01: "Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de las Personas Adultas
Mayores",
Resolucin Ministerial N 603-2006/MINSA, que aprueba la Directiva N 007
MINSAlOGPP-V.02: "Directiva para la Formulacin de Documentos Tcnicos Normativos
de Gestin Institucional",
V.01: "Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud de la Etapa de Vida
Adulto Mujer y Varn",
Resolucin Ministerial N 640-2006/MINSA, que aprueba el "Manual para la Mejora
Continua de la Calidad",
V.01: "Norma Tcnica de Salud para la Atencin de la Bartonelosis o Enfermedad de
Carrin en el Per",
Resolucin Ministerial N 674-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: "Casas de
Espera Matema, Modelo para la Implementacin",
Resolucin Ministerial N 676-2006/MINSA, que Aprueba el Documento Tcnico: "Plan Nacional
para la Seguridad del Paciente 2006 - 2008".
Resolucin Ministerial N 695-2006/MINSA que aprueba la "Gua de Prctica Clnica para la
atencin de las emergencias obstetricias segn nivel de capacidad resolutiva".
Resolucin Ministerial N 696-2006/MINSA, que aprueba la "Gua Tcnica: Operativizacin del
Modelo de Atencin Integral de Salud",
Resolucin Ministerial N 943-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: "Plan Nacional
de Salud Mental".
Resolucin Ministerial N 953-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 051- MINSA / OGDN - V.01
"Norma Tcnica de Salud para el Transporte Asistido de Pacientes por Va Terrestre".
Resolucin Ministerial N 1077-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: "Orientaciones
para la Atencin Integral de Salud del Adolesoente en el primer nivel de atencin",
Resolucin Ministerial N 1204-2006/MINSA, que Establece que la Gestin de la Atencin
Primaria de la Salud, es el desarrollo de los procesos de planeamiento, programacin, monitoreo,
supervisin y evaluacin de la atencin integral de salud que se realiza en el mbito local.
Resolucin Ministerial N 076-2007/MINSA, que aprueba la NTS N 054-MINSAlDGSP-V.01:
"Norma Tcnica de Salud para la Atencin de la Malaria y Malaria Grave en el Per",
e, .~OST~S,
Resolucin Ministerial N 142-2007/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: "Estndares e
Indicadores de Calidad en la Atencin Materna y Perinatal en los Establecimientos que cumplen
con Funciones Obsttricas y Neonatales",
Resolucin Ministerial N 366-2007/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico "Desarrollo de la
Funcin Salud en los Gobiemos Locales'.
Resolucin Ministerial N 456-2007/MINSA, que aprueba la NTS N 050-MINSA/DGSP-V.02:
"Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos
de Apoyo".
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' lB 2. -MINSAlDGSP-V.01
DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCIN
Autogestin.- Es la gestin directa (autoorganizada) de cualquier asociacin por parte de

sus propios integrantes, sn injerencia externa o jerrquica. Se rige por el principio de
participacin activa y control ciudadano; el concepto est principalmente enfocado al
aspecto econmico como modelo econmico poltico en el que los trabajadores participan
directamente en la direccin de las empresas.
Autoevaluacin.- Fase inicial del proceso de supervisin integral, en la cual el equipo de
gestin y tcnico de las Direcciones de Salud y Direcciones Regionales de Salud aplican el
instrumento de supervisin integral de manera objetiva, al final de cual se determina el
promedio alcanzado por cada estndar y su respectiva calificacin.
Asistencia Tcnica.- Es un proceso interactivo mediante la cual hay una construccin
conj!Jnta de conocimientos, habilidades y destrezas que son analizados y adaptados por el
personal de salud, para el mejor desempeo de sus funciones y adecuado cumplimiento de
las polticas, planes, programas y metas del sistema de salud.
Atencin Integral de Salud.- Se entiende como tal, a las intervenciones de promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin en salud, provista de manera integral, integrada y
continua por el establecimiento de salud o la Red de Salud, con calidad y equidad, teniendo
como eje de intervencin la persona, familia y comunidad.
Categoria.- Clasificacin que caracteriza a los establecimientos de salud, en base a
niveles de complejidad y a caractersticas funcionales comunes, para lo cual cuentan con
Unidades Productoras de Servicios de Salud (UPSS) que en conjunto determinan su
capacidad resolutiva, respondiendo a realidades socio sanitarias similares y diseliadas
para enfrentar demandas equivalentes.
Categorizacin.- Proceso que conduce a clasificar los diferentes establecimientos de
salud, en base a niveles de complejidad y a caractersticas funcionales, que permitan
responder a las necesidades de salud de la poblacin que atiende.
Calidad.- Conjunto de caractersticas que posee un producto o servicio y que satisfacen los
requisitos tcnicos y expectativas de los usuarios.
Calidad de la Atencin de Salud.- Es el nivel de logro de las metas intrnsecas del
sistema de salud para el mejoramiento y en respuesta a las legtimas expectativas de la
poblacin.
Capital Humano.- Se refiere al aumento en la capacidad de la produccin del trabajo,
alcanzada con mejoras en las capacidades de los trabajadores.
Calidad de Atencin Mdica.- Consiste en la aplicacin de la ciencia y la tecnologa
mdica en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma
proporcional sus riesgos. Por consiguiente, es la medida en que se espera que la atencin
suministrada logre el equilibrio ms favorable de riesgos y beneficios para el usuario.
Competencia Tcnica.- Capacidad del personal profesional y tcnico que presta la
atencin, para utilizar en forma idnea los conocimientos ms actualizados y los recursos
disponibles, para producir atenciones de salud en la poblacin atendida.
Control de Gestin.- Es un proceso que sirve para guiar la gestin hacia los objetivos de
la organizacin y un instrumento para evaluarla.
c. kCOS .-\ s. Cuadro de mando integral.- Es una herramienta de gestin que permite "monitorizar"
mediante indicadores, el cumplimiento de la 'estrategia desarrollada por la direccin, a la
vez que permite tomar decisiones rpidas y acertadas para alcanzar los objetivos.
Documentos de Gestin.- Son aquellos documentos fundamentales que rigen el
funcionamiento de una organizacin, basados en el marco legal vigente que le rige. Entre
estos documentos tenemos: ROF, CAP, MOF, POI, Plan Estratgico, MAPRO, entre otros.
Desempeo.- Es el resultado de la organizacin como consecuencia de la combinacin del
ejercicio individual, de equipos y de programas, medido a travs de la efectividad,
eficiencia, relevancia y viabilidad financiera.
6
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N"IB2..MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTASLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1,11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
Resolucin Ministerial N 589-2007/MINSA, que aprueba el "Plan Nacional Concertado en Salud".

Resolucin Ministerial N 596-2007/MINSA, que aprueba el Plan Nacional de Gestin de la
Calidad en Salud.
Resolucin Ministerial N 614-2007/MINSA, que aprueba la Gua de Implementacin de los
Proyectos Pilotos de Descentralizacin en Salud a los Gobiemos Locales.
Resolucin Ministerial N 072-200S/MINSA, que Modifican la Norma Tcnica de Salud NTS N
050-MINSAfDGSP-V.02 "Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo".
Resolucin Ministerial N 336-200S/MINSA, que aprueba la NTS 065 - MINSA I DGSP - V.01
"Norma Tcnica de Salud para el Transporte asistido de Pacientes por Va Area - Ambulancias
Areas".
Resolucin Ministerial N 337-2008/MINSA, que aprueba la NTS 066- MINSA / DGSP - V.01
"Norma Tcnica de Salud para el Transporte Asistido de Pacientes por Va Acutica".
Resolucin Ministerial N 702-2009/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico "Preparando al
Agente Comunitario de Salud para el Cuidado Integral de la Salud y Nutricin de las Gestantes y
de las Nias y Nios menores de 5 aos".
Resolucin Ministerial N 217-2010/MINSA, que dispone que la Oficina General de
Comunicaciones efecte la pre publicacin del proyecto de "Norma Tcnica de Salud de la
Unidad Productora de Servicios de Diagnstico por Imgenes".
Resolucin Ministerial N" 520-2010/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico: "Fortalecimiento
del Primer Nivel de Atencin en el marco del Aseguramiento Universal y Desoentralizacin en
Salud con nfasis en la Atencin Primaria de Salud Renovada".
Resolucin Ministerial N 27S-2011/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico:"Plan
Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atencin 2011-2021"
Resolucin Ministerial N 464-2011/MINSA, que el Documento Tcnico:"Modelo de Atencin
Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad".
Resolucin Ministerial N 526-2011/MINSA, que aprueba "Normas para la elaboracin de
documentos normativos del Ministerio de Salud".
Resolucin Ministerial N" 546-2011/MINSA, que aprueba la NTS N 021
MINSAfDGSPN.03 "Categoras de Establecimientos del Sector Salud".
5. DISPOSICIONES GENERALES
5.1 Definiciones Operativas:
Acreditacin.- Proceso de evaluacin externa, peridico, basado en la comparacin del
desempeo del establecimiento prestador servicios de salud con un serie de estndares
ptimos y factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la atencin de la
salud, y que est orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la calidad de
C,ACOSTAS.
atencin y el desarrollo armnico de las unidades productoras de servicios de un
establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo. La condicin de Acreditado se otorga
segn norma vigente.
Atencin de salud.- Conjunto de prestaciones que se brindan a la persona, la familia y la
comunidad para la promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud.
Auditorla mdica.- Revisin y examen detallado de registros y procesos mdicos
seleccionados con miras a evaluar la calidad de la atencin mdica brindada. La auditarla
mdica es un proceso efectuado por profesionales calificados que no han participado en la
produccin de los datos o la informacin, ni en la atencin mdica examinados.
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N', ~ 2MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD
DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Descentralizacln.- Es un proceso o una forma de funcionamiento de una organizacin,

en la cual se transfiere el poder (facultades y recursos) de un gobierno central hacia
autoridades que no estn jerrquicamente subordinadas (gobierno regional y local), que
tienen como objetivo fundamental el desarrollo integral del pas.
Es una forma de organizacin democrtica y constituye una poltica permanente de Estado,
de carcter obligatorio, que tiene como objetivo fundamental el desarrollo integral del pas.
Se realiza por etapas, en forma progresiva y ordenada conforme a criterios que permitan
una adecuada asignacin de competencias y transferencia de recursos del gobierno
nacional hacia los gobiernos regionales y locales.
Efectividad Organizacional.- Es el grado en que una organizacin logra los resultados
que se esperan de ella, en relacin a los objetivos de produccin definidos.
Estndar.- Nivel de desempeo deseado, previamente definido y factible de alcanzar.
Tiene la finalidad de guiar prcticas operativas que concluyan en resultados obtenidos
relativos a la calidad de atencin de salud.
Evaluacin.- Uno de los procesos de la funcin de control gerencial, a travs del cual se
emite un juicio de valor que compara los resultados obtenidos con un patrn referencial
(estndar), para cOr'lstatar los avances o logros obtenidos en relacin a los objetivos
~Ianteados.
Evaluacin de la Calidad.- Proceso referido a la valoracin de la calidad de la atencin, a

travs de estndares e indicadores de estructura, procesos y resultados.
Facilitador.- Es una persona que puede ayudar y orientar al resto de trabajadores con el
fin de que stos aprendan lo que necesitan saber para realizar su trabajo
satisfactoriamente y alcanzar un alto estndar.
Fuente de verificacin.- Documento que ilustra o informa acerca de un proceso o hecho
ejecutado.
Garanta de la Calidad.- Conjunto de actividades preestablecidas y sistematizadas,
aplicadas al sistema de calidad, que ha sido demostrado que son necesarias para dar
confianza adecuada de que un producto o servicio podr satisfacer los requisitos para la
calidad.
Gestin.- Proceso orientado a administrar o tambin a hacer diligencia para conseguir
algo; el cual puede ser un producto, un bien o un servicio.
Gestin Organizacional.- Implica impulsar la conduccin de la institucin hacia
determinadas metas a partir de la planificacin, para lo que resultan necesarios saberes,
habilidades y experiencias respecto del medio sobre el que se pretende operar, as como
sobre las prcticas y mecanismos utilizados por las personas implicadas en el proceso.
Indicador.- Variable medible para indicar directa o indirecta, cambios en el estado,
eficacia, eficiencia o avances del trabajo en salud.
Instrumentos de Calidad.- Herramientas utilizadas para alcanzar el propsito del Sistema
de Gestin de Calidad (Encuestas de satisfaccin del usuario interno y externo, Formatos
para la Auto evaluacin, Matriz para el Anlisis de los Resultados de Auto evaluacin,
Matriz para la Elaboracin de Proyectos de Mejora Continua de la Calidad).
Mapa de riesgo.- Es la representacin geogrfica (a travs de mapas) de distintas
frecuencias: tuberculosis, fiebre amarilla, nmero de puestos y centros de salud, entre
otros; en una determinada rea geogrfica.
Mejora Continua de la Calidad en el proceso de Atencin de la Salud.- Es un mtodo
cclico en el que a partir del intercambio de informacin entre los involucrados en el
procesos de atencin y los diferentes niveles organizacionales, se toman decisiones, a fin
de poder mantener lo correcto y corregir las no conformidades, de tal manera que se
asegure el mayor beneficio posible para el paciente o usuario y se reduzca sus riesgos
durante su atencin.
7
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nal 82MINSAlDGSP-V.01
Monitoreo.- Es uno de los procesos de la funcin de control gerencial destinado a observar

sistemticamente el cumplimiento de la ejecucin de actividades debidamente
programadas y que son parte de un determinado proceso productivo.
Monitoreo de la Gestin de Establecimientos de Salud. Es un proceso de control gerencial
destinado a observar sistemticamente un conjunto de procesos de la gestin, con la finalidad de
realizar los ajustes necesarios a las actividades y estrategias con el propsito de lograr el
cumplimiento ptimo de las metas establecidas, definidas en el Plan Operativo o Plan de Trabajo
segn corresponda al nivel de categorla del establecimiento.
Sala Situacional.- Es un espacio flsico o virtual, donde convergen tecnologla, recursos
humanos, tcnicas y. herramientas gerenciales, dentro de procedimientos claramente
establecidos, que constituyen o se comporta como un sistema y que permite disponer y
generar informacin actualizada, constituyndose en un soporte para la toma de
decisiones. Debe estar diset'lado a funcionar en condiciones normales o en situaciones de
crisis.
Sistema de Control Gerencial.- Es el proceso por el cual una organizacin asegura que
sus subunidades actan en una forma coordinada y cooperativa, de forma tal que los
recursos sern obtenidos y localizados ptimamente en orden de alcanzar las metas de la
organ izacin.
Supervisin.- Es uno de los procesos de la funcin de control gerencial destinado a
observar sistemticamente el desempeo de las personas dentro de los procesos
productivos en la organizacin, facilitando la informacin de cmo se ejecutan las
intervenciones de las personas. Permite realimentar al equipo de trabajo y posibilita la
superacin continua de su desempeo, elevando su autoestima y su rendimiento. En la
supervisin se desarrolla un proceso de enset'lanza aprendizaje mutuo, entre el/los
supervisor(es) y supervisado(s).
5.2 Caractersticas del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

Establecimientos de Salud.
Entre las caracerlsticas se descnben las siguientes:
a. Es objetivo, porque se sustenta en evidencias verificables.
b. Es participativo, porque requiere de la participacin e involucramiento de los actores
relacionados con la oferta de los servicios.
c. Es permanente, porque la medicin de los procesos requieren ser seguidas de manera
continua para generar las mejoras.
d. Es integrador, porque articula la participacin de los diversos servicios y reas del
establecimiento, fomenta el trabajo en equipo y propicia la relacin armnica entre los
diferentes niveles de atencin de la red de salud.
e. Es dinmico, porque est onentado a medir los procesos de la gestin institucional de manera
continua y acorde a los cambios de la organizacin.
f. Es analtico y motivador, porque induce en el personal de salud el anlisis de la informacin,
til en la toma de decisiones.
c. r-.CC:2:T/., S.
5.3 Estrategia del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

El Monitoreo del Desempefio de la Gestin de Establecimientos de Salud se desarrolla por
niveles de responsabilidad, para ello se plantean tres niveles de medicin: nivel nacional, nivel
regional y nivel local (ver Anexo N 01: Niveles de Monitoreo en el marco de la Descentralizacin
en Salud)
8
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NeiS '2. MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONlTOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1, 11 Y lIJ NIVEL DE ATENCIN
Del Nivel Nacional, al tercer nivel de atencin categora 111-2.

Tiene por objetivo verificar el cumplimiento de las funciones especficas y sectoriales con el
propsito de lograr el ptimo desarrollo de los procesos que facilite el cumplimiento de las
metas establecidas por el Instituto.
La Direccin de Salud, es la instancia encargada de realizar el monitoreo de la gestin a los
establecimientos de salud de categora 111-1 (Hospital Nacional) y III-E. Tambin es la instancia
encargada de realizar el monitoreo de la gestin a los establecimientos del 11 nivel de atencin,
categoras 11-1, 11-2 YII-E.
Del Nivel Regional: Direccin Regional de Salud o la que haga sus veces en el mbito
regional, al segundo y tercer nivel de atencin.
Tiene por objetivo verificar el cumplimiento de las funciones especficas y la implementacin de
la normatividad vigente, con el propsito de lograr el ptimo desarrollo de los procesos que
facilite el cumplimiento de las metas establecidas por los establecimientos de salud del segundo
y tercer nivel de atencin: Hospitales segn nivel de categora (11-1, 11-2, U-E, 111-1 Y III-E) en el
marco de la gestin de sistema de redes de salud.
Esta es una competencia directa e inmediata del nivel regional, en referencia a la
responsabilidad de los establecimientos pblicos que se encuentra en su mbito, en el
marco de la descentralizacin en salud.
Del Nivel Local: Redes en el mbito regional, a establecimientos de salud
correspondiente al primer nivel de atencin.
Tiene por objetivo verificar el cumplimiento de las funciones especficas y la implementacin de
la normatividad vigente, con el propsito de lograr el ptimo desarrollo de los procesos que
facilite el cumplimiento de las metas establecidas por los establecimientos de salud del primer
nivel de atencin: Centros y Puestos de Salud segn nivel de categorla (1-1, 1-2, 1-3, 1-4) en el
marco de la gestin del sistema de redes de salud, las mismas que asumen el monitoreo de los
establecimientos de salud del mbito jurisdiccional.
Esta es una competencia directa e inmediata del nivel local, en referencia a la responsabilidad
de los establecimientos pblicos del mbito jurisdiccional, en el marco de la descentralizacin
en salud.
5.4 Metodologa del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

5.4.1 Descripcin
El proceso de monitoreo del desempeo de la gestin institucional se realiza con la
participacin del equipo de gestin y equipo tcnico del establecimiento de salud. El
equipo monitor o facilitador de la medicin del control gerencial de manera participativa y
consensuada, realiza la verificacin conjunta y objetiva de la implementacin de las
politicas nacionales y sectoriales en salud en los procesos desarrollados en el
establecimiento con el propsito de lograr el cumplimiento ptimo de las metas establecidas.
5.4.2 Fases del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

Se han definido tres fases, las mismas que se describen a continuacin:
5.4.2.1 Fase de seleccin y capaCitacin de faclitadores para el proceso de monitoreo
del desempefio de la gestin de establecimientos de salud.
5.4.2.2 Fase de planificacin y organizacin del proceso de monitoreo del desempeo
de la gestin de establecimientos de salud.
9
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N18'2. MINSA/DGSPV.01
5.4.2.3 Fase de ejecucin del monitoreo del desempefo de la gestin de

establecimientos de salud.
5.4.2.1 Fase de seleccin y capacitacin de facilitadores para el proceso de

monitoreo del desempefo de la gestin de establecimientos de salud.
a. La Seleccin de Facilitadores para el proceso de Monitoreo del
Desempefo de la Gestin de Establecimientos de Salud.
La seleccin de los facilitadores para el monitoreo del desempefo de la gestin
de establecimientos de salud, se inicia con la identificacin del perfil adecuado
de los profesionales de la salud, en referencia al cual se describen algunos
criterios a tenerse en cuenta, dentro de los cuales podemos mencionar los
siguientes:
Caractersticas Generales del Perfil del Facilitador:
o Ser personal de salud nombrado en un establecimiento de salud pblico o
tener un afo de contratado como mnimo.
o Tener conocimientos generales respecto al contexto geopoltico, social y
econmico del mbito en el marco de la descentralizacin.
o Tener conocimientos generales del sistema de salud segn niveles de
atencin.
o Tener conocimientos generales del enfoque de la atencin primaria de salud
renovada.
o Tener conocimientos generales sobre el sistema de control gerencial y
calidad en salud.
o Tener conocimiento y manejar paquetes informticos de Office.
Tener experiencia en gestin pblica en salud.
o Realizar un trabajo en equipo.
o Recolectar, registrar, ordenar y manejar fuentes de informacin.
o Tener espiritu de auto superacin y esfuerzo respecto a su desempefo.
Demostrar puntualidad y respeto a las personas y cultura regional.
Caractersticas Especficas del Perfil del Facilitador:

En relacin a la experienCia necesaria:
Haber desarrollado actividades de control gerencial (monitoreo, supervisin
o evaluacin) en el mbito nacional o regional.
o Haber desarrollado actividades de gestin institucional en establecimientos
de salud, con nfasis en subsector pblico.
En relacin al conocimiento necesario:
o Conocer los procesos de gestin, lo cual facilitar la identificacin de los
prOblemas y soluciones para mejorar los procesos de salud.
o Conocer los componentes del control gerencial en el sistema de salud.
Conocer la organizacin y provisin de los servicios de salud.
o Manejar el concepto metodolgico de los procesos gerenciales.
o Tener conocimiento sobre el proceso de descentralizacin sectorial:
nacional, regional y local.
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' {82,.MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MDNITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Tener conocimiento de la legislacin pertinente y los documentos

normativos vigentes del Sistema de Salud, con nfasis del Ministerio de
Salud.
Tener conocimiento sobre el proceso de implementacin del
Aseguramiento Universal en Salud en el mbito pais.
En relacin a las habilidades necesarias:
Tener liderazgo, comunicacin, coordinacin y negociacin en diversos
escenarios.
Ser capaz de proponer y gestionar soluciones ante contingencias y
situaciones previamente programadas.
Ser capaz de realizar el anlisis detallado y prctico de los procesos
sanitarios y de gestin.
Elaborar, sistematizar, y evaluar documentos de gestin e investigaciones
operativas.
En relacin a la actitud:
Mantener flexibilidad y adaptabilidad a diversos escenarios.
Poseer iniciativa, autonoma y compromiso respecto a la labor
encomendada.
Actuar con rectitud, imparcialidad y responsabilidad en la labor
encomendada.
Asumir con responsabilidad las tareas o encargos delegados.
Las Caractersticas Generales y Especificas definidas para la seleccin de
facilitadores, son aspectos a tenerse en cuenta para la identificacin de los
profesionales de salud que realizarn el monitoreo en los establecimientos de
salud segn niveles de atencin.
Asimismo, el perfil de los facltadores servir como insumo cuando se
determine los contenidos temticos a desarrollar en el plan de capacitacin
para el fortalecimiento de las competencias de los profesionales de salud que
realizarn el monitoreo de la gestin de establecimientos de salud.
b. La Capacitacin de Facilitadores para el proceso de Monitoreo del

Desempeo de la Gestin de Establecimientos de Salud.
Se elabora el Plan de Capacitacin para el fortalecimiento de las competencias
de los profesionales de salud que realizarn la funcin de Facilitadores del
proceso de Monitoreo del Desempef\o de la Gestin de Establecimiento de
Salud, con la finalidad de garantizar el adecuado desempeo en la aplicacin
de la metodologa e instrumento de monitoreo.
Los profesionales seleccionados como faclitadores debern participar en las
actividades educativas contenidas en el Plan de Capacitacin, en las cuales la
asistencia es obligatoria. La permanencia en el curso de capacitacin es un
requisito para poder acoeder a la evaluacin escrita y prctica al finalizar el curso
de capacitacin. La calificacin final es el resultado de las ponderaciones obtenidas
en las evaluaciones tericas (0.40) y prcticas (0.60), siendo la nota aprobatoria
final igualo mayor a 15.
Al trmino del curso y en referencia a la nota aprobatoria final (mnimo 15) la
instancia que organiza el evento (MINSA, DISA, DIRESA o Red) segn
corresponda, emitir la constancia respectiva a los profesionales de salud que
aprobaron el mismo; quienes estarn capacitados para realizar el monitoreo del
desempef\o de la gestin de los establecimientos de salud.
11
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nal\) 't.MINSAlDGSPV.01
DEL 1, II Y 111 NIVEL DE ATENCiN
La DGSP o la que haga sus veces en el nivel regional mantendr un registro

actualizado de los participantes a la actividad de capacitacin de facilitadores, as
como de las calificaciones obtenidas, y de los que alcanzaron a recibir la
constancia respectiva.
El proceso de capacitacin de los profesionales de salud debe renovarse cada dos
aos, planificndose igualmente un evento de reforzamiento de competencias de
los equipos facilitadores con una frecuencia mnimo una vez por ao.
Las actividades de capacitacin deben incorporarse de igual forma al plan
operativo anual de la instancia que organiza el evento (MINSA, DISA, DIRESA o
Red), las cuales estn orientadas a mejorar las capacidades de los facilitadores del
proceso de monitoreo del desempeo de la gestin de establecimientos de salud.
5.4.2.2 Fase de Planificacin y Organizacin del proceso Monltoreo del

Desempeo de la Gestin de Establecimientos de Salud.
a. La Planificacin del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin:
La fase de planificacin, considera la elaboracin del plan de trabajo para el
monitoreo del desempefio de la gestin de establecimientos de salud por la
instancia que desarrollar el proceso de la funcin del control gerencial
(MINSA, DISA, DIRESA o Red).
Este documento puede articularse con el plan de supervisin integral con el
propsito de contar con un solo documento de gestin e incorporar las
actividades consideradas en el plan de trabajo de monitoreo al plan operativo
anual (POA) de la instancia ejecutora, segn corresponda (MINSA, DISA,
DIRESA o Red).
Para el desarrollo del monitoreo del desempeo de la gestin de
establecimientos de salud se anexan al presente documento normativo los
instrumentos respectivos segn nivel de atencin (1, 11 Y 111).
b. La Organizacin del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin:
Para la organizacin del proceso de monitoreo del desempelio de la gestin de
los establecimientos de salud segn nivel de atencin, debe tenerse en cuenta
los siguientes criterios:
Nmero de miembros del equipo facilitador, cada equipo est conformado
por tres (03) profesionales de salud como minimo debidamente capacitados
para el desarrollo del proceso.
Nmero de establecimientos a monitorear, que estn definidas en el plan de
trabajo de monitoreo del desempeo de la gestin, segn la instancia que
desarrollar el proceso: MINSA, DISA, DIRESA o Red. Estas instancias,
segn criterios tcnicos especficos definidos acorde a su realidad (recursos
disponibles, rutas de acceso, prioridades sanitarias, entre otros)
establecern el nmero de establecimientos de salud a ser medidos; los
cuales estarn descritos en el plan de trabajo respectivo.
Nmero de das para el monitoreo, que se determinar en relacin a la
complejidad de la ubicacin del establecimiento de salud a monitorear. Sin
embargo es elemental asegurar la objetividad y calidad del proceso en
referencia al cual se sugiere como mnimo dos (02) das efectivos de
trabajo, que puede ampliarse segn lo determine la instancia responsable
del monitoreo, el cual se describir en el plan de trabajo respectivo. Los das
efectivos no incluyen los das de viaje (ida-retorno) del equipo facilitador.
Finalmente, estos dJas debern estar definidos en base a criterios de
accesibilidad geogrfica y disponibilidad de recursos (humanos, logsticos,
12
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N'I ~ L.MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD
presupuestal, entre otros) teniendo como marco referencial los dias

efectivos descritos.
En referencia al nivel nacional (MINSA), esta instancia realizar la priorizacin
de los establecimientos de salud pblicos del tercer nivel de atencin con
categorla 111-2, para lo cual tendr en cuenta el criterio de disponibilidad de
recursos (humanos, logsticos, presupuestal, entre otros) en su ejecucin.
En el nivel regional (Direccin de Salud y la Direccin Regional de Salud o la
que haga sus veces), realizarn el monitoreo de la gestin a los
establecimientos de salud pblicos del segundo y tercer nivel de atencin con
categora 11-1, 11-2, U-E, 111-1 Y III-E.
En el nivel local la Red realizar el monitoreo del desempeo de la gestin a
los establecimientos de salud pblicos del primer nivel de atencin con
categora 1-1, 1-2, 1-3 Y1-4.
5.4.2.3 Fase de ejecucin del Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

Para la fase de ejecucin del monitoreo del desempeo de la gestin de
establecimientos de salud, el equipo facilitador capacitado deber tener en
cuenta las siguientes etapas:
a. Primera Etapa: Antes del Monitoreo:
Esta etapa tiene por objetivo conocer la situacin de salud del establecimiento
a monitorear (Instituto, Hospital, o Establecimiento de Salud del primer nivel de
atencin) segn programacin del plan de trabajo respectivo.
Igualmente el equipo facilitador que ejecutar el monitoreo identifica las propias
fortalezas y debilidades de sus miembros, con el objetivo de asegurar el
desempeo ptimo durante el desarrollo de la actividad.
Se describen algunas tareas:
Reconocimiento y coordinacin del equipo facilitador de monitoreo para
homogenizar criterios entre los miembros del equipo, que aseguren el
ptimo desarrollo de la actividad.
Seleccionar el instrumento de monitoreo a utilizar, en referencia al nivel de
atencin al cual corresponde el establecimiento de salud.
Recoleccin y anlisis de la informacin del establecimiento a monitorear.
Redactar el plan de visita de monitoreo y coordinar el programa a desarrollar con
el establecimiento de salud en la cual se ejecutar la actividad, con la finalidad de
asegurar la participacin del equipo de gestin y tcnico durante la visita.
La instancia que planific y coordin el monitoreo deber formalizar la
actividad al establecimiento de salud programado.
Productos:
1. Plan de trabajo de la visita de monitoreo del desempeo de la gestin del
establecimiento de salud.
2. Una presentacin en power point que incorpora el objetivo, metodologia,
instrumento, aspectos tcnicos-administrativos y el programa a desarrollar
durante el monitoreo al establecimiento. El facilitador usar esta
presentacin ante el equipo del Establecimiento de Salud a monitorear.
13
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na \ ~l.MINSAlDGSP.V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPE~O DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1, 11 Y111 NIVel DE ATENCiN
b. Segunda Etapa: Durante la ejecucin del Monitoreo:

Esta etapa tiene por objetivo, aplicar el instrumento correspondiente de monitoreo y
abordar los procesos relacionados a los aspectos de estructura de recursos, gestin
local, capacidad de organizacin de servicios, provisin de servicios y articulacin
sectorial y comunitaria entre otros. La aplicacin del instrumento se realiza a
travs de un proceso participativo y concertado.
Esta actividad facilita la identificacin de dificultades o problemas en el proceso de
implementacin de las polfticas nacionales y sectoriales en salud en relacin al cual
se plantean realizar los ajustes necesarios y encontrar las posibles soluciones. El
monitoreo contribuye al seguimiento permanente de las acciones en salud
asegurando de esta manera el cumplimiento de las metas planificadas.
Coordinacin in si!U de la agenda de trabajo para los dias de visita, segn
programacin previa.
Ejecucin de la agenda de trabajo, en referencia a los das establecidos.
Presentacin dialogada de los resultados en el establecimiento medido.
Acuerdos y suscripcin de acta de compromisos.
Elaboracin del informe tcnico de monitoreo del desempeo de la gestin del
Productos:
1. Informe Tcnico de Monitoreo del Desempeo de la Gestin del
Establecimiento de Salud.
c. Tercera Etapa: Despus de la ejecucin del Monitoreo:

Esta es la etapa final del proceso de monitoreo del desempeo de la gestin
del establecimiento de salud, la cual tiene como objetivo verificar el
cumplimiento de los acuerdos y compromisos asumidos en la segunda etapa.
El equipo facilitador debe evaluar la pertinencia de la asistencia tcnica en los
aspectos o reas identificadas como dbiles o con poco conocimiento, siempre
y cuando el equipo tcnico en la cual se realiz el monitoreo del desempeo
de la gestin lo considere necesario.
El seguimiento de los acuerdos o compromisos generados pueden realizarse
de manera formal (con documentos: oficios, memos, entre otros) y no formal
(telfono, correo electrnico, entre otros) y con periodicidad.
Coordinar el prximo monitoreo y asegurar su ejecucin.
Producto:
1. Informe de seguimiento de acuerdos y compromisos, a travs del cual se
evidencie el cumplimiento de los mismos.
2. Informe de asistencias tcnicas generadas y atendidas.
5.4.3 Tcnicas e Instrumentos de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

a. Tcnicas a utilizar en el Monitoreo del Desempeo de la Gestin de
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DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" I ,'LMINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MON/TOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1, ti Y111 NIVEL DE ATENCiN
Las tcnicas que se proponen, se deben analizar dentro del contexto en el que van a
ser aplicadas, con la finalidad de fomentar el intercambio de experiencias y contribuir en
la mejora de los procesos.
Las tcnicas ms utilizadas en el proceso son:
Observacin directa.- Es una actitud cientfica, que sirve para identificar y comprobar una
realidad o un hecho detenninado, es decir pennite observar la calidad del proceso y
facilita la capacitacin y retroalimentacn.
Entrevista.- Es una conversacin planeada con Objetivos establecidos, requiere
privacidad facilitando el intercambio de ideas y actitudes. Ayuda a percibir problemas
interpersonales o de otra clase que afectan la gestin organizacional.
Investigacin documentaria.- Es la recoleccin y estudio preliminar de los planes,
programas y otros documentos, con la finalidad de tener una descripcin general y
completa de la realidad situacin problemtica. Pennite conocer los factores
detenninantes condicionantes de la situacin de salud. Nos ayuda a detenninar las
reas crticas de la situacin analizada y establecer criterios para el planeamiento,
ejecucin y evaluacin de los procesos sanitarios.
Beuniones de problematizacin.- Es una actividad que congrega a grupos de personas
que los cuales se renen en un lugar y tiempo determinado, para realizar el anlisis de
los problemas o dificultades identificadas a travs de la supervisin integral, aquellos que
no facilitaron alcanzar los objetivos previamente establecidos. La ventaja es que el
supervisor tiene la facilidad de dar y recibir infonnacin de un mayor nmero de
personas en la misma oportunidad, las cuales participan activamente en el proceso de
ensef'ianza aprendizaje. Sirve para dar infonnacin de inters general y difundir las
nuevas tcnicas metodolgicas, nonnas, dispositivos legales, entre otras, en fonna
directa y efectiva.
b. Instrumentos de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de Establecimientos de
Salud.
El disef'\o de los instrumentos segn niveles de atencin, han sido fonnulados en
referencia a los principios orientadores de la atencin primaria de la salud, el modelo de
atencin integral de salud basado en familia y comunidad, el aseguramiento universal en
salud y la descentralizacin en salud. Entre estos principiOS tenemos: integralidad,
accesibilidad, calidad, eficiencia y equidad.
La estructura del instrumento de medicin del desempef'io de establecimientos del
primer nivel de atencin estn organizados en 05 componentes, 20 macroprocesos, 55
estndares y 232 procesos clave (ver Anexo N 02). El disef'\o se orienta al cumplimiento
de los principios y funciones del modelo de atencin integral en salud basado en familia
y comunidad.
En referencia al instrumento de medicin del desempef'io de establecimientos del
segundo y tercer nivel de atencin, la estructura se enmarca en el cumplimiento de los
principios, roles y funciones de la gestin hospitalaria y corresponde a 02 componentes,
15 macroprocesos, 16 estndares y 90 procesos clave (ver Anexo W 03).
Los instrumentos considerados para estos procesos estn en funcin al componente y a
los niveies en los cuales se aplicar:
Primer Nivel de Atenciin:
Instrumento de Medicin del Desempeo de Establecimientos del Primer Nivel de
Atencin en Salud.
Gula del Facilitador del proceso de Medicin del Desempeo de
Establecimientos del Primer Nivel de Atencin.
Matriz de seguimiento de acuerdos o compromisos generados en el marco del
monitoreo del desempeo de la gestin de establecimientos de salud.
15
DIRECTNAADMINISTRATNA N' ! g2-.MINSAlDGSP.V.01
DIRECTNA ADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPE~O DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1,11 Y 111 NNEL DE ATENCiN
Segundo y Tercer Nivel de Atencin:

Instrumento de Medicin del Desempef\o de Establecimientos del Segundo y Tercer
Nivel de Atencin en Salud,
Gua del Facilitador del proceso de Medicin del Desempef\o de Establecimientos
del Segundo y Tercer Nivel de Atencin.
Matriz de seguimiento de acuerdos o compromisos generados en el marco del
monitoreo del desempef\o de la gestin de establecimientos de salud.
6. DISPOSICIONES ESPECFICAS
6.1 El nivel nacional facilitar la transferencia metodolgica de la medicin del desempef\o de la
gestin de establecimientos de salud a las Direcciones de de Salud y Direcciones Regionales
de Salud o la que haga sus veces, en el mbito del pas, en el marco del proceso de
Descentralizacin en Salud.
6.2 Las Direcciones de Salud y Direcciones Regionales de Salud o las que hagan sus veces en su
mbito, realizarn la transferencia metodolgica al nivel local o Redes de Salud.
6.3 El nivel de gobiemo nacional, regional y local en el marco de la descentralizacin en salud
realizarn la planificacin del proceso de monitoreo del desempeo de la gestin de
establecimiento de salud por niveles de atencin, segn corresponda su competencia,
asegurando la continuidad de la actividad.
6.4 El nivel nacional, regional y local, aplicarn como mecanismos de incentivo, el reconocimiento
oficial vinculado al desempeo adecuado de la gestin de los establecimientos de salud
aicanzado en el monitoreo, y que se expresa en el cumplimiento de objetivos y metas
esperadas, segn el cuadro W 01. As mismo promovern otros mecanismos de incentivos
disponibles, con el mismo fin,
CuadroW01
Reconocimiento al Desempeo de la Gestin de Establecimientos de Salud
TIpo de
Establecimiento
1
Nivel de Avance .
I
Prorredio de
de Oesempello i Oesempello alcanzado
! Reconocimiento
. TIpode I Instancia que la
genera
I
Instituto Adecuado I Igualo mayor a 80% Resolucin
Ministerio de Salud
I (111-2) I VICe-Ministerial
J
i
Hospital Adecuado Igualo mayor a 80"';' Resolucin DISAo
(11-1 , 11-2, II-E, 111-1, I Directoral
DIRESA
III-E)
Adecuado Igualo mayor a 80"';' Resolucin

DISA,
Directoral
DIRESAo
Red
6.5 La frecuencia de monitoreo del desempeo de la gestin de establecimientos de salud se

realizar como mnimo dos veces al ao.
6.6 Se establecern criterios de niveles de avance en el desempeo de la gestin de
establecimientos de salud, segn detalle del Cuadro N 02:
16
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" n.MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Cuadro N 02
Clasificacin del Nivel de Desempeo de la Gestin de Establecimientos de Salud
Niveles de Avance de
. ;, Desempeo
MNIMO
INTERMEDIO or de 60% y menor a 80% I
ADECUADO Igualo mayor a 80%
6.7 La Direccin General de Salud de las Personas dselar el aplicativo informtico que facilite el
procesamiento de la informacin recogida a travs del instrumento de medicin del desempelio
de la gestin de establecimientos de salud segn nivel de atencin.
6.8 El nivel nacional de manera inopinada segn corresponda, a travs de la Direccin General de
Salud de las Personas podr realizar el monitoreo del desempel\o de la gestin a los
establecimientos del primer, segundo y tercer nivel de atencin, en situaciones que lo considere
pertinente o necesario.
6.9 El nivel regional de manera inopinada segn corresponda podr realizar el monitoreo del
desempelio de la gestin de los establecimientos del primer, segundo y tercer nivel de atencin
de su mbito jurisdiccional; en situaciones que lo considere pertinente o necesario.
6.10 La Direccin de Gestin Sanitaria de la Direccin General de Salud de las Personas revisar y
actualizar el instrumento de monitoreo del desempelio de la gestin institucional cada dos
alos, en referencia al contexto nacional y a los documentos normativos vigentes.
6.11 La Direccin de Gestin Sanitaria de la Direccin General de Salud de las Personas es la
responsable de brindar la asistencia tcnica correspondiente en funcin a su competencia, que
facilite la implementacin del proceso de monitoreo del desempelo de la gestin de
establecimientos de salud segn nivel de atencin en el mbito nacional.
6.12 En el nivel nacional la Direccin General de Salud de las Personas realizar el Monitoreo del
Desempel\o de la Gestin de establecimientos de salud del tercer nivel de atencin, categoria
111-2, en coordinacin con las Direcciones u Oficinas Generales del Ministerio de Salud, segn
su competencia.
6.13 En el nivel regional la DISA, DIRESA o quien haga sus veces, realizar el Monitoreo del
Desempeo de la Gestin de establecimientos de salud del tercer nivel de atencin con
categora 111-2, III-E Ydel segundo nivel de atencin con categora 11-1, 11-2 YIIE, de su mbito.
6.14 En el nivel regional la Red, realizar el Monitoreo del Desempelo de la Gestin de
establecimientos de salud del primer nivel de atencin con categora 1-1, 1-2, 1-3 Y 14.
7. RESPONSABILIDADES
7.1 NIVEL NACIONAL
El Ministerio de Salud a travs de la Direccin General de Salud de las Personas, es responsable de
la difusin de la presente Directiva Administrativa hasta el nivel regional, as como de brindar
asistencia tcnica, de aplicarla segn le corresponda, y de supervsar su cumplimiento.
7.2 NIVEL REGIONAL
Las Direcciones Regionales de Salud o las que hagan sus veces en el mbito regional, son
responsables de la difusin de la presente Directiva Administrativa en sus correspondientes
jurisdicciones, as como de brindar asistencia tcnica, de aplicarla segn le corresponda, y de
supervsar su cumplimiento.
17
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA ti' (3 t.MINSAlDGSP.v.01
7.3 NIVEL LOCAL

Los Directores o Jefes de los Establecimientos de Salud de los diferentes niveles de atencin, del
mbito de aplicacin de la presente Directiva Administrativa, son responsables de aplicarla segn les
corresponda.
S.ANEXOS
Anexo N 01: "Niveles de Monitoreo y Evaluacin en el marco de la Descentralizacin".
Anexo NO 02: "Instrumento de Medicin del Desempeo de Establecimientos del Primer Nivel de
Atencin en Salud".
Anexo N 03: "Instrumento de Medicin del Desempeo de Establecimientos del Segundo y Tercer
Nivel de Atencin en Salud".
Anexo NO 04: "Gua del Facilitador del proceso de Medicin del Desempeo de
Establecimientos del Primer Nivel de Atencin".
Anexo NO 05: "Gula del Facilitador del proceso de Medicin del Desempeflo de
Establecimief'ltos del Segundo y tercer Nivel de Atencin".
Anexo N 06: "Matriz de seguimiento de acuerdos o compromisos".
10. BIBLIOGRAFA
1) Supervisin, Monitoreo y Evaluacin - Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud
MINSA 1988.
2) Programa de Acreditacin AIM (Logro de una Gestin Mejorada - Achieving Improved
Measurement) - Edicin Publicado por el Consejo Canadiense de Acreditacin de Servicios de
Salud 2002.
3) Secretaria de Salud de Mxico, proceso de reforma de salud, 2000.0PS.
4) ISO 9004:2000 Gestin de la Calidad y elementos de los Sistemas de Calidad.
18
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' \ 2;L.-MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEflO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
ANEXO N 01
NIVELES DE MONITOREO y EVALUACiN EN EL MARCO DE LA
DESCENTRALIZACiN.
. ..
INSTITUTOS .
e I-.COSTA S.
PUESTO DE SALUD
19
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na t ~ ?..MINSAlDGSP.V.01
ANEXON"02
Instrumento de Medicin del Desempeo de Establecimientos del Primer Nivel de
Atencin en Salud
DISPONIBILIDAD DE RECURSOS ESTRATGICOS DISPONIBLES
ESTNDAR N 01 El Establecimiento de Salud cuenta con la infraestructura

adecuada para la atencin de acuerdo a nivel de categora.
N PROCESOS CLAVE VERIFICADORES
El establecimiento de salud cuenta con Observacin Directa en Servicio
los ambientes fsicos adecuados para su Lista de Chequeo N 01.
nivel
2 Las reas fsicas se encuentran en buen Observacin Directa en Servicio
estado de conservacin y operativos. Lista de Chequeo N 01.
3 La infraestructura cuenta con el

Observacin Directa de documentos:
saneamiento legal correspondiente.

Ficha de Registros Pblicos, TItulo de
4 El establecimiento de salud cuenta con Documento Plan de Mantenimiento aprobado,
plan de mantenimiento preventivo y POA o Plan de Trabajo de la Red, Cuadro de
recuperativo de la planta fsica y servicios Necesidades del Establecimiento.
Da,,,eo5, incorporada a plan operativo
ESTNDAR N 02 El Establecimiento de Salud cuenta con el Equipamiento
Adecuada de acuerdo a su nivel de categora.
\"~I fERIOS
\"t~~1~1;Y."'; I

1 El establecimiento de salud cuenta el Observacin Directa en Servicio
bsico y adecuado a su Lista de Chequeo N 02.
2 Los equipos se encuentran en buen Observacin Directa en Servicio
estado de conservacin. operativos y en Lista de Chequeo N 02.
uso.
3 Se tiene inventario actualizado de equipos Informes de inventario. inventario fsico
(rtulos visibles) y emisin de informe de actualizado al ao anterior.
resultados (no concordancia. faltantes.

entre otros) a niveles
4 El establecimiento de salud cuenta con Plan de reemplazo y mantenimiento preventivo y

plan de reemplazo y mantenimiento recuperativo aprobado, POA o Plan de Trabajo
~,,,Yc.,ti.,v y recuperativo de sus equipos. de la Red, Cuadro de Necesidades del
I a pln ''". anual (POA). i
.
5 Se realiza supervisin y mantenimiento Informes de mantenimiento preventivo de
preventivo de los equipos de manera equipos, del ao anterior.
~'J'.
20
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na i Z. MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1,11 Y111 NIVEL DE ATENCION
MACROPROCESO N 01 DISPONIBILIDAD DE RECURSOS ESTRATGICOS DISPONIBLES
ESTNDAR N 03 El Establecimiento de Salud cuenta con el Personal adecuado

para, el nivel de categoria.
1,,1':11t:I':IUl>
.:,~j~!.
I .:<. '. ".,
1 El Establecimiento de salud dispone de
personal profesional Mdico suficiente Aplicacin de
para la atencin de acuerdo a su nil/el de Lista de Chequeo N 09.
categoria.
I
personal profesional No Mdico suficiente Aplicacin de
para la atencin de acuerdo a su nivel de Lista de Chequeo N 09.
categora.

personal profesional Tcnico y Auxiliar de Aplicacin de
enfermerfa suficiente para la atencin de Lista de Chequeo N 09.
acuerdo a su nil/el de categora.

personal profesional Tcnico y Auxiliar Aplicacin de
administrativo suficiente para la atencin Lista de Chequeo N 09.
de acuerdo a su nivel de categora.
ESTNDAR N 04 Los insumos y materiales son adquiridos y distribuidos de

acuerdo a los procedimientos establecidos.
\"1'\11 t:I':IUl>
::,'::t,~I, .'
1 Se tienen programadas las necesidades Informes
de insumos y materiales por cada rea o VERIFICAR IN SITU.
servicios.
2 Se realiza el requerimiento de insumos y Informes, cuadro de requerimientos
materiales de acuerdo a programacin por VERIFICAR IN SITU.
cada reaJservicio,
3 Se tiene control visible actualizado de los

insumas y materiales en el rea de Ta~etasvisibles, muestrear los materiales de
distribucin (almacn) y su cuantificacin mayor rolacin y verificar stock adecuado,
est acorde a lo esperado por institucin.
21
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N'ti'/.- MINSAlDGSPV.01
COMPONENTE N 02 GESTiN LOCAL
MACROPROCESO N 02 PLANEAMIENTO y CONTROL
ESTNDAR N 05 El Establecimiento de Salud cuenta con su Plan de Trabajo

Anual, enmarcado en el PSL y POA de la Red, lo implementa
y es conocido por todo el personal.
CRITERIOS
('::;;S.!
1 El establecimiento de salud ha participado Plan de Trabajo (PT) o PSL aprobado del
continuamente del anlisis de la situacin de presente ao. Informes o actas de talleres de
salud con las autoridades regionalesllocales formulacin del PT o PSL, con lista de
para definir el direccionamiento de la participantes.
atencin de la salud y el desarrollo de sus

; y consta en' actas.
2 El Plan de Trabajo o Plan de Salud Local Verificar en el Plan de Trabajo o PSL
responde a las cinco principales causas de aprobado para el presente ao.
. por cada etapa' de vida.
3 Se han identificado las principales

Verificar en el Plan de Trabajo o PSL aprobado
necesidades de salud de los usuarios del
para el presente ao.
establecimiento por etapas de vida.
PT del establecimiento de salud aprobado por
4 El establecimiento cuenta con plan de

el jefe del establecimiento o PSL aprobado
trabajo o PSL aprobado para el presente
segn ley.
afio.
5 El Plan de Trabajo o Plan de Salud Local del Documentos e Informes o actas de reunin de
establecimiento ha sido socializado entre el socializacin.
-1 del
6 El establecimiento de salud. ejecuta

Plan de r.~a,~aj?, o PSL.
de acuerdo a lo
~ de.......... i . .
ESTNDAR N 06 El Establecimiento de Salud aplica mecanismos

sistemticos de monitoreo, evaluacin, supervisin y
control que velen por el cumplimiento de la planificacin.
El Plan de Trabajo o PSL del Plan de Trabajo o PSL aprobado (incluye
establecimiento incluye actividades de actividades de seguimiento, monitoreo y
monttoreo
Se cuenta con procedimientos (metodologla Documentos tcnicos de seguimiento
e instrumentos) establecidos para realizar el mon~oreo y evaluacin aprobados.
seguimiento o monitoreo evaluacin de las

C. ACOSTA S. actividades del
Se realiza el seguimiento o monitoreo y Informes de seguimiento o monitoreo y
evaluacin de las actividades del plan de evaluacin del presente ao.
Se realiza la supervisin y control interno de Informes de supervisin y control interno de

la ejecucin de las actividades del Plan de las actividades del PT o PSL aprobado del ao.
trabajo o PSL del establecimiento. Informe de medidas correctivas
22
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na ! Zz. .MINSAIOGSP.v.01
I COMPONENTE N 02 , . .. .'
GESTiN LOCAL ..
...
MACROPROCESO N 03 RECURSOS HUMANOS
ESTNDAR N 07 El Establecimiento de Salud est organizado para

incorporar y controlar los recursos humanos para el
cumplimiento de los objetivos y metas institucionales.
\JI"U I EORIOS
';:{.,'SI:
1 El establecimiento de salud identifica las InformelDocumento actualizado de anlisis de

brechas de recurso humano a nivel del brechas.
,de salud.
2 El establecimiento de salud tiene Documento de requerimiento.

documentado el requerimiento de nuevo RH Documento de sustento de necesidades de
. debidamente sustentado de acuerdo a la RH.
I vigente
3 El establecimiento de salud tiene Documento de requerimiento. constancia de

documentado el procedimiento de seleccionado y contrato.
incorporacin del recurso humano para el
, de salud segn .
4 El establecimiento de salud tiene definido y

aplica el procedimiento de induccin al Documento Programa de Induccin
recurso humano que se incorpora a la Informe de ejecucin del Programa con lista de
institucin, el cual se encuentra establecido participantes.
en un de Induccin.
5 El establecimiento de salud ha definido Documento MOF actualizado y aprobado.

formalmente las funciones del recurso Acta de reunin de informacin del MOF.
humano y comunica acorde al cargo que Documento de asignacin de funciones del RH.
ocupa.
6 El recurso humano conoce sus deberes y 4, de

.en el , de salud. Listaci;,.." N' 03.
7 Las Jefaturas de Servicios 1 Unidades! reas Informel Documento de mon~oreo de

segn corresponda reporta la produccin de produccin mensual de servicios y personal de
servicios de las actividades del RH segn las salud. 'Reporte 40 del HIS-MIS.
funciones aSignadaspor .I~~:sto de trabajo
y segn normas ,'o,;,; .
8 El establecimiento de salud controla la Cuenta con cuademo de asistencia (cruce de

asistencia, permanencia del recurso humano informacin con la programacin mensual) y
de acuerdo a las normas vigentes. Matriz de rol de programacin de actividades
del EESS (verifica la permanencia en los
C. ,':(iSrA S.
23
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na gt MINSA/DGSP.v.01
COMPONENTE N 02 '. GESTiN LOCAL
ESTNDAR N 08 El Establecimiento de Salud dispone de acciones de salud

ocupacional (Seguridad y Proteccin del prestador) del
personal de salud.
'-,,, Icruv;)
;~I,"".
1 El personal de salud se encuentra protegido

contra enfermedades ocupacionales como Libro de registro de vacunados en la que se
Hepatitis B, Ttano, Fiebre Amarilla, verifique que al menos el 90% del RH se
Influenza AHl NI segn el perfil encuentra protegido.
epidemiolgico, de acuerdo a normas

i de las reas
2 El personal de salud aplica las medidas de Aplicacin de
bioseguridad para el manejo del paciente de Lista de Chequeo N" 04.
alto rles~o.
3 El establecimiento de salud realiza la

Reporte de registro de la notificacin.
vigilancia de accidentes punzo cortante.

Resultados de la evaluacin.
accidentes laborales y factores de riesgo

Documento de medidas a adoptar.
i en el recurso
4 El establecimiento de salud evala las

medidas de respuesta de la salud Informe de evaluacin.
ocupacional del recurso humano de acuerdo
a la i vigente.
ESTNDAR N 09 El Establecimiento de Salud cuenta con Recursos Humanos

capacitados para la prestacin de servicios de salud.
CRITERIOS
'.'i.St;;.~';
1 El establecimiento de salud identifICa las Documento de programacin de actividades

necesidades de capacitacin en forma educativas, que incorpora el diagnstico de las
particlpativa y realiza la l." Vii."'" ",ci;, anual necesidades de capacitacin.
de las actividades de . Lista de i en ia
2 El establecimiento de salud planifica, ejecuta Documento de programacin de las actividades
y evala las actividades educativas educativas.
contempladas en el Plan Anual de Documento de evaluacin de las actividades
Capacitacin de la instancia correspondiente educativas. Plan de Trabajo del EESS en la
para el recurso humano (asistencial y que se encuentra incorporado actividades
I segn modalidad educativa. . .

3 El recurso humano aplica la estrategia de
lnfolme o Acta de intervenciones sanitarias.
Problematizacin (Anlisis Crtico de la
I I en sus i
4 El equipo de salud se encuentra capacitado Registro de capacitados del EESS (mnimo
en aspectos relacionados a la Atencin 60% del equipo de salud capacftado).
24
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na, ~:z...MINSAlDGSP.V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1, II Y111 NIVEL DE ATENCiN
, .', " ", " , ,
COMP()N~NrE.~oO~,., ,/ ,
-, , ":,," .. ' GESTiN LOCAL
:"h.; .. " ,
I ESTNDAR N 10 El Establecimiento de Salud incorpora las acciones de

Bienestar Social del personal de salud.
"'~IIr::IUU;:)

~
1 El establecimiento de salud cuenta con Plan de Trabajo de EESS en la que incorpora
actividades relacionadas a incentivos actividades relacionadas a incentivos no
(motivacin) en su programacin anual. dinerarios.
2 El establecimiento ejecuta actividades de Informe de evaluacin del Plan Anual.
recreacin, cuttura y deportes para sus RH. Documentos que oficializan actividades.
3 El establecimiento de salud ejecuta Acta de reuniones.
actividades de reconocimiento del RH Documento que oficializa el reconocimiento.
(incentivo no dinerario).
C. ACOSTA S.
25
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NI ~Z..MINSAlDGSP.V.a1
DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCIN
COMPONENTE N0 02", ' " "

GESTiN LOCAL ,
MACROPROCESO N 04 CALIDAD DE ATENCiN

desarrollar acciones del sistema de gestin de la calidad
en salud.
1
PROCESOS CLAVE
El establecimiento cuenta con Responsable de

VERIFICADORES
Documento ofICial de asignacin como

~
Calidad formalmente asignado. Responsable de Calidad.
El establecimiento cuenta con al menos un Documento oficial de conformacin de

2 equipo de mejora continuo de la calidad equipo de mejora continua
conformado y ste se encuentra activo Actas oficiales de reuniones en el ltimo
(cumplan actividades segn planificado). trimestre.
3 El equipo de mejora continua del Libro de registro de capacitacin del

establecimiento cuenta con personal Personal.
capacitado para realizar procedimientos de Plan de trabajo para la mejora continua de la
mejora continua de la calidad. calidad,
4 Existe un plan de trabajo para la mejora de la Plan de trabajo para la mejora continua de
calidad en el establecimiento, que responde a la calidad.
las necesidades de usuarios internos y
externos.
5 El establecimiento ha implementado por lo Documento que contiene proyectos de

menos un proyecto de mejora continua de la mejora implementada.
calidad.
6 El Establecimiento de salud realiza El establecimiento est organizado (cuenta

autoevaluacin en el marco de la Norma con equipo de acreditacin y equipo de
Tcnica de Acreditacin de Establecimientos evaluadores internos), tiene Plan de
de Salud. Autoevaluacin, ha comunicado inicio de
autoevaluacin y tiene informe tcnico de
autoevaluacin.
26
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na LS~MINSAlDGSP.v.01

COMPONENTE N 02 . GESTiN LOCAL
ESTNDAR N12 El Establecimiento de Salud tiene definido e implementa

mecanismos para responder a las necesidades y
expectativas de los usuarios
....I'UI eruv;:)
"(,,7:~1 ) .
1 El establecimiento ha definido mecanismos Documento que contiene los mecanismos
para recoger sugerencias, quejas o reclamos (buzn sugerencias, encuestas, informes de
de sus usuarios y tiene documentado el grupos focales) para recoger sugerencias,
procedimiento para su anlisis y atencin de quejas y raciamos de sus usuarios y el
las quejas y reclamos de los usuarios procedimiento para su anlisis y atencin.
(metodologas, instrumentos y periodicidad) y
lo cumple.
Se cuantifica el porcentaje de quejas o

2 reclamos atendidos oportunamente yel nivel Reporte de quejas o reclamos atendidos.
es el esperado por el establecimiento de salud.
3 El establecimiento tiene definido material Material informativo sobre cuidado post

informativo con contenido sobre el cuidado atencin de los usuarios que debe estar
post-atencin de los usuarios y est adecuado adecuado cuHuralmente.
culturalmente segn realidad local.
4 Se han establecido e implementan Documento que contiene los mecanismos

mecanismos para garantizar la privacidad de la establecidos e implementados que garantiza
atencin a los usuarios en los diversos la privacidad de los usuarios.
servicios o reas de atencin.
5 Se han identificado las principales barreras de Documento que contiene las barreras
acceso de los usuarios a los servicios (de tipo identificadas de acceso de los usuarios a los
geogrfico, econmico, cultural, estructural y servicios.
funcional) y se han Implementado estrategias y Documento de reporte de implementacin de
acciones para disminuirlas. estrategias y acciones para disminucin de
barreras.
6 El establecimiento de salud muestra su cartera Panel visible donde este publicado la cartera
de servicios, cronograma de atencin con de servicios y cronograma de atencin con
responsables, en un lugar visible y estn responsables, adecuado culturalmente.
adecuados cuHuralmente segn realidad local.
7 El establecimiento tiene flujogramas de Sealizacin de servicios, adecuada

atencin general y por servicios y sealizacin cuHuralmente.
adecuados culturalmente, Documento oficial con flujograma de
atencin.
C.ACCSTA$,
8 El establecimiento tiene publicado los derechos Panel visible con material informativo de
bsicos y deberes de los pacientes en las derechos bsicos y deberes de los paCientes
zonas de contacto emergencia, consulta de emergencia, consu~a externa e
externa e Internamiento. internamiento.
27
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" i F:L.MINSAlDGSP-V.01
.
COMPONENTE N .02 . .. '. . GESTiN LOC~L. .
I ESTNDAR N 13 El establecimiento de salud evala la satisfaccin del

usuario interno 'J externo 'J desa"olla acciones de mejora.
CRr'l:l'lv<>
,::r~is.ll::o;;:
i El establecimiento tiene definida una Documento I encuesta I grupos focales defnida
metodologa de medicin de la satisfaccin Informe de resultados de aplicacin de
de los usuarios internos y externos, la cual encuesta! grupo focales.
es
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que

2 percibieron buen trato durante la atencin y Reporte de resultados de encuesta de usuarios
el nivel es el esperado por el establecimiento que percibieron buen trato durante la atencin
de salud.
3 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que

percibieron que la informacin post Reporte de resultados de encuestas de
atencin recibida es entendible y completa y usuarios que percibieron informacin post

el nivel es el esperado por el establecimiento atencin.
de salud. ..
4 Se cuantifica el porcentaje de usuarios que Reporte de resultados de encuestas de
percibieron privacidad durante la atencin y usuarios que percibieron prvaclded durante la
el nivel es el esperado por el establecimiento atencin.
de salud.
5 Se cuantifica el porcentaje de usuarios Reporte de resultados de encuestas de
satisfechos con los servicios prestados y el usuarios satisfechos con los servidos
nivel es el esperado por el establecimiento prestados.
de salud.
6 Se cuantifica el porcentaje de trabajadores Reporte de resultados de encuestas de
satisfechos con su centro laboral y el nivel satisfaccin de trabajadores con su centro
es el esperado por el establecimiento de laboral.
salud. !
ESTNDAR N 14 El Establecimiento de Salud realiza auditoria de calidad de

registros (Historia Clinicas) 'J verifica la adherencia a las
Guas de Prctica Clinica.
PROCESOS CLAVE VERIFICADORES
El establecimiento de salud realiza Auditora Informe de auditoria de Historias Clnicas en
de las Historias Clnicas en: Emergencia. Emergencia, Consulta externa e Internamiento.
e.ACOSTAS. Historias Clnicas.
El establecimiento tiene documentado los

2 procedimientos tcnico-asistenciales (Guias Manuales. guias de prctica cl{nica, directivas
de Prctica Clnica en Emergencia, Consulta de procedimientos tcnico-asistenciales.
Externa e Internamiento) y administrativos Manuales, guas, directivas de procedimientos
priorizados, vigilando su cumplimiento e administrativos.
identificando oportunidades de mejora Historias Clnicas.
28
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na {9 ~-MINSAlDGSP-V,Ol
MACROPROCESO N 05 GESTiN DE PRODUCTOS FARMACUTICOS, DISPOSITIVOS

MDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
ESTNDAR N 15 El Establecimiento de Salud est organizado para el

manejo adecuado de los productos farmacuticos,
dispositivos mdicos y productos sanitarios antes de
su dispensacin o expendio al usuario,
CRITERIOS
I;,/SI
1 La farmacia del establecimiento de salud cuenta

con el software del Sistema Integrado de Software SISMED instalado y en uso por
Suministro de Medicamentos e Insumos mdico- el personal de farmacia,
quirrgicos - SISMED, ltima versin, que registra Reporte del software,
el movimiento de los productos farmacuticos, Envos magnticos dellCI realizados al
dispositivos mdicos y productos sanitarios, nivel superior.
permite la elaboracin del Informe de Consumo
Integrado (ICI) y proporciona informacin til
para fortalecer las actividades de farmacia,
La farmacia del establecimiento de salud realiza Tarjetas de Control Visible (TCV),

2 conteos peridicos del stock y verificacin de las software SISMED (krdex, ICI), informes,
salidas e ingresos de los productos Informes de conteos fsicos o inventarios,
farmacuticos, dispositivos mdicos y productos Los dos ttimos ICI emitidos, Verificar que
sanitarios, emite el Informe de Consumo stos hayan sido enviados al nivel
Integrado (ICI) mensualmente y cumple con superior (sello de recibido u oficio de
enviarlo al nivel superior, envo),
3 La Farmacia del establecimiento de salud utiliza Informe con indicadores de suministro

indcadores de suministro y uso para realizar la (disponibilidad, sobre stock,
gestin de medicamentos, desabastecimiento, medicamentos
vencidos) y uso (Prescripcin en
Denominacin Comn Internacional -DCI,
medicamentos incluidos en el Pet~orio
local, regional o nacional, uso de
antimicrobianos)
C,ACOSTAS,
29
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nal Z", MINSAlDGSPV.01
' , '
'. " "
COMPONENTE N 02 GESTiN LOCAL

"
ESTNDAR N 16 El Establecimiento de Salud realiza acciones para que

los procesos de requerimiento (pedido), recepcin,
almacenamiento y gestin de inventarios se realicen
de manera eficiente, segura y confiable
.... "" "'", .." ,

I":"'~!,'
La Farmacia del establecimiento de salud formula el Los dos ttimos requerimientos
requerimiento (pedido) de medicamentos (pedidos) formulados por farmacia
enmarcado en el petitorio local o regional o Petnorio Petnorio Local, Regional o Nacional de
1 Nacional nico de Medicamentos Esenciales Medicamentos
(PNUME), utilizando una metodologia vlida o Documento en donde se evidencia el
indicada por la DlSAlDIRESA (mximos y mnimos, uso de alguna metodologa vlida para
consumo histrico, perfil de morbilidad, otros), formular el requerimiento (mximos y
mnimos, consumo histrico, perfil de
morbilidad, otros).
El establecimiento de salud almacena y conserva

los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y Lista de Chequeo 5 para almacn de
2 productos sanitarios, cumpliendo con los criterios medicamentos (si lo hubiere) y
minimos de conservacin en el Almacn Lista de Chequeo 6 para el rea de
Especializado de Medicamentos (AEM), rea de dispensacin o expendio.
dispensacin o expendio y otras reas dependientes
del servicio de farmacia.
El establecimiento de salud almacena y conserva

los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y Informe o Indicador de disponibilidad de
3 productos sanitarios, cumpliendo con los criterios medicamentos.
minimos de conservacin en el Almacn Inspeccin ocular de 10 productos
Especializado de Medicamentos (AEM), rea de trazadores
dispensacin o expendio y otras reas dependientes
del servicio de farmacia.
Informes, actas u otros documentos

4 que evidencien que se han tomado
La Farmacia del establecimiento de salud realiza acciones para evitar el vencimiento y
acciones para evitar el vencimiento y optimizar los sobre stock de los productos
stocks de los productos farmacuticos, dispositivos farmacuticos, dispositivos mdicos y
mdicos y productos sanitarios y cuenta con un productos sanitarios (canjes,
registro de los productos vencidos o deteriorados transferencias, devoluciones, etc.)
- Informe o registro de los productos
farmacuticos, dispositivos mdicos y
productos sanitarios vencidos o
deteriorados (si los hubiere).
e, ACOSTA s,
30
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na t g1,...MINSAlDGSP.V.01

. .
COMPONENTE
.... , ' N 02 . .. , . .' .,'t',.'...... '.. GESTI>N LOCA,L '.' ,.' '.
ESTNDAR N 17 El Establecimiento de Salud realiza acciones para un

uso adecuado de los productos farmacuticos,
dispositivos mdicos y productos sanitarios, velando
por su prescripcin racional, adecuada dispensacin
o expendio y promoviendo el uso adecuado en el
domicilio.
..."'" ","''v;:)
~..,.~f~'!"(~;_
La farmacia del establecimiento de salud realiza Afiches, volantes, informes,
acciones de promocin y difusin para el uso documentos, videos, etc. en donde se
adecuado de los medicamentos tanto para el evidencia que el personal de farmacia
1 personal de salud como para la comunidad. promueve y difunde el uso adecuado
de medicamentos.
Se hace uso de la Receta nica Estandarizada Revisar las recetas en farmacia y
(RUE) para la prescripcin de productos contrastar con el modelo de la Directiva
2 farmacuticos, dispositivos mdicos y productos del SISIV)ED fIIer anexo de la Receta
sanitarios y los medicamentos son prescrnos en Unica Estandarizada)
Denominacin Comn Internacional (DCI). Muestra de 30 recetas del mes en
curso o del mes anterior a la visita.

Revisar la prescripcin.
31
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na t ~ f..MINSAlDGSP.V.01
DEL t II Y 111 NIVEL DE ATENCiN
. . .
COMPONENTE N 02 . , . GESTiN LOCAL
"
MACROPROCESO N 06 GESTiN DE LA INFORMACiN
ESTNDAR N 18 El Establecimiento de Salud promueve una gestin

Integral de la Infonnacin.
CRITERIOS
N" PROCESOS CLAVE VERIFICADORES
~I ;,':,
1 El establecimiento de salud tiene identificado los Evidencia fsica. Verificar los puntos de
puntos de acopio de informacin para los Sis1emas acopio para los diferentes sistemas de
de informacin (HIS, SIS, SISMED, Not;). informacin e informes
El establecimiento de salud identifica su brecha de Informe o Plan actualizado (menos de 6

2 recursos informticos (software, equipos de meses) con anlisis de brechas de
cmputo y comunicaciones} y de personal de recursos informticos y de personal de
sistemas. sistemas.
El establecimiento de salud cuenta con Dispone de partida presupuestal

3 presupuesto para mejora y mantenimiento de los especifica con fondos para compra y
recursos informticos y de comunicaciones. mantenimiento de recursos informticos
y de comunicaciones.
El establecimiento de salud cuenta con un Plan de Cuenta con Plan de Mejora actas de
4 Mejoras de los sistemas de informacin (control de acuerdos de mejoras, y de los medios
calidad, capacitacin del personal, charlas de de comprobacin de cumplimiento
induccin, normas y procedimientos, otros) y los
ejecuta.
El establecimiento de salud cuenta con personal Documentos o certificados que

5 permanente capacitado en el uso y operacin (subir acrediten que el establecimiento cuenta
y bajar informacin, instalar el sistema, sacar copias a la fecha con personal capacitado en
de seguridad) de los sistemas de informacin (HIS, el uso y operacin de los sistemas.
SIS, SISMED, Noti).
El establecimiento de salud cuenta con Manual del Sistema, Manual de Usuario

6 procedimientos documentados que describen la o Manual de Procedimientos de los
captura, el anlisis, la transmisin, la difusin, el sis1emas de informacin implantados.
almacenamiento, la conservacin y depuracin de la
informacin de los sistemas implantados.
La oficina de Estadstica Informtica y

7 Telecomunicaciones o la que haga sus veces en las
DIRESA, redes o microrredes, verifica como se Libro de actas o informe de monitoreo.
realiza el registro de informacin en el
establecimiento para cada sistema de informacin
(HIS, SIS, SISMED, Noti).
32
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' t ,Z..MINSAJDGSP.V.01
I COMPONENTE N 02 GESTiN LOCAL
MACROPROCESO N 06 GESTiN DE LA INFORMACiN
ESTNDAR N19 El Establecimiento de Salud realiza sistemticamente

el anlisis de la veracidad, conflabilidad y la
oportunidad de la informacin.
CRITERIOS
El establecimiento de salud tiene formalmente

definidas las funciones y responsabilidades del ROF. MOF o manual de procedimientos
El Establecimiento de Salud cuenta con un mtodo

2 formal y permanente de evaluacin. recoleccin de Informes de evaluacin
informacin. procesamiento y anlisis de los
ESTNDAR N 20 El Establecimiento de Salud realiza anualmente el
Anlisis de Situacin de Salud Local.
El establecimiento de salud la
conformacin del personal que realizar el ASIS
ntre todo el
El documento del Plan de Salud Local se utiliza Plan de Trabajo
como insumo para la elaboracin del Plan de Plan de Salud Local
ESTNDAR N 21 El Establecimiento de Salud promueve la cultura de la

toma de decisiones basada en informacin.
VERIFICADORES
""" ,"'''''V;)
N PROCESOS CLAVE
.';;,~L
1 El establecimiento de salud usa mecanismos de Pgina Web. publicaciones, panel,

difusin v I de la i n""''''''''ntn~ , ylo
Se generan espacios de anlisis de informacin Actas de reuniones del equipo de
2 I y son gestin.
3 El establecimiento de salud cuenta con un espacio Evidencia fsica

(Sala de Situacin de Salud) donde se muestra la
. v est ~"""*."n,,
4 Se evala peridicamente la calidad de la Libro de actas

a los usuarios internos,
33
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nal ~1,,-MlNSAlDGSP-V.01
COMPONENT~ N 02 . GESTiN LOCAL
MACROPROCESO N 07 GESTiN DEL FINANCIAMIENTO
ESTNDAR N 22 El Establecimiento de Salud ejecuta adecuadamente

los presupuestos asignados segn normas vigentes.
"1'{1 1 CI'{IVi:>
, .;5' .\ .
1 El establecimiento de salud ha ejecutado ms del Informes, actas,

90% del Decreto de Urgencia N 022-2009, Cargos de envio.
conforme a los procedimientos de la norma.
El establecimiento de salud ha rendido Informes, actas,

2 oportunamente todo lo ejecutado del presupuesto Cargos de envo.
asignado segn el Decreto de Urgencia N" 022
2009.
3 El Establecimiento de salud se ajusta a las norma Recibos de agua, luz, telfono y otros
de austeridad y uso racional de los recursos. servicios bsicos de los ~imos tres
meses.
ESTNDAR N 23 El Establecimiento de Salud utiliza los recursos de

Rembolso del 515 de manera adecuada con las
normas vigentes.
CRrICI'{IVi:>
,'.,.51.,>..
1 El establecimiento de salud recibe ntegramente sus Informes, actas de conciliacin.

reembolsos del 515.
El establecimiento de salud ejecuta adecuadamente Informes, actas de conciliacin.

2 los reembolsos del 515 de acuerdo a la norma
vigente.
C. ACOSTA s.
34
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na n MINSAlDGSPV.01
' "
COMPONENTE N 02 GESTiN LOCAL , " ','
MACROPROCESO N 08 EMERGENCIAS Y DESASTRES
ESTNDAR N 24 El Establecimiento de Salud adopta acciones para la
estimacin del riesgo.
Se tiene establecida la identificacin de

Vulnerabilidades y amenazas o peligros natural. Aplicacin de
antropico y social que ocasione emergencias y Lista de Chequeo N' 07
desastres yes de conocimiento del personal,
ESTNDAR N 25 Se adoptan acciones para la reduccin del riesgo en
la jurisdiccin del EESS: reduccin de la
vulnerabilidad, prevencin y preparacin.
CkllttUU::;
I:'.~~,=-
1 Se tiene establecida Comit de Emergencias y Actas o Informes de funcionamiento del
Desastres y es de conocimiento del personal, Comit de Emergencias y Desastres,
Se cuenta con plan de Prevencin y Atencin de Plan de Prevencin y Atencin de
2 emergencias y desastres que incluye el anlisis de Emergencia. Documento que lo
las amenazas (principales emergencias y desastres aprueba por la Microrred y el Mdico
internos y externos) y la evaluacin de la jefe del ES,
vulnerabilidad instijucional actualizado

1 de ,'o .,,'~.~,
1I ,
3 Se cuentan con planes de contingencia especficos Plan de Contingencia local frente a un
frente a eventos recurrentes a nivel local: evento espeCifICo. Documento que lo
Temporada de frio, Temporada de Lluvias, Ao aprueba por la Microrred y el Mdico
nuevo. Fiestas patronales y otros eventos, jefe del ES,
4 Cuenta con financiamiento los Planes de Informe. documentacin o acta de
Prevencin y Atencin. Planes de Contingencia por evidencia del financiamiento del Plan
parte de las unidades ejecutoras (POA) o Gobiernos de Emergencias.
locales.
5 Las rutas de acceso externa e interna, vlas de Evidencia de seMlizacin. vas de
circulacin interna despejadas y existe la accaso y de circulacin despejadas,
., I para la ..v~""~rj,,,~ ante,
C,":'COSTAS. 6 Personal de salud capacitado frente a emergencias Informe de capacitacin. participacin y

y desastres, brigada de evaluacin de daos. organizacin del personal de salud en
brigada de atencin inicial y otras, Emergencias locales o Regionales,
7 Se participa en las actividades de la Comisin de

Salud del Comit Distrital de Defensa Civil, en el Infonme, documentacin o acta de
Comft de Salud de la localidad para articular evidencia de la participaci6n del
actividades a nivel muftisectorial en la localidad personal,
frente a masivas v
35
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na! ~ 'V .MINSAlDGSp.V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
, , ' ,
COMPONENTE N 02 GESTiN LOCAL'.
MACROPROCESO N 08 EMERGENCIAS Y DESASTRES
ESTNDAR N 26 El Establecimiento de Salud dispone estrategias y

medios para la Respuesta y Rehabilitacin ante
situaciones de emergencias y desastres.
CRrlcrav;:)
. SI.
,','
"
::, :
'
1 Se cuentan con planes de Respuesta local frente las Plan de Respuesta, aprobado por la
emergencias no previsibles, no recurrentes: de las Microrred yel Mdico jefe del ES,
provincias o distritos: Incendios, Inundaciones y otros
evento.
2 Se tiene disponible equipos de comunicacin Inventarios de los materiales,
alternativa, grupo electrgeno, panel solar, almacn de equipos e insumas,
agua, insumas y materiales para responder a
emergencias y desastres,
3 Se cuenta con ambientes dentro o fuera del ES para la Ambientes dentro o fuera del ES
expansin asistencial, albergue de afectados y la para la expansin asistencial,
gestin de cadveres, albergue de afectados y la gestin de
cadveres,
4 Se realizan simulacros con la participacin de otros Informe de la actividad: simulacro.
sectores y la comunidad frente a emergencias,
desastres en forma peridica.
ESTNDAR N 27 El Establecimiento de salud dispone de estrategias

y medios para la Reconstruccin posterior a las
emergencias y desastres.
"~llcruv;:)

>SI
1 Personal de salud capacitado como brigada de Informe de capacitacin,
evaluacin de daos. participacin y organizacin del
personal de salud en evaluacin de
danos.
Se realiza la coordinacin con los Gobiernos locales

2 para la gestin de los recursos yel financiamiento para Informe, documentacin de evidencia
Reconstruccin o Proyectos de Inversin de para la gestin de los recursos y el
Emergencia, financiamiento para Reconstruccin
o Proyectos de Inversin de
Emergencia.
I

36
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Nal ~ ... MINSAlDGSpV.01
DEL 1, "y 111 NIVEL DE ATENCiN
COMPONENTE N 02 'GESTIN LOCAL
MACROPROCESO N 09 ATENCiN DE RIESGOS
ESTNDAR N 28 El Establecimiento de Salud garantiza la

disponibilidad de agua segura.
CRITERIOS
El establecimiento de salud tiene personal capacitado Informes de reuniones u actas u otro

en medidas de saneamiento bsico yagua segura. documento que garantice las
2 El establecimiento de salud tiene personal capacitado Observaci6n del equipo comparador
en medidas de saneamiento bsico de cloro.
3 El establecimiento de salud cuenta con insumo

(hipoclorito de calcio) para realizar desinfecci6n de Observaci6n del insumo en stock.
agua para consumo humano en caso de que la
concentracin del cloro residual libre, evaluado en item
ESTNDAR N 29 El Establecimiento de Salud ha definido un

programa de seguridad y salud ocupacional.
CRITERIOS
1;;;,;i,S,I.,{,;]IIIII
1 Existen la identificaci6n, evaluaci6n y control de

riesgos ocupacionales y el mapa de riesgos Informe de Identificaci6n y mapa de
ocupacionales en todos los ambientes de atenci6n en riesgos.
salud.
2 Se realiza la vigilancia de la salud de los trabajadores Ficha Medico Ocupacional por
de la salud, los exmenes mdicos ocupacionales Trabajador.
3 En el establecimiento existen programas de promocin

de la salud en el trabajo y de prevenci6n de Planes de estos programas.
infecciones ocupacionales para el VHB, VIH, la TB por
riesaos I Y otros.
4 El personal conoce el procedimiento a seguir ante Registro de Post-exposici6n.

accidentes punzo cortantes Y, efecta el reporte
y queda i
ESTNDAR N 30 El Establecimiento de Salud garantiza el control de
c. :-.':OSTA S. residuos slidos.
Se cuenta con un Plan de Manejo de Residuos Plan de Manejo de Residuos Slidos.

S6lidos.
2 El establecimiento cuenta con insumos (tachos, Insumos en el ES: tachos, bolsas,
bolsas, recipientes rigidos, coches, entre otros) para el recipientes rigidos, coches, entre
. slidos. otros.
37
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N,\-g ~MINSAlDGSPV.01
ESTNDAR N 31 El Establecimiento de Salud est registrado en el

Registro Nacional de Establecimientos de Salud
(RENAES) y actualiza sus datos permanentemente
. . "u I CM:IU;::'
;:,;i:,~t'
, ",'
1 El establecimiento de salud se encuentra registrado Formato del Registro Nacional de
en el Registro Nacional de Establecimientos de Establecimientos de Salud y Servicios
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (RENAES) y Mdicos de Apoyo (RENAES) o
tiene asignado el Cdigo nico RENAES. Ficha de inscripcin expedida por la
autoridad sanitaria.
2 La informacin consignada en el Registro Nacional Formulario Registro Nacional de
de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos Establecimientos de Salud y Servicios
de Apoyo (RENAES) est actualizada (datos del Mdicos de Apoyo (RENAES) del
establecimiento, datos adicionales, director mdico Establecimiento.
o responsable de la atencin).
ESTNDAR N 32 El Establecimiento de Salud cumple los criterios

minimos para la Categorizacin adecuada.
El establecimiento de salud cumple con las Aplicacin die
Unidades Productoras de Servicios segn categoria. Lista de Chequeo N 08
2 El personal de salud garantiza el funcionamiento del Aplicacin die
establecimiento de salud, segn categora, Lista de Chequeo N 09
Personal minimo de acuerdo a
Categoras.
38
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' nz.

MfNSAlDGSP.V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONfTOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
REDES - REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
ESTNDAR N 33 El Establecimiento de Salud integra una Microrred y
Red de Salud.
El establecimiento de salud integra formalmente a Resolucin Directoral de conformacin
una Microrred y Red de Salud. de redes y microrredes de la DIRESA
2 El personal del establecimiento de salud conoce a

referir pacientes y recibir contrarreferencias.
El establecimiento de salud cuenta .con los Mapas

de flujos de Referencia y Contrarreferencia.
3
Lista de Chequeo N"10
Sistema de Referencia y
4
Cartera de Servicios.

asegurar un traslado oportuno y seguro de los
pacientes.
)"', s. Se cuenta con servicio de transporte para traslado Unidad de transporte operativa o
de referidos y est disponible las 24 horas inspeccin tcnica vigente.
Lista de Chequeo N' 11
2 Se cuenta con equipamiento bsico, listado mnimo Equipamiento bsico unidad transporte
de medicamentos e insumos segn tipo de asistido terrestre.
transporte asistido Lista de Chequeo N'12
Medicamentos unidad transporte
asistido terrestre
Lista de Chequeo N'13
Insumos y materiales unidad transporte
39
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N19Z..MINSAlDGSP.V.01

facilitar el acceso de los usuarios a los diferentes
servicios con atributos de oportunidad, continuidad y
confort.
1
PROCESOS CLAVE
Dispone de sealizacin externa que identifica al

VERIFICADORES
Tablero externo visible en la entrada

~
establecimiento de salud. principal del establecimento.
2 Dispone de cartera de servicios que oferta el Cartel visible al ingreso y actualizado;

establecimiento a la entrada en lugar visible. de acuerdo a su categoria.
identificacin de nombres de jefaturas y rol de Presencia de personal programado
guardia y personal anfitrin que orienta y absuelva que orenta.
las necesidades de informacin a los usuarios.
3 Dispone de sealizacin con ftujograma del proceso Cartel visible de ftujograma.

de atencin y croquis de ubicacin de ambientes actualizado.
que permita la orientacin de usuarios nuevos.
4 los ambientes se encuentran sealizados y visibles Setlalizacin observable clara y con

teniendo en cuenta los patrones culturales de la criterio de interculturalidad.
poblacin a la que atiende (rtulos para poblacin
analfabeta).
5 Se tiene consultorios asignados y sealizados por
etapas de vida: consultorio de nilios. consultorio de Observacin fsica.
adolescentes y joven, consultorio de la mujer,
consultorio del adulto y del aduijo mayor.
6 la distribucin de ambientes de los servicios, en

referencia a los procedimientos que se realizan y
existe contigidad y complementaredad de Observacin fisica de estandares de
servicios que facilite la "inter consulta"; el tpico o rea y mobiliario necesario.
ambiente de emergencia es fcilmente visible,
accesible que permtte maniobras de ingreso y salida
fcil segn tipo de usuario y la demanda.
7 Se dispone de adecuacin arquitectnica: rampas y
letreros para la atencin preferencial a personas con Observacin fsica.
discapacidad, adultos mayores y gestantes.
C. ACOSTA S.
8 Se dispone de servicios higinicos por gnero y
facilidades arquitectnicas para personas con Observacin fsica.
discapacidad. abiertos permanentemente,
debidamente aseados y con agua pennanenta.
40
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na \~ ...MINSAlDGSpV.01


brindar el proceso de admisin y atencin a los
usuarios con atributos de oportunidad, continuidad,
privacidad, confidencialidad y confort.
~ru Il:ruu.:.
';'.51'
1 Cuenta con un directorio o padrn de usuarios de la

poblacin adscrita de su jurisdiccin y que identifica Verificacin del directorio/padrn en
tipo de seguro, asigna historias clnicas por etapa de flsico o automatizado.
vida estandarizadas y ficha familiar.
2 El archivo de historias clnicas es en carpeta familiar Observacin fsica de carpeta familiar.

y por sectores (barrios, comunidades).
3 El proceso diario de recojo / archivamiento de las

fichas familiares/historias clnicas est documentado Cuaderno de cargos de salida y
e identifica aspectos critico s que podran alterar su retorno.
conservacin / tenencia.
4 Dispone de personal con competencias para

orientar a los usuarios segn sus necesidades y Observacin de rol de turnos para la
hace deteccin de signos y sntomas de funcin y responde acertadamente
enfermedades/riesgos en vigilancia epidemiolgica: sobre las definiciones de VEA.
triaje (no se realiza toma de funciones vitales ni

mediciones antropomtricas).
5 Se dispone de un mecanismo y ambiente para toma Observacin fisica del ambiente,
de muestras de enfermedades transmisibles: materiales y papeleria.
malaria, gripe, TBC, con condiciones de

bioseguridad.
6 Dispone de un plan de contingencia y el material

necesario para separar el flujo de atencin en casos Cuenta con plan, observacin fisica del
de epidemias de dengue, gripe. ' ambiente.
7 En los consultorios se dispone de condiciones de

Observacin fisica.
privacidad para la atencin del usuario.
S Usa sistema de citas piogramadas y tiene

Verificacin del libro de citas fsico o
establecido el procedimiento.
electrnico.
41
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NalZ'Z-MINSAlDGSP-V.01
ESTNDAR N 38 El establecimiento de salud cumple con los

lineamientos de identidad visual institucional acorde
a la normatividad vigente
'-'rlll crllUi:I
"2~. ~I~{:".
1 El establecimiento hace uso del logotipo oficial Rtulos, carteles y/o similares.
regional en rotulacin externa e interna.
2 El establecimiento hace uso del logotipo oficial Memos, Informes y documentos

regional en documentacin interna, externa y oficiales.
material ,..,..,m, I
3 El personal del establecimiento hace uso del Uniforme y/o vestimenta por cada
vestuario institucional. grupo ocupacional (consulta externa y
4 Identificacin institucional del personal mdico, no Fotocheck institucional (consutta

mdico, tcnico y .~,~, externa v
5 La ambientacin externa e interna del

establecimiento cuenta con los colores Color oficial en las instalaciones.
;ndil"
6 Uso oficial de emblemas y smbolos institucionales, Banderines protocolares.
7 Rotulacin vehicular de unidades de transporte y Rtulos y/o similares.
ESTNDAR N 39 El Establecimiento de Salud cumple con los

estndares de comunicacin y difusin institucional.
'-'~llc~IOS
',,;',S.I :
1 El establecimiento realiza el manejo adecuado de Convocatorias escritas y/o digitales,

acciones de prensa con medios de comunicacin. notas de prensa, entrevistas.
2 El establecimiento realiza el manejo adecuado de Vitrina, panel o mural.

acciones de comunicacin organizacional.
3 El establecimiento cuenta con el directorio Ambos Directorios.

C./'ICOSTA S.
institucional e interinstitucional actualizado.
4 El establecimiento realiza la organizacin y soporte Cronogramas, programas de

de actividades protocolares y las rplica de actividades, fotografias.
efemrides.
42
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' 1'ZZ..MINSAIOGSP.V.01
COMPONENTE N 04 ,"
.' .... 'i
PROVISiN DE SERVICIOS DE SALUD
MACROPROCESO N 14 ATENCiN AMBULATORIA
ESTNDAR N 40 Las Unidades prestadoras brindan el plan de atencin

integral a los usuarios segn etapas de vida.
CRITERIOS
! ~,' (S!.\' "
1 El personal de salud que realiza la atencin. utiliza Observacin directa en el servicio.
la HC normada por etapa de vida y es llenada
adecuadamente.
2 Cuenta con paquetes de atencin segn etapa de Verifica en la HC el paquete de
vida. atencin por la etapa de vida
correspondiente.
3 El personal de salud que realiza la atencin Verificacin de formatos de VEA.
identifica las enfermedades y riesgos bajo vigilancia llenados correctamente
y notifICa a la unidad
4 El servicio esta ordenado, cuenta con el mobiliario, Observacin directa en el servicio.
material mdico, equipo mdico, historias clnicas
para la realizacin de los procedimientos segn
etapa de vida, gnero y cartera de servicio.
El Establecimiento de Salud realiza el seguimiento al

cumplimiento de los planes de atencin y se tiene un
ESTNDAR N41 mecanismo de recuperacin (visita domiciliaria) para
garantizar su cumplimiento.
" ' ' ' ' ' l:"'UU,,"

I;;~\,;"~'" ;.' .
1 El personal de salud que realiza la atencin utiliza la
HC normada por etapa de vida y la llena Observacin directa en el servicio.
adecuadamente.
2 El servicio dispone en flsico de la NTS I GPC de la Observacin directa en el servicio.
ESN I Etapa de Vida segn corresponda.
3 la HC esta llenada en todos sus acptes y hay
coherencia entre examen clnico, hechos vitales con Observacin directa de historia clinica.
el diagnostico y el tratamiento segn NTS-GPC.
4 El servicio hace el seguimiento del cumplimiento de
sus planes y tiene un mecanismo establecido de Observacin directa de historia clnica-
recuperacin de no cumplimiento o abandono. Plan de atencin.
5 El servicio dispone de los instrumentos de
seguimiento de referencia y contrarreferencia. Observacin directa de instrumentos.
43
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na \ ~2..MINSAlDGSPV,01
DEL 1, 11 YIII NIVEL DE ATENCiN
, ,
COMPONENTE N 4 . , ,.'
PRovislON DE SERVICIOS DE SALUD ' '
MACRO PROCESO N 15 ATENCiN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
ESTNDAR N 42 El tpico O rea de emergencia est organizado para

brindar la atencin de usuarios en situacin de
urgencia o emergencia,
CRITERIOS
I ;(~:i')?tc,~',:;
1 El establecimiento cuenta con sealizacin externa Observacin directa,

e interna visible del servicio de tpico o rea de
2 Se cuenta publicada el derecho de toda persona de

recibir atencin inmediata en SITuacin de Observacin directa,
emergencia, Y,est ubicado en un lugar visible de
las reas de
3 El servicio de tpico o rea de emergencia es Observacin directa,
accesible al ingreso del establecimiento y se cuenta Flujograma,
con u~e~~i~~ara la atencin de urgencias!

emel'(i' i
4 Se cuenta con programacin mensual y diaria de los

recursos humanos del tpico o rea de emergencia Rol de programacin,
~'~~~' enfenmeras, tcnicos, entre otros) en
visible para los ,~, ,~,;,,~
5 El establecimiento de salud dispone de los Aplicacin de
medicamentos e insumas para las Claves Roja, Azul Lista de Chequeo N"14
y Amarilla, para la atencin de las emergencias Claves:
obsttricas. Roja (Hemorragias)
. Azul (Eclampsia)
Amarilla (Sepsis! Shock Sptico)
El tpico o rea de emergencia dispone de los

recursos necesarios para brindar atencin en fonna
ESTNDAR N 43 inmediata.
El establecimiento de salud cuenta con un kit! Aplicacin de
completo de equipos, medicamentos e insumas Lista de Chequeo N" 15
establecidos para atencin de las emergencias Funciones Obsttricas y Neonatales
obsttricas y neonatales y estn disponibles para su Bsicas (FONB), y
obtencin inmediata. Lista de Chequeo N16
C .....\ COSTAS. Funciones Obsttricas y Neonatales
Primarias (FONP),
2 El equipamiento para el traslado interno de los

pacientes est disponible y en lugar accesible (silla Observacin directa
de ruedas, camillas, entre otros),
44
DIRECTNA ADMINISTRATNA NI 1!'2:.MINSAlDGSP.V.01

DIRECTNAADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPEfio DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD
DEL 1, 11 VIII NNEL DE ATENCIN
.' , " " " " " " ." " .

CqMPONENTE N 04 " ,':', ~. \
PROVISiN DE SERVICIOS DE SALUD "',,,
MACROPROCESO N 16 ATENCiN PARA EL INTERNAMIENTO
ESTNDAR N 44 El rea de internamiento est organizado para

brindar la atencin de usuarios
"'~IIC~IV"

I~<;:
",'.,,'
1 El rea de intemamiento cuenta con un libro de

Libro de Registro
reQistro de :VeQresos.
2 El establecimiento de salud publica relacin de Listado de pacientes internados"
3 El establecimiento de salud cuenta con personal de Rol de programacin Observacin
salud asignado al ambiente de internamiento en directa"
fomna
4 Existen horarios establecidos de visHa de Rol de programacin.

profesionales de salud detemnnados por el
establecimiento de salud y se los mismo"
5 Las Historias Clnicas de los pacientes en Observacin directa"

intemamiento estn disponibles y pemnanecen en el
rea de i , hasta su Alta.
El rea de internamiento garantiza la estancia

adecuada del paciente.
ESTNDAR N 45
\.;/'(I I cm",,,,
." ",'Si::"
"" .,'
1 El rea de internamiento dispone de ambiente(s)

Observacin directa"
exclusivos y con servicios higinicos"
2 El establecimiento de salud brinda alimentacin a

Horario de alimentacin para pacientes
los pacientes de internamiento.

Registro (Kardex Historia Clinica) de
alimentacin al paciente.
Observacin directa
Cuaderno de registro de ropa.
3 Existe ropa de cama suficie nte y en buen estado. de Nmero de mudas por cama existente:
acuerdo al nmero de camas. 3 juegos por cam a
01 juego: 2 sbanas y 1 cubrecama.
ropa del paciente y solera"
45
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na { gtMINSAlDGSPV.01
','
DE.. SERViCios
"
COMPONENTE N.,,<04';",., '.:,.'.....

'. ',' .,,:'. " :,PR.OVISIN
." ,~
, ..' '
""','
DE SALUD, .
, "'" .' 'e:.,'"
MACROPROCESO N 17 ATENCiN DE APOYO AL DIAGNOSTICO
ESTNDAR N46 El Establecimiento de Salud realiza procedimientos

de Patologa Clnica de acuerdo a su capacidad
resolutiva.
CRITERIOS
:;~fB)f,41'i~1
1 El establecimiento de salud realiza procedimientos Aplicacin de
de laboratorio de acuerdo a su categora. Lista de N'17A
. de o-alOlogla clnica.
2 Los resultados de los exmenes se registran en

medios manuales o en sistema informtico y se Registro de exmenes.
incluye los tiempos transcurridos entre la solicitud, la
recepcin de la muestra y la entrega del resultado.
3 El establecimiento de salud tomador de muestras Aplicacin de
registra el envo de la muestra, y la recepcin de los Lista de Chequeo N' 176
resultados, Registro de Exmenes
Toma de
El Establecimiento de Salud realiza procedimientos

de Diagnostico por Imgenes de acuerdo a su
ESTNDAR N47 capacidad resolutiva.
Crull:.ruu;:,
;71;,~\~!:t~;';;1
1 El establecimiento de salud realiza procedimientos Libros de ecografas-Registro de
de diagnstico por imgenes segn FON ecografas (fsico o informtico).
(ecografa).
2 El Equipo Rayos X cuenta con licencia de operacin Licencia vigente.
vigente del Instituto Peruano de Energia Nuclear.
El personal del servicio de diagnstico por imgenes
cuenta y usa medios de proteccin y dosimetro para Ultimo informe.
3 vigilar la exposicin potencial a la radiacin.
46
DIRECTNA ADMINISTRATNA N' \ ~ 2.MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
, ,', " . . '. . .,' " ,
COMPONENTE N 04
, ' ,
..
.. PROVISiN
. . .. , ':-: DE SERVICIOS
.,
DE SALUD
..
MACROPROCESO N 18 ESTERILIZACiN, LAVADO Y LIMPIEZA
ESTNDAR N 48 El Establecimiento de Salud aplica medidas de

bioseguridad.
I
al paciente: Consultorios, Tpico I Area de
Emergencia, Sala de Atencin de Partos,
Internamiento Sala de Intervencin
cuenta con i en
3 Proteccin Personal (Gorro, Lentes, Mascarilla. Emergencia, Sala de Atencin de Partos.
Mandiln. Guantes, Botas). Sala de Intervencin Quirrgica, Ambiente
de Clnica Ambiente peTo
El Establecimiento de Salud est organizado e

implementado para realizar procedimientos de
ESTNDAR N 49 desinfeccin y esterilizacin de materiales y equipos.
CRITERIOS
I 'c .~~'. "
1 El establecimiento de salud cuenta con recursos y Aplicacin de

realiza los procedimientos de acuerdo a la Lisia de Chequeo N' 19
I I ! vigente. ~, i I Y Desinfeccin.
_w~~, '"," I directa del rea para realizar
el proceso de esterilizacin
2 El establecimiento de salud cuenta con rea para ZONAS:
realizar el proceso de esterilizacin. (') rea roja 6 rea contaminada: recepcin
y clasifICacin
rea azul rea limpia: preparacin,
empaques y carga (esterilizadores)
- rea verde o estril o rlgida: descarga y
.1.
3 El establecimiento de salud cuenta con equipos Observacin directa.
,y
El establecimiento de salud est organizado e

implementado para realizar la limpieza y desinfeccin
ESTNDAR N 50 de las reas de atencin al paciente.
C./,COSTA S.
El establecimiento de salud cuenta con recursos y Aplicacin de

realiza la limpieza y desinfeccin de las reas de Lista de Chequeo N' 20
atencin al paciente de acuerdo a norma. Limpieza de reas de atencin al
El establecimiento de salud cuenta con nArsnn,al Informe de capacitacin.

I
47
-- ---- - - - - - -
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' ~ 'lZ-MINSAlDGSP-V.01

MACROPROCESO N 19 GESTiN DE LA PROMOCiN DE LA SALUD Y PREVENCiN

DEL RIESGO
ESTNDAR N 51 El Establecimiento de Salud promueve y fortalece la
Gestin Local con un enfoque territorial.
CRITERIOS
';";~;~}.5' '"
1
El equipo de gestin del establecimiento de salud Documento oficial de constitucin de la
integra y fortalece una Instancia de Articulacin y Instancia de Articulacin y Coordinacin
Coordinacin Distrital -(Mesa de Lucha Contra la Distr~aL

Pobreza, Mesa de Concertacin Multisedorial de Acta de las dos ltimas sesiones de
Meta CRECER, entre otras), liderada por el trabajo de la Instancia de Articulacin y
Gobierno Local. Coordinacin DistritaL
2 El equipo de gestin del establecimiento de salud Plan Concertado de Desarrollo Local
a travs de la Instancia de Articulacin y aprobado y que contiene actividades
Coordinacin Distrital promueve la incorporacin propuestas por el Establecimiento de
de acciones de Promocin de la Salud y Salud.
prevencin del riesgo en el Plan Concertado de

Desarrollo Local.
3 El equipo de gestin del establecimiento de salud Cuenta con copia de Informe de avance
dispone de informacin del grado de avance y del desarrollo del Plan Concertado de
ejecucin de gasto de las actividades de Desarrollo Comunal del ltimo ao
promocin de la salud y prevencin del riesgo del Adas de las dos ltimas sesiones de
Plan Concertado de Desarrollo Local. trabajo.
4 El equipo de gestin del establecimiento de salud Acta de reunin de socializacin de la
promueve el desarrollo de la Gestin de la informacin local
Informacin distr~al mediante cualquier aplicativo Documentos de difusin de la informacin
(Ejemplo: SIGOL, SISMUNI,). local (reportes, boletines) en impreso o
magntico.
48
~ ~ - ~- -----~-- ---- - - - - - - - - - -
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' I S'2..MINSAlDGSP.V.01


DEL RIESGO

realizar trabajo comunitario en salud.
l;KII t:KIU::;
I ~""2~F-'.{ .
El ",,,,, .., de salud cuenta con ~"'~ ... ,,~, oficial del
,","''-U'' '''''LV ",,,,,.., de
de salud asignado y dispone de los datos de la salud de asignacin de funciones.
Sectorizacin Comunal actualizada de todo el Mapas de sectorizacin comunal a la
mbito de la jurisdiccin del establecimiento de vista, en el establecimiento de salud.
salud. ro" 'M'~' ,~ de actividades mensuales.
El personal de salud dispone permanentemente Documento oficial del establecimiento de
2 del Directorio de actores sociales del mbito de la salud. Directorio a la vista en el
jL i i del establecimiento de salud. establecimiento de salud.
nnt'umento oficial del 'u"",... de
3 El personal de salud dispone de datos del ~imo salud. Datos censales con antigedad
Censo comunal de todo el mbrto de la mxima de tres aos a la vista en el
ju i i I del I I de salud. ,de salud.
4 El personal de salud desarrolla tareas

planificadas de acciones educativas que generen Reporte HIS de los tres ltimos meses.
prcticas saludables (sesiones demostrativas, Informes.
visita domiciliaria, consejeria nutricional, lavado

de manos, entre otros.)
5 El establecimiento de salud cuenta con un Informes de capacitacin.
registro de Agentes Comunitarios en Salud Directorio de ACS
identificados y capacrtados segn las prioridades

locales.
6 El personal del establecimiento de salud Informes mensuales
~~~~.ueve y facilita la implementacin del POA
de Familias y Viviendas Saludables.
7 El personal del establecimiento de salud cuenta Acta de compromiso vigente y firmado por
con un compromiso intersectorial para Jefe de establecimiento de salud y
implementar el programa de promocin de la Director de la Institucin Educativa.
salud en Instituciones Educativas.
8 El personal del establecimiento de salud Plan del establecimiento de salud

promueve y facilita la planificacin de la elaborado. Datos de la Institucin
promocin de la salud en la Institucin educativa Educativa (Proyecto Educativo
en el marco de la matriz de reconocimiento de Institucional o Plan Anual de Trabajo) que
logros. visualiza la inC~!~~a~~~dde la Promocin
9 El personal de salud realiza capacitacin a Informe de capacitacin que desarrolla al

docentes para el desarrollo de ejes temticos de menos un eje temtico de Promocin de
promocin de la salud (Higiene, alimentacin y la Salud. Informe de capacrtacin que
nutricin, Salud Sexual y Reproductiva, etc.) y desarrolla al menos un tema preventivo.
para la implementacin de medidas preventivas
de enfermedades prevalentes (EDA, IRA,
n .. nn".., entre otros) de su mbito.
R!porte. de "V"!LV'"" de I i '''~
10 El personal del establecimiento de salud realiza Educativas, Matriz de Evaluacin de
monitoreo y evaluacin de los programas de Logros en Instituciones educativas
promocin de la salud. aplicada.
Ficha de Monitoreo de Municipios y
Comunidades Saludables.
Matriz de Monitoreo del Programa de
Familia v' ".
49
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NI S2.MINSAlDGSP.V.01

DEL RIESGO
ESTNDAR N 53 El Establecimiento de Salud promueve y fortalece la
Gestin Comunal.
....~IIC~IV~

~
1 El equipo de gestin del establecimiento de salud
promueve y facilita el funcionamiento de una Documento oficial de constitucin de la
Instancia Articulada de Coordinacin Comunal Instancia Articulada de Coordinacin
IAC.C. (El: Comits de Salud. CODECO, Comunal. Acta de las dos ltimas
COGECO, CODEL, ECO, SIVICO, Junta Vecinal, sesiones de trabajo de la Instancia
Junta de Regantes, Asentamientos Humanos, Articulada de Coordinacin Comunal.
Asociacin de Propietarios. etc.) en donde

participan los Agentes Comunitarios en Salud.
El equipo de gestin del establecimiento de salud Infonnes del establecimiento de salud con
2 participa en la elaboracin del Plan Comunal
una antigedad no mayor de doce meses
Anual a cargo de la Instancia Articulada de
Plan Comunal Anual aprobado y que
Coordinacin Comunal y tacilnado por el
contiene actividades propuestas por el
Gobierno Local.
El personal del establecimiento de salud Infonnes del establecimiento de salud con

3 promueve la realizacin de la Sectorizacin
una antigedad no mayor de doce meses.
Comunal a cargo de la Instancia Articulada de
Documento oficial se sectorizacin
Coordinacin Comunal del mbito de su
comunal. Mapas de sectorizacin comunal
jurisdiccin.
a la vista en el local comunal.
El equipo de gestin del establecimiento de salud

4 promueve la realizacin del Censo Comunal a Infonnes del establecimiento de salud con
cargo de la Instancia Articulada de Coordinacin una antigedad no mayor de doce meses.
Comunal del mbito de su jurisdiccin.
5 El personal del establecimiento de salud Infonnes del establecimiento de salud con

promueve la realizacin del mapeo de recursos y una antigedad no mayor de doce meses.
actores sociales de las comunidades a cargo de Mapa o Directorio de actores sociales por
la Instancia Articulada de Coordinacin Comunal comunidad.
del mbito de SU jurisdiccin.
6 El Establecimiento de salud promueve y facilita el Infonne anual de cada del Centro de
funcionamiento de Centros de Vigilancia Comunal Vigilancia Comunal.
en su jurisdiccin.
7 El establecimiento de salud promueve y facilna el

funcionamiento de Comits de Referencia Libro de referencia comunal actualizado.
Comunal en su jurisdiccin.
50
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' t g'2...MlNSAlDGSP-V.01
CLAS - COGESTIN y PARTICIPACiN CIUDADANA
ESTNDAR N 54 Los Establecimientos de Salud CLAS trabajan en el

marco de la Ley de la Cogestin y Participacin
Ciudadana.
...", , c,,'v<>
.;]m~~h
1 El Gerente ha socializado la nOllTlatividad vigente Documento o Acta de reunin.
a todo el personal de salud a su cargo y a los
miembros de la Asamblea General de la CLAS.
La CLAS cuenta con nuevos miembros de la Constancia de registro en SUNARP, libro

2 Asamblea General y Consejo Directivo en el de Actas y Estatuto.
marco nOllTlatlvo vigente y cumplen reuniones
peridicas segn su Estatuto.
El Consejo Directivo de la CLAS ha seleccionado

3 y fOllTlalizado al nuevo gerente y este informa
mensualmente al Consejo Directivo y Libro de Adas.
semestralmente a la Asamblea general, sobre el InfollTles escritos del Gerente.
avance de ejecucin del PSL, los aspedos
administrativos, contables, financieros, tributarios
y tcnicos relacionados al funcionamiento de los
establecimientos de salud. las dificuHades
encontradas, las necesidades identificadas y
otros.
4 La CLAS cuenta y cumple con su Estatuto Estatuto de la CLAS.
I aprobado en el marco de la nOllTlatividad vigente Constancia de registro en SUNARP.
y se encuentra registrado en SUNARP. Libro de Actas.
5 La CLAS cuenta con Convenio de Cogestin
aprobado por el Gobierno Regional y con el Convenio de Cogestin de la CLAS.
monitoreo del cumplimiento de los tllTlinos Resolucin Presidencial del Gobierno
establecidos, el uso de los recursos, los Regional Que aprueba el Convenio.
resultados sanitarios esperados en el marco de la InfollTles de monitoreo del Convenio.
normatividad vigente.
S Las partes fillTlantes del Convenio de Cogestin
de la CLAS InfollTlan a la ciudadana sobre los
avances de la implementacin de la cogestin en Informe Semestral de Rendicin de
salud, el uso de recursos y los resuHados Cuentas de la CLAS.
sanitarios, en el marco de los procesos de Evidencias de publicacin en medios de
rendicin de cuentas mediante un infollTle pblico comunicacin regional y local.
semestral, y publican los resultados en medios de
comunicacin masivos regional y local.
51
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na 1'I/..-MINSAlDGSP.V.01
MACRO PROCESO N 20 CLAS - COGESTIN y PARTICIPACiN CIUDADANA
ESTNDAR N 55 Los Establecimientos de Salud CLAS coordinan

acciones de salud con el Gobierno Regional yel
Gobierno Local de su jurisdiccin.
I..~IIC~IU;:'

,{;1i 'V';,i
1 El Consejo Directivo y/o el Gerente de la CLAS

coordina y gestiona con el Gobierno Regional. la Documentos de gestin y/o coordinacin
DIRESA, la Red, Microrred, y el Gobierno Local ante Autoridades Regionales y/o locales.
segn corresponda, las acciones de salud y' Libro de Actas.
gestin de la administracin de los recursos
econmicos, financieros, humanos, .
infraestructura y equipamiento en el marco
nomnativo vigente, para el cumplimiento del PSL.
Las acciones del PSL y los proyectos de la CLAS Proyectos de la CLAS aprobados.
2 estn incluidos en los presupuestos participativos Constancias de inclusin en los
y otras fuentes de financiamiento a nivel local y/o Presupuestos Participativos y/o otras
regional. fuentes de financiamiento regional y local.
La CLAS recibe algn tipo de apoyo del Alcalde Documento oficial de la Municipalidad y/o
3 de su jurisdiccin o de alguna otra institucin de alguna otra institucin.
pblica o privada (infraestructura, equipamiento,
recursos humanos, y otros).
El Consejo Directivo de la CLAS infama a la

4 Asamblea General sobre la ejecucin Libro de Actas.
presupuestal, la ejecucin del PSL, en fama
trimestral.
5 El Consejo Directivo de la CLAS participa en Documentos del proceso de seleccin del

fomna conjunta con la DIRESA en el proceso de personal a contratar para la CLAS.
seleccin del personal a contratar para los
establecimientos de salud bajo su jurisdiccin.
6 La CLAS cuenta con los libros y registros de Libros y registro de Contabilidad Completa
contabilidad completa de acuerdo al Plan de la CLAS.
Contable General Revisado actualizados al mes Balance Contable del ltimo ao fiscal.
anterior; y ha cumplido en presentar el Balance Constancia de presentacin del Balance
Contable ante SUNAT del ltimo ao fiscal. ante SUNAT.
c. ACOSTA S.
52
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na 2'l..,.MINSAlDGSP.V.01
DEL 1,11 Y111 NIVEl. DE ATENCiN
LISTA DE CHEQUEO N 01
FICHA DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE NIVEL 11

NOMBRE DEL EESS
DEPARTAMENTO RED
PROVINCIA MICRORED
rnsnuTo LOCAUOAD
IE112GjSeMI:oo H~lms \larooes1 M~eles 4,~~ f--+-+--+-----l-I---+--+--+-+--+----l

Sala Comunffilnay Amb~ntal espera 38,00 f--+-+--+-----l-I---+--+--+-+--+----l
C005u~orro Genellll 11.00
f--+-+--+-----l-I---+--+--+-+--+----l
2,lO I--t--t--+--+-+--+-+-+--+-----i----i
2.40 H!--i-+--+--+--+--I--+-+--+-i
1.70 I--f--f--+--+-+--+-+-+--+---I--I
18.00
6,50 H--I-+--+--+--+--I--+-+--+-i
6,50 I--I--I---+---+-+-I---+--+--+--!--j
9,00
16160 ",",,,,':~" uel Res~nsa~e dellevanlam~nto ue InfoonaciOl :
IV I/IL "'w,..... lIlICllIYE MU!i()S yClRCUlACIONI 21i51 ""'",,',.1" uel Jefe uel Establecimiento ce Sa~d
Cc~car en obseNacones s es verliacion nalUlal oartific~1
53
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' j g.t..MINSAlDGSPV.01
FICHA DE INFRAESTRUCruRA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE NIVEL 12
NOMBRE DEL EESS
DEPARTAMENTO RED
PROVINCIA IIICRDRED
DISTRITO LOCAUDAD
CODEI
AREA DE LOS AMBIENTES DE LOS ESTABLECIMIEHTOS DE SAlUD EIIIl2 ARQUITECTURA:
ESiII)I)tEOOlIS!R'/m
~
tE_m
ILUMINAClON I
VENTILAClON
AMBIENTES DE lAS UNIllAllES DE SERVICIO AREA SI NO BI&Q RB>WR Il\1.O Bl!8IIl IIEGIIUR Il\1.O 811!11O IIEGIIUR Il\1.O OBSERVACIONES
t1-l.1 UNIDAD DE AIlllINIS'TRAClQN
EI-1.1.0I Ad!r~s~n.p.chNo Mston1li cin~s yBoti~.in 16.00
AREA PARCIAL 16.00
E:21 UNIDAD DE CONSUlTAUTERNA
EI-2101 Co=s;b'iJ Med~na 11.00

Elno< SS.HH. Pbco Masculno yfe~alno (O~) 4.00
El2103 Sala Cornunialia yA.~~.1i!1 esern 36.00
lm CRED IP,IJ Enfell11eria) 11.00
Elm SS.HH. C~lSU~~ Glllernl 1.50
Elm cm IPPfF +SH (1lbste!OCia) 11.00
EIn01 _de~~!ialeISUI11I1S 1.43
El21O Ra:OO UD
H20 16p~o iU~entia
El2210 Sala de RepIlSO 2camas
AREAPARCIAJ.
1-2.3 MODIlLO MATERNO
lml Hall Mub Materno

El2302 Estr;in yTrabaja Enfermer1li con esterillil:.in
18.00
18.00
118.60
12.50
S.50
m .....
El2303 SS.HH. del Pe~OIIat. Mulo M~emo

El1104 Zona Imdo ObstelrizEnferrneras
ano Sa~ de Pallos (Expulsin)
El23oo S$a de RepIISO. MOOulo Malemo
3.00
400
3().00
18.00
EH
Elm7 SS.HH. Sala de Reposo 3.00

AREAPARCIAJ. 79.00
[j2.4 UtIIlAD DE SER'IlCIOS GENERALES
El24.01 AI7imGenere 11.00
EI-24.0 Caseta GrJpo Electrgeno 6.50
El24O CisIl\3. Tanque devadil yCuarIll de_as 6.50
Elm 1rata~Jenlo deresidullS sHdllS 400
ElL4~ AIna:n de Papia 900
MEA PARCIAL 38.00
m SERVICiOS COMPLEMENTARIOS
El-25.01 UnJad de V~nda PernonalAsistelicial 48.00
EH5.1i2 EsOO:inam~ni: TecbilOO {Alrlbulancia+ Cam~ne~ Rllra". 27.50
AREAPARCIAJ. 75.50
MEA TOTAL NETA 321.10
AREA TOTAl. REIlUERlOA ~NQ.UYE MUROS Y
CIRCUlACIOM 441.59
Nombre, Rrma j Seno del Responsab~ dellevanlamiento de !nformado[. Nombre, Fh'lfla j ~ftq dclJe!e del E'lilIbI:cim~1'lo de Salid
Cob:Jr en obseN~on!S si es venlil.oc~n nalllral oartificial
54
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' 181..MINSAlDGSP.V.01

NOMBRE DEL EESS
DEPARTAMENTO RED
PROVINCIA MICRORED
DISTRITO LOCAUDAD
~:;~i :.~~~~~~g\~~~i~~~#~!~E~~~~Ii~ ~i~~~~~t >~~~~~~_~;~ ~}~~~%~~,:,~::~

~~3{; "/MmI)mS"DE~uNlDA~SDE~ERVlcro',,:": ':}'~,i~f:\1 . ~,: NO :~Ei!O~; iiiQ~' W.O' BUENO 'REGULAR' "",,"O IDO' ~~~, .w:o
E1-3.1 UNIDAD DE ADMlNlSTRACION
ElHD1 Informes 3.00
El3.1.02 Secretaria 9.00
E1J.t03 Jefatura 12.00
El-J.1.04 SS.HH. Jefatura + /IIchivo 2.50
El-3.tOS Contatllidad-LoOsUca-Personal 18.00
EI-3.1.00 Caja 3.00
Ela.t.07 Admisin-Archivo historias clnicas 21.00
El-J.1.0S Admisin-Archivo tlislOrias dnicas yBotiquin
AAEA PARCIAL 68.50

E'-3.2 UNIDAD DE CONSIJ.TA EXTCRNA
El3.2.01 Sala de E1.pera 48.00
EI-3.2o:i Trii!je 9.00
EI-3.2.0 Consultorio Medcina 12.00
EI-3.2.04 Consultorio OdCXItcloga 14.00
EI-3.2.05 SS.HH. Publico Mascufino +Modulo Discapacitados 9.00
El-3.2.06 SS.HH. Pul:lico Femenino + Modulo Oiscapadtados 9.00
El-3.2.07 Cuarto de Limpaa 2.50
El3.2.0a SS.HH. Personal Masculino y FemtlUno 6.80
El-3.2.0~ CREO/ PAI (Emermeria) 15.00
El-3.2l0 CPN I PPFF + SH (Obstetricia) 17.00
El3.2.11 Sala de Uso Multple 50.00
El-3.2.l2 TpicolUrgenda 18.00
El-3.213 Sala de Reposo. 2 camas 18.00
El-3.2.14 SS.HH. SaJa de Reposo. 2 camas 2.50
AREA PARCIAL 230.80

El-3.3 UNIDAD DE AY\.DAAL OIAGNQsnCO
El-3.3.0l Sala de Espera 10.00
El-3.3.02 laboratorio Clnico 36.00
El-3.3.0S Sala de Ecografia 12.00
E1-3.3.04 SS.HH. SaJa de Ecografa 2.40
El-3.3.OS Sala de Rayos X 20.00
El-3.3.06 Veslr Rayos X 1.50
E1-3.3.07 Cuarto Mando Rayos X 2.55
El-3.3.0a Cuarto Oscuro Rayos X (Revelado) 6.00
El-3.3.09 Mhivo de Placas de Rayos X 3.00
El-3.3.l0 lectura de Placas de Rayos X 8.35
El3.3.ll Farmacia 16.00
E1-3.3.12 SISlUnidad de referencia y contrareferencia 12.00
AREAPARCIAL 129.80
El3.. MODULO MATERNO
El-3.4.01 Han Mdulo Materno 12.50
E1-3.4.02 Estacin y Trabajo Enfermeras con esterilizacin 8.50
E1-3.4.03 SS.HH. del Penonal. Mdulo Matemo 3.00
E1-3.4.04 Zona IsYado Obstetriz-Enfermeras '.00
El-3.4.05 Sala de Partos (Expulsin) 30.00
El-3.4.06 Sala de Reposo. Mdulo Materno 18.00
El-3.4.07 SS.HH. Saja de Reposo 3.00
AREA PARCIAL 79.00
El-3.S UNIDAD DE SERVICIOS GENERALES
El-3.5.01 Almacefl General 20.00

El-3.5.02 Saneamiento Amtiental 10.00
El-3.S.03 Caseta Grupo Electrgeno 10.00
El-3.5.04 Cisterna. Tanque elevado yCuarto de bombas 6.50
El-3.5.05 Depsito de Cadveres 10.00
El-3.5.06 Veslidory SS.HH. Penonal Femenino 12.00
El-3.5.07 Vestidor y SS.HIi Pel'!onal Mascufino 13.00
El-3.5.OS Tratamiento de residuos slidos '.00
E1-3.S.09 Almacn de Papilla 9.00
G. /,CGSr~\ S. MEA PARCIAL 94.50
El3.6 SERVICIOS COMPI.EMENTARlOS
El-3.6.0l Casa Materna 50.00
El-3.6.O; Uridad de VNienda PetsonaJ Asistencial 60.00
El-3.6.03 Estadonamiento Techado (Ambulancia+ Camioneta R 27.50
AREA PARCIAL 137.50
~
loTALNETA 7'0.10
AAEA TOTAL REQUERIDA QNCLUYE MUROS Y
CIRCl1.AClON) 999.14
Nombre, Firma ySeUo del Responsable del levantamiento de Informadon: INombre, Firma 'i...Sello del Jefe del Establecimiento de Saloo I
Colocar en obse/VacloneS!1 es ventilaclon natural oartifiCial
55
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na 1'3J...MINSA/DGSP.V.01
DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCIN
FICHA DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUO OE NIVEL 14

NOMBRE DEL EESS
DEPARTAMENTO RED
12.00
35.00
12,QO
2."
20,00
1,'0
2,:.5
6.00
e, AC;OSTA S,
INombArl, Firma y Sello del R8spotl8l\ble dllillyantlU'I'liento cM Intormacion:

INOmbr Firma y Sello del Jefe del Eslllbledmiento de Salud
56
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' t 2'l.MINSAlDGSP-V.01
FICHA DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE NIVEL 1-1
INSTALACIONES SANITARIAS
NOMBRE DEL EESS
DEPARTAMENTO RED
PROVINCIA MICRORED
DISTRITO LOCALIDAD
EHl DIRECTA
E1-1.2 INDIRECTA
MIXTO
E1-1.5.Q2 Consultorio General

El-l.5.03 SS.HH. Consultorio General
E1-1.5.04 OTROS:
E1-1.6 CISTERNA m3
E11.6.01 Electrobomba
El-l.6.02 Llaves y valvulas de control (Check, Perifericas, etc)
E11.6.03 Valvula de pie
E1-1.6.04 Valvula Flotadora
E11.6.05 Control de Nivel
E11.6.06 Rebose
E1-1.6.07 OTROS:
EH7 TANQUE ELEVADO m3
El-1.7.01 Nivel de arranque
El-1.7.02 Nivel de parada
El-1.7.03 Llaves y valvulas de control (Check, Perifericas, etc)
El-1.7.04 Ventiladon
EH7.05 Rebose
E1-n06 Tubo de alimentacin
OTROS:
El-1.8 REDES DE ALlMENTACION
El-1.8.01 Red de alimentacin agua fria
El1.8.02 Red de alimentacin agua caliente
EH .8.03 Red de desague
Nombre, Firma y Sello del Responsable dellevantamienlo de Informacion:

Nombre, Firma y Sello del Jefe del Establecimiento de Salud
57
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' ~ 112MINSA/DGSPV.01
FICHA DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE NIVEL 1-2

NOMBRE DEL EESS
DEPARTAMENTO RED
PROVINCIA MICRORED
DISTRITO LOCALIDAD
EI-2.1 DIRECTA
EI-2.2 INDIRECTA
EI-2.3 MIXTO
El-2.4 AOS DE SERVICIO
EI-2.5.01 Consultorio Medicina
El2.S.02 SS.HH. Pblico Masculino y Femenino (Discapacitados)
EI-2.6 MODULO MATERNO

El2.6.01 Estacin v Trabaio Enfermeras con esterilizacin
El2.6.02 SS.HH. del Personal. Mdulo Materno
EI-2.6.03 Zona lavado Obstetriz-Enfermeras
El2.6.04 Sala de Partos (Expulsin)
El-2.6.05 SS.HH. Sala de Reposo
El2.6.06 OTROS:
EI-2.7 SERVICIOS COMPLEMENTARlOS
I~Ol Unidad de Vivienda Personal Asistencial iS.S.H.H.) I I
I~020TROS I
EI-2.8 CISTERNA m3
El2.8.0l Electrobomba
El2.8.02 Llaves y valvulas de control (Check, Perifericas, etc)
El-2.8.03 Valvula de pie
EI-2.8.04 Valvula Flotadora
EI-2.8.05 Control de Nivel
El2.8.06 Rebose
EI-2.8.0/0TROS:
El2.9 TANQUE ELEVADO m3
EI-2.9.01 Nivel de arranque
EI-2.9.02 Nivel de parada
EI-2.9,O Llaves y valwlas de control (Check, Perifericas, etc)
El-2.9.04 Ventilacion
El-2.ROS Rebose
El-2.9.06 Tubo de alimentacin
El2.9.07 OTROS:
EI-2,10 REDES DE ALlMENTACION
EI-2.10.01 Red de alimentacin aQua fria
El,2.10.02 Red de alimentacin acua caliente
El2.10.03 Red de desague
Nombre, Firma y Sello del Responsable del levantamiento de Informacion:

Nombre, Firma y Sello del Jefe del Establecimiento de Salud
58
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA tr t' '-MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD

NOMBRE DEL EESS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA RED
DISTRITO MICRORED
_OCALIf"l4f"l
E1-3.1 Inl""'''''T~
El-3.2 IINDIRECTA
El-3.3 MIXTO
lE os: I I
IEI-0,. DADD!!
IEl-3..0
~'-3.6.0
1:1-3.6.0:
IE1-3.6.0' ss, HH, Pblico
SS, HH, PbUco

IE1-3.6,0' Cuarto <:1"
IEl-3.60' SSHH. Personal .y
CREO/PAI
IE1-3,6,O~ CPN I Pf'ff + :>H
IEl-3 1.1( Tpico / Urgencia
-3, 1.1 SS,HH, Sala de
1-3, UNIDAD DE AYUDA A~

I
SS,HH, :>al" <:1"
Sala de Rayos
Cuarto e
1~::~::,Ol Eslacin y ,reDaje
"-08~1
"-3,8,06
;HH
)TROS:
salad: P )~~========~~==+====4==~
"-3.9
E1-3,9.Q1 Depsito <
IE1_3.',02 1 , SSHH
E1-3,1
El-3.10.0
E'_3.10.0: Unidad ';eYi,i"n';" f'"",onal i i I
El_3.10.0' I
1~;:1"'01
mO
El-3,11,0 LI.ves y valvulas d. control (Check , elc)

Valvul" de pie
E'-3.11.<" IValvul"
IEl-3,11,Q5 Control de Nivel
El_3.11,00
.,-3.11.0'
i i.
I I
. firma v Sello del , del .de J

, Firma y Sello del Jefe del ,da Salud I
59
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na i g'L MINSAlDGSpV.01
FICHA DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABL.ECIMIENTOS DE SAL.UD DE NIVEL. 14

NOMBRE DEL. EESS
DEPARTAMENTO RED
IE'-4.2 IN
"-4.3 MIXTC
oH.4 'C>S DE
E'-4.6
"-4.8
IE'-4.'0
I~'::.,','.O
IE'-4.11.03
IE1-4.'2
G. !.CC.'2T/,.3.
IE'-4.'4
ombre, Irma e o de es ansa e e evantamlen o e In ormaclon:

Nombre. Firma Sello del Jere del Establecmanto de Salud
60
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' -MINSAlDGSP-V.01
FICHA DE EVALUACION DE INSTALACIONES ELECTRICAS DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 1-1
NOMBRE DEL EESS

DEPARTAMENTO RED
PROVINCIA MICRORED
DISTRITO LOCALIDAD
E\lALAUCION DE INSTALACIONES EL.ECTRlCAS INTERIORES

COD TOMACORRJSNll5 CABLEADO
AL.UMBRADO
E1.1 CIL T (AOO$AOOII!MPOTIIAOO)
AMBIENTES DE LAS UNIDADES DE SER\lICIO
~~~~~~~~~~~~~::~
1:'-'"
E1-1.1.01
________-t~L~U~X-t:B~::R~:M~:B~~R~~B
UNIDAD DE AOMINISTRACION R M
AdmiSIn-Archivo historias ctfnicas y Botiquin 500
El-U UNIDAD DE CONSUL. TA EXTERNA

E1~1.2.01 S$HH Varones - Mujeres 200
(::1-1.2.02 Sala Comunitaria y Ambiental, espera 300
51-1.2.03 Consultorio General 500
E1-1.2.04 SS.HH. Consultorio General 200
E1-1.2.05 Depsito de material e insumos 200
E1-1.2.re Radio 300
E1-1.2.07 Tpico / Urgencias 750
E1-1.3 UNIDAD DE $ERVlCIOS GENERALES

E1~1,3,Ol Caseta Grupo Electrgeno 200
El-1.3.02 Cisterna. Tanque elevado 'i Cuarto de bombas 200
E'H.3.03 Almacn e Pa~Ua 200
EH.4 SERVlCIOS COMPLeMeNTARlOS I I I I

E1-1.4.01 Unidad de VIVienda Persona! Asistencial 300 I I I I
I5\IALUACION DE INSTALACIONES EL.CTRICAS EXTERIORES

COD
AUMENTADOR ELECTRICO I
El.1 EQUIPOS EL.ECrRICOS OBSERVACIONES
ANOS B RIMI
El-1.5 AL.IMENTADOR eLeCTRlCO (MeDIDOR-TAB. GENERAL)
E1~1.5.01 PJimentador Electnco Aereo con Cable Concentrico
E1~1.5_02 Alimentador EJectrico Aereo con Cable TW sin entubar (") (*) No cum le Norma cambiar
E1-1.5.03 PJimentador Electrlco entubado adosado
E1-1.5.04 Alimentador Electrico entubado sin adosar
E1~1.5.05 Alimentador Electrico Enterrado
EVALUACION DE INSTALACIONES EL.ECTRICAS EXTERIORES

COD
TABLERO GII;.KERAL I
=1.1 EQUIPOS ELECTRICOS OBSERVAClONES
ANOS BIRIMI
E:1-1.6 TABLERO GENE.RAL
E:l-1.6.01 Gabinete
E1-1.6.02 Interruptor Termomagnellco
E1-16.03 Sarra de Puesta a Tierra
E1-1.6.04 Cable Alimentador a Tablero General
El-1.6,OS Cabl$$ t:le ClrcultO$ (alumbrado, tomacomentes, cargas)
EVALUACION DE INSTALACIONES EL.ECTRICAS exTERIORES

COD
PUESTA A nl!RRA I
El.1 EQUIPOS ELeCTRlCOS OBSERVACIONES
ANOS BIRIMI
E1-1.7 POZO A TlSRAA
E1-1.7.01 Caja de Registro
E1-1.7.02 Varilla (Cooperwekt I Cobre)
E1-1..7.03 Conector
E1-1.7.04 Cables de Linea a TIerra a Tablero EJedlico
E1-1.7.0S Ultimo Mantenimiento Efectuado a Po::o a Tierra
lOE'
COO
El.1 EQUIPOS ELECTRICOS
"HU"" ,
ANO:' B I R
"'_.. RUPO
~;-;;01
~::::~~
El-1.8.04 Balena
E1-1.8.05 Cables a rabloro
El-1.8.06 Table'" de ,IManu.' i
El-1.8.07 Ultimo > Efectuado. Grupo
61
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NO MINSAlDGSPV.01

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONlTOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
NOMBRE DEL EESS

OEPARTAMENTO REI>
PROVINCIA MICROR&D
DISTRITO LQOA1.IOAD
AMBIENTES DE LAS UNIDADES DE SEfI\VlQfO
UNIDAD CS ADMlNIGTRAOIOH
Admisin-Archiva hlstorhtl!l cUnlcfts: 80 uln
e'-2'.2
E:1-2.2.01
E14-2.02 SS.HH. Pblico Maseullno '1 Femenino (DI~aelt.ad06j
E1-2.2.03 sala Com .... nltalta '1 Ambiental. eapera
E1-2....2.Q.4 CREO I PAI {E~$I1a}
E14.2.05 SS.HH. CQnsuttorlQ G.n.tilli
E1-2.2.06 CPN I PPFF + SM (ObateJ.Jiclo)
1:;1_2.2.07 Oepsrto de metertel e Inlll'Um05
E.l2-2.0a R ..dlo
E1_2.2.09
Et-2.2.10
E1-2.3
e1-2.3..01 Hall M~lo Malemo
1'::1_2.3.02 Estecln'l Trebejo En.fermeros CQn eseerUl:uo.oin
S$.HH. del Pereonef. MQdulco t.'\a1e!1"lQ
E1-2.3-.04 Zona lavado OblS\etrtiE..en~nT1araa
E12.3.0lS Sola de PartQs (Exp......o)
El_2.3.06 Sel.. de Reposo. Mdu!o Matcomo>
Et.:2.3.07 SS.HH. Sal.d.. R 0:;0..,.
e t -:2.4 UNtDAD DB SBRVICI08 GENERALES
E1~2A.01 A!mscen Genera! 200
E '-2.4.02 Casete Grupo EIec.tr09'!'no 200
CI.tam",. Tanquco .1 ...... 4<;1 )1 Cuarto da bombaa 200
E1_2.4.04 Tratamiento da raaJ4uoe slldoe 300
E1-2.4.05 Almac4n de pa lila 200
E1-2.15 8ERvtCIO$ eOMPLEMIINTAAIO$
E1-2.5.01 Unld",d de Vlvlend", Personel Aalatenelal
E1_2.S.02 Estadonamlento Techado Ambu!ancla+ Camioneta Rurar
EVALUA
coo
E1.2 INSTALACIONES ELIICTRlCA3 OBSIlRVACIONes
E1-2.6 ALIMENTADOR ELECTRICO (MEDIDOR~TAe_ OENERAL)

E1_2.6.01 AUmenta40r E.lectr1QQ Aer.o QQn Cable Conoentrlco
Allmantador Eloetrleo Aereo QQn Cable TW sin entubar (") um le Norma crnbiar
E12.6.03 AU.....ntador E.leetrleo contubedO ado do
E12.6.04 Allmentador Electrlco entubado .In ",dCl.",r
E1-2.6.0a Alimentador Elecl:rlco Enterrado
coo
E1_2
I e A EXT OREe
coo .UIJ"'LJM.NTA.OQ~ EL.60Tl'tIC-U
fHBTAI...ACION&8 ELECTRlCAS
A OS B R M
E1-2.8 $UBALJMENTAOOfl'( eL.BeTRlCO (-rAB. aENERAL 4USTAD)
Allm.nt~or Elllt<;'trlco Aereo con Cable TVV aln entub.r (") ... No cum le N04"Ma cambiar
E1-2.a.02 Alimentad9/" Elotetr'!oo entubadO adoallido
E 1-2.a.03 AlIment~9/" Elaetrleo enl\.lbado aln ad04ar
AUmentador EI.etrleo Em o"b"edo
coo
E1.2
Interrupto/" Terrnon'lagnetlco
e.lT. 4e Pua.$ta Tlarr.
INSTALACtoN&.8 ELECTRleA8 OBSERvAGIONe$
POZO A T'ERftA
Ca;1II 4e R<;lgh,tro
Ved1II (COOpal"NelO} Cobr'lt)
Cablea de Une" Tlarra a T.blofQ EI.etttco

Ultlmo Mentonlmleoto Et.!/etuado 111 PfnO 4 "rki1T1II
EQUIPO$: &LlieTRICoa OB5ERVACIONe$
ENO
C.blea .. T1IIblero
Tablero d. TrBnafe(enele {Ma....u.1 ~ Auton"l4Uoo}
UWmo MantenimIento EtlMltUedo e Gru o EI.otro .no
62
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na -MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO Del DESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEll,l1 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
NOMBRE DEL EESS
O REO
MICROREO
LOCALIDAD
EVALAUCION DE INSTALACIONES ELECTRlCAS INTERIORES
CaD Ai..UUSRADO TOMACORRtENTE CILT (ADO$AOOII!MPOTRAD

E1.3 AMBIENTES DE LAS UNIDADES DE SERVICIO O
LUX B R M B R M B R M
e1~3,1 UNIDAD DE AOMINISTRACION
1:1-3.1.01 Infannes 500
E1~3.1 ,02 Secretaria 500
E1.1.0a Jilfa.lura. 500
E1-3,1,04 SS.HH. Jefatura + Archivo 300
E1--3.1,05 Contabjlidad-Logstica-Personal 500
E1.-3,1.00 caja 500
E1<~,t07 Admisin-Archivo hlstorias clniCas 500
E1~3.1,0! Adm!sin-Archivo historias cUnicas y Botiquln
1;1l.2 UNIDAD DE CONSULTA EXTERNA
E1-3,2,01 Sala de Espera 300
lE
Et3.2.02 Trlaje 500
E1-3.2.03 Consultorio Medicina 500
E1~3,2,04 Consultorio Odontologa 500
E1 3,2)j5
M
SS.HH. Pblico MaSculino + MOdulo Discapacitados 200
E13,06 SS.HH. Pblico Femenino +Modulo DiScapacitados 200
200
m~;;
Cuarto de Umpieza
SS.HH. Personal Masculino y Femenino 300
CRED I P Al (Enfermarl.) 300
e
E1-;U.10 CPN I PPFF + SH (Obstetricia) 300
E1-S.2.11 Sala de Uso Mrtip!e 300
E1~3.2.12 Tpico I Urgencia 750

-1
E1-3,2.13 Sala de Reposo. 2 camas 150 I -1
E13.2,14 SS.HH. Sala de Reposo. 2 camas 200
i J. i
E1~~.$ UNIOAD 01. AYUDA A~ DIAGNOSTICO
Ei-3.3m Sala de Espera 300
E1-3..:t02 Laboratorio Clnico 750

L
E1:l3Jl3 Sala de Ecografa 500
E1::UJ}4 SS.HH. Sala d. Ecograf(. 300
E1-3,3.05 Sala de Rayos X 300
E1-3.3:j)6 vestir Rayos X 300
E1~3.3,07 Cuarto Mando Rayos X 300
E1-~U,08
E1-3.3.09
Cuarto Oscuro Rayos X (Revelado)
Archvo de Placas de Rayos X
150
300
-
:f=$:

E1-3,3.10 Lectura de Placas de Rayos X 300
E1~3.3.11 Farmacia 500 I
E1~3,3.12 $IS/Unk:lad de referencia y contrareferencia 500

i
E1~3.4 MODULO MATERNO
E1-3A.Ol Hall Mdulo Materno 300
E14A02 Estacin y Trabajo Enfermeras con esterilizacin 500
E13";,03 SS.HH. del Personal Mdulo Materno 300
E1~3.4J)4 Zona lavado Qbstatriz-Entermeras 300
E1<3A.05 Sala de Partos {expulsin) 500
E1~3 ..u)6 Sala de Repo!';o, Mdulo Materno 150
E1<~A.07 SS.HH. Sala de Reposo 200
E.1~3,5 UNIDAD 01. SflRVICIOS GENERA~ES
E1-3.5.01 Almacen General 200
E13.5.02 Saneamiento Ambiental 300
E13,S,03 Caseta Grupo Electrgeno 200
E1<t5.04 Cisterna. Tanque elevado y Cuarto de bombas 200
E1~3.S.05 Oepsito de Cadveres 500
El3.S.06 Vestidor y SS.HH. Personal Femenlno 300
Et-3.S.07 Vestidor'l SS,HH. Petsonal Masculino 300
E1-3.5.08 Tratamiento de resIduos soUdos 300
E1 3.5.09
w
Almacn de Papilla 200
e1~3.6 SERVICIOS COMPLEMENTARIOS
E1~3.6.01 Casa Matema 300
Et3.e.02 Unidad de Vivienda Personal Asistencial 300
E1-3.6.03 Estacionamiento Techado (Ambulancia+ Camioneta Rural) 200
63
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" -MINSAlDGSP-V.01

EVALUACION DE INSTALACIONES ELECTRlCAS EXTERIORES

COO AUMENTADOR ELECTRlCO
El.3 INSTALACIONES ELECTRlCAS I OBSERVACIONES
AlIOS B I R I M I
AUMENTADOR ELECTRlCO (MEDIDORTAB. GENERAL)

Alimentador Eledrico Aereo con cable Concenlrico
Alimentador EledriGO Aereo con cable TW sin entubar (') '1 No cumple Nonna cambiar
Alimentador EledriGO enlubado adosado
Alimentador EledriGO entubado sin adosar
Alimentador Electrico Entarrado =t
EVALUAClON DE INSTALACIONES ELECTRICAS EXTERIORES
COD
TABLERO GENERAL I
E1.3 INSTALACIONES ELECTRlCAS OBSERVACIONES
ANOS B I R I M I
El-3.a TABLERO GENERAL
EI-3.8.01 Gabinete
EI-3.a.02 Interruptor Termomagnetico
El-3.a.03 Sana de Puesa aT_
El-3.8.04 Cable Alimenador aTablero General
EI-3.i.O cables de Circuitos (alimentador a Subla~eros EledriGOs)
EVALUACION DE INSTALACIONES ELECTRlCAS EXTERIORES

COO
SUBAUMENTADOR ELECTRlCO I
EU INSTALACIONES ELECTRlCAS OBSERVACIONES
ANOS B I R I M I
El-U SUBALIMENTADOR ELECTRICO (TAB. GENERAL -SUeTAS)
El-UOI Alimentador Electrico Aereo cen cable TW sin entubar (') ') No cumple Nonna cambiar
EI-l.S.02 Alimentador Electrice entubado adosado
El3.9.03 Alimentador Electrice entubado sin adosar
EI-3.9.04 Alimenlador Electrice Empotrado
EVALUACION DE INSTALACIONES ELECTRICAS EXTERIORES

COO
TABLERO GENERAL I
E1.3 INSTALACIONES ELECTRICAS OBSERVACIONES
ANOS B R MI
EI-3.10 SUSTABLERO ELECTRICO (DlSTRleUCION)
EI-3.10.01 Gabinete
EI-3.1002 Interruptor Termomagnetice
EI-3.10.03 Barra de Puesta aTierra
EI-3.10.04 Cable Alimentador aTablero General
EI-3.10.05 Cables de Cir<:ulos (alumbrado, tomacenentes, cargas)

COD
PUESTA AllERRA I
E1.3 INSTALACIONES ELECTRICAS OBSERVACIONES
ANOS B I R I M I
El-3.11 POZO AllERRA
EI-3.11.01 Caja de Registro
EI-3.11.02 Varilla (Cooperweld Cobre)
EI-3.11.03 Conector
El-3.11.04 Cables de linea aTierra aTablero Electlico
EI-3.11.05 Ultimo Mantenimenlo Electuado aPozo aTierra

COO
El.3 EQUIPOS ELECTRICOS I OBSERVACIONES
ANOSIBIRIMI
EI-3.12 GRUPO ELECTROGENO
EI-3.12.01 Panel de Cortrol I
El-3.12.02 Generador
El-3.12.03 MoIor
El-3.12.!14 Batera
El-3.12.05 Cables aTablero
EI-3.12.116 Tablero de Transferencia (Manual- AuIomtico)
El-3.12.07 UlUmo Mantenimiento Efectuado a
64
FICHA DE EVALUACION DE INSTALACIONES ELECTRICAS DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 14
NOMBRE DEL EESS

DEPARTAMENTO RED
PROVINCIA MICRORED
DISTRITO LOCALIDAD
EVALAUCION DE INSTALACIONES ELECTRlCAS INTERIORES

COD CABlEADO
ALUMBRADO TOMACORRlENTE CllT
(ADOSADO/EMPOTRADO)
E1.4 AMBIENTES DE LAS UNIDADES DE SERVICIO
LUX B R M B R M B R M
El-U UNIDAD DE ADMINISTRACION
EI-4.I.Ol Informes 500
EI-4.I.02 Secretaria 500
EI-4.I.03 Jefatura 500
EI-4.1.04 SS.HH. Jefatura + Archivo 300
EI-4.I.OS Contabilidad~Logistica-Personal 500
EI-4.1.06 Caja 500
El-4.1.07 Admisin-Ard1ivo historias cllnicas 500
EI-4.1.08 Admisin-Archivo historias clnicas y Botiquin 500
El-4.2 UNIDAD DE CONSULTA EXTERNA
EI-4.2.01 Sala de Espera 300
EI-4.2.02 Triaje 500
El-4.2.03 Consultorio de Pediatria 500
El-4.2.04 Consultorio de Gineeo Obstetricia 500
El-4.2.05 SS.HH. Consultorio Gineeo Obstetricia 300
EI-4.2.06 Consultorio Medicina 500
EI-4.2.07 Consultorio Odontologla 500
EI-4.2.08 SS.H H. Pblico Masculino + Modulo Discapacitados 300
EI-4.2.09 SS.HH. Pblico Femenino + Modulo Discapacitados 300
EI-4.2.10 Cuarto de Umpieza 200
EI-4.2.11 SS.HH. Personal Masculino y Femenino(Diseapacilados) 300
EI-4.2.12 CREO I PAI (Enfermeria) 300
EI-4.2.13 CPN I PPFF + SH (Obstetricia) 300
El-4.2.14 Psieoprofilaxis 500
EI-4.2.15 Sala de Uso Mltiple 300
El-4.2.16 Programa PCT (Espera+SH+Consultorio 300
EI-4.2.17 Tpico I Urgencia 750
EI-4.2.18 Sala de Reposo. 2 camas 150
EI-4.2.19 SS.HH. Sala de Reposo. 2 camas 200
EI-4.3 UNIDAD DE AYUDA AL DIAGNOSTICO
EI-4.3.01 Sala de Espera 300
EI-4.3.02 Laboratorio CUnieo 750
EI-4.3.03 Sala de Ecografia 500
EI-4.3.04 SS.HH. Sala de Ecografa 200
EI-4.3.05 Sala de Rayos X 300
EI-4.3.06 Vestir Rayos X 300
Et-4.3.07 Cuarto Mando Rayos X 300
EI-4.3.0a Cuarto Oscuro Rayos X (Revelado) 150
Et-4.3.09 Ard1ivo de Placas de Rayos X 300
EI-4.3.10 Lectura de Placas de Rayos X 300
EI-4.3.1t Farmacia 500
EI-4.3.12 SISJUnidad de referencia y contrareferencia 500
El-4.4 UNIDAD DE INTERNAMIENTO (13 o.)
EI-4.4.01 Intemamiento Hombres (3 camas) + SS.HH. 150
Et-4.4.02 Intemamiento Mujeres (3 camas) + SS.HH. 150
EI-4.4.03 Intemamiento Ni"os (4 camas) +SS.HH. 150
El-4.4.04 Estacin y Trabajo Enfermeras 500
EI-4.4.05 SS.HH. del Personal 200
EI-4.4.06 Estar de pacientes ~ Visitas 300
EI-4.4.08 Cuarto Sptico 300
EI-4.4.09 Ropa Limpia (Closet) 300
- . : .. 'J EI-4.4.IO Ropa Sucia (Closet) 300
EI-4.4.ll Sala de Neonatologia 500
EI-4.4.12 Sala Puerperio (3 camas) + SS.HH. 200
El-4.5 UNIDAD CENTRO OSSTETRICO QUIRURGICO
EI-4.5.01 Sala Dilatacin + Area Trabajo + SH 300
EI-4.5.02 Sala de Partos y atencin recin nacidos 500
EI-4.5.03 Central de Esterilizacin y equipos 300
EI-4.5.04 Sala de Operaciones Menores 750
El-4.5.05 Zona lavado 300
EI-4.5.06 Vestuario Hombres 300
EI-4.5.07 Vestuario Mujeres 300
EI-4.5.0S SS.HH. Personal 200
EI-4.5.10 Sala de Preparacin + SS.HH. 300
65
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na MINSAlDGSpV.01
UNIDAD CE SEIt\IJcIOS GENERAlES

Almaeen General 200
saneamiento Ambit:ntal 300
Caseta Grupo Eiecttgeno 200
Clitema. Tanque atevadoy CuartO' de bombas 200
Oep$'tO de cad<lvet$ 500
vestldory SS"HH. Persooal Femenino 300
Vestldory SS.HH. P&l1onel Masculino 300
Tratamiento de (et!duo'! $lidos 300
$aMeio de COCina y De.pen$a 500
Setviei( de Lvandel'l4 y COiltunl 300
T!!t de Mantenfmiet\to 300
Cadena de trio y Almacn Medlt:amentos 300
E14.!t13 Almeen de Papilla 200
E1-4.6,14 Cilseia Guardin 200
1:1.... 7 SERVICIOS COMPLEMENTARIOS

E1-4.7.01 Caila Materna 300
E14.7,i)2 Unidad de \'Menda Personal Asistencial 300
E14,H13 Estacionamiento Tchado (Ambulanc:ia+ Camioneta RuraJ). 200
COD
ti,' IMSTA1..AC.IONES ELECTRICAS OBSERVACIONES
AUMENTADOR ELECTRICO MEDIDOR-TAS. GENERAL)

AJimMCador Eletlrico Aaroo con Cable Concentrico
Alimentador Elclrico Areo con Cable TW $in entubar (")
Alimentador Electrico entubado adosado
Alimentador EleClrico entubado sin edosar
EVALUAC ON DE INSTALACIONES aeCTRlcAS EXTERIORES

COD TABI.iRO GeNERAL
E1.4 iNSTALACIONES ELECTRICAS OSSERVACIONIS
ANOS B R I M I
E1-4.9 TABLERO GENERAL
E1-4.9.01 Gabinete
E1-4.9.02 Interruptor Termomagnel:ico
E1-4.9.03 Barra de Puesta a Tierra
E1-4.9.04 Cable AJimentador a Tablero General
E1-4.9.05 Cables de Circuitos (alimentador a Subtableros Electricos)
COD
E1.4 .~.~,n.~_
~ OBSERVACIONES
ANOS B I R I M I
I~~~ ::01
SUBAUMENTAOOR ELECTRICO (rAS. GENERAL -SUST.AB)
AJimentador Electrico Aereo con Cable TW sin entubar {") I No cumple Norma cambiar
IE14,'''''2 AJimentador EJectrko -entubado adosado
!~:~:::
AJimentador Eieclco entubado sin adosar
,Em""""o
EVALUACION tlE INSTAI..ACIONES ELECTRICAI EXTERtoRES
coD TABlERO GENERAL
E1." INSTAlACIONES EL.ECTRICAS
I OBSERVACIONES
ANOS B R I NI
1:1-4.11 SUBTASLERO -ELECTRICO (DISTRlBUCIONI
E1-4.11.01 Gabinete
E1-4.11.02 Interruptor Termomagnelico
E1 ..t1UI3 Sarra de Pl,Ie$ta " T18m
E1-4.11.04 Cable .Alimentador a Tablere General
E1-4.1U'S Cables de Circuitos (alvmbrado, tomaconierrtes, cargas)
caD
E1." INSTALACIONES ELECTRICAS OBSERVACIONES
E1-4.12 POZO A TIERRA

E1-4.1201 Caja de Regi$UO
E1-4.12.02 Varilla (CooperweJd! Cobre)
E1-4.i203 Contor
Ei-4. 1204 Cable~ de Unea a Tiene. a Tablero ElectriCo
E1-4,12-{15 Ultimo Mantenimiento Efectuado a Pozo a Tierra
oBSERVACIONES
66
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na -MINSAlDGSP.V.01
LISTA DE CHEQUEO NQ 02
FICHA DE EVALUACION RAPIDA DE EQUIPAMIENTO PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD NIVEL 11
NOMBRE DEL EESS RED
OEPARTEMENTO MICRORED
PROVINCIA LOCALIDAD
DISTRITO
DE ACUSRDO CON RY N6 115-2COIIMINSA DEl. 27 07.200$ V RN Hb a.a..200lfMtNSA CEL 20..
oa 2001
CNlnoAD
H~::,:!-
UNIOAOI CANTIOAO
m!M EQUIPO OPERATIVO INOPERATIVO
SERVICIO EXISTENTE
E-2.lool :AMILlA PARA EXAMEN 1
E-2.1oo2 ESCALINATA DE DOS 1
E2.1OOS ~O. ,ADULTO 1
E-2.100<! OPIOAOULTO 1
E-2.1OOS 1,..,.,,,.,,, ~1i2A!. PARA EXAMEN JI 1
E-2.1006 1
EZ.lOO7 1'- 1
E-2.1006 1
E-2.1009 SILlAS
BIOMBO~ 1
mi
E-2.1014
E2.101S
~~:~)
'ADULTO
: ADULTO
CO
1
E-2.1015
E2.1017 DE PIE PARA ADULTO 1
E-2.1018 PEDIATRICA DE MESA 1
E-2.1019 BALON DE OXIGENO I I .CON. 1
E-2.1020 RESU I .ADL I 1
E-2.1021 RESUCITA 'TAL 1
E-2.1022 1
E-2.1023
TPICO
ser INS~Al ~~ PEa. INTEI (v. I
E-2.1024 ISET PARAATENCII )N DEL PARTO 1
E-2.1025 ISEl PARA EXAMEt I H 1
~
E-2.1026
E2.1027 1
E2.l028 1
E-2.1029 1
E-2.1030 1
E-2.1031 ITABURETE I o R~
1
E-2.1032 IBIOMBO I DE UN e 1
E-2.1033 iVlTRlNA PARA INSl UMENTAL DE DOS CUERPOS 1
E2.l034 IpORTA BALDE. o RODABLE CON BALDE 1
E-2.1035 DE CAlOR SECO 14lT. APROX. 1
E-2.l036 IMESA DE TRASAJO 1
E-2.l037 ISlllA:' APllABLES 1
10&
E-2.l038 1
-"~ r.:~:~"'
E-2.103S 1
E-2.1040 1
E-2.104l 1
E-2.1042 ........u ....".,

1
E2.1043 VACUNAS 1
E-2.1044 1
E-2.104S 1
E-2.1045 1
E-2.1047 IMOTOR FUERA DE BORDA (') 1
E-2.104a (0) 1
C,ACOStAS. OTROS
E-2.1049 GRUPO EL ) DE 5 KVA r) 1
E-2.105iJ TANQUE ELEVADO 1
E-2.1051 1
TOTAl &1
1, EQUIPAMIENTO OPCIONA~ SEG~ EVALUACION TECNICA PREVIA
Observacione$":
Nombre, Firma 'i sello del ReSpon$abl dellavantamento de jnformacion Nombre, Fjrma 'i sello de! Jefe d EstableCimiento de Salud
67
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' MINSAJDGSPV.01
FICHA DE EVALUACION RAPIDA DE EQUIPAMIENTO PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD NIVEL 1-2

NOMBRE DEL EESS REO
DEPARTEMENTO MICRORED
PROVINCIA LOCALIDAD
DISTRITO
DE ACUERDO CON RM N" Ua..lOOWINSA DEl. 27m .1005 y RM N" ae&.~NSA DEL. 20 O9.2OOf
CAHTlDAO
...~CESARIA CAN110AD
ITM UNIDAD EQUIPO OPERATlVO INOPERAl1VO
............ EXIS'I'Elf!E
- ;
CAMIUA PARA EXAMEN
-
r
;
;
I .TO
I
E-2.2005 iAIJULIQ
~MEN
E-2.2006
E-2.2OO7 CONSUI.TORIO SET I
(ATENCION
.-2.20)8 INTEGRAL DE LA
I
19 MUJER) BALANZA I I
MESA
flAl.Al<IZA' ID.MESA
12 SIUAl
13 DE OOS CUERPOS
01. llE UN CUERPC
I ~~~':=~
E-2.2015
1-
1
1 1=
E-:!.2023
E-2.2024
I6A!.ON DE'
~AOULTO
'.2025 I
'~
!.2026 I
TPICO IATENCION DEL PARTO
(SALAOE I I EXAMEN. )f
PARTOS)
I I
~
IN DEI I
,SUERO
DE DOS PELDANOS
TASUF elE OIRA"ORIO ROOAaLE
BIOMBO MErAUCO DE
VITRINAI cuERPOS
I~LE
,-2.203
-2.204
;-2204
SAlA CE usos
MUlTIPLES
-2.2U46
E-2.2047 1
~
[-2.2048 B01l0UlN 'METAUCA DE,
~
CUNleAS
IEQUIPO DE RADIOC~CAC'ON
'MOTOR I 'f
'.2052
OTROS
.2053 TANDUE ElEVADO 1
.2054 1
E-2.2Q55 ORUPOI DE 5 KVAf) 1
TOTAL
(i EQUIPAMIENTO OI'CIONA~ SEGN EVALUACiN TECNICA PREVIA

Observaciones;
Nombre, Firma ':1 sello de( Responsable del fevantamienroi de jnformacion Nombre. Firma y sello del Jefe de Establecimiento de Salud
68

NOMBRE DEL EESS
RED
DEPARTEMENTO
MICRORED
PROVINCIA
LOCALIDAD
DISTRITO
CE ACUERDO CON RM N- &88 ZOOllMlNSA DEL 27.07.200& Y RM N- 8H 2008lMINSA DEL 20 09 2008
CANTIDAD
'TEM UNIDAD EQUIPO OPERATIVO INOPERATlVO
EXISTENTE
' ......' ...A
E-2.3002 CAMILLA PARA EXAMEN

1
MESA ROOABLE PARA'
1
, METALlCO RODABLE ..1.
i F
-
-
-
-
I BALN 13.4 M3 MEDICINAL CON
'ADULO. I
'ADULO 1
TPICO I
I
,
.301
.30 , MANUAL I
,
-
I!=
_MANUAL
--

.3023 ISE' PARA EXAMEN I I 1
-- IPINZA I DE CUERPO EXTRAO NASO onCA 1
--
1
.3029 MESA PARA EXAMEN -LACTANTES.
1
I , CON CAJONES
.1
I~
CONSULTA 1
~il ~~~~~~~~~g AREANIO)

ILAMPARA DE CUELLO DE'
'MATERIAL DE UN CUERPO ,
I DE UN CAMPO
1
E-2.304 LAMPARA CUELl.O DE~
MESA RODABLE PARA
~I!= .3054 I DE UN CUERPO
1
1
1
PORTA SUERO RODABLE
~
CONSULTORIO ~~IDOSFE~
1- DE LA MUJER I ~
1- ID~ONSULTORIO I
1
1- JE I
.3065 I
.3066
f=UIi:
E-2.307
I MANUAL
I I NEONATAL
E-2.3072
1
1
E-2.3077 SEl _ PARA REVISION DE CUELLO UTERINO

E-2.3078 SEl _ PARA LEGRADO
I
69
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" MINSAlDGSPV.01

E2.3080 AMALGAMADOR 1
E2.3081 DESTARTARIZAOOR ULTRASONICO 1
E2.3082 AUTOCLAVE ELECTRICA 1
E2.3083 UNIDAD DENTAL COMPLETA 1
E2.3084 EQUIPO DE RAYOS XDENTAL CON REVELADOR 1
E2.3085 SET INSTRUMENTAL PARA EXOOONCIA 1
CONSULTORIO
SET INSTRUMENTAL DE DIAGNOSTICO ODONTOLOGICO
E2.3086 1
DE
E2.3087 SET INSTRUMENTAL DE CURACIONES OOONTOLOGICO 1

ODONTOLOGA
E2.3088 ESCRITORIO CON CAJONES 1
E2.3089 TABURETE GIRATORIO 1
E2.3090 VITRINA PARA INSTRUMENTAL 1
E2.3091 CUBO METATICO CON TAPA 1
E-2.3092 SIULA GIRATORIA 1
E2.3093 NEGATOSCOPIO DE UN CAMPO 1
E2.3094 CLOSET PATA MATERIALES EINSUMOS 1
E2.3095 SILLON PARA TOMA DE MUESTRA 1
E2.3096 AUTOCLAVE 1
E2.3097 MICROSCOPIO 1
E2.3098 HEMOGLOBINOMETRO 1
E2.3099 CENTRIFUGA PARA HEMATOCRITO 1
E2.3100 CENTRIFUGA UNIVERSAL DE TUBOS 1
LABORATORIO
E2.3101 REFRIGERADORA 1
CLiNICO
E2.3102 S~LAS ALTAS GIRATORIAS 1
E2.3103 CUBO METALlCO CON TAPA 1
E2.3104 CONTADOR DIFERENCIAL DE CELULAS SANGUINEAS 1
E2.3105 ROTAOOR SEROLOGICO 1
E2.3100 CONSERVADORA DE BOLSAS DE SANGRE 1
E2.3107 FOTOMETRO DIGITAL 1
E2.3108 SANO MARIA DE 10 A15 LITROS 1
E2.3109 CAMACUNICA 1
AMBIENTE DE
BIOMBO METALICO DE DOS CUERPOS 1
E2.3110
OBSERVACiN I
E2.3111 ESCALINATA DE DOS PEUDANOS 1
REPOSO
E2.3112 CHATA 1
E2.3113 PAPAGAYO 1
E2.3114 ESCRITORIO 1
E2.3115 MUEBLE ALTO CON PUERTA 1
E2.3116 FARMACIA I ESTANTES CON AGULOS RANURADOS 1
E-2.3117 BOTIQUIN SILLA GIRATORIA 1
E2.3118 COMPUTADORA CON IMPRESORA 1
E2.3119 ESCALINATA DE TRES PEUDANOS 1
E2.3120 REFRIGERADORA 1
E2.3121 CADENA DE FRIO CONGELADORA 1
E2.3122 TERMO PORTAVACUNAS 1
E2.3123 MICROFONO YPARLANTE 1
SALA DE USOS
E2.3124 MESA DE TRABAJO 1
MULTIPLES
E-2.3125 SOPORTE PARA ROTAFOLlO 1
E2.3126 CAMIULA DE TRANSPORTE 1
E2.3127 AMBULANCIA I 1
E2.3128 GRUPO ELECTROGENO DE 8KVA (") 1
E2.3129 EQUIPO DE RADIOCOMUNICACION 1') 1
OTROS
E2.3130 TANQUE ELEVADO 1
E2.3131 ELECTROBOMBA OEQUIPO HIDRONEUMATICO 1
E-2.3132 MOTOR FUERA DE BORDA 40 HP (') 1
E-2.3133 CAMIONETA PICK UP 4 X4 1
TOTAL 133
1') EQUIPAMIENTO OPCIONAl, SEGUN EVALUACiN TtCNICA PREVIA

Observaciones:
Nombre, Firma y sello del Responsable dellevantamientoi de informacion Nombre, Firma ysello del Jefe de EESS
70

NOMBRE DEL EESS
RED
DEPARTEMENTO
MICRORED
PROVINCIA
LOCALIDAD
DISTRITO
DE ACUERDO CON RM N 688 2006JMINSA DEL 27.07.200& Y RM N 116 20011MINSA DEL 20.08.2001
CANTIDAD
ITEM UNIDAD EQUIPO EXISTENTE
OPERATlVO lNOPERATIVO
I I
CAMILLA DE EXAMEN PARA USO MULTIPLE 1
MESA RODABLE PARA I
'.4' I 'RODABLE
1
E-2.4005
MESA ,RODABLE TIPO MAYO
E2.4007 GIRATORIO ROCABLE
E-2.4008
BIOMBO I DE DOS CUERPOS
E-2.40 DE RODABLE
1
E-2.4012 II DEOXIGENC
1
E-2.4013
E-2.4014 LA"
'ADULTO - PEDIATRICC
E-2.4015 I
16
17
, MANUAL ADULTO
ATENCiN DE .DOR MANUAL
EMERGENCIAS
(TPICO)
1
ISET :NSTRL TAl
11
E-2.4025
1.4026
I
CAMILLA CON
IBALANZA
"
. PARA EXAMEN
RODABLE, rRASLADO DE
~ PIE CON
,I
ISET INSTRUMENTAL PARA EXTRACCION DE CUERPO EXTRANO
I
1
IMALETIN DEREANiMACION'
COCHE DE PARO, I I ) - COCHE DE PARO)
'.403C IRESUCITADOR MANUAL
E-2.4031 OAMA CAMILLA - TIPO, I

1
~ gl
E-2.4035 ~ 'PEDIATRICO
E-2.4036 , PORTATIL
'.4030 ~ 'PORTATIL 1
r.~ ~TRO.
1
I iRODABLE
CAMILLA PARA EXAMEN DE USO MULTIPLE
'.404- IMESA I CON CAJONES
E-2.4042 ISILLA
E-2.4043 IBALANZA METALlCA CON'

1
CQNSULTORJO I I 1
E-2.4044
EXTERNO - NIO
I I
(CRED-PAI
, PEDIATRICC
ENFERMERIA)
E-2.404; IBIOMBO METALICO DE DOS CUERPOS
1
E-2.4048 IVITRINA METALICA PARA I _DE UN CUERPO

1
OAMPOS
1
I I
1
E-2.4051 ICAMILLA PARA EXAMEN GINECO ,
E-2.4052 IESCALlNATA DE DOS

1
) RODABLE 1
E-2.4058
1
E-2.4059 .2CAMPOS
1
'DE LATIDOS FETALES,
BALANZA
E-2.4062 I I
E-2.4063 COPIO ADULTO
ISEl _ PARA EXAMEN' I

AL PARA I DE DIL 1
I I 1
ICAMILLA PARA~ 1
IESCALlNATA DE DOS
E-2.4069 IBIOMBO METALlCO DE DOS CUERPOS

1
E-2.4070 IMESA I ON CAJONES

1
CONSULTA
1
E-2.4073 EXTERNA MEDICINA IBALANZA MECA~~~ DE PIE CON rALLlMETRO ADULTO

E-2.4074 I I
E-2.4075 'ADULTO 1
I 1 I "PARA DE DOS CUERPOS 1
1
71
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' MINSAlDGSPV.01
DEL 1, 11 Y '" NIVEL DE ATENCiN
SALA DE
OFlERACIONES
e. ACOSTA S.
72
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" MINSAlDGSP.V.01
E-2.4165 MICROSCOPIO BiNOCULAR ESTNDAR 1
E2.4166 CENTRIFUGA UNIVERSAl DE TUBOS 1
E2.4167 CENTRIFUGA PARA MICROHEMATOCRITO 1
E2.4168 CONTADOR DIFERENCIAL DE CLULAS SANGUINEAS 1
E2.4169 REFRiGERADORA 1
PATOLOGA CLlNICA
E2.4170 BANO MARIA DE 11).15LT 1
{LABORATORIO)
E2.4171 FOTOMETRO DIGITAL 1
~
E2.4172 1
E2.4m PRECISIN 1
E2.4174 1
E-2.4175 CONSERVADORA PORTATIL DE BOLSAS DE SANGRE 1
E2.4176 CAMA CLlNICA RODABLE PARA ADULTOS 1
E2.4177 PORTASUERO METALlCO RODABLE 1
E2.4178 ESCAUNATA DE DOS PELDAOS 1
E2.4179 CUBO METALlCOCON TAPA y PEDAL 1
E2.41 PORTAHISTORIAS 1
E2.4181 CUNA ACRILlCA RODASLE PARA RECIN NACIDOS 1
E-2.4182 INTERNAMIENTO
~UERPO 1
E-2.4183 (VARONES Y
1
E2.4184 MUJERES)
ODABLE {TRASLADO DE PACIENTE) 1
E2.4185 VELADOR CON TABLERO 1
E2.4186 MESA RODABLE PARA ALIMENTACiN DEL PACIENTE 1
I
-
E2.4187 CHATAS 1
E2.4188 PAPAGAYOS 1
E2.4189 ESTETOSCOPIO ADULTO 1
.,,,.
~~OOO~'"
ELlCTRICA DE 25-30 LT
1
ESTERILIZACIN
. ARA MATERIAL DE DOS CUERPOS
1
ESTANTER AMETAUCA DE NGULOS RANURADOS 1
MESA 1
COCHE PARA TRANSPORTAR MATERIAL ESTERIL 1
I E-2.4197 REFRIGERADORA ELECTRICA 12 F3 1
, E2.4198 ESTANTERA METLICA DE NGULOS RANURADOS 1
, E-2.4199 TRANSPORTADOR DE VACUNAS 1
FARMACIA!
E-2.4200 ESCRITORIO 1
BOTIQUIN
E2.4201 COMPUTADCRACONIMPRESORA 1
E2.4202 ESCALINATA DE TRES PELDA~OS 1
E2.4203 CONGELADORA 1
E-2.421).1 SOPORTE PARA ROTAFOUO 1
E2.4205 PIZARRA ACRUCA 1
E2.4206 TELEVISOR 29 1
E2.4207 REPRODUCTOR DE VIDEO I
SALA DE USOS
E2.4208 RETROPROYECTOR 1
MULTIPUES
, E-2.4209 MICROfONO YPARLANTE 1
I E-2.4210 DATA DISPLAY PROYECTOR I.!ULTIMEDL'. 1
MESA DE TRABAJO 1
~OE8<!JA
1
OTROS
1
MUNICACION 1
E-2.4215 MOTOCICLETA 1
E-2.4216 TANQUE ELEVADO 1
E2.4217 ELECTROBOMBA OEQUIPO HIDRONEUMATICO 1
E2.4218 MOTOR FUERA DE BORDA 40 HP {') 1
E2.4219 CAMIONETA PICK UP 4X4 DOBLE CABINA 1
E2.4220 AMBULANCIA I 1
TOTAL 223
11 EDUIPAMIENTO OPCIONAL, SEGN EVALUACIN TCNiCA PRE'IIA
Observaciones:
Nombre, Firma y sello del Responsable dellevantamientoi de infarmacion Nombre, Firma ysello del Jefe de Establecimiento de S
73
DEL l. 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
El RECURSOS HUMANO CONOCE SUS DEBERES Y DERECHOS EN El EESS
~~;~I~:tt f~~\t3;1~~ "n ,~.

I;{~ li!] Ij~ Jrj ITri ,~ 11~ .1m
I Gozar de 1/::>(", _'o reml ' de ::>("1 ",rnl') a su condicin laboral.
I Hacer uso de "v'" .I~v~ o "Vv, 'V'Q~ por causas !' O."v... v~
les.
Tiene derecho a ejercer la docencia universitaria, sin ausentarse del
'i-" ms de seis horas ...
Recibe , o afines de acuerdo a los mritos .,.

Es trasladado a otro EESS distinto sin su
.
Constituir sindicatos con arreglo a Ley.
Hacer uso de la huel~ue la Ley determine.

DEBED::Q, I}i~i "ic';
'l;: .;.;.~ I.~, 1&:;; ).~' I~:~j 'J~ ~;; li;;:I'!
~,~~~~r personal y diligentemente los deberes que impone el servicio
n(,nl
e_l. '~rdar los intereses del Estado y emplear austeramente los
r"("lIr"n" ""'1"
.......,.
Concurrir~~untl.oQ" "v"'v a su centro de y en los nv, Q"V~
,-,onu"",,' las labores del cargo/puesto y capacitarse para su mejor

desempeo.
Observar buen tratox lealtad hacia el pblico en general hacia los

superiu,,,,,, y ...un'
I Guardar "'n<:nlllt" I en los "<:lIntn.~ que revisten tal carcter.

Informar a la autoridad del EESS los actos delictivos o de inmoralidad
cometida en el ejerciCIO de la funcin n(,nlir::>
""" ":"" ~
74
--------

EL PERSONAL DE SALUD APLICA MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL MANEJO
DEL PACIENTE DE ALTO
75
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONfTOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
El almacn est ubicado en un lugar donde se tenga un fcil acceso a la fuente

de abastecimiento.
El tamao del almacn est de acuerdo a la variedad y volumen de productos a
2
almacenar.
3 Las paredes y techos son lisos y fciles de limpiar.
4 Los pisos son de concreto y estn a nivel.
El diseo de la puerta brinda seguridad y facilita el trnsito del personal, de los

5
productos y equipos.
la temperatura es controlada peridicamente (2 veces diarias cuando menos),

6
registrndose las mediciones, y asegurndose que nunca pase los 30'C.
Los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios son

7 almacenados segn sus especificaciones y caracteristicas de almacenamiento
indicadas por el fabricante (entre 15'C y 25'C, refrigerados, congelados, etc.).
Cuenta con parihuelas, termo higrmetro (o termmetro ambiental) o equipo

electrgeno en cantidades suficientes para un adecuado almacenamiento y
8 conservacin de los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos
sanitarios
prOOUC;OS colocados directamente en el piso (eso inCluye sus

9
Se cumple con el cronograma de chequeos mdicos al personal del almacn,

10
segn lo indicado en los procedimientos.
11 Cuenta con extinguidores (extintores) con carga vigente.
alstanc,i,a entre los estantes y la pared permite una adecuada limpieza de los
14
las reas del almacn.
la distancia entre los anaqueles perm~e el libre trnsito del personal y la
15 limpieza adecuada del almacn y de los productos farmacuticos, dispositivos
mdicos y productos sanitarios.
Los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios se

16
encuentran protegidos de la incidencia directa de la luz solar.
Cuenta con las reas, segn lo indicado en el Manual de Buenas Prcticas de

17 Almacenamiento (Recepcin, almacenamiento, rea administrativa y
despacho), debidamente separadas y/o sealizadas e identificadas.
Se evita la acumulacin de materiales combustibles (cajas de cartn, plsticos

18 u otros materiales).
19 Se mantiene un adecuado orden y limpieza en todas las reas del almacn.
76
~;;il ~ .... .~
.... <,."~ ... " ',', , " " ,
.Ii!':{~~ ~~~~~~~I
~'; . . . . . . . . . '..
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I.!~ I u C;~:1r;;cUJI1 I.~(;.I' , '<> '-,,', .
"
JI
~~~~'~';.
o:, :',., :,, __ "
El tamao del rea de dispensacin o expendio est de acuerdo con la variedad y

1
volumen de productos a dispensar o expender
las paredes y techos son impenneables y lisos. fciles de limpiar y recubiertos
2
con pintura lavable
3 I los pisos son de ....,u,~u'v o losetas y estn a nivel
Tiene anaqueles en nmero suficiente para almacenar correctamente los productos,
4
protegindolos de la incidencia directa de la luz solar.
la temperatura es controlada peridicamente (2 veces diarias cuando menos),

5
registrndose las mediciones, y asegurndose que nunca pase los 30'C.
los productos fannacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios son
6 almacenados segn sus especificaciones y caracteristicas de almacenamiento
indicadas por el fabricante (entre 15'C y 25'C, refrigerados, congelados, etc.).
No existen productos colocados directamente en el piso (eso incluye sus

7
contenedores).
Se cumple con el cronograma de chequeos mdicos al personal del almacn,
8
segn lo indicado en los procedimientos.
9 Cuenta con '''~

con carga vigente.
10 Tiene una . ilc,u",av'vu
Tiene una adecuada ventilacin y circulacin de aire (cuenta Ov'
11
, ventiladores, aire acondicionado, extractor de aire, etc.)
la distancia entre los anaqueles permite el libre trnsito del personal y la limpieza
12 adecuada de las reas y de los productos fannacuticos, dispositivos mdicos y
productos sanitarios.
Se evita la acumulacin de materiales combustibles (cajas de cartn, plsticos u

13
otros materiales).
14 Se mantiene un adecuado orden y limpieza en todas las reas del almacn.

Los . fan i . Y ~,vuuv'vv ~a, ",auvv
15 v~,~, 'v, auvv al", ,..dv considerados no aptos para su uso estn retirados del
stock de
MODELO DE RECETA NICA ESTANDARIZADA
n n
Establecimiento de Salud Establecimiento de Salud
RECETA UNICA ESTANDARIZA RECETA UNICA ESTANDARIZA

-~- -~--n
IoIINIfT!RIOOE$,I.LLD
-~ INDICACIONES
E""O
.,
Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
Cdigo de atencin del SIS I I I I I I I I I I I I I H_C. I I I I I I I
USUARIO ATENCION ESPEClAUDAD MEDICA Melicamenfa (1 /nwm<l Do" Free Duracin

~ ~
Consulta externa Medi~jna
Demanda
S'S Emerltoncia Cirugla
IntervenCin sanitaria HO$pitalizaoon GinKoObstetriciil
Otro, __ Odon!olo(lla Pediatrla
0''', -- ""~ -
Diagnostico (OennitivalPresuntivo) (eIE-10) I I I 11 I I
Rp.
Medleamento o Insumo Forma Cantidad
Concentrad6n
(QbllgatorioOCI) Fa-mac'unca
Sello I Firma I Col. ProfesJonll Fecha de atenCIn Valido hasta S4llo I Firmlt I Cd. Prof~onll Fecha de atenen Valido hasta
77
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NI .MINSAlDGSP-V.01
Evidencia de mapa de peligros

Mapa ubicado en lugar visible No presenta mapa
natural, antrpco y social del ao en
actualizado del allo en medicin. de daos
medicin.
Actas o Informes de Listado de

Informe de los peligros natural, antrpico i
2 principales peligros natural, antrpico No presenta informe
y social en la jurisdiccin.
y social en la jurisdiccin.
Informe de los Prestadores de Salud,
Recursos Humanos, Sistemas de
comunicacin local. medios de
Actas o Informes de Ustado de transporte, abastecimiento y

No presenta informe
3
Recursos locales para la Respuesta. almacenamiento de agua. energa
elctrica y las Institucones
multisectoriales de nivel local que
podran apoyar frente a una Emergencia.
78
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' MINSAJDGSPV.01
CATEGORA 11
Tcnico de enfermera u otro profesional de

la salud (Enfermera u Obstetriz)
Capacidad resolutiva cualitativa:

i) Actividades de cuidados esenciales
individuales y grupales intra y extramurales
Salud Comunitaria y
Ambiental
x (persona y familia)
ii) Actividades de fortalecimiento de la
organizacin y participacin ciudadana.
iU) Actividades de fomento a la
corresponsabiJidad ciudadana
iv) Actividades de intervencin y control de
riesgos ambientales para la salud
Atencin de
Urgencias
Atencin del Parto
Inminente y atencin
bsica del RN
Esterilizacin
Botiqun
Unidad de Toma de
3
Muestras
x
Jefatura
Administracin
Registros de
Informacin
Mantenimiento,
Transportes y
Comunicaciones
C,.l.COSTJ\S,
79
CATEGORA 1-2
Tcnico de enfermera u otro profesional de

la salud (Enfermera u Obstetriz)
Capacidad resolutiva cualnativa:

i) Actividades de cuidados esenciales
individuales y grupales intra y extramurales
Salud Comunitaria y
x (persona y familia)
Ambiental
ii) Actividades de fortalecimiento de la
organizacin y participacin ciudadana.
iii) Actividades de fomento a la
corresponsabilidad ciudadana
iv) Actividades de intervencin y control de
riesgos ambientales para la salud
2 Consulta Externa (*) x

Consulta Externa de Mdico (*)
Petitorio segn capacidad resolutiva
3 Botiqun x Recurso humano:

.
Botiqun:
Tcnico de Enfermera capacitado
Atencin de Urgencias
Atencin del Parto
Inminente y atencin
bsica del RN
Esterilizacin
Botiqun
Undad de Toma de
4 Muestras x
Jefatura
Administracin
Registros de
Informacin
Mantenimiento
Transportes y
Comunicaciones
(*) Unidad Productora de Servicios en el establecimiento de salud que lo distingue de la categoria inmediata
precedente.
80
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" MINSAlDGSP-V.01
CATEGORIA 1-3
Tcnico de enfermera u otro

profesional de la salud (Enfermera u
Obstetriz)
Capacidad resolutiva cualitativa:

~ Actividades de cuidados esenciales
individuales y grupales intra y
Salud Comunitaria y extramurales (persona y familia)
Ambiental
x ii) Actividades de fortalecimiento de la
organizacin y participacin
ciudadana.
iii) Actividades de fomento a la
corresponsabilidad ciudadana
Iv) Actividades de intervencin y
control de riesgos ambientales para la
salud
2 Consulta Extema x Consulta Extema de Mdico y

Odontlogo.
Recurso humano:
3 x Tcnico de Farmacia regentado o
F armacia/Botiq u i n
supervisado por un Qumico
Farmacutico de la Microrred
x Tcnico de Laboratorio
Atencin de Parto (partos

inminentes y la respectiva
atencin inmediata)
Esterilizacin
Emergencia (atencin
mdica, manejo y
estabilizacin de
emergencias)
e. ACOSTA S.
5 Nutricin y Diettica x
Trabajo Social
Jefatura
Administracin y Servicios
Generales
(Administracin)
Transporte y comunicacin
Registros mdicos e
Informacin.
(') Unidad Productora de SelVicios en el establecimiento de salud que lo distingue de la categora inmediata
precedente.
81
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NO -MINSAlDGSP-V.01
DEL " 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
CATEGORIA 1-4
Nd;~\ i Uf:S! ,!,~;!:'~':"' "":-''H'i;i;""'if~;;~;;"DEi' ALLES UPS'~,''':w~',,';:;~2''ift~

~ ~I~:: ~c~~-~.~lf.1 f,~~#1;:w;,\.J~ ,~~,'. ~:-.,., , ~ys:l,;ir#:/:'';'iJ.~l!?:\,t._.,. ~~lSt~~ itltyi;
Tcnico de enfermera u otro profesional de la salud
(Enfermera u Obstetriz)
CaQacidad resolutiva cualitativa:
i) Actividades de cuidados esenciales individuales y
grupales ntra y extramurales (persona y familia)
1 Salud ComunHaria y Ambiental x ii) Actividades de fortalecimiento de la organizacin

y participacin ciudadana,
iii) Actividades de fomento a la corresponsabilidad
ciudadana
iv) Actividades de intervencin y control de riesgos
ambientales para la salud
Consulta Externa de Mdico General

Consulta Externa de Mdico Especialista
2 Consulta Externa x prioritariamente: Gineco-Obstetra y Pediatria,
Consulta de Otros profesionales de la salud
(Odontlogo, Obstetriz)

3 Farmacia x Recurso humano:
Tcnico de Farmacia y/o Quimico Farmacutico
4 Patologa Clnica (Laboratorio Clnico) x Tcnico de Laboratorio
5 Sala de Atencin de Partos (0) x Mdico, Enfermera y Obstetriz
>'f" . ' AC1WID~PE$ ~:: ;~,';; ::,~':i~:: ;"l:'?~ ::tij~~ '; ;,ti': ;/;/:;\';'<Ii' .' .....,~":..C' <',::)'::;; ;1~:(:t~,;.:;;:,'1ii.::~ \';;,f\: 1/:;;"".:
6 Internamiento (,l x
Sala de Intervencin Quirrgica. (0) x
Atencin de Parto (partos inminentes
y la respectiva atencin inmediata)
Esterilizacin
Emergencia (atencin mdica,
manejo y estabilizacin de
emergencias)
S Nutricin y Diettica x
Trabajo Social
Jefatura
Administracin y Servicios Generales
(Adminstracin)
Transporte y comunicacin
Registros mdicos e Informacin.
("l Unidades Productoras de Servicios en el establecimiento de salud que lo distingue de la categorla inmediata
precedente.
82
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na MINSAlDGSP.V.01
Tcnico de Enfermera y/o Enfermera y/o

Obstetriz
x
Profesional Itinerante: Mdico
Mdico General
Enfermera
Obstetriz
x
Tcnicos y/o Auxiliares de Enfermera
Mdico Cirujano o Mdico Familiar

Enfermera
Obstetriz
Tcnico o Auxiliar de Farmacia x
Odontlogo, Tcnico de Laboratorio
Tcnico de Farmacia Tcnico o Auxiliar de
estadstica
CATEGORIA 1-4
NO~~-~ ~;~j~;~~;"~~;~~;!?~~~;~~~4~,e~rsqij~1 :~~i_ro9{:~:~-~~~~V'~~,*t~~{~J~; ,;,>i.'n "';':'~
;;,~''iiQI ;t~t,i~
1:if:'i!iY
Profesionales:
Mdico Cirujano o Mdico Familiar, Mdicos de la
Especialidad prioritariamente Gneco-Obstetra y
Pediatra,
Personal de Enfermera
Personal de Obstetricia
Odontlogo.
Puede haber:
1 Qumico-Farmacutico X
r:;, .COSTA 3, Nutricionsta y
Asistenta Social.
Tcnicos ylo Auxiliares:

Tcnico de Laboratorio
Tcnico de Farmacia
Tcnico o Auxiliar de Estadistica, Tcnico
Administrativo
83
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" -MINSAlDGSpV.01
DEL 1, 11 Y /11 NIVEL DE ATENCiN
PROCEDIMIENTOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
El establecimiento de salud realiza el

llenado completo de la Hoja de Referencia y Historia Clnica I Archivo
Contrarreferencia en forma ciara y de Hojas de referencia)
adecuada.
El establecimiento de salud cuenta con las

2 Observacin directa
Hojas de Referencia y Contrarreferencia.
El establecimiento de salud coordina Verificar Hojas de

3 previamente con el establecimiento de Referencias I Historia
destino. Clnica
El establecimiento de salud mantiene un

registro de las hojas de contrarreferencia y Medio de registro ( libro,
4
retroalimenta a los establecimientos que le cuaderno, entre otros)
refirieron.
La referencia de emergencia se realiza con

Verificar Hoja de
5 el acompatiamiento de un personal de
Referencia
salud.
El Establecimiento de salud utiliza el

software de Referencias y
contrarreferencias (REFCON) para el
registro de las referencias y Verificar Hojas de
6 contrarreferencias. Referencia con los cargos
De no tener acceso a Intemet, conoce y
enva al punto de digitacin las Hojas de
Referencia y Contrarreferencia para el
registro respectivo.
G. '~.:,!)ST s.
84
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" .MINSAlDGSPV.01
EQUIPAMIENTO BSICO UNIDAD TRANSPORTE ASISTIDO TERRESTRE
y con
e Bolsa de slicona o bolsa de ventilacin man ual asistida

e Dos mascarillas
e Vlvula de paciente y vlvula PEEP
e Bolsa de reservoro de oxigeno
e Bolsa de silcona o bolsa de ventilacin manual asistida

e Dos mascarillas
e Vlvula de paciente y vlvula de seguridad de sobre presin (relie!)
e Bolsa de reservorio de oxgeno
... Laringoscopio con tres hojas para adultos y de una hoja para nios
... Accesorios:
e Tubos orofaringeos
e Dos tipos obturador esofgico para adultos
e Tubos nasofarngeos con guia
e Tubos endotraqueales con gua
e Pinza tipo Magill de 17 cm peditricos
e Pinza tipo Magill de 25 cm peditricos
e Cilindro de aluminio para oxgeno porttil con regulador
~~~~~~ ~~~~~
Adems del Equipamiento Bsico Tipo 11, adicionalmente:
Oximetro de pulso
, Monitor desflbrilador
Ve'1tilaldor mecr\lco porttil
85
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPE DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL 1,11 Y111 NIVEL DE ATENCIN
TIPO DE UNIDAD TRANSPORTE ASISTIDO TERRESTRE
~~n:~J~
1 Agua destilada 1000ml X X X
2 Agua destilada 10ml X X X
3 Am iodarona 150mg X
4 ,de 1mg X X X
5 Adrenalina 1/10.000 1ml X X X
6 de sodio 8.4% x 20ml X X X
7 , w,~'''w, ... de .4mg X
8 SO~y". ,," de bromuro de ,~, "MA X
9 Captopril 25mg X X X
10 I 10mg X X X
11 Cloruro de potasio 14.% X X X
12 Cloruro de sodio 0.9% 1000ml X X X
13
14
15
Cloruro de sodio 20%
uexuosa 33% x 20ml

".1 4mg
X
X
=;
X X
16 Dextrosa al 5%1OOOml X X X
17 Diclofenaco 75mg X X X
18 Dimenhidrinato 50mg X X X
19 ~ . 1250mg X
I~,::!:W' "",d 200mg

JO""""d ampo X
X
22 ""vw"rbital sdico 200mg X X
23 IO.5%fco. X X X
24 I Fl 20rng X X X
25 I "-Af'''''''''{ de plasma 500ml X X X
26 i X X
27 I I spray 10% X X X
28 11gr X X X
: i\.COST.I\S. 29 ",5mg X X
30 10.5mg X
31 I n",,,,"v,,la 50mg X X
32 X X X
~ Suero ,10ml X X X
34 Sulfato de ""~"""," 20% X X
35 h,'"''

,5mg X
36 I L"","",,, ,., ja lea 2% X X X
37 II .2% X X X
86
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" MINSAlDGSpV.01
DEL l. 11 Y111 NIVEL DE ATENCIN
LISTA DE CHEQUEO NQ 13
~~~~ ~!lSP~.,,~!l!S~:~R',~!~~.
Listado M~i~~~~Material e Insumo I Tipo de Ambulancia I "I~ .c"t,". <",';;;"':P""':"'-"'~~'J"""'" NO '
ti
1 Agua Oxigenada X X
~Agua descartable X X
Alcohol yodado X X X
4 Algodn estril en torundas X X X
5 Baja lenguas X X X
6 Bolsa colectora X X
7 Cnula binasal X X
8 Catter perifrico X X X
9 Electrodos X X
10 Equipo de microgotero X X X
11 Equipo de ciruga de 2 piezas X X X
12 Equipo de ciruga de 6 piezas X X X
13 Equipo de venoclisis X X X
14 Espaciador aero-cmara peditrica X X X
15 Frula neumtica X X X
16 Gasas estriles X X X
17 Guantes descartables estriles X X X
18 Guantes descartables para examen X X X
19 Gua para colocacin de tubo endotraqueal X X X
20 Jeringa descartable X X X
21 Mscara nebulizacin adulto y peditrica X X X
22 Mscara reservorio adulto y peditrica X X X
23 Mscara venturi adutto X X X
24 Mascarillas descartables X X X
25 Sonda de aspiracin X X X
26 Sonda Foley X
, X X
27 Sonda nasogstrica Sonda Nelaton X X X
28 Termmetro oral y rectal X X X
29 Tubo de Mayo X X X
30 Tubo endotraqueal X X X
87
" : ;-:-::.'\ s.
En Mapa de Flujos de Emergencias, se debe haber considerado referencia a Hospital con Unidad de Cuidados
Intensivos .
Antibitico para Segundo Nivel de Atencin: Ceftriaxona 19, Clindamicina 600 mg, Amikacina 500 mg.
88
DEL 1, II Y111 NIVEL DE ATENCIN
':':'__ -
~_-:"-: ,<"'Bi' '. ~ Yt_'~_' ,'- ;'k'; ,'''' _o'; ,-<.1" __:~-' <",'.i> """", ,,'- "'!i<o;/'""-"
.~,';(K;F:1~tO:1es,ops~W~!I:Nl()I'!~"~!I;erim~ri1'l~.;~)FN~;i,;~~:J:$
-'~J '-'--:4"':-.>.:"~: '"'o" :, ~::_'-'~~, '
~n"'i;';)';;"''''
Equipo
1~XgenO con manmetro y fiujmetro o suministro de
otrado.
2
1 Depsito para desechos con bolsa descartable.
3 1 lmpara de pie con cuello de ganso.
4 1 lintema a pilas o similar operativa
1 Mesa para examen con pierneras, tobilleras o taconeras /
5 Camilla.
S 1 Recipiente para descontaminacin.
7 Aspirador de secreciones.
8 e sobremesa.
9 Balanza de pie con tallimetro.
10 Coche de curaciones (disponible).
11 Balanza peditrica de mesa.
12 Mesa para recepcin del recin nacido.
13 lmpara para fuente de calor.
14 Cinta mtrica.
Instrumental
15 1 Bolsa autoinfiable de reanimacin con mscara para adulto
1 Boisa autoinflable de reanimacin con reservoro y mscara para
16
recin nacido a trmino y prematuro.
17 Espculos Vaginales de Graves.
18 1 Cnula Mayo Guedel (2 o 3).
19 1 Estetoscopio biauricular.
20 1 Estetoscopio peditrico.
21 1 Fetoscopio de Pinard.
22 1 Tensimetro
Material fungible .
23 AlgOdn
24 Catter endovenoso No 18.
25 Catter endovenoso No 23, 25.
26 Equipo de venoclisis
27 Esparadrapo
28 Gasa esiril
29 Guantes quirrgicos No 6.5 - 7 - 8
30 1Termmetro oral/axilar
Ropa disponible en funcin al nmero de procedimientos
31 Batas para pacientes.
32 Mandiln estril,
33 Sbanas para camilla,
34 Soleras
C.ACOSTAS. 35 Toallas para recepcin del recin nacido,
Soluciones
Agua estril
36
Alcohol yodado
37
Bencina yodada
38
Alcohol al 90%
39
Jabn liquido
40
~ tica (yodo-povdona),
42 Solucin hiPOClorito de sodio,
89
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' -MINSAJOGSP-V.01
LISTA DE CHEQUEO Na 16
90
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na .MINSAlDGSPV.01
DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENC IN
~;Ob;ttrigS'," '~~~'fpina~iij~FCr"4i
\EstbrEjimi~~
'\ i,?",,~ !-'~-"'("!'" I'Qt"'h ' , ~',
"," ...
alE;'
.,.. ,':~ _.'~_
Ropa disponible en funcin al nmero de procedimientos

38 Batas para pacientes
39 Mandiln estril
40 Piemeras de tela estril o campos
41 Sbanas para camilla
~tuario: pantaln, chaqueta, botas. gorra y mscara

Soluciones
44 Alcohol yodado
45 Bencina yodada
46 Jabn lquido
47 Solucin antisptica (yodo-povidona)
48 Solucin hipoclorito de sodio
Medicamentos e insumos
49 Agujas No 25G, 23G
50 Analgsicos orales y/o parenterales
51 Antibiticos orales y/o parenterales
52 Antiespasmdicos orales y parenterales
53 Antihipertensivos: Metildopa, NHedipino
54 Bicarbonato de sodio 8,4%
55 Cloruro de sodio 0,9%
56 Corticoides: Hidrocortisona, Betannetasona, Dexametasona parentera!.
57 Dextrosa al 33% / 20cc
58 Dextrosa al 5% / 500cc
59 Dextrosa al 5% /1 OOOcc
60 Diazepam 10mg parenteral
61 Diglicos parenterales
62 Diurticos orales y parenterales
63 Equipo de venoclisis con cmara de microgotero
64 Epinefrina
65 Ergovnicos parenterales
66 Etilefrina
67 Expansores plasmticos
68 Fenobarbital parenteral
69 Fitomenadiona (Vit, K)
70 Jeringa de tuberculina con aguja No 23
71 Jeringas descarta bies 3. 5, 10 Y 20ce
72 Gluconato de Calcio 10% parenteral
73 Lidocana all % y 2% sin epinefrina, sin preservativos parenteral
74 Oxitcico parenteral
75 Sondas de aspiracin 5F y 8F
76 Sondas vesicales Foley 14 y 16
77 Sulfato de atropina
78 Sulfato de magnesio
79 Tocoliticos
91
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' MINSAlDGSP-V.01
LISTA DE CHEQUEO N 17-A

CATEGORIA 1-4
~ LOGIA
I..':J:"!] 'N :,'''M:::''',~i\''j i"Y~"" 1,;
1 ,de, 'O_~'." Brucella en Placa IAnl" '

2
[lEBenaala
3
4 IInCOO,
5 !H
6 "TeStde VORl
7 Test d. 10 por ltex
a Tes! de Protena e Reactiva

. HEMAT"" tv!IA
1 I( I
2 I Gota Qruesa
3 , manual
4 I manual
5 ".' 1manual
S 'de I
7 ,de
8 Tiempo de!
9 I Tiempo del
10 I Tiempo de sangra
11 Tiempo de' 1 Parcial Activado
12 Ide
13 : Grupo ,v Factor RH
14 I Frotis de SaMre ("1
1 Dosaje de Acido rtco
2 Dosajede , Directa
3 'Dosajede i I
4 : Dosajede I Total
5 : Dosajede
6 Dosajede Alcalina
7 Dosaje de Glucosa
8 ! Dosaiede Totales
9 ! Dosaje de "0''' TGO-AST

10 Dosaje de Ii TGP-AlT
11 Dosaje de i
12 Dosaje de Urea
13 Test de len Olina
14 Examen completo de Onna
')1
1 I lincin de Gram
2 Tincin con Azul de Metileno
3 , Directa de Hongos
4 1 Directa de Acaros
~
5
8
9 I funcional
10 ! Reaccin
11 Test de Sudn
12 ,MM"
13 Examen comPleto de Orina
(*) Segun Funciones Obsttricas Neonatales Bsicas (FONB)

(") Cumplimiento mayor del 80%: 40 procedimientos
92
LISTA DE CHEQUEO N 17-A
CATEGORIA 1-3
t1;<~";';,;
~~I! .~j"'\"~';i;
!INMU,..,.\I 1'\",1"
1 Identificacin de anticuerpo Brucella en Placa (Aglutinaciones)
2 ! Test de Rosa de Bengala

3 I Test de RPR
4 Identificacin de anticuerpo Tifico O (Aglutinaciones)
5 Identificacin de anticuerpo Tifico H (Aglutinaciones)
6 Test de VDRL
I HEMATOl1'\",1A
1 Gota gruesa
2 ~, , g . w " , " manual
3 ,~" I manual
4 g " 'U~, !
Q .... manual
5 Tiempo de sangra
6
.,.
Ide ""...'"
7 Grupo 1 I Y Factor RH (')
RII'\nllMI~A
1 Dosaje de Glucosa (*)

2 Examen I de Orina (O)
I'\","
1 B K en esputo
2 Heces Parasitolgico de Heces Directo
(') Segn Funciones Obsttricas Neonatales Primaria (FONP)

(-) Cumplimiento mayor del 80%: 14 procedimientos
CATEGORIA 1-2
~, 1IV;:).: .;,,;':
.,,;, I,,';'~;;~I.Il\tt~ 1;;:~(II'r';~'
HEMATOLOGIA
1 Tiempo de sangrla
2 Tiempo de coag ulacin !
3 Velocidad de Sedimentacin I
(O')
Cumplimiento mayor del 80%: 02 procedimientos.
93
DEL 1, "y", NIVEL DE ATENCiN
LISTA DE CHEQUEO N 17-8
CATEGORA 1-4
S' ~':s;,V;j:l{; ~\';~:,~
1 UrocuHivo, identificacin yantibiograma
2 Cuttivo de Liquido Cefalorraquideo
3 ! Papanicolau
4 Cultivo BK
CATEGORA 1-3
Papanicolau
2 CuHivo BK
CATEGORiA 1-2
Papanicolau
2 BK en esputo
CATEGORA 1-1
? :.",: .;5 BKen esputo
94
BIOSEGURIDAD
Demostracin de un
El personal cumple con la
personal Mdico,
tcnica correcta del lavado
Enfermera u
de manos (dnico).
Obstetricia.
Lavado de manos
El personal ha recibido
2
capacitacin sobre lavado Infomnede
de manos en los ltimos 6 Capacitacin
meses.
Uso de Equipos de
Proteccin Personal
El personal cumple con el
(EPP) Demostracin de uso
3 uso del Equipo de
(Gorro, Lentes. en Atencin de Parto
Proteccin personal (EPP).
Mascarilla, Mandiln,
Guantes, Botas)
El personal de salud utiliza

Observacin en
Manejo de los contenedores para
4 Tpico I Area de
cortopunzantes eliminacin de residuos
Emergencia
punzo cortantes.
95
Esterilizacin y Desinfeccin
I tJ~J;;!:: I ;;:~' ,'I";'!i;;k:t,/:',,v,:,;;,\' I~sl'ili :J:.l.~,

~'~~? "\'
Se cuenta con manual de desinfeccin y
1 esterilizacin y es conocido por el personal Manual y entrevista a personal responsable
responsable de este proceso.
El personal responsable est capacitado

2 Observacin directa o Entrevista a personal responsable
para realizar sus funciones.
Observacin directa
El personal utiliza los EPP para realizar el EPP: Mascarillas, lentes protectores, mandiln
3 proceso de esterilizacin segn etapas. impermeable y guantes para el lavado del material y
desinfeccin. Para el empaque se agregar el uso de
gorro.
Limpieza
Prelavado o Descontaminacin: Agua arrastre mecnico
Lavado: Agua y Detergente (enzimtico de preferencia)
El establecimiento de salud cuenta con los Desinfeccin: Desinfectante (hipoclorito de sodio 0.5
4 insumos minimos para el proceso de

% 5/1000, Amonio cuaternario)
esterilizacin. Empaque: Papel grado mdico, papel Kraf!, para tejido
de algodn, indicador qumico, indicador fisico
Esterilizacin: Control de calidad
Observacin directa
Lavado de agua a presin y uso de detergente
Se realiza la limpieza y desinfeccin del

enzimatico (desinfeccin) de todo tipo de material
5 material de acuerdo a los procedimientos previamente clasificado ( vidrio, goma, metlico,
establecidos por tipo de materiaVequipo polietileno o plstico); para el 1-4 utilizar agua blanda
para autoclaves
Observacin directa
Se empaca y esteriliza el materiaVequipos Para los 1-4 se utilizar empaque de tejido de algodn
6 de acuerdo a los procedimientos para las autoclaves
estipulados Para establecimientos del 1-3 al 11 se utilizar papel
kraft para los pupineles.
Observacin directa
Se realiza el almacenamiento del materiaV Los artlculos deben ser manipulados lo menos posible.
7 equipo de acuerdo a los procadimientos registrados e inventariados, almacenados a temperatura
estipulados ambiente y distribuidos segn orden cronolgico de
esterilizacin.
Observacin directa
Se realiza la distribuci6n/entrega del El material esterilizado debe registrar un rtulo con:
8 material/equipos conforme a los criterios

fecha de esterilizacin, fecha de vencimiento y cdigo
normados (seflos, rotulaciones, entre otros) del paquete.
El personal responsable y/o asignado Debe evidenciarse un registro ordenado y actuali~ado
9 controla y registra el proceso de del proceso de esterilizacin.
esterilizacin y sus ocurrencias.
96
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NI .MINSAlDGSP.V.01

El personal cuenta con EPP (Equipos de

Proteccin Personal: Guantes de goma,
Observacin directa
lentes protectores, gorro, botas de jebe,
delantal o ropa para limpieza, mascarilla)
El establecimiento cuenta con los insumos

2 necesarios (Desinfectante: Hipoclorito de Observacin directa
sodio 0.1% 1/1000, Leja al 0.1%)
Se realiza la limpieza en las reas de

3 Regstro de limpieza por turno
atencin al paciente por turnos.
Observacin directa
El personal de limpieza elimina residuos Colocacin de bolsa roja y bolsa
4
slidos segn norma negra en rea alejada de reas de
atencin al paciente.
reas de atencin al paciente: ConsuHorios, Tpico Irea de emergencia, Sala de Partos, Internamiento, rea de
Intervencin Quirrgica.
97
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na -MINSAlDGSP-V,01
ANEXO Na 03
Instrumento de Medicin del Desempeo de Establecimientos del Segundo y Tercer
Nivel de Atencin en Salud_
GESTiN INSTITUCIONAL Y ADMINISTRATIVA
El establecimiento de salud cuenta con el ASIS ASIS del ao anterior.
Institucional actualizado y aprobado anualmente. RD de aprobacin.
El establecimiento de salud cuenta con Plan

2 Estratgico vigente, aprobado y enmarcado en Plan Estratgico aprobado con RD y
las Polticas Nacionales-Regionales, segn documento de distribucin a sus UPSS.
corresponda y se ha distribuido a las UPSS.
3 El establecimiento de salud cuenta con Plan Plan Operativo aprobado con RD,
Operativo Anual aprobado y articulado al Plan documento de distribucin a todas las
Estratgico Institucional, demuestra su difusin UPSS e

a las UPSS y cuenta con la evaluacin e informe Informe de evaluacin del ltimo
del ltimo trimestre. trimestre.
4 El establecimiento de salud cuenta con

Presentacin del ROF, MOF, CAP, PAP,
documentos de gestin actualizados y

MAPRO y TUPA.
enmarcados en la normatividad.
5 El establecimiento de salud cuenta con proyectos

Relacin de proyectos aprobados.
de inversin aprobados y en proceso de

Informe de avance de ejecucin.
ejecucin.
Instrumento de monitoreo.

Instrumento de evaluacin.
instrumentos de monitoreo y evaluacin de la

Informe de aplicacin de ambos
gestin y los implementa,

instrumentos.
98
PROCESOS CLAVE VERIFICADORES
El establecimiento de salud cuenta con la Verificacin en el Plan de Emergencias y
estimacin del riesgo (social, antrpico, naturales, Desastres actualizado.
entre otros).
El establecimiento de salud cuenta con el Presentacin del Certificado de
2 Certificado de Inspeccin Tcnica de Seguridad Inspeccin Tcnica de Seguridad de
de Defensa Civil, solicilado al gobierno local. Defensa Civil.
Verifica en el Plan de Emergencia y
3 El establecimiento de salud implementa acciones

Desastres actualizado.
de reduccin del riesgo frente a emergencias y

Informe de actividades ejecutadas segn
desastres.
programacin.
Relacin de brigadistas activos
4 El establecimiento de salud est organizado,

Informe de capacitacin
preparado e implementado para la respuesta y

Listado de materiales, indumentaria,
rehabilitacin ante sttuaciones de emergencias y

equipos. entre otros.
desastres.
El establecimiento de salud cuenta con la materiales, insumos, recursos humanos,
infraestructura, equipamiento, materiales y dems entre otros; para la atencin.
recursos necesarios para la atencin intra y (nfasis: emergencia, UCI,
extrahospitalaria. hospitalizacin, centro quirrgico,
VERIFICADORES
El establecimiento de salud identifica las

Informes Tcnicos.
necesidades de informacin de manera
Acta de reuniones.
participativa con las reas tcnicas. Listado
2 El establecimiento de salud dispone de la

Aplicacin de
I tecnologla adecuada para automatizar la
Lista de Chequeo W 01.
informacin (software, hardware, entre otros) de
manera o rtuna obetiva.
3 El establecimiento de salud realiza

Acta de reuniones
sistemticamente el anlisis de la informacin

Informe de anlisis sistemtico.
comprobando su veracidad. confiabilidad y

o ortunidad.
El establecimiento de salud promueve la cultura
Acta de reuniones
de la toma de decisiones, basada en el anlisis
Documento de accin implementada.
de la informacin.
r----+-.~----------_+-------.--.---r----+----1
El establecimiento de salud retroalimenta y Documento de envio de informacin
5 difunde la informacin procesada a las UPSS y procesada a UPSS u otra rea.
reas involucradas en la gestin. Informacin en pg. web o boletines.
99
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONlTOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL ~ " y 111 NIVEL DE ATENCIN
ESTIN INSTITUCIONAL Y ADMIN
I PI'l.OC:ESOS CLAVE VERIFICADORES
El establecimiento de salud desarrolla capacidad

Documentos de requerimiento, constancia
para incorporar, contratar y preservar los

de seleccin y contrato.
recursos humanos para el cumplimiento de los

Manual de Organizacin y Funciones.
objetivos y metas institucionales.
Cuenta con un plan anual de incentivos laborales

Plan Anual Aprobado con RD.
2 y lo est Implementando (no es incentivo laboral Informes de actividades.
econmico).
Informe de actividades ejecutadas.
3 El establecimiento de salud incorpora acciones Verificacin in situ en reas asistenciales.
Bienestar Social y condiciones adecuadas de (consultorios, emergencias,
trabajo digno al personal de salud. hospitalizacin, UCI, centros obsttrico y
quirrgicos)
4 Documento de programacin de
El establecimiento de salud identifica las

actividades educativas e incorpora el
necesidades de capacitacin en forma

diagnstico de necesidades de
participativa y realiza la programacin anual de

capacttacin.
actividades de capacitacin.
Lista de participantes en la programacin.
5 Informes Tcnicos de evaluacin del
El establecimiento de salud cuenta con recursos desempello.
humanos competentes para la prestacin de Informe de Fortalecimiento de
servicios de salud con oportunidad y calidad. capacidades.
6 El establecimiento de. salud dispone de medidas

Aplicacin de
de seguridad para la salud de los trabajadores de

Lista de Chequeo N' 02.
reas de riesgo.
100
DEL 1, 1I YIII NIVEL DE ATENCiN
N PROCESOS CLAVe VERIFICADORES
1 Plan de mantenimiento preventivo y
correctivo de equipos biomdicos 'i
El establecimiento de salud cuenta con capacidad

electromecnicos, infraestructura 'i otros.
de gestin para el mantenimiento.

Informe de actividades realizadas, segn
programacin.
2 El establecimiento de salud cuenta con capacidad Plan Anual de Adquisiciones y
de gestin en los procesos de programacin 'i Contrataciones aprobado.
adquisicin de bienes y servicios. en el marco del Informe de actividades ejecutadas, segn
cumplimiento del Plan Anual de Adquisiciones. programacin del PAAC.
3 El establecimiento de salud cuenta con capacidad Aplicacin de
de gestin para el almacenamiento y distribucin Lista de Chequeo N" 03 Y
adecuada de los bienes de la institucin. Reporte SIGA (distribucin).
4 El establecimiento de salud cuenta con servicios

generales (Iavanderia, transporte, costura, Verificacin in situ por servicio.
nutricin, cocina, entre) organizados e Listado actualizado de bienes por
implementados adecuadamente, segn servicios,
normatividad.
5 El establecimiento de salud, dispone de reporte

SIGA de bienes patrimoniales, actualizado acorde Reporte SIGA semestral actual.
con la normatividad.
6 El establecimiento de salud cuenta con plan de

Plan de Baja.
baja de equipamiento tecnolgico y se ejecuta

Documentos de implementacin del plan.
segn lo programado,
101
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na -MINSAlDGSPV.01
DEL 1,11 YIII NIVEL DE ATENCiN
El establecimiento de salud recibe de manera

Informes o reporte de reembolsos,
integra los reembolsos del 515 en relacin a las

Actas de conciliacin,
prestaciones realizadas,
Reporte de ingresos
2 El establecimiento de salud ejecuta los ingresos

Informe de ejecucin de ingresos,
del SIS, con oportunidad y acorde con la
3 El establecimiento de salud dispone de los

Reporte de recaudacin por fuente de
estados de balance presupuestal, comprobacin

financiamiento,
4 El establecimiento de salud realiza la revisin Copia de RO de caja,
peridica de los procedimientos operativos Informe mensual de arqueo de caja.
Tarfario actualizado y aprobado con RO
S El establecimiento de salud cuenta con tarifario

Documento normativo de poltica tar/aria
actualizado de acuerdo a la poltica tarifana

nacional.
6 El establecimiento de salud ejecuta Documento de ejecucin de compromiso,
las partidas presupuestales Marco presupuestal vigente,
N INSTITUCIONAL Y ADMINISTRATIVA
Aplicacin de
Lista de Chequeo N' 04-A
'.
. ~.: : ',: ,' ..

"
2 En el establecimiento de salud el proceso de

Aplicacin de
estimacin, programacin y adquisicin de Lista de Chequeo N' 04-6
productos farmacuticos, dispositivos mdicos y
, se efecta con
3 El establecimiento de salud realiza una adecuada Aplicacin de

gestin de stocks en el Almacn de Lista de Chequeo N' 04-C
4 El establecimiento de salud planifica y gestiona el Aplicacin de

financiamiento para desarrollar con eficiencia el Lista de Chequeo N' 04-0
suministro de productos farmacuticos,
sanitarios,
102
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" .M1NSAlDGSPV.01
El establecimiento de salud cuenta e implementa Plan Integral de Residuos Slidos
el Plan Integral de Residuos Slidos, conforme la aprobado con RO.
normatividad vigente. Informe de actividades. segn
2 El establecimiento de salud est organizado e Aplicacin de

implementado para el manejo de los residuos Lista de Chequeo N' 05-A
slidos.
3 El establecimiento de salud cuenta con el sistema Aplicacin de

de recoleccin. tratamiento y disposicin final de Lista de Chequeo N' 05-8
El establecimiento de salud cuenta con personal Plan de capacitacin.

4
capacitado en el manejo adecuado de los Informe de capacitacin, incluye relacin
residuos slidos. de participantes.
El Establecimiento de Salud aplica instrumentos Instrumento de monitoreo.

5 Informe Tcnico de Monitoreo
de monitoreo y analiza el manejo de residuos

slidos hospitalarios. (incorpora anlisis)
N VERIFICADORES
de acceso a la
El establecimiento de salud cuenta con un informacin (pg. web, libro de
sistema de acceso a la infOrmacin pblica, que reclamaciones, boletines, entre otros).
permita atender las solicitudes en forma oportuna. Reporte de solicttudes de Informacin.
2 El establecimiento de salud cumple con publicar Verificacin in situ en el portal institucional
la informacin que exige la normatlvidad en los de informacin actualizada.
institucionales
3 El establecimiento de salud adopta medidas de Aplicacin de
anticorrupcin. Lista de Chequeo N' 06.
Informe de accin de control especial.
4 El establecimiento de salud cumple con el Informe de levantamiento de
lev;antamiento de las observaciones realizadas observaciones
5
Plan e informe de capacHacin.
103
OEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
VERIFICADORES
El establecimiento de salud cuenta y evala el

Plan de Gestin CUnica anual aprobado.
Plan de Gestin Clnica (incluye atencin directa

Informe de evaluacin del plan.
y de soporte).
2 El equipo de gestin realiza el monitoreo de los Informe de Monitoreo de indicadores
indicadores de desempeo clnico por UPSS. desempeo clnico por trimestre.
El personal de salud aplica las gulas de prctica

3 Verificacin en Historias Clnicas(02)
cllnica y procedimientos en los servicios de

por cada UPSS
atencin directa.
4 La UPSS consulta externa del establecimiento de

Aplicacin de
salud. cumple con adecuadas condiciones de

Lista de Chequeo N" 07-A.
funcionamiento brinda atencin integral a los
La UPSS emergencia del establecimiento de

salud. cumple con adecuadas condiciones de
Aplicacin de
5 funcionamiento y est organizado e

Lista de Chequeo N" 07-B.
implementado para brindar la atencin de

usuarios en situacin de urgencia y emergencia,
I
6 Aplicacin de
Lista de Chequeo N" 07-C.
7 Aplicacin de
Lista de Chequeo N" 07-0.
Aplicacin de
Lista de Chequeo N< 07-E.
La UPSS unidad de cuidados intensivos (UCI) del

9 establecimiento de salud, cumple con adecuadas Aplicacin de
condiciones de funcionamiento y est organizado Lista de Chequeo N" 07-F.
e implementado para brindar la atencin y

estancia de
(A) CONSULTA EXTERNA, EMERGENCIA, HOSPITALIZACiN, CENTRO QUIRRGICO, CENTRO OBSTTRICO Y UCI.
104
D/RECTIVAADMIN/STRAT/VA N" -M/NSA/DGSP-V.01
DEL " 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
NO VE VERIFICADORES
El establecimiento de salud cuenta con el apoyo

al diagnstico necesario para la prestacin Aplicacin de
(diagnstico por imgenes, procedimiento de Lista de Chequeo N' OS-A,
patologla clnica, entre otros), segn su categora.
La UPSS nutricin y diettica del establecimiento

2 de salud, cumple con adecuadas condiciones de
Aplicacin de
funcionamiento y est organizado e
Lista de Chequeo N' 08-B.
implementado para brindar la atencin de
usuarios, segn su categorla.
3 La UPSS de hemodilisis del establecimiento de

salud, cumple con adecuadas condiciones de
funcionamiento y est organizado e Aplicacin de
implementado para brindar teraputica sustitutiva, Lista de Chequeo N" OS-C.
dialltica a pacientes con insuficiencia renal, segn
su categora.
4 La UPSS medicina de rehabilitacin del

establecimiento de salud, cumple con adecuadas
Aplicacin de
condiciones de funcionamiento y est organizado
Lista de Chequeo N' 08-0.
e implementado para brindar la atencin de
usuarios, segn su categoria.
5 El servicio de farmacia del establecimiento de

salud, cumple con adecuadas condiciones de
funcionamiento y est organizado e Aplicacin de
implementado para el manejo adecuado de Lista de Chequeo N OS-E.
productos farmacuticos, dispositivos mdicos y
productos sanitarios, segn su categora.
S El Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre

Tipo I o 11 segn corresponda, cumple con los Aplicacin de
requisftos minimos de funcionemiento y realizan Lista de Chequeo N' 08-F.
procedimientos para garantizar sangre segura.
S.,"':',';S'I, ~.
7 La UPSS Central de Esterilizacin del

establecimiento de salud cumple con adecuadas Aplicacin de
condiciones de funcionamiento y est organizado Lista de Chequeo N OS-G,
e implementado para brindar la atencin de
(0) DIAGNSTICO POR IMGENES, PATOLOGA CLNICA, FARMACIA, NUTRICiN Y DIETTICA, MEDICINA,oE
REHABILITACiN, HEMODILlSIS, CENTRO DE HEMOTERAPIA y BANCOS DE SANGRE Y ESTERILlZACION.
105

..."" cruvo
~,;~S~
1 El establecimiento de salud cuenta con Plan de RD, Plan de Gestin de Calidad.
Gestin de Calidad aprobado e implementado Informes ejecucin de actividades, segn
segn normatividad. programacin.
2 El establecimiento de salud implementa el Informes de implementacin del proceso

proceso de acreditacin. de acreditacin.
3 Informe de medicin de satisfaccin del

El establecimiento de salud ha realizado la
usuario extemo.
medicin de la satisfaccin del usuario externo y
Informe de medicin del clima
el clima organizacional.
organzaclonal.
4 Plan de Seguridad del Paciente.

El establecimiento de salud implementa
Informe de ejecucin de actividades,
estrategias para la seguridad del paciente.
segn cronograma del plan.
Plan de Auditorla de la Calidad de la

El establecimiento de salud implementa y hace
Atencin.
5 seguimiento del plan de auditora de calidad de la
Informe de ejecucin de actividades.
atencin.
segn cronograma del plan.
S El establecimiento de salud cuenta con la Informe de evaluacin de tiempos de

evaluacin de tiempos de espera en las UPSS espera en las UPSS emergencia y
emergencia y consulta extema. consuija externa.
7 El establecimiento de salud promueve el Listado de Proyectos de Mejora Continua

desarrollo de proyectos de mejora continua de la de la Calidad.
calidad. en base a los resuttados de las Informes de implementacin de los
mediciones realizadas. proyectos.
8 El establecimiento de salud desarrolla acciones Informe de acciones de vigilancia y control

de vigilancia y control de infecciones
de infecciones intrahospitalarias.
intrahospitalarias.
9 i El establecimiento de salud cuenta con Lactario Aplicacin de

Institucional implementadO yen funcionamiento. Lista de Chequeo N 09.
1
106

DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCIN
PROCESOS CLAVE
El establecimiento de salud cuenta con

Informe de estrategias implementadas
estrategias de mejora de acceso a los servicios

(mejora acceso a los servicios de salud)
de salud,
2 El establecimiento de salud desarrolla estrategias Informe de estrategias implementadas
para incrementar la cobertura de afiliacin y (incremento de afiliacin y atencin SIS),
El establecimiento de salud trabaja en la

3 Aplicacin de
consolidacin del sistema de referencia y

Lista de Chequeo N' 10.
contrarreferencia (SRCR),
VERlFICADORES
Plan de investigacin anual aprobado,
I 1 Documentos de polticas de investigacin,
El establecimiento de salud cuenta con una

estructura orgnica. tecnolgica. financiamiento y Aplicacin de
2 marco normativo necesarios para el desarrollo de Lista de Chequeo N' 11.
investigaciones,
Documento de difusin de investigacin,
3 El astablecimiento de salud difunde los resuRados

Publicaciones de artlculos de
producto de la ejecucin de los proyectos de investigacin (nacionallntemacional),
4 El establecimiento de salud aporta a la institucin

y al pas con el desarrollo de normas. Documentos normativos aprobados,
relacionados a la promocin de la salud y

i
5 El establecimiento de salud ha realizado la Documento de requerimiento o
transferencia de tecnologia de investigacin al programacin de asistencia tcnica,
personal de salud (dentro y fuera del Informe de Asistencia Tcnica.
establecimiento),
107
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NA MINSAlDGSPV.01
N" PROCESOS CLAVE VERIFICADORES
El establecimiento de salud est organizado e Documento de implementacin de
implementado para el desarrollo de pasantlas. pasantas
Informe de
2 El establecimiento de salud ha organizado 'i

Plan Anual de Capacitacin.
ejecutado el desarrollo de cursos en el rea

Informe de cursos ejecutados.
asistencial,
. administrativa
. e Investigacin, segn
I
3 El establecimiento de salud dispone de un
Informacin.
sistema de registro del personar capacitado y

Reporte de personal capacitado 'i
certificado segn temas de competencia de la

certificado competencia de la
4 El establecimiento de salud tiene definido su

Aplicacin de
campo clnico por especialidades y sub-

Lista de Chequeo N"12.
NC PROCESOS CLAVE VERIFICADORES
El Director y su equipo de gestin tienen visin Aplicacin de
estratgica para la conducir a su institucin de Lista de Chequeo N' 13.
manera ex~osa.
con
formales de la instijucin
El Director y su equipo de gestin mantienen

(gremios de profesionales y tcnicos)
buenas relaciones con su entorno interno y Convenios con otras instituciones
2 externo formando alianzas estratgicas.

\ . /\CrJ-ST/\ S. ONG, cooperacin
Acta de acuerdos, de resolucin de
3 El Director desarrolla capacidad de negociacin

conflictos.
para la resolucin de conflictos. Verifica ausencia de paros o huelgas.
4 Informe de estrategia de innovacin
implementada.
5 El Director rene los atributos de liderazgo Aplicacin de
individual e institucional. Lista de Chequeo N' 14.
108
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" -MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPE~O DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL t 11 Y111 NNEL DE ATENCiN
Sistema de Informacin Integrado y Automatizado
Los procedimientos mdicos estn

identificados con sus cdigos.
Los productos farmacuticos estn

identificados con sus cdigos.
Los usuarios estn siendo identificados con

sus cdigos (cdigos de 11 dgitos).
El establecimiento y los servicios mdicos de
apoyo estn identificados con sus cdigos .
. Las UPS estn identificadas con sus cdigos.
Identifican "el episodio de atencin" en salud
de acuerdo a la norma (siete dgitos) Uso solo
en informtica.
La identificacin del personal esta adecuada a
la norma (usan cdigo de 11 dgitos).
Los financiadores estn identificados con sus
respectivos cdigos.
Si alguno no aplica no se disminuir tambin en los criterios de calificacin.
C,Acosr~s.
109
;~);.!.;~'/;;;:m;r;;;.t~~~,ti\.l'~;.i>~:i~Mft~1:~.;\,'\i~,"':,;>.;!,::. .'~<;7',: ~}5~sE~vA~i~NEs'

El almacn est ubicado en un lugar donde se tenga un fcil
acceso a la fuente de abastecimiento.
El tamal\o del almacn est de acuerdo a la variedad y

volumen de productos a almacenar.
Las paredes y techos son lisos y fciles de limpiar.
Los pisos son de concreto y estn a nivel.
Las ventanas cuentan con malla metlica o barrotes.
El diselo de la puerta brinda seguridad y facilita el trnsito del
personal, de los productos y equipos.
No existen productos colocados directamente en el piso (eso
incluye sus contenedores).
Cuenta con refrigerador para almacenar productos que lo

requieran.
Se revisa la presencia de certificados mdicos de todo el

personal que labora en el almacn.
Cuenta con extinguidores con carga vigente.
Tiene una adecuada iluminacin.
La distancia entre los estantes y la pared es minimo de 30cm.
Cuenta con las reas del almacn debidamente separadas
y/o ser'ialadas e identificadas.
Se evita la acumulacin de materiales combustibles como

I cajas de cartn.
Los estantes, pisos, paredes y techos se encuentran limpios y
110
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' MINSAlDGSPV.01 .
<. :;, :.,:;:,:'

'>'\\' .,,',
,
'l. ,:.".:,,,,;. .. ~: I,..~M~:. .-,;..'.)., '..,>

",
1", "-:,",
'... :' . ';;'.:~ OBSERVACIONES
El almacn est ubicado en un lugar donde se tenga un fcil
acceso a la fuente de abastecimiento.
El tamao del almacn est de acuerdo a la variedad y volumen
de productos a almacenar.
Las paredes y techos son lisos y fciles de limpiar.
Los pisos son de concreto y estn a nivel.
Las ventanas cuentan con malla metlica o barrotes.
El diseo de la puerta brinda seguridad y facilita el trnsito del

personal, de los productos y equipos.
La temperatura es controlada, verificndose que se encuentre
entre 15 25 Y nunca ms de 30".
Cuenta con parihuelas, termo higrmetro, equipo electrgeno.
No existen productos colocados directamente en el piso (eso

incluye sus contenedores).
requieran.
personal que labora en el almacn.
Cuenta con extinguidores con carga vigente.
Tiene una adecuada iluminacin.
Tiene una adecuada circulacin de aire (aire acondicionado).
La distancia entre los estantes y la pared es minimo de 30cm.
Sus medicamentos se encuentran protegidos de la luz solar.
Cuenta con las reas del almacn debidamente separadas y/o

C.ACOSTAS. sealadas e identificadas.
Se evita la acumulacin de materiales combustibles como cajas
de cartn.
Los estantes, pisos, paredes y techos se encuentran limpi
mantenidos.
Cada lote de producto ingresa con su respectivo protocolo de
anlisis.
La ","v"h ,"ri"'n del de <I~ '<lI,,,b, muestreo y verificacin
de las caractersti~s los istros es
efectuada por el /"l. ,l",i"" <- ,A"!i,.,, .L
111
Buenas Prcticas de Almacenamientoen el Servicio de Farmacia
i;;\:~S::;;'!::}::'\:~{;(
;.,,,,, ..:;" .. CI,VI~':,,,,
>};II .... ')v::~:::'\:;:~~',:"'.'
' .. ' ".. 'OBERV~C!ONES;
El tamao del establecimiento est de acuerdo con la variedad
y volumen de productos a dispensar,
Las paredes y techos son impermeables y lisos, fciles de
limpiar y recubiertos con pintura lavable, I
Los pisos son de cemento o losetas y estn a nivel.

I
Tiene estantes '110 anaqueles en nmero suficiente para
almacenar correctamente los productos, protegindolos de la
I luz solar.
La temperatura es controlada. verificndose que se encuentre

entre 15 25 Ynunca ms de 30,
No existen productos colocados directamente en el piso,

requieran, I
I
personal que labora en el almacn,

Cuenta con extinguidores con carga vigente,
Tiene una adecuada iluminacin,
Tiene una adecuada circulacin de aire (ventiladores o aire
La distancia entre estantes '110 anaqueles facilita el movimiento

Idel ., Que 1 Yla maniplIb,rjnn de 1'1",/'1"",,,,, I
I
Hay vitrina con llave para almacenar estupefacientes
Se evita la acumulacin de materiales combustibles como cajas

de cartn
Los estantes. pisos, paredes y techos se encuentran limpios y
mantenidos
Se retira de la venta y del rea de dispensacin los productos
con fecha de expiracin vencida,

I
112
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na MINSAlDGSP-V,01
zacln para la gestin de productos farmacuticos, dispositivos

mdicos sanitarios.
N'.
El establecimiento de salud cuenta con plan estratgico aprobado

el cual incluye el componente de la gestin de productos
fannacuticos, dispo$~ivos mdicos y productos sanitarios.
El plan operativo incluye actividades de suministro de productos

2 fannacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios y se
ejecutan de acuerdo a lo programado.
El ROFIMOF actualizado incorpora funciones del servicio de

, y sus reas, segn nonnatividad.
El Jefe de Fannacia integra el Comit de Gestin del

4
La gestin actual de fannacia ha asignados funciones a todo el

5 personal a su cargo.
N\ i ','
.', ITEMS, >'
Se realiza la estimacin de necesidades, programacin y

requerimiento de productos fannacuticos y dispositivos mdicos
utilizando una adecuada metodologla (consumo histrico, perfil de
morbilidad, mximos y minimos) y criterios tcnicos (dias de
desabastecimiento, meses de stock disponibles, disponibilidad,
necesidad
El ES ha fonnulado y remitido a DIGEMID el requerimiento para la
2 compra corporativa nacional de productos fannacuticos para el
periodo anual en curso,
y aprobado el procedimiento de
de productos fannacuticos, sanitarios y
c. {,COSTA S.
con la ejecucin de los contratos suscritos de

productos fannacuticos, sanitarios y dispositivos mdicos.
Logstica aplica lo sefialado en la Ley de Adquisiciones del Estado

para situaciones de incumplimiento de contrato.
113
DIRECTIVA ADMINISTRATIYA NO -MINSAlDGSP-Y.01
........
'f.""'~i';&x"~~"" <"""l<'i\1f.~.t"'i''''"'''~~~~F.i
:0iP".:lWi1i;~~~~.;;r~"'!;t:;)l~lt~lJI"',,~;S ".."""
. i,Ue,.....
.. .'""C
.S ....;."':.'~ .. oT.O4. :..;C. ~~~~~Ii'i'!il'~iY~.,..;:i=":""'~,;
. nv~~rN
18'1 ueq,.,II... .'~~""'~.""~"'~.'~'i'''17.~.''.Ji;':~.~.
.' . ,
Gestin de stocks en el Almacn Especializado de Medicamentos y en los

servicios de farmacia.
Farmacia ha implementado el procedimiento para control de

2 inventarios, monitoreo de existencias de productos farmacuticos,
sanitarios mdicos.
Farmacia ha implementado el procedimiento para la rotacin de
3 stocks y productos prximos a vencer en el establecimiento de salud.
El ES no dispone de productos farmacuticos, sanitarios y
4 dispositivos mdicos vencidos, deteriorados, sustrados, robados.
entre otros; para la baja respectiva.
El almacn general del establecimiento de salud realiza el
procedimiento administrativo indicado en la Directiva del SISMED
5 para el ingreso y traslado de los productos farmacuticos, sanitarios y
mdicos al AEM,
Farmacia enva mensualmente a de Logstica el consumo
de productos farmacuticos, sanitarios y dispositivos mdicos,
6 desagregado por tipo de atencin para que ste a su vez emHa la
L~;:;;:;:::~' pecosa consumo ,

., y dispositivos mdicos en forma mensual por tipo de salida
7
(ventas, 515, intervenciones sanijarias, exoneraciones, donaciones)
de acuerdo a lo I farmacia.
Gestiona el financiamiento para el eficiente suministro.
rotario del SISMED,
reembolsos por consumo de productos farmacuticos. dispositivos
mdicos y productos sanitarios por atenciones SIS y participa en la
autorizacin de los
Farmacia comunica mensualmente a la OfICina Local de Seguros los
importes correspondientes al consumo de productos farmacuticos,
2 sanitarios y dispositivos mdicos por atenciones a pacientes del SIS

solicitando el reembolso
farmacuticos, sanitarios y dispositivos

8 las atenciones de pacientes de las
114
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na .MINSAlDGSP.V.Q1
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEtlO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD
DEL 1, ny ((( NIVEL DE ATENCiN
m::anAin de Residuos Slidos.
Cuenta con Comit de Residuos Slidos en el establecimiento de
2 El establecimiento de salud cuenta con Plan de Manejo de Residuos
3
En los ltimos tres meses el personal del establecimiento de salud
recibi asistencia tcnica o capacitacin en el manejo de residuos
4 El establecimiento de salud est cumpliendo en remitir la Declaracin
I slidos.
9 El establecimiento de salud ha definido la distribucin, turnos y
horario de I de I slidos,
10 del manejo de residuos slidos cuenta con el
11 El personal encargado del manejo de residuos slidos conoce los
en
Existe reporte o registro de enfennedades ms frecuentes del
12 personal que realiza el manejo de residuos slidos en el

establecimiento salud,
(*) CONSULTA EXTERNA, EMERGENCIA, HOSPITALIZACiN, CENTRO QUIRRGICO, CENTRO OBSTTRICO Y

UCI.
C. ACOSTA S.
(..) DIAGNSTICO POR IMGENES, PATOLOGA CLNICA, FARMACIA, NUTRICiN Y DIETTICA, MEDICINA DE
REHABILITACiN, HEMOOILISIS, CENTRO DE HEMOTERAPIA y BANCOS DE SANGRE.
NOTA:
En caso no aplicara algn ltem de la lista de chequeo no ser considerado en la calificacin
final de aplicacin del instrumento,
115
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na .MINSA/DGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONrTOREO DEL DESEMPEfio DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
N~.:r
,c, I ,",;
.. , ..... " <,"',",'
" ',o,
. :ITIIIIS' ,:.,'
. ", ' " ',,'
." ':';"';"
" . 'T,;,
IIV
Cuentan con '~~,~,~, .~ , cantidad, color y capacidad en los servicios

1
de atencin directa y de apoyo,
Los recipientes para residuos biocontaminados tienen bolsa roja y tapa
2
respectiva,
3 Los 'v".;... ~, "v~ para ,.. ~;~, "'~ comunes tienen bolsa negra y tapa
4 Los ._.. '~,.w para ,~S:.~~, , tienen bolsa amartlla y tapa 1
Se utiliza recipientes adecuados para desechar material punzo cortante (plstico,

5 cartn corrugado resistente) debidamente rotulados,
'1".11.. y A' MAr",",,- IIV I:>I:>'MA'>I('\
Se realiza la segregacin de los ,,,.irill"'~ slidos comunes y biocontaminados en

6
los servicios de atencin directa y de apoyo,
7 I La ;~ :~; y ri~~~s, punzQoCOrtantes se realiza en contenedores
Lasjenngascon'''c;~u",~ ,se colocan en recipientes rrgidos,

8 , ,segn manejo I porlPEN,
Los en mal estado considerados residuos slidos son
9 ,",1, de DIGEMID,
I dados de baja segn

' Los ; en el rea de son
10 ~'
Al
IIV'I'O'
i I,~arael ' Ide
11 I ~~~~: ~~~,~' ,;;:;'; lo',
',e
I
almacenamiento
en la normatividad,
:yde uso I para los
~c7~:':::~'~~i~~:~ta con
i
12
13 Los recipientes estn i ,'.. "'I"rl.... con bolsas ; y con tapas,
Los au 'u,~, nv~ y los i ; estn sujetos a una '" u",'v~d y i
14
RFC ')1 y TRANSPORTE '''' fERNO
15 La , de ' slidos se realiza de manera manual.
,y de uso
par~ ~!)~~ . .,
La ' slidos se realiza en coches

16 I
,1 de 'v~'wwv.; slidos de los tachos se realiza cuando llega hasta las
17 ;:partes,
I~ I de ' slidos se realiza en horas que no
I 19 El "a~,aw de los residuos slidos interfiere con las rutas de circulacin de

, rutas de , y ,.i,,.,,I,,,.i"n de ropa limpia,
Las rutas de transporte se encuentran ,en el ,de
20 salud,
ITO
El lugar les ,techo, letreros, ,y
21 sistema de lavado),
, d:,:"~it1l1n<\ slidos en tachos tipo sansn con su
22 ~:I~al~,a el ~1"'~~;'taP~
23 La ubicacin del punto de almacenamiento en el establecimiento es adecuado,
El ambiente cuenta con un programa de higiene y desinfeccin de manera

24 definitiva,
El tiempo de permanencia de los residuos en el almacenamiento centraUfinal es

25 por un periodo no mayor de 24 horas,
El ambiente se encuentra se~alizado para la ubicacin de residuos punzo

26
cortantes, biocontaminados, comunes y especiales,
116
..... Continuacin de la Lista de Chequeo N 05-B.
"N~d ;",,::A~<.:,'.,"(: :" <,','/ITEMS":<";", ,,"'~':: <:"::'<.;I:,~,!::I ~I: "'0""""'/1,

,"""'IVI'CI't'V
El establecimiento cuenta con un sistema de tratamiento para residuos
27
biocontaminados,
28 Se realiza quema artesanal de los residuos slidos (al aire libre u otra forma),
29 El equipo de tratamiento (autoclave, incinerador y otro alternativo) se encuentra
I en ptimas '
3( El sistema de tratamiento cuenta con un instrumento ambiental: Estudio de

Impacto Ambiental-EIA o Programa de Adecuacin y Manejo Ambiental-PAMA
I
I TIt I FINAL
'''''' Y
El vehiculo que transporta los residuos slidos (EPS-RS) est debidamente
31 autorizado por la Municipalidad Provincial o el Ministerio de Transporte y
Comunicaciones y cuenta con deDIGESA
32 El personal que realiza la operacin cuenta con indumentaria de proteccin
...r!;'''''''r!'',
33 El horarl~ y la frecuencia de recoleccin se realiza en horas y nmero de veces
34 Se cuenta con registro de la cantidad de residuos s61idos recolectados,
Los manifiestos de residuos slidos devueltos por la EPS-RS cuentan con firmas
36
y sellos
La disposiCin final de residuos slidos se dispone en un relleno san~ario

37 ",
I RECl''''''''''':IN y RFI"II"I 'd" DE RESIDUOS l'lnl Innl'l
~ So ,.."::~;~~:,.~::,~6" do 'M "'""M ",..,"~,,,',, '01'' ' ' ,

Se realiza comercializacin de los residuos slidos generados (plsticos,
cartones, vidrios, entre otros) a travs de una EC-RS,
s residuos de alimentos sin contaminacin
,..",.. ",,,.,,,.AI DE ,,,:c,,,,"n,,, ".",.. . ,
E"!;'-'
,IIYV<>
""'M ,"""'i~ ~"""""'m"",

4 Existe tratamiento previo a la disposicin final (almacenamiento prolongado en
i 'u otro),
La dispOSiCin final de los residuos radioactivos se realiza de manera adecuada.

43
117
1 Informe de rendicin de cuentas a la ciudadana.
Declaraciones juradas de funcionarios.

2
3 Constancia de antecedentes judiciales de funcionarios.
Informe de Capacitacin en tica y Anticorrupcin,

4
incluye relacin de participantes.
c. :--:'OSTAS-,
118
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" -MINSAlDGSPV.01
119
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' MINSA/DGSPN.01
DEL 1,11 Y111 NIVEL DE ATENCIN
FICHA N 01
RELACiN DE MEDICAMENTOS, INSUMOS y EQUIPAMIENTO BSICOS EN

CONSULTORIO EXTERNO
INSUMOS
de 02 cam
MATERIALES
Recetario estandarizado
C. !.COSTA S.
120
DEL 1,11 YHI NIVEL DE ATENCIN
121
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONlTOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
. Continuacin de la Lista de Chequeo N 07-8.
FICHAN" 02
RELACiN DE MEDICAMENTOS, INSUMaS y EQUIPAMIENTO BSICOS EN EMERGENCIA
,< ,'<
OBSERVACIONES
11 v ..
1
2 i
3 I
4 I "'"Uf"''''
5 :loruro de ,odio 0.9%
lal5%
Isulina
16 \/Ianitol
17
1 ; de examen
2 I Gasas
3 I
5 para heridas
7
c. ',COSTA S,
11'
! a dos campos
I Pinzas
rUeras
. porttil
I con
122
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONrrOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
123
FICHA N 03
RELACiN DE MEDICAMENTOS, INSUMOS y EQUIPAMIENTO BSICOS EN HOSPITALIZACiN
124
o por sensor,
secos, libres de
125
- --------~ ...... _- .... _
FICHA N 04

CENTRO QUIRRGICO
..
'" .'" "
OBSERVACIONES
Cloruro de Sodio 0.9%
9
10 Monina
Succinil Colina
15
16
17 I SdiCO
1 Tubo
2 Catter venoso cen1ral
3 Tubo de mayo
4 Lineas para bomba de infusin
5 I Bolsas I
6 I Bolsas~' I "'1 fluidos

7
8 I Sonda I
IIV
1 In
2 I Monitor
3
4 ) de pulso
5 IL
I Coche de paro Af'llI..."nn
omba de infusin
lonitor
Inldad de
10
11
::ialitlca Fija
:;ialtica porttil
. cOrPoral
28 :;ilindro de oxigeno
126

~m~1~;~)~~~~~it.~~rl!l.tamiL~Ri~~fuif>lN~{01*_eWtr{f~~~~~iJ1j;J~!m:~1~1'
Condiciones mnimas en Centro Obsttrico
norma:
para camillas y sillas de ruedas, una sala de evaluacin y preparacin de
pacientes, sala de dilatacin (trabajo de parto). sala de expulsin (sala de
partos). trabajo de enfermeras, limpieza de instrumental, cuarto de limpieza,
6
cuarto sptico (ropa sucia y ravachatas), vestuarios y servicios tlginicos de
personal mdico y enfermeras. Zona Rigida: sala de cirugra obsttrica, sala de
legrado, sala de recuperacin post-parto, sala de atencin al recin nacido,
I
se encuentran protegidos yen buen
ms
127
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO Del DESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD
..... Continuacin de la Lista de Chequeo N" 07-E.
Se aplica procedimientos segn Guias de Prctica Clnica o Guias Nacionales

de Salud se)(ual Re roductiva
FICHA N" 05

CENTRO OBSTTRICO
128
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NO MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONrrOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD
Condiciones mnimas en UCI
ZonifICacin segn norma: Zona negra: Jefatura mdica. jefatura de

enfermera, secretara, rea de espera, rea de recepcin e informes a los
familiares; Zona gris: Vestuario con duchas y banos diferenciado por sexo,
3 salas de descanso del personal, SSHH para el personal y para el pblico, rea
de trabajo sucio, rea de trabajo limpio, depsito de ropa limpia, depsito de
ropa sucia, rea de eliminacin de excretas o cuarto sptico; Zona blanca: rea
de tratamiento de diseo modular, mximo 6 camas x mdulo con acabados sin
i Y
01 enfermera por dos camas, 01
129
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na MINSAlDGSP-V.01
DEL 1,11 YIII NIVEL DE ATENCiN
..... Continuacin de la lista de Chequeo N" 07-F.

VERIFICACiN DE PROCESOS
El personal de salud del servicio cumple con los procesos de lavado
de manos.
El personal de salud siempre utiliza guantes cuando realiza
33 venlpunturas o cuando se manipula sangre, otros fluidos corporales,
membranas mucosas o iel no intacta.
El personal de salud aplica la normatividad de Historia Clnica:
34 llenado adecuado, lelra legible, firma y sello de responsables, uso de
formato de consentimiento informado, entre otros as ectos.
FICHA N 06
g . .
RELACION DE MEDICAMENTOS, INSUMOS y EQUIPAMIENTO BSICOS EN UCI
. ',',:, :
.... .:: .ITEMS .. ",'
. .... ' . .
':, ,-
,. .~ ~,:~:;#~~' "" <,,'.
OBSERVACIONES
4
5 Cloruro de Sodio 0.9%
6 Is15%
sulina
lomna
.!f~"
Tubo
Catter venoso central
Tubo de mavo
4 Lneas para bomba de infusin
5 TI
~n
~aragases I
ITO
i
'anitor
,de pulsa
:oche de paro i
DJiS'R~
~aletn de
130
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na ,MINSAlDGSP.v.01
CATEGORIA 11-1
Mdico Especialista en Patologia Clnica o Licenciado en

Recursos Tecnologa Mdica en Laboratorio Clnico y Anatomla Patolgica o
Humanos Bilogo supelVisado por Patlogo CHnico de la Red de SelVicios de
Salud. Adems de personal tcnico de Laboratorio Clnico.
especificas para la toma de muestras, recepcin y
procesamiento de muestras biolgicas de acuerdo a la NTS de la
UPSS.
Equipamiento
Organizacin Garantizar 24 horas de atencin. en especial para atencin de

de la atencin emergencias.
Control de
procesos de: de pedido de anlisis, toma de muestra,

Indicadores de
proceso analtico, resultados de interpretacin lopinin diagnstica,
Calidad
transcripcin de resunados y porcentaje de satisfaccin de
CA'rEGORIA 11-2
OBSERVACIONES'
Mdico Especialista en Patologa Clnica o Licenciado en

Recursos Tecnologa Mdica en Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica o
Humanos Silogo supervisado por Patlogo CHnice de la Red de SelVicios de
Salud. Adems de personal tcnco de Laboratorio Clinico.
Mobiliario. equipos biomdicos e insumos necesarios para realizar

Equipamiento la toma. recepcin y procesamientos de muestras de acuerdo a
NTS de la UPSS.
OrganizaCin Garantizar 24 horas de atencin, en especial para atencin de
de la atencin emergencias.
correspondiente a su categora.
Realizan el control de calidad interno, interlaboratorial y externo.
Tiene definido e implementado indicadores relacionados a los

procesos de: registro de pedido de anlisis, toma de muestra,
Indicadores de
proceso analilico, resultados de interpretacin lopinin diagnstica,
Calidad
transcripcin de resultados y porcentaje de satisfaccin de
usuarios.
131
CATEGORIA 111-1
Mdico Especialista en Patologia Clnica o Licenciado en

Recursos Tecnologa Mdica en Laboratorio Clinico y Anatoma Patolgica o
Humanos Bilogo supervisado por Patlogo Cllnico de la Red de Servicios de
Salud. Adems de personal tcnco de Laboratorio Clfnico.
1 para la y
procesamiento de muestras biolgicas de acuerdo a la NTS de la
UPSS. Comprende reas de bioqufmica. hematologia. inmunologia,
microbiologa. banco de sangre. biologa molecular y laboratorio de
i I
Equipamiento
Organizacin
de la atencin
Capacidad
Resolutiva
Control de
Calidad
Indicadores de
Calidad
CATEGORIA 111-2
.' " . ". ":,.,>,
" ",,"
,,"ITEMS" . ' ' " "
" , \sr,;,
,
Mdico Especialista en Patologla Clnica o Licenciado en

Recursos Tecnologia Mdica en Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica o
Humanos Bilogo supervsado por Patlogo Clinico de la Red de Servicios de
Salud. Adems de personal tcnico de Laboratorio Clnico.
I Areas para la toma d.e m"",d,,,,, y
Infraestructura procesamiento de muestras biolgicas de acuerdo a la NTS de la
UPSS. Comprende reas de bioquimica. hematologa. inmunologa.
microbiologa. banco de sangre. biologla molecular y laboratorio de
ii
Mobiliario. equipos biomdicos e insumos necesarios para realizar
Equipamiento la toma, 'recepcin y procesamientos de muestras de acuerdo a
NTS de la UPSS.
~
Organizacin Garantizar 24 horas de atencin. en especial para atencin de
~.:o~
oc de [a atencin emergencias.
J;o
.DG.
'~' . I . I I I i?e El' '"""i
MicrobiO ogla, nmuno 091a. lologla mo ecu ar e
Capacidad
ACQsr,\ s, Histocompatibilidad correspondiente a su categora y especialidad,
Resolutiva
I segn NTS de la UPSS.
Control de
Realizan el control de calidad interno, interlaboratorial y externo.
Calidad
Tiene definido e implementado indicadores relacionados a los
procesos de: negistro de pedido de anlisis, toma de muestra,
Indicadores de
proceso analtico, resu~ados de interpretacin lopinin diagnstica,
Calidad
transcripcin de resu~dos y porcentaje de satsfaccin de
usuarios.
132
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONrrOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL " 11 Y111 NIVEL DE ATENCIN
133
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONlTOREO DEL DESEMPEtO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
..... Continuacin de la Lista de Chequeo N" 08B
134
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' MINSA/DGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEflo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
..... Continuacin de la Lista de Chequeo N 08-8
135
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N MINSAlDGSPV.01
..... Continuacin de la lista de Chequeo N 08-B
residuos por el
clasificados, almacenados y acondicionados en el rea donde hayan sido
generados, de acuerdo al tipo de residuo: Los residuos slidos provenientes de
3
los restos alimentarios de los pacientes se renen y ser manejan como residuos
biocontamnados, alma~ados <;n bolsas de color rojo y los residuos slidos
136
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na MINSA/DGSP.V.01
y personal del
y correctivo de
137
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NI .MINSAlDGSP-V.01
DEL ~ 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
..... Continuacin de Lista de Chequeo N OS-C
41
y
alrrlaoemlmi,ento, reas y cuartos biocontaminados tienen superficie
trnsito, antideslizante. resistente a qulmioos. de
oon zcalo sanitario.
C. AC03TA 3
138
mnimas en Medicina de Rehabilitacin
estn claramente
con la categora del
28 La dotacin de recursos humanos adecuada a la cartera de servcios y

categora. segn norma vigente.
c. ,~.CcsrA s.
139
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" MINSA/DGSP.v.01

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONrrOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
FICHA N" 07
RELACION DE MATERIAL,INSUMOS y EQUIPAMIENTO BSICOS EN REHABILITACiN
ESTABLECIMIENTO 11-1
140
FICHA N 07
RELACION DE MATERIAL,INSUMOS y EQUIPAMIENTO BSICOS EN REHABILITACiN
1 I EQuipo mdico DaSico
2 I Juego de I
3 I Set para I I de I I
6 I Setde
7 I Espejo para ""~I"~"II,, postural
8 I Kit de alzas de Q.!)l1aSta !) gn
9 I Balerla CONAIIINR
1O I Nivel plvlco con
11 ! Equipo de electro
1
2
I
I
,aduRo
, nillos ==
I
~~mpa-----------------== ===r-------~
6 I Kit de bandas
7 I Circuito de
8 I Polea para I .) de
9 I Polea Dara i ) de
10 I Set de pelotas , (Rnh"lh, Pilates ~
11 I Seta de pesas
12 I Muletas ,y bachas
13 I Sueca
14 Camilla de traccin cervical y lumbar
15 Espelos de Dared
16 I Equipo de sonido
TERAI 'lA DEL
~ IE~eiOde~ared ~~--_I--Y-----------------1---+---+---------1
4 I Setde
5 ferapia
, balsas de arena de
7 ,el de ,peso.
8 I Setde I de frulas (pistola de aire _,,~ ,,~, tijeras, sierra,
Setde ; para ,entre~
I A(
rens
I Eauipo lser
3 I Equipo de
4 I Equipo de Tera~
5 Equipo de Terapia
6 Equipo de
c. AC05TI; s. 7 I Tanque de
8 Tanque de (
I rayos
;de
1 I Tanque de ,para i l L
2 I Tanque de I para I I
141
DEL " 11 Y11/ NIVEL DE ATENCIN
FICHA N 07
RELACION DE MATERIAL, INSUMOS y EQUIPAMIENTO BSICOS EN REHABILITACiN
1 :nll'nQ mdico bsico
2 Jueoo de I
~ I ~. n.,. I \ d.. i , mont.IA'
" IAI
~~!!!.!!!!!i\~P'05!.!211LSetumra:c.=_=_=~_=_=_=_=_t+-=tI=1=1_=_=_=j------l
1
_
Nivel olllco con clomada I I
~ I I
11 u:;
. iCOil
i:~~~----------------------~----~-+--------~
,Tadmasron nara
6 r Eauloode , de
I M do ,.dllllns
8,,'a
i; ,sealera , con ramoa
10 'ni enr n ""'" i i ,d. , " Inferore
oara . 'dehOlribios
'-;;;;;-'erani.
; de oared
I Fo"ioo dA .onldo
;.;.,.....,ASIODUi:TQS
1 CiC~
2 ,.=~~----------------------------~--4---~----------~
~ \~COnl--mm--Oa~~~------------------------~--4---~-----------1
~
'Ia~
:.,.;;os~
{
Indillos, cuas
;iicii~iide
, tamaos
~~
1 I """. I i
I I
,DE~C
!uouetes de I \ coonltlva v
-;;;S"
Escelo de oared
rs;;-;;;- I I i
ffi 4
l Mesa de trabalo
rs.;ide
~~
, d"
I
m~
' .
para
"
I Incllnado;bO]Sas de arenadedlferenta
, de f;',ula. (oL.tola de a're caliente, til.,.". sierra,
> en AVD \Q IIu'~II,d de I

~-+__-I""'-________~
, bao,
1 Tens
"2 ~ iid~
:3 I Eouico de Ter."I" con I
i FCllino dA T"",n'. enn~
142
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEfio DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD
..... Continuacin de la Ficha N"01
Condiciones mnimas del servicio de Farmacia
El establecimiento de Salud tiene implementado un mecanismo de

monitoreo de la prescripcin de los medicamentos en DCI.
El establecimiento de Salud tiene implementado un mecanismo de

2 monitoreo del uso de la Receta nica Estandarizada (RUE) y la
Receta Especial (para el uso de estupefacientes y psicotrpicos).
El establecimiento de Salud realiza el monitoreo de la prescripcin

de los medicamentos en el marco del Petitorio Nacional nico de
3 Medicamentos Esenciales.
El establecimiento de Salud tiene implementado un Sistema de

4 Dispensacin de Medicamentos en Dosis Unitaria (SDMDU).
El establecimiento de Salud tiene implementado el proceso de

5 reporte y evaluacin de las sospechas de Reacciones Adversas a
Medicamentos (RAM).
El Area de Farmacotecnia desarrolla actividades de preparacin de

c. ACQS7AS. mezclas parenterales y enterales especializadas. elaboracin de
6 frmulas magistrales y preparados oficinales. acondicionamiento
y/o reenvasado de productos farmacuticos, segn corresponda a
su nivel de categora.
143
r~I"~ EL FUNCIONAMIENTO DE CENTROS DE

Y BANCOS DE SANGRE TIPO I
NO" ;:]';j!:!.ki;'/!;(:;\Y;;;ji:''I.:\;.; ~;;n;'?.;Li );,;,:;'\ . . ."ir .,;;).. . . . ;;;:<,'..

_.~. 00.0.
. ,
Relacin del personal con experiencia y/o certificacin en bancos de sangre,

1
emitida por entidad acreditada (*)
2 Declaracin Jurada otorgada por el PRONAHEBAS.

Croquis de distribucin de ambientes del Centro de Hemoterapia y Banco de
3 Sangre, consigna reas y metraje (slo estructura fsica construida).
~opia s~ple. del w .. vv..i.. vig~nte con Centro de , 'v," , y banco de
4 Sangre Tipo 11, que asegure el aporte de unidades de sangre tamizadas de
acuerdo a la demanda.
5 I ~~h~'d~~iv" del contr~~~~~I~:g:: ~~~~~,e \0; I 'p~; eIINS.

con
I Co~adellnforme de Ensayo de las pruebas por el Instituto I

de Salud, de acuerdo a lo declarado y lo establecido en la normatividad vigente
6 para la obtencin del Registro Sanitario, ante la Autoridad Nacional de
Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios - ANM,
actualmente DIGEMID.
I ORGA,..171l~1t'l", y ut;:) IIUN

7 I ~:~~~de v,,,a,,,,a~,v' I y ,v ..~,v"v~ del Centro de I y Banco de
I Manual de normas y '" v~vu "'v"'V~ del Centro de , 'v'" I Y Banco de

8
I Sanre.
9 I Manual de Bioseguridad (lnclUloO en el Sistema de Gestin de la I
~~~~~~: ~:ngre.
continua al personal del Centro de Hemoterapia y
10 I
11 IV ,de control de calidad interno.
12 I de IV I de equipos.
Plan de promocin de la donacin voluntaria de sangre institucional,

13 concordante con el plan nacional de la donacin voluntaria del PRONAHEBAS.
14 Registro de transfusiones de sangre.
15 I Registro de casos e uuv .... v'; de ,va~v,v"vv ,g,vv.
I .... VI ""~ estadsticos ",,,,,ova',,o , (segn formato .del
16
Disponer de mecanismos ,,,,, V",,, "vvo, 'v, i seguros y
oportunos de 'i~"" a la atencin en el servicio durante las 24 horas del
17 da, de lunes a vv .. ,u,~~ profesionales de la salud con experiencia de
Centros de I y Bancos de Sangre.
TRUCTURA
18 I Cuenta con rea de y I de I I
Recepcin de muestras y unidades de
rea de sangre en ambientes diferenciados de las reas de
19 inmunohematologa y i de muestras bioloicas.
control de calidad. II .. v de inmunohematologa y control de
I calidad.
I Area de aln.a~""a" ""'''V
y distribucin de !':~o~a~~n~~~~;;~;d~d de -20a~r~
componentes, de Area par~ w"o"..avv, d de sangre de + 2 a + 6 ac,
20 acuerdo a las con registro de temperatura.
necesidades y rea de ";"r;h,,~;A~ en g, ..vlv, , u"",,,,,~iauv;, de
condiciones ambientales. las reas de i I de ' biolgicas.
21 I Area administrativa propia o
22 t
I rea de laV~dO,al., y descontaminacin propia o w ... "a' ,"va con
144
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPENO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
..... Continuacin de la Lista de Chequeo N 8-F.
en
Las reas y ambientes pueden estar compartidos con los del servicio de laboratorio a excepcin del rea de
almacenamiento y distribucin de componentes
(*) Requieren de Registro Sanitario
(**) Si amerita.
145
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na .MINSAlDGSPV.01
'No .:i\~ .;.,:..'"

' :
.'.',' .'. ";'.:':,:ITEMS':,
',,'" ',' ,,"" , t,
'; "
'. ' ': .. ,.:::.'.:' .: '<1 \,sL
I GEN :R)U In4nl=l':
,~. i~. del personal con experiencia y _ .. i,,_~iw. en bancos de ,sangre,
1 I emitida entidad acredijada (universidades y ~ o a .1. .
I travs de ;no';'"~;nn,,o I para . l I
2
Presentacin de Declaracin Jurada,
~roquis de la rliolrihl,.-inn de los ambientes del Centro de Hemoterapia y
3 Bancos de S~n~re, donde se consigne reas y metraje (slo de estructura
ffsica
;~~:I~~~ Informe de En,sa~o de las r por el Instituto
de' de acuerdo a lo y lo establecido en la normatividad vigente
4 para la obtencin del Registro Sanitario, ante la Autoridad Nacional de
Productos Farmacuticos, Disposijivos Mdicos y Productos Sanitarios - ANM,
~"'"~Im"nl,, DIGEMID,
~nual de ;gani~!~~~ y funciones del Centro de Hemoterapia y Banco de

I OR~
5
Sangre,
Manual. de. normas y procedimientos tcnicos del Centro de Hemoterapia y
6
Banco de Sangre.
~~~~~ede ~'u""u"'''"",u~ de del Centro de . y Banco de
7
8 Manual de "uaJ del Centro de , y Banco de Sangre.
Ba~~~ de' ~:nClre.

para I del Centro de , '''''' I Y
9
10 Estudio de costos ~ las de sanClre v/o
'" U\,I' a",~ d~ ~~;~~;~ed~ali:~t~~e~~ocalidad ~a,. i en un
11 interno y I
12 , de Iy ,de I
Plan de .~' u, "UvM de la I .u.u",a. ia de sangre i "a, en
13 ,~;'An 'gci"g, de Promocin de la Donacin Voluntaria de
I Sangre del PRO~IAUO=D4,S .
.1i. I de 'v . de sangre.
""\,I'~" u de casos e "uu, 'vo de 'vauuiu,"vo UU"g~,u,", afresis y
15 I Ir~d".inn
16 I de I
17 ,de ,n... ~"tAl",,~.
(segn formato del

~~o~~~EBAS)
i
18 i
I ~,~. i .uo de los vv ... ~'''uo del Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre con
19
los Bancos de Sangre Tipo 1.
I de I , de i , de sangre y/o
vu:"~,u,,u.u pa~a el uso uu.!~gou,"'; del Sello .g~'U"g. de Calidad de Sangre en
20
I todas las . y transfundidas.
~.o ...u'"~, de programacin del personal del servicio "qu~ \,Ia;,a"""" la a'''''....ul
21 v~v~~~~la,de la calidad en los Centros ,,,,,, y Bancos de Sangre
para Ir atencin de . las 24 horas del dia.
UCTURA
22
I Area de y a,,,,,v'u' de .. a"..uoiu"g,v. y entrega de
, e, ACOSTA s,
Sala de espera y , de
rea de promocin, rea de i , clnica
23 captacin y atencin de I de sangre y de reposo.
donantes de sangre. Sala de afresis I
' de mi ,...Ir~~ y w, Uug, .~ de sangre.

rea de anlisis de
sangre (inmunoserologia
I Anlisis de ,.u"~,, a~ de los uu, ,a, ""o.

e inmunohematologia) y Inmul,u~,u,u~, I de
24
control de calidad Inmul
I rea de registro del sistema de gestin de la
calidad.
146
~ - ~ -------~~~~~~~-~~~~-------
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONfTOREO DEL DESEMPEflo DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
..... Continuacin de la Lista de Chequeo N" S-F.
I~~; I;~!~~t~;~l.:;;j t I t:M::i;.)(;~<'!E;,::}.:,';,:;,,:,;,,'\)F;1 ;"';i:6\~.";,"";C ..
ill {U(,;TURA
dep,ouu=iunde I d e v idesang~.
25 ,-,:': "'~ rea de de- , ;de sanare.
~rea de
I Area de IV Ide
=i~t~~~e~
,de -20 "C o
Atea de almacenamiento
'd~de+2a+S'C
~:a~:i~O de'
28 y distribucin de
componentes
~ade I
29 ~ , ~~""'~+A'9 (
30 Areaadmi,
31 Arl'!a dI'! lavado. IY
32 I ~t!CUIOdelreairliJ'lirili :,; 0.05 m' x total de ,de sangre
lEC IlJlPOS
la anza dicital o de 2 brazos hasta 3 Ka.
,
'aianza v
ja~omarta
Ide
37 ~~
3!l
,,desangre de + 2 a .. Sic, conregstrOde temperatura 'l/o
39 I ;!;,;;~
40 'r de . 20 e o menos, con registro de '" "I-'''''"'U' d '110 alarma

i
IEquipo , el ~eM~' d,~~I~.;~~r.laVadel e
41 alternativas
I~e'a~uerd~';1 a~:~:no""n~,,". I como ~",~,.:;~. i i
.4 iotico,
4 I Aaitador de bolsas de sanare con bscula
.4 rae
4 ~
'4 ~ma:;:ace
.
<4 'icetas
4B
49 ) de
iD ida olasma
./Orooia o
12 :>."
;3 ',. (adultoS y nios).
!14 T ) cHnico,"
! fras;;;;=
E de
'5 ~ I para
5 I Sillones Dara
~~
59 , bsico,"
SO I Eauipo de ,
Eau IPOSA[
e, ,."-COSTA s. !11 I EauiDode con
'6 l'GriIDO ,o -e I (Dropio o ,\
El reltonoCOnliea externa,
6 Eouinn de !lara auienes no~nservk:jo ..
m' "
S5 ,con Daza a tierra.
-66 ~
de aire i ""uu o a las "" " ... ,~ ,~,i~
67 regionales
147
DIRECTNA ADMINISTRATNA N' -MINSA/DGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
DEL " "y 111 NNEL DE ATENCIN
..... Continuacin de la Lista de Chequeo N" S-F.
(') Requieren de Registro Sanitario
(") Si amerita.
(2) Condicionado a la disponibilidad presupuestal de la institucin.
e, ,'l,CO~TA S.
148
CONDICIONES MNIMAS EN CENTRAL DE ESTERILIZACiN
ITEMS ','o'
OBSERVCIONES
norma: I
recepcin, dasificacin. limpieza y desconlaminacin del material; Zona azul: o rea de

empaquelamiento, preparacin de empaques y carga de esterilizadores (esterilizacin del
material); Zona verde: o rea restringida de descarga del material esterilizado y
2
almacenamiento, correctamente sealizadas.
Adems se contara con un Area administrativa (documentacin, registro y controles,
manuales, entre otros) y con un Area de apoyo (vestuario y depsito de productos
I
acceso y con
y
TO, selladora, equipo de oxido
C. ACOSTA S.
149
LACTARIO INSTITUCIONAL
Area no menor de 10 metros cuadrados.
El ambiente brinda privacidad y comodidad que permita a las madres

2
extraer su leche.
3 Cuenta con refrigeradora en funcionamiento.
Lavatorio dentro del rea o cerca del mismo para el lavado de manos
4
y dispensador de jabn lquido.
Silla reclinable con brazo. mesa cambiadora de paal con su

5 colchoneta y mesa chica.
6 Plan de capacitacin, consejeria y orientacin.
150
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na .MINSA/DGSP.V.01
Fortalecimiento del Sistema de Referencia Contrarreferencia.
'N 0 ,<\ . .. . . i:( . ".'. >'~;',:ITEMS ,. \;" . ..:":'.. S.~' ~.:.,h . .,:, . .i:
:, .. .. :,':.:'
." , .' . '. l , . . ," ," '.' . ,."'" c. OBSERVACIONES
1 Cuenta con Cartera de Servicios actualizada.
2 Ha elaborado los Mapas y Flujos de Referencias.
3 Cuenta con las Tablas de Informacin Bsica del

SRCR
4 Realiza la evaluacin Mensual de las Referencias.
5 Cuenta con profesional de la salud responsable.
Cuenta con libro de registro de Referencias y

6
Contrarreferencias.
7 Usa el software.
Personal tcnico de salud a tiempo completo y

8
capacitado en informtica y dominio del software.
9 Cuenta con telefax y lnea dedicada.
10 Esta cerca de la oficina de Admisin.
c. ,'\COSTA S.
151
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na .MINSAlDGSP.V.01
Estructura
Estructura Cuenta con rganos de: Direccin, Control.

Orgnica Administracin Interna (de apoyo y
asesora). Lnea (atencin especializada, de
desarrollo de investigacin. tecnologas y
docencia. de soporte al dagnstico y
tratamiento. de enfermerla). segn
normatividad vigente,
Manual de Se describe en el Manual de organizacin y

Organizacin funciones del Instituto funciones de:
MOF promocin. prevencin. recuperacin,
rehabilitacin, gestin. investigacin y
docencia,
Cuenta minimamente con las UPPS de:

Consulta Externa, Hospitalizacin, Gestin
Unidades
de Docencia e Investigacin, Emergencia,
Productoras de Centro Obsttrico, Centro Quirrgico,
Servicios de
Cuidados Intensivos, Medicina de
Salud
Rehabilitacin, Diagnstico por Imgenes,
(UPSS) Patologfa Cllnica, Anatomia Patolgica,
Farmacia, Centro de Hemoterapia y Banco
de Sangre. Hemodilisis. Nutricin y
Diettica, Central de Esterilizacin.
Radioterapia y Medicina Nuclear (segn
crresponda a la especialidad),
Capacidad Realizan prestacin de servicios de la

Resolutiva mayor especializacin y capacidad
resolutiva en atencin ambulatoria.
hospitalaria y en emergencia en la
especialidad del campo que desarrollan.
segn corresponda.
Financiamiento Se aprecia en el POI que las actividades de

desarrollo de investigacin. tecnologlas y
docencia cuentan con el financiamiento
correspondiente para su ejecucin,
152
Clnico Su idades.
,, . .',
, , /:;:'~;:l;~(;k,>(\i;:'~'lrEM::,, .. :.:.... :>;::".~." "':"""""'.

, N';
' ';' 1\" /~, I\~~,:,;;~;;:';,,', ,:"." .,:;;;::~',''." "~o ''':'':.,;,. " ' ,",;".,.;,.',)0:.". t .
1 Institucionalizacin del Subcomit de Sede Docente y
las actividades estn incluidas en el POI.
2 Instalacin orgnica y rutinaria del Subcomit de Sede
Docente,
3 El Subcomit cuenta con plan de actividades y plan de
evaluacin informados al CONAPRES.
4 El Subcomit cuenta con un sistema de registro de
acciones, decisiones y acuerdos.
5 El Subcomit ha establecido el nmero de alumnos,
interno y residentes de la sede docente, en referencia a
la especialidad o subespecialidad segn corresponda,
6 El Subcomit supervisa de manera conjunta el
desarrollo de las competencias y capacidades
establecidas en la estructura curricular, por
especialidades o subespecialidades segn corresponda.
7 En el establecimiento la sede docente ha sido evaluada
de acuerdo al marco normativo del SINAPRES y
autorizada por el CONAPRES.
8 Se cuenta con los convenios especficos de
Cooperacin Docente Asistencial gestionados en el
marco normativo del SINAPRES,
9 El Subcomit cuenta con la relacin de profesores por
asignatura y rotacin por cada universidad,
especificando la carga lectiva asignada.
10 Se ha implementado la normatividad de consentimiento
informado en caso de docencia.
153
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na MINSA/DGSP.V.Ol
El equipo de gestin realiza el anlisis del entorno interno de

la organizacin. anticipndose a las situaciones problema.
2 El equipo de gestin realiza el anlisis del entorno externo de

la organizacin y evala los escenarios alternativos generando
oportunidades estratgicas, an en situaciones restrictivas.
3 El equipo de gestin genera espacios de dilogo

Intrainstitucional. con la finalidad de contribuir en el
cumplimiento de los objetivos de la organizacin.
4 El equipo de gestin genera y articula alianzas estratgicas

que facilten alcanzar los objetivos institucionales.
Atributos de
O!3SERVACION.ES
El equipo de gestin desarrolla programas e incentivos para la

I
2 Se establecen mecanismos que generan un adecuado nivel de

compromiso de los hacia el cumplimiento de las
metas
3 El equipo de gestin evala los sistemas organizacionales y

se motiva la colaboracin rar la efectividad del
4 El equipo de gestin realiza evaluaciones para medir el

progreso de su equipo, brindando feedback y destacando los
esfuerzos y xitos de los equipos de trabajo en las reas y
5 El equipo de gestin transmte claramente la visin

institucional. orienta refuerza en los trabajadores el
c. AC;)STA s.
6 El equipo de gestin comparte informacin relevante con sus

motivando la de ellos.
154
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREODEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
ANEXO N" 04
GUA DEL FACILITADOR PARA MEDICiN DEL DESEMPEO DE ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE ATENCiN
Componente 1 .'~,;;};tf~;;,:;;~::~M;~'U~\,:1: ';~,;~SO!',>R,I~' ADMINISTRA:rI"O;~;,.r!;;,:;;j\;~::";".", "",' X,i .,' ','.~""C;S"', '" ';;'""',",,'
Macro proceso 1 DISPONIBILIDAD DE RECURSOS ESTRATGICOS DISPONIBLES

d 1 El Establecimiento de Salud cuenta con la Infraestructura adecuada para la atencin de acuerdo a su nivel
Es t an ar de cateaora.
Procesos Claves
1, El establecimiento de salud cuenta con

los ambientes fsicos adecuados para su
nivel de categorizacin
Verificadores
Observacin Directa en
servicio,
Lista de Chequeo N" 01
Criterios de Evaluacin
"?";:,>:~:~:'{~~SI.'";i1:'6";,,,,, l"om~mJ)
Cumple 100% de la Lista

de Chequeo N" 01,
". 'I ,
" , ,
No cumple
-
,~;' ':,;
Normatividad de
Referencia
R.M. N" 5462011/MINSA,

que aprueba la NTS N"021-
MINSNDGSPN,03
"Categorlas de
Aplicacin
Del 1-4 all-1
Establecimientos del Sector

Salud".
Observacin Directa en servicio Cumple 100% de Lista de
2, Las reas fsicas se encuentran en buen No cumple R.M. N' 114220041MINSA, Del 1-4 all-1
Lista de Chequeo N' 01 Chequeo N" 01,
estado de conservacin y operativos que aprueba la Gula para la
Categorizacin de los
Establecimientos de Salud,
R.M. N 97020051MINSA.
Observacin directa de que aprueba la Norma
Cumple con el1 00% de
documentos: Ficha de tcnica de salud para
3, La infraestructura cuenta con el las condiciones (Titulo o No cumple Del 1-4 al 1-1
Registros Pblicos, Titulo de proyectos de arquitectura,
saneamiento legal correspondiente Ficha registral)
propiedad, actas de trmite, equipamiento y mobiliario
de establecimientos de '
salud del primer nivel de
atencin.
R.M. N 6962006/MINSA,
4, El establecimiento de salud cuenta con Plan de Mantenimiento que aprueba la Gula
Tiene Plan. est
plan de mantenimiento preventivo y aprobado, POA o Plan de Tcnica de Operativizacin
C. ACOST,e,~.
aprobado. est No cumple con alguna
recuperativo de la planta fsica y servicios Trabajo de la Red, Cuadro de del Modelo de Atencin Del 1-4 al 1-1
incorporado en el POA o condicin
bsicos, incorporada al plan operativo Necesidades del Integral.
Plan de Trabajo de la Red,
anual (POA), Establecimiento,
Toda aquella normatividad
vigente relacionada al
proceso,
155
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 1 '~B: ~,(~t:~SO.PRl"~i~DMINISTRATIVO;!'1 i~t;~!Ji!!;;:i,};g:';::~f:g~'c'~~.!5;'~~G~~e~;'

Macro proceso 1 DISPONIBILIDAD DE RECURSOS ESTRATGICOS DISPONIBLES
Estndar 2 El Establecimiento de Salud cuenta con el Equipamiento Adecuada de acuerdo a su nivel de cat~ora.
Criterios de Evaluacin _ _ Normatividad de

Procesos Claves Verificadores __ _ Aplicacin
.,:;/-;;';;t""', SI~';:~~_~.'~;'_\;.i/Z3'
.,~'. ~>""_ ~ ':'~"
,L::.~,::._,-Y:"'';'''<;''
~
''.lf';:)$,~,!'," ~1fGiW
(~)._ ,1';'-"" o', .",'
"
.r,
... ' lf.,.f' ';'~~ ',t.' ~
"
Referencia
1. El establecimiento de salud cuenta el Si no cumple con las

Observacin Directa en servicio, Cumple 100% de la
equipamiento bsico y adecuado a su nivel de condiciones Del 1-4 al 1-1
Lista de Chequeo N' 02 Lista de Chequeo N' 02.
categorizacin. establecidas
R.M, N' 588-2005/MINSA,

que aprueba los Listados
Si no cumple con las de Equipos Biomdicos
2. Los equipos se encuentran en buen estado Observacin Directa en servicio, Cumple 100% de la Bsicos para
condiciones Del 1-4 al 1-1
de conservacin, operativos y en uso. Lista de Chequeo N' 02 Lista de Chequeo N' 02. Establecimientos de Salud.
establecidas
R.M. N 970-2005/MINSA,
. Cumple con el 100% de que aprueba la Nonna
3. Se tiene inventario actualizado de equipos tcnica de salud para
las condiciones:
(rtulos visibles) y emisin de intonne de Intonnes de inventario, inventario No cumple con alguna proyectos de arquitectura,
(Inventario actualizado, Del 1-4 al 1-1
resultados (no concordancia, taltantes, entre fsico actualizado al ao anterior. condicin establecida. equipamiento y mobiliario
intonnes a niveles
otros) a niveles decisores. de establecimientos de
superiores)
salud del primer nivel de
Plan de reemplazo y de atencin.
Tiene Plan, est
4. El establecimiento de salud cuenta con plan mantenimiento preventivo y
aprobado, est Toda aquella nonnatividad
de reemplazo y mantenimiento preventivo y recuperativo aprobado, POA o No cumple con alguna
incorporado en el POA o vigente relacionada al Del 1-4 al 1-1
recuperativo de sus equipos, incorporada a Plan de Trabajo de la Red, Cuadro condicin establecida.
Plan de Trabajo de la proceso.
plan operativo anual POA). de Necesidades del
RED.
Establecimiento.
5. Se realiza supervisin y mantenimiento

Intonnes de mantenimientos
C. ACOSTA. S. preventivo de los equipos de manera Tiene Intonnes No tiene Intonnes Del 1-4 al 1-1
preventivos del ao anterior.
peridica.
156
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Com ponente1:~'C~~~~~<:~:;~:~)~~~:~~;I~~~~~{~:;.:~-~~~~t9f~1:~::ii~,_:~:~$}~~~.~,p~~J:~~fADM I~I~I.~T.~~Y~;~~~2~'~~;~~,f~~1i1~jl,0~~-;~~;~~~1{.1':~f:;-i~~:~~~~~i~~~~~\J~~:::>,~~~
Normatividad de
Procesos Claves Verificadores Aplicacin
~~~Sl~5~--~~~~';{'Si 3~Z',_:\:ti~~~~.- Referencia
1. El eslablecimlento de salud dispone de Dispone segn norma,

Aplicacin de
personal profesional Mdico suficiente para la verifica con Lista de No dispone. Del 1-4 al 1-1
lista de Chequeo N 09 Chequeo N 09.
atencin de acuerdo a su nivel de categora.
R.M. N' 546-2011/MINSA,

2. El establecimiento de salud dispone de
Dispone segn norma, que aprueba la NT N'021
personal profesional No Mdico suficiente Aplicacin de
verifica con Lisia de No dispone. MINSAlDGSPN.03 Del 1-4 all-1
para la atencin de acuerdo a su nivel de lista de Chequeo N' 09 Chequeo N 09. 'Categoras de
calegorfa.
Establecimientos del Secior
Salud".

Dispone segn norma,
IToda aquella normatlvdad
personal profesional Tcnico y Auxiliar de Aplicacin de
enfermerla suficiente para la atencin de lista de Chequeo N' 09 verifica con Lista de No dispone. proceso. I Del 1-4 al 1-1
Chequeo N' 09.
acuerdo a su nivel de categorla.

Dispone segn norma,
personal profesional Tcnico y Auxiliar Aplicacin de
verifica con Lista de No dispone. 0911-4 al 1-1
administrativo suficiente para la atencin de Lista de Chequeo N' 09
Chequeo N' 09.
acuerdo a su nivel de categorla.
y' I
C. ~... COSTA s.
157
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONfTOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCION
componente1~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Macro proceso 1 . DISPONIBILIDAD DE RECURSOS ESTRATGICOS DISPONIBLES
Estndar 4 Los insumos y materiales son adquiridos y distribuidos de acuerdo a los procedimientos establecidos.
Normativldad de
Procesos Claves Verjficadores Aplicacin
Referencia
1. Se tienen programadas las necesidades de Infonnes, Tiene programacin de Tiene programacin pero
Del 1-4 al 11
insumos y materiales por cada rea o VERIFICAR IN SITU todas las reas. no estn todas las reas.
servicios.
R.M. N" 6162003-8A1DM

que aprueba el Modelo de
Reglamento de
Infonnes. cuadro de Tiene requerimiento pero Organizacin y Funciones
2. Se realiza el requerimiento de insumos y requerimientos
Tiene requerimiento de
no de todas las reas o 0911-4 al 11
materiales de acuerdo a programacin por todas las reas o servicios. de los Hospitales.
VERIFICAR IN SITU servicios.
cada realservicio.
Toda aquella nonnatvidad
- - - - - - - - i l proceso.
Tarjetas visibles, muestrear Los servicios cuentan con Se evidencia ausencia de

3. Se tiene control visible actualizado de los
los materiales de mayor material para la atencin algn material importante
insumos y materiales en el rea de Dell-4 all-1
rotacin y verificar stock regular (Escr~orio. mdico y para la atencin en algn
distribucin (almacn) y su cuantificacin est

adecuado. de Limpieza). servicio.
acorde a esperado por institucin.
158
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL l. 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 2
." ....
" . <., . GESTiN LOCAL:t ?' :.. :'" .',.,,;!/.< .,1tf::~..:;'i.; .,'::::{2~~
Macro proceso 2 PLANEAMIENTO y CONTROL
El Establecimiento de Salud cuenta con su Plan de Trabajo Anual. enmarcado en el PSL y POA de la Red. lo implementa
Estndar 5 y es conocido por todo el personal.
Verificadores
Criterios de Evalua.~ Normatividad de
Aplicacin
Procesos Claves I :;;;::1';', ~~'~j:':":::;I~P'.':"."'~" '":llllJ! . . . Referencia
1. El establecimiento de salud ha participado

Plan de Trabajo (PT) o PSL Ley N 29124 Y Decreto
continuamente del anlisis de la situacin de
aprobado del presente ao. Supremo N 017-200S-SA.
salud con las autoridades regionales/locales Cumple con las No cumple con las
Informes o actas de talleres que aprueba el Reglamento Del 1-4 al 1-3
para definir el direccionamiento de la atencin 02 condiciones 02 condiciones
de formulacin del PT o PSL, de la Ley que establece la
de la salud y el desarrollo de sus servicios y
con lista de participantes. Cogestin y Participacin
consta en actas.
Ciudadana para el Primer
Diagnstico del PT o PSL, se
Nivel de Atencin en los
2. El Plan de Trabajo o Plan de Salud Local Verificar en el Plan de Trabajo identifica las cinco principales No cumple con la
Establecimientos de Salud del Del 1-4 al 1-3
responde a las cinco principales causas de o PSL aprobado para el causas de morbilidad por etapas de condicin
Ministerio de Salud y de las
morbilidad, por cada etapa de vida. presente ao. vida.
Regiones"
Diagnstico (incluye resultados) del
3. Se han identificado las principales Verificar en el Plan de Trabajo PSL o Plan de Trabajo identifica
No cumple con la R.M. N 625-200S/MINSA
necesidades de salud de los usuarios del o PSL aprobado para el las principales necesidades de Del 1-4 al 1-3
condicin que aprueba la Directiva
establecimiento por etapas de vida. presente ao. salud de los usuarios por etapas de Administrativa N 141
vida. 2008/MINSAlOGPP-V.01 :
Directiva Administrativa para
PT del establecimiento de Cuenta con PT o PSL el cual ha
la formulacin, seguimiento,
4. El establecimiento cuenta con plan de salud aprobado por el jefe del sido aprobado en referencia al si no cumple con la evaluacin y reprogramacin
del Plan Operativo 2009 de Del 1-4 al 1-2

trabajo o PSL aprobado para el presente ao. establecimiento o PSL marco legal y normativo vigente condicin
aprobado segn ley. que define el tcnico normativo que

las Entidades y Dependencias
define el proceso de planeamiento.

del Ministerio de Salud.
Documentos norm ativos
Documentos e Informes o
regionales.
Cumple con las No cumple con las 02
5. El PT o PSL del establecimiento ha sido actas de reunin de Del 1-4 al 1-2
02 condiciones condiciones
socializado al personal del establecimiento. socializacin. Toda aquella normatividad
Ha ejecutado >80% de lo vigente relacionada al
programado hasta el mes anterior proceso.
PT o PSL aprobado de la visita, el cual se evidencia a No cumple con la
6. El establecimiento de salud, ejecuta su plan Del 1-4 al 1-2

Informes de actividades travs de informes en condicin
de acuerdo a lo programado.
correspondencia con el PT o PSL
aprobado.
c. r:..C0STA B.
159
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' MINSAlDGSpV.01
Componente 2 :-::GESTIN'LOCAl "":

Macro proceso 2 PLANEAMIENTO y CONTROL
E ti d 6 El Establecimiento de Salud aplica mecanismos sistemticos de monitoreo, evaluacin, supervisin y
s n ar control Que velen por el cumplimiento de la planificacin.
No Procesos Claves Verificadores Normatividad de Referencia Aplicacin
Plan de Trabajo o PSL

El Plan de Trabajo o PSL del aprobado (incluye
Cumple con la No cumple con la
establecimiento incluye actividades de actividades de seguimiento, Del 1-4 al 1-2
condicin condicin
seguimiento, monitoreo y evaluacin. mon~oreo y evaluacin
Ley N" 29124 Y Decreto Supremo N
presupuestadas) 017200SoSA. que aprueba el
Reglamento de la Ley que establece la
Cogeslin y Participacin Ciudadana
para el Primer Nivel de Atencin en los
Establecimientos de Salud del Ministerio
Se cuenta con procedimientos de Salud y de las Regiones"
(metodologla e instrumentos) establecidos Documentos tcnicos de
2 para realizar el seguimiento o monitoreo y seguimiento-monitoreo y Del 1-4 al 1-2
condici6n condici6n R. M. N 62S-2oo8IM1NSA, que aprueba
evaluacin de las actividades del PT o evalu!"ci6n aprobados. la Directiva Adminislraliva N 141
PSL.
2OOS/MINSAIOGPP-V.01: Directiva
Administrativa para la formulaci6n,
seguimiento, evaluacin y
Se realiza el seguimiento o monitoreo y Informes de seguimiento o reprogramaci6n del Plan Operativo 2009
Cumple con las 02 No cumple con las de las Entidades y Dependencias del
3 evaluacin de las actividades del PT o monitoreo y evaluacin del Del 1-4 al 1-2
condiciones 02 condiciones Ministerio de Salud.
PSL. presente ano,
- - - - - - - - - - - -------------------
Toda aquella normatividad vigente
relacionada al proceso,
Informes de supervisin y
control interno de las
Se realiza la supervisin y control intarno
aclividades del presente Cumple con las 02 No cumple con las
4 de la ejecucin de las actividades del PT o Del 1-4 al 1-2
Plan de Trabajo o PSL. condiciones 02 condiciones
PSL del establecimiento.
C,ACOF:TA $, Informe de medidas
correctivas implementadas,
160
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 2 . . ". GESTiN LOCAL;

Macro proceso 3 RECURSOS HUMANOS
E t' d 7 El Establecimiento de Salud est organizado para incorporar y controlar los recursos humanos para el cumplimiento de
S an ar los obietivos v metas institucionales.
Procesos Claves
1. El establecimiento de salud identifica la brecha

Verificadores
."'/'>0i~::!:~:'~~~:'i__j
; :'-t:)""'~"[}~~SI*~';,;;{ (~:f;J .... ~ ~'.. . .'
Normatividad de
Referencia
Aplicacin
InformelDocumento actualizado de Cumple con la No cumple con la

de recurso humano a nivel del establecimiento de Del 1-4 al 1-3
anlisis de brechas. condicin condicin
salud.
2. El establecimiento de salud tiene documentado
Documento de requerimiento. Documento Cumple con las 02 No cumple con las 02
el requerimiento de nuevo RH debidamente Del 1-4 al 1-3
de sustento de necesidades de RH condiciones condiciones
sustentado de acuerdo a la normatividad vigente
3. El establecimiento de salud tiene documentado
el procedimiento de incorporacin del recurso Documento de requerimiento, constancia Cumple con las 03 No cumple con las 03
R.M. N 1007-2005/MINSA,
Del 1-4 al 1-3
humano para el establecimiento de salud segn de seleccionado y contrato condiciones condiciones que aprueba los
modalidad.
"Lineamientos de Polltica
4. El establecimiento de salud tiene definido y Nacional para el Desarrollo
aplica el procedimiento de induccin al recurso Documento Programa de Induccin de los Recursos Humanos en
Cumple con las 02 No cumple con las 02 Salud"
humano que se incorpora a la institucin, el cual Informe de ejecucin del Programa con Del 1-4 al 1-3
condiciones condiciones
se encuentra establecido en un Programa de lista de participantes.
Induccin.
Decreto Supremo N 003
2010-SA, que Modifican el
MOF actualizado y aprobado.
5. El establecimiento de salud ha definido
Acta de reunin de informacin del MOF. Cumple con las 03 No cumple con las 03 Reglamento de Organizacin
formalmente las funciones del recurso humano y y Funciones del Ministerio de 1-4
Documento de asignacin de funciones condiciones condiciones
comunica acorde al cargo que ocupa. Salud.
delRH.
Cumple con todos los No cumple con todos Toda aquella normatividad
6. El recurso humano conoce sus deberes y Aplicacin de
tems de la Lista de los items de la Lista vigente relacionada al Del 1-4 al 1-1
derechos en el establecimiento de salud. Lista de Chequeo N 03
Chequeo N"03. de Chequeo N" 03 proceso.
7. Las Jefaturas de Servicios I Unidadesl Areas
Informel Documento de monitoreo de
segn corresponda reporta la produccin de
produccin mensual de servicios y Cumple con las 02 No cumple con las 02
servicios de las actividades del RH segn las Del 1-4 al 1-1
personal de salud. condiciones cond iciones
funciones asignadas por el puesto de trabajo y
Reporte 40 del HIS- MIS.
segn normas institucionales.
C. AC,)::T;'.S. Cuaderno de asistencia (cruce de
8. El establecimiento de salud controla la Cumple con las 02
informacin con la programacin No cumple con las 02
asistencia, permanencia del recurso humano de condiciones, asistencia Del 1-4 al 1-1
mensual) y Matriz de rol de programacin condiciones
acuerdo a las normas vigentes. y permanencia.
de actividades del EESS.
Componente 2 . "
. .., . .>GESTINLOCAl
- -'. .-
.....
. " ,"~
..,~:', .. ;:....
El Establecimiento de Salud dispone de acciones de salud ocupacional (Seguridad y Proteccin del
Estndar 8 restador del ersonal de salud.
Criterios de E , i . Normatividad de

~:;:;:;-~;~~: iiffS-I~),=i~~~/~.~ i Referencia
~. :.:'.';~'?l.? . . . ;-ti ; I
'::~i _,.c:",'.r,: '" ' ..~. v.

'"
_
,
'....,.
1. El personal de salud se encuentra

protegido contra enfermedades
Libro de registro de vacunados en la
ocupacionales como Hepatitis B, Ttano, Cumple con la No cumple con la

que se verifique que al menos el 90%
Del 1-4 al 1-1
Fiebre Amarilla, H1 N1 segn el perfil condicin condicin
del RH se encuentra protegido.
epidemiolgico, de acuerdo a normas

institucionales de las reas de nesgo.
Decreto Supremo N 009

2. El personal de salud aplica las medidas Cumple con todos los No cumple con la 2005-TR
Aplicacin de
de bioseguridad para el manejo del paciente Items de la Lista de Lista de Chequeo Del 1-4 al 1-1
Lista de Chequeo N 04
de alto riesgo. Chequeo N" 04. N" 04. Decreto Supremo 011-2008
SA, que Modifica el
Reglamento de Organizacin y
Funciones del Ministerio de
3. El establecimiento de salud realiza la I
Reporte de registro de la notificacin.
Salud.
vigilancia de accidentes punzo cortante, Cumple con las 03 No cumple con las
Resultados de la evaluacin.
Del 1-4 al 1-1
accidentes laborales y factores de riesgo condiciones. 03 condiciones. I
Documento de medidas a adoptar
ocupacional en el recurso humano.
I
proceso.
4. El establecimiento de salud evala las

medidas de respuesta de la salud Cumple con la No cumple con la
Informe de evaluacin
Del 1-4 al 1-1
ocupacional del recurso humano de condicin. condicin.
acuerdo a la normatividad vigente.
162
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL!," Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 2 ." GESTiN LOCAl..' .

Estndar 9 El Establecimiento de Salud cuenta con Recursos Humanos capacitados para la prestacin de servicios de salud.
Criterios de
Procesos Claves Verificadores Evaluacin Normatividad de Referencia Aplicacin
':"~~{Se:'~*'~
1. El establecimiento de salud identifica Documento de programacin de
las necesidades de capacitacin en actividades educativas, que incorpora No cumple
Cumple con las
fonna participativa y realiza la el diagnstico de las necesidades de con las 02 Del 1-4 al 1-3
02 condiciones
programacin anual de las actividades capacitacin. Lista de participantes en condiciones
de capacitacin. la programacin. Decreto Legislativo N 276, que aprueba la Ley de
Bases de la Carrera Administrativa y de
2. El establecimiento de salud planifica, Documento de Programacin de las Remuneraciones del Sector Pblico.
ejecuta y evala las actividades actividades educativas.
educativas contempladas en el Plan Documento de evaluacin de las No cumple Decreto Legislativo N 1025, que aprueba las
Cumple con las Normas de Capacitacin y Rendimiento para el Sector
Anual de Capacitacin de la instancia actividades educativas. con las 03 Del 1-4 al 1-3
03 condiciones Pblico.
correspondiente para el recurso humano Plan de Trabajo del EESS en la que condiciones
(asistencial y administrativo) segn se encuentra incorporado actividades
modalidad educativa. relacionadas a capacitacin. Resolucin Jefatural N 940-2005-IDREH/J.
Decreto Supremo N 004-2010-PCM, que aprueba

el Plan Nacional de Desarrollo de Capacidades para
3. El recurso humano aplica la estrategia
No cumple la Gestin Pblica y Buen Gobierno de los Gobiernos
de Problematizacin (Anlisis Critico de Infonne o Acta de intervenciones Cumple con la
con la Regionales y Locales. Del 1-4 al 1-1
la Prctica) en sus intervenciones sanitarias condicin
condicin
sanitarias.
Decreto Legislativo N 1057, que regula el Rgimen
Especial de Contratacin Administrativa de Servicios
(CAS)"
R. M. N 464-2011/MINSA, que aprueba el

Documento Tcnico: "Modelo de Atencin Integral de
Salud Basado en Familia y Comunidad".
4. El equipo de salud se encuentra Registro de capacitados del EESS No cumple
Cumple con la Toda aquella nonnatividad vigente relacionada al
capacitado en aspectos relacionados a la (minimo 60% del equipo de salud con la Del 1-4 al 1-1
condicin proceso.
Atencin Integral y Gerencia en Salud. capacitado) condicin
C. AGOSTA S.
DIRECTIVA ADMINISTRATNA Na .MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVAADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y lfI NIVEL DE ATENCIN
Componente 2 . '. . . ~: .';"':;~:

,-q>;t~;;~GESTINlOCAl;;(:; . .'P'''''_ ", 0 ' - , . ; - ' : 0 . ' : < ;''''...
Estndar 10 El Establecimiento de Salud incorpora las acciones de Bienestar Social del personal de salud.
Normatividad de
Referencia
l. El establecimiento de salud cuenta con Plan de Trabajo de EESS en la que

actividades relacionadas a incentivos incorpora aclividades relacionadas a Del 1-4 al 1-1
condicin condicin
(motivacin) en Su programacin anual. incentivos no dinerarios.
I
R.M. N" 954-2005/MINSA, que
aprueba la Directiva
2. El establecimiento ejecuta actividades de

recreacin, cukura y deportes para sus
Recursos Humanos.
IInforme de evaluacin del Plan Anual. \
Documentos que oficializan actividades.
Cumple con las 02
condiciones.
I I
Administrativa N 072
No cumple con las MINSAlOGGRH-V.Ol:
02 condiciones. I "Procedimiento para la
eleccin del mejor trabajador
Del 1-4 al 1-1
en las dependencias del

Ministerio de Salud"
I
vigente relacionada al proceso.
3. El establecimiento de salud ejecuta Acta de reuniones.
actividades de reconocimiento del RH Documento que oficializa el
Cumple con las 02 No cumple con las 1 I Del 1-4 al 1-1
condiciones. 02 condiciones.
(incentivo no dinerario). reconocimiento.
e, !.COSTA S.
164
Componente 2 _o,; ';,';'."" e "" "~ , <o" ,"" GESrINLOCAL:';,

Macro proceso 4 CALIDAD DE ATENCiN
El Establecimiento de Salud est organizado para desarrollar acciones del sistema de gestin de la
Estndar 11 calidad en salud_
Criterios de Evaluacin Normatividad de

if1;Lr:,~t:'!;;';.:SI'!."{'::!'~'f:..~;_ Referencia
1. El establecimiento cuenta con
Documento oficial de asignacin Cuent~ con responsable de R~~~~~;!~I~O~e
Responsable de Calidad formalmente
como Responsable de Calidad. Calidad fo~almente Calidad formalmente Del 1-4 al 1-3
asignado. aSigna o. asignado.
2. El establecimiento cuenta con al menos Documento oficial de conformacin de No cuenta con Equipo
Cuenta con un equipo de
un equipo de mejora continuo de la calidad equipo de mejora continua de Mejora Continua o
mejoramiento continuo
conformado y ste se encuentra activo Actas oficiales de reuniones en el cuenta y ste no est Del 1-4 al 1-3
conformado y activo. R. M. N 519-2006/MINSA,
(cumplan actividades segn planificado). ltimo trimestre. activo.
que aprueba el Documento
No cuenta con personal Tcnico Sistema de Gestin
3. El equipo de mejora continua del Libro de registro de capacijacin del Cuenta con personal
capacitado para de la Calidad en Salud.
establecimiento cuenta con personal Personal. capacijado para realizar Del 1-4 al 1-3
realizar procedimientos
capacijado para realizar procedimientos de Plan de trabajo para la mejora procedimientos de mejora
de mejora continua de
mejora continua de la calidad. continua de la calidad. continua de la calidad. D.S. N 013-2006-SA
calidad.
aprueba Reglamento de
4. Existe un plan de trabajo para la mejora Establecimientos y
Cuenta con plan de trabajo
de la calidad en el establecimiento, que Plan de trabajo para la mejora No cuenta con plan de Servicios Mdicos de Apoyo
para la mejora continua de la
responde a las necesidades de usuarios continua de la calidad. trabajo. Del 1-4 al 1-3
calidad.
internos y externos. R.M. N456-2007, que
aprueba NTS 050-MINSA
5. El establecimiento ha implementado por No documenta V.02 "Norma Tcnica de
Documento que contiene proyectos Documenta proyectos de Salud para la Acreditacin
lo menos un proyecto de mejora continua proyectos de mejora
de mejora implementada. mejora implementada. de Establecimientos de Del 1-4 al 1-3
de la calidad. implementada.
Salud y Servicios Mdicos
de Apoyo.

El establecimiento est organizado Cuenta con equipo de vigente relacionada al
(cuenta con equipo de acredijacin y acreditacin, equipo de proceso.
6. El Establecimiento de salud realiza evaluadores internos, cuenta
equipo de evaluadores internos), tiene No cuenta con los
autoevaluacin en el marco de la Norma con Plan de Autoevaluacin,
Plan de Autoevaluacin. ha equipos, ni documentos Del 1-4 al 1-1
Tcnica de Acreditacin de ha comunicado inicio de
comunicado inicio de autoevaluacin sealados.
Establecimientos de Salud. autoevaluacin y cuenta con
e.ACOSTAS. y tiene informe tcnico de
autoevaluacin. informe tcnico de
autoevaluacin.
Componente 2 -, /, GESTiN LOCAL- ,:: ' ,,'--," ~ , 7:-"';:,' ":-. '

El Establecimiento de Salud tiene definido e implementa mecanismos para responder a las necesidades y expectativas
Estndar 12 de los usuarios.
Nonnatividad de
Referencia
1. El establecimiento ha definido mecanismos Documento que contiene los mecanismos
(buzn sugerencias, encuestas, informes
Cuenta con documento ylo No cuenta con documento y/o
para recoger sugerencias, quejas o reclamos de mecanismos para recoger
sus usuarios y tiene documentado el de grupos focales) para recoger mecanismos para recoger
sugerencias, quejas o reclamos de Del 1-4 al 1-1
procedimiento para su anlisis y atencin de las sugerencias, quejas y reclamos de sus sugerencias, quejas o reclamos
sus usuarios (buzn, encuestas,
quejas y reclamos de los usuarios (metodologras, usuarios y el procedimiento para su de sus usuarios.
grupos focales, etc.
instrumentos y periodicidad) y lo cumple, anlisis y atencin.
2, Se cuantifica el porcentaje de quejas o , C ffica el rcent' d ' N 'fi . Ley .N 27604, ley que Del 1-4 al 1-1
reclamos atendidos oportunamente y el nivel es Reporte de quejas o reclamos atendidos. uan I po aje, e quejas o o cuantl lca las q.ueJas o modifica la Ley General de
I el esperado por el establecimiento de salud. reclamos atendidos. reclamos atendidos. Salud N 27842, respecto
de la obligacin de los
3. El establecimiento tiene definido material M t . ,. f f be 'dado po t Tiene definido los documentos de No tiene definido los documentos establecimientos de salud
infor~ativo con conte~ido sobre el cuidado post- at:~~~nl~~:a~~~a~~; ~~Idebe es~; informac~n post-atencin a sus de info~acin post-atencin a a dar atencin mdi~ en Del 1-4 al 1-2
atencin de los us~anos .y est adecuado adecuado cultura~ente. usuanos y esta adecuado sus usuarios o no est adecuado casos de emergencia y
culturalmente segun reahdad local. culturalmente. culturalmente. partos.
1 4. Se han establecido e implementan Documento que contiene los mecanismos Cuenta con mecanismos para No cuenta con mecanismos para R. M. NG 60J-20071M1NSA
establecidos e implementados que garantizar la privacidad de la atencin garantizar la privacidad de la aprueba la Directiva Del 1-4 al 1-1
garantiza la privacidad de los usuarios. a los usuarios. atencin a los usuarios. Administrativa N118
CI'vCl" UC CllV"....' V " . . MINSNDST-V.02 Directiva
~ .. . . . Do~umento que contiene las barre~as Han identiflcado las barreras de .. Administrativa que Regula
5. Se han Identlfica~o las pnnclp~I~s barre~as de Identificadas de aeces.o.de los usuanos a acceso de los usuarios de los No se han Identificado las el Procedimiento para la
acceso de los usua~os a los servicIos (de tIpo los serviCIOS. servicios y se ha implementado b~rreras de acceso. ni s~ han atencin de consultas, Del 1-4 al 1-1
geo~rfico, econm.lco, cultural, estructura~ y . Doc~mento de repo.rte de. estrategias y acciones para disminuir Imp~ementado e~tra.teg.las y sugerencias, quejas,
I acciones para dlsmmUlrlas,

fun~IOnal) y se ~an ~m~Iementado estrategias y Implementa~n.de ~strateglas y acciones las barreras de acceso a los usuarios. acciones para disminUirlas. solicitudes de 180s y
Dara disminucin de barreras, .. consejerla en la defensorla If---------
6. El establecimiento de salud muestra su cartera Panel visible donde este publicado la Muestra cartera de servicios en lugar No ~~~s~:r c~~~:n~e t~::CIOS de la ~Iud y transparencia
1 ~~~!:~:!~~:~~~~~~:r:~~s!~~i~~E~ocal, :~~~~nd~~~~~:~:zF~~e~~a~~ ate~~l~~:~:::~~~~~~~J:::tn cr~~s~~~~~:~~r~~c~~fn ~::i::S~:~: ::~:t~~dad

Del 1-4 al 1-1
_.. . . a ecua os cu ura men e. vigente relacionada al

17. El establecimiento tiene flujograma de atencin Senahzacln de servIcIos, adecuada TIene flujograma de atencin y No cuenta con flujograma de proceso.
general y por servicios y sealizacin adecuados cult~ralmente.. seflalizacin adecuado culturalmente. atencin, ni sealizacin o no Del 1-4 al 1-1
culturalmente. Documento ofi_~I~~ ~~?~ fluJograma de esta adecuado culturalmente.
8. El establecimiento tiene publicado los derechos

C \COSTA S. Panel visible con material informativo de Tiene publicado los derechos y No tiene publicado los derechos
bsicos y deberes de los pacientes en las zonas
derechos bsicos y deberes de los deberes de los pacientes en panel y deberes de los pacientes en Del 1-4 al 1-1
de contacto emergencia, consulta externa e
pacientes de emergencia, consulta visible en lugares de contacto. panel visible.
Internamiento.
166
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREODEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN'
Componente 2 .
.. GESTiN LOCAL .. ' ..\.-.? .. <>,: . . . "'5 <r ~~/: o:. i

Estndar 13 El Establecimiento de Salud evala la satisfaccin del usuario interno y externo y desarrolla acciones de mejora.
Procesos Claves Verificadores '.'('['~"'i:>!-,.:<;~~i.~er,i~sdeE~.

,'s;,. , ..1~"". SI 'i~?::t;<f;~'~~i
Normatividad de
Referencia
Aplicacin
Documento! encuesta! grupos

Cuenta con metodologla para
No cuenta con
1. El establecimiento tiene definida una
focales definida
medici6n de satisfacci6n de
metodologa para
metodologa de medici6n de la satisfacci6n
Infonne de resultados de
usuarios y la aplica
medici6n de satisfacci6n
de los usuarios internos y externos, la cual Del 1-4 al 1-1
aplicaci6n de encuesta! grupo
peri6dicamente.
de usuarios o no la aplica
es aplicada peridicamente.
focales.
De no haber metodologla no
peri6dicamente.
aplican los criterios 2, 3,4, 5 v 6.
2. Se cuantifica el porcentaje de usuarios Reporte de resunados de
Cuantifica el porcentaje de
que percibieron buen trato durante la encuesta de usuarios que

No cuantifica porcentaje
usuarios que percibieron buen
atenci6n y el nivel es el esperado por el percibieron buen trato durante la

de usuarios. Del 1-4 al 1-1
trato.
establecimiento de salud. atenci6n
R. M. N 519-20061MINSA.
que aprueba el documento
3. Se cuantifica el porcentaje de usuarios
Reporte de resultados de
tcnico Sistema de Gestin
que percibieron que la infonnaci6n post
encuestas de usuarios que
Cuantifica porcentaje de usuarios
No cuantifica porcentaje de la Calidad en Salud.
atenci6n recibida es entendible y completa y
percibieron infonnacin post que recibieron infonnaci6n.
de usuarios. Del 1-4 al 1-1
el nivel es el esperado por el establecimiento
atencin.
Toda aquella nonnatividad
de salud.
4. Se cuantifica el porcentaje de usuarios Reporte de resultados de
proceso.
Cuantifica porcentaje de usuarios
que percibieron privacidad durante la encuestas de usuarios que

No cuantifica porcentaje Del 1-4 al 1-1
que percibieron privacidad de la
atenci6n y el nivel es el esperado por el percibieron privacidad durante la

de usuarios.
atencin.
establecimiento de salud. atencin.
5. Se cuantifica el porcentaje de usuarios

Reporte de resunados de
satisfechos con los servicios prestados y el Cuantifica porcentaje de usuarios

No cuantifica porcentaje Del 1-4 al 1-1
encuestas de usuarios satisfechos
nivel es el esperado por el establecimiento satisfechos.

de usuarios.
con los servicios prestados.
de salud.
6. Se cuantifica el porcentaje de
Reporte de resultados de
Cuantifica porcentaje de
trabajadores satisfechos con su centro No cuantifica porcentaje Del 1-4 al 1-1

encuestas de satisfacci6n de
trabajadores satisfechos en su
laboral y el nivel es el esperado por el de trabajadores.

trabajadores con su centro laboral.
centro de labores.
c. r\r..:~~ST,\ s. establecimiento de salud.
167
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 2 . " ", .,,' ',,;,,:,; >,<' GESTiN LOCAL-.." :>" .,.; :::.:(j\:~,<f~/:
El Establecimiento de Salud realiza auditora de calidad de registros (Historia Clnicas) y verifica la adherencia a las
Estndar 14 Guias de Prctica Clnica.
Normalividad de

Referencia
R.M. N474-2005/MINSA,
que aprueba la NT N"029
Informe de auditorla de Historias MINSAlDGSP-V.01
1. El establecimiento de salud realiza Cumple con las auditorias No cumple con realizar
Clnicas en Emergencia, ConsuHa Auditoria de la Calidad de
Auditoria de las Historias Clinicas en: de Historias Clnicas en auditoras de Historia Clinica
externa e Internamiento. Atencin en Salud. Del 1-4 al 1-2
Emergencia, Consulta externa e Emergencia, Consulta en ninguno de los servicios
Internamiento. externa e Internamiento senalados.
Historias Clinicas. R.M. N 5112005/MINSA,
que aprueba las Gulas de
Prctica Clnica en
f - - - - - - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - 1 f - - - - - - - - - - - - 1 I Emergencia Peditrica.
R.M. N" 516-2005/MINSA,

Que aprueban las Gulas
de Prctica Clnicas en
Manuales, gulas de prctica clnica, Emergencia en el adulto.
2. El establecimiento tiene documentado los directivas de procedimientos tcnico
procedimientos tcnico-asistenciales (Gulas asistenciales. Cuenta con manuales, No cuenta con ningn R.M. N" 386-2006/MINSA,
de Prctica Clinica en Emergencia, ConsuHa guias, directivas de documento que sustente NT 042 -MINSAlDGSP
Manuales, guias, directivas de V.01 Norma Tcnica de Del 1-4 al 1-1
Externa e Internamiento) y administrativos procedimientos tcnico procedimientos tcnico
priorizados, vigilando su cumplimiento e procedimientos administrativos. asistenciales y asistenciales y Salud de los Servicios
identificando oportunidades de mejora administrativos administrativos. de Emergencia.
continua de la calidad. Historias Clinicas.
Toda aquela normatividad
proceso.
C':, AC0STA S.
168
Componente 2 . GESTiN LOCAL:'~

Macro proceso 5 GESTiN DE PRODUCTOS FARMACUTICOS, DISPOSITIVOS MDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS.
Estndar 15 El Establecimiento de Salud est organizado para el manejo adecuado de los productos farmacuticos, dispositivos
mdicos v productos sanitarios antes de su dispensacin o expendio al usuario.
Normatividad de
Procesos Claves Verificadores
l /~~:i/f!;;ii;.'~~:;j-~ Referencia
I Aplicacin
Farmacia tiene instalado el
1. La farmacia del establecimiento de salud cuenta software SISMED y es usado
con el software del Sistema Integrado de Ley N 29459, Ley de los
Software SISMED instalado y para el registro del Productos Farmacuticos,
Suministro de Medicamentos e Insumos mdico-
en uso por el personal de movimiento de productos Dispositivos Mdicos y
quirrgicos SISMED, ltima versin, que registra
farmacia. farmacuticos, dispositivos Farmacia no tiene I Del 1-4 al 13
el movimiento de los productos farmacuticos, instalado el software del Productos Sanitarios.
Reporle del software. mdicos y productos
dispositivos mdicos y productos sanitarios, SISMED.
Envos magnticos dellCI sanitarios, permite la R.M. N 1753-2002-SAlDM,
permite la elaboracin del Informe de Consumo
realizados al nivel superior elaboracin del ICI y la que aprueba la Directiva del
Integrado (ICI) y proporciona informacin til para
emisin de reportes para Sistema Integrado de
fortalecer las actividades de farmacia.
tomar decisiones Suministro de Medicamentos
e Insumos mdico
Farmacfa no realiza quirrgicos - SISMED.
Tarjetas de Control Visible Farmacia realiza conteos controles peridicos del
2. La farmacia del establecimiento de salud realiza (TCV), software SISMED peridicos del stock y movimiento de productos R. M. NO 1240-2004lMINSA,
conteos peridicos del stock y verificacin de las (krdex, ICI), informes. verificacin de las salidas e farmacuticos, Polltica Nacional de
salidas e ingresos de los productos farmacuticos, Informes de conteos fisicos o ingresos de los productos dispOsitivos mdicos y Medicamentos.
dispositivos mdicos y productos sanitarios, emite inventarios. farmacuticos, dispositivos productos sanitarios o no I Del 1-4 al 1-1
el Informe de Consumo Integrado (ICI) Dos ltimos ICI emitidos. mdicos y productos emiteellCI R.M. N367-2005-MINSA,
j ..... .
mensualmente y cumple con enviarlo al nivel Verificar que stos hayan sido sanitarios, emite el ICI mensualmente o emite el Modificatoria de la Directiva
superior enviados al nivel superior (sello mensualmente y lo envia al ICI pero no tiene oficio de deISISMED.
de recibido u oficio de envio). nivel superior envo o firma y sello de
"""do.
.............
-'-~,
335-90-lNAP/DNA,
con indicadores de
Aprueban el Manual de
suministro (disponibilidad, sobre
stock, desabastecimiento, Administracin de
Farmacia tiene indicadores . . . Almacenes para el Sector
medicamentos vencidos) y uso Fa':"1a~la .no dispone ni Pblico Nacional.
3. La farmacia del establecimiento de salud utiliza
(Prescripcin en Denominacin
de suministro y uso y los
utiliza Indicadores para
I Del 1-4 alll
{;,N~,-.;:';','\S.
indicadores de suministro y uso para realizar la
I gestin de medicamentos.
Comn Internacional -DCI,
medicamentos incluidos en el
utiliza para la toma de
decisiones en la gestin de
medicamentos
realizar gestin de
medicamentos I
Petitorio local, regional o
nacional, uso de proceso.
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' MINSA/DGSP.v.01
Componente 2 -.- " .; --'~?~-- - .' .<GESTIN LOCAL

Macro proceso 5 GESTiN DE PRODUCTOS FARMACUTICOS, DISPOSITIVOS MDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
El Establecimiento de Salud realza acciones para que los procesos de requerimiento (pedido), recepcin,
Estndar 16 almacenamiento estin de inventarios se realicen de manera eficiente, se ura confiable.
-: .. _.. _---~ Normatlvidad de

'l'. ., I Aplicacin
Los dos ltimos requerimientos (pedidos)

I l,:';} ;'~;;,SI:~;.!>;;:r",
La farmacia formula el
Referencia
requerimiento de
1. La Farmacia del establecimiento de salud formula formulados por farmacia. El requerimiento formuladO
medicamentos enmarcado en
el requerimiento (pedido) de medicamentos Petitorio Local, Regional o Nacional de por farmacia contiene
el petitorio local, regional o
enmarcado en el petitorio local o regional o Petitorio Medicamentos. medicamentos no Incluidos
nacional y utiliza alguna
Nacional nico de Medicamentos Esenciales Documento en donde se evidencia el uso en el petitorio local, regional Del 14 al 11
metodologla vlida o Ley N' 29459, Ley de lOS
(PNUME), utilizando una metodologla vlida o de alguna metodologla vlida para o nacional o su elaboracin
indicada por la DlSAlOIRESA
indicada por la OISAlDIRESA (mximos y mnimos, formular el requerimiento (mximos y no sigue una metodologla Producfos Farmacuticos,
(mximos y mnimos,
consumo histrico, peml de morbilidad, otros). mnimos, consumo histrico, pemi de vlida. DisposRivos Mdicos y Productos
consumo histrico, peml de Sanitarios,
morbilidad, otros),
morbilidad, otros)
2. El establecimiento de salud almacena y conserva
R,M, N' 58599SAlDM, que
los productos farmacuticos, dispositivos mdicos y
Ltsta de Chequeo N' 05 para almacn de aprueban el Manual de Buenas
Cumple con el 80% o ms Cumple con menos del 80% Prcticas de Almacenamiento de
productos sanitarios, cumpliendo con los criterios Del 1-4 al 11
medicamentos (si lo hubiere) y de los criterios mlnimos de los criterios mlnimos productos farmacuticos y afines.
mlnimos de conservacin en el Almacn
Lista de Chequeo N' 06 para el rea de indlcedos en la lista de indicados en la lista de
Especializado de Medicamentos (AEM), rea de
dispensacin o expendio. chequeo respectiva. chequeo respectiva. R. M. N' 17532002-SAlDM, que
dispensacin o expendiO y otras reas dependientes
del servicio de farmacia,

aprueba la Directiva del SISMED.
3. En el establecimiento de salud existe La disponibldad de La disponibilidad de R.M. N'1240-2004-MINSA, que

disponibilidad de productos farmacuticos. medicamentos, en el medicamentos, en el aprueba la 'Poltica Nacional de
Informe o Indicador de disponibilidad de
dispositivos mdicos y productos sanitarios en establecimiento de satud, es establecimiento de satud, es Medicamentos' Del 1-4 al 11
medicamentos.
cantidades suficientes para atender la demanda de del 90% o ms (demostrado menor al 90'''' o el informe es
Inspeccin ocular de 10 prOductos
los servicios de hospitalizacin, ambulatorio y otros, en el informe y en la Incongruente con la R.M. N' 367 -2005MINSA,
trazadores.
inCluyendo aquellOS para las intervenciones verificacin de lOS 10 verificacin de los 10 Modificatoria de la Directiva del
sanitarias. medicamentos trazadores), medicamentos trazadores. SISMED.

Informes, actas u otros documentos que Etpe~n~defarmacla
Farmacia no realiza vigente relacionada al proceso.
evidencien que se han tomado acciones realiza acciones para evitar
acciones para evitar el
para evitar el vencimiento y sobre stock de el vencimiento y sobre stoc!<
4. la farmacia del establecimiento de salud realiza vencimiento y sobre stock de
los productos farmacuticos. dispositivos de los productos
acciones para evitar el vencimiento y optimizar los tos productos farmacuticos, Del 14 al 11
mdicos y productos sanitarios (canjes, farmacuticos, dispositivos
stocks de los productos farmacuticos, dispositivos dispositivos mdicos y
transferencias, devoluciones, etc.). mdicos y productos
mdicos y productos sanitarios y cuenta con un productos sanitarios ylo se
!:. ACBT,\ S. Informe o registro de los productos sanitarios y no se
registro de tos productos vencidos o deterioradOS encuentran productos
farmacuticos, dispositivos mdicos y encuentran productos
proauctos sanitarios vencidos o vencidos, deteriorados o en vencidos, deteriorados o en
sobre .Ioc!<.
deteriorados (si los hubiere). sobre stock.
170
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' MINSAlDGSP.V.01
Componente 2.~:>:GESTINLOCAV"', .....

Macro proceso 5 GESTiN DE PRODUCTOS FARMACUTICOS, DISPOSITIVOS MDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
El Establecimiento de Salud realiza acciones para un uso adecuado de los productos farmacuticos, dispositivos
Estndar 17 mdicos y productos sanitarios, velando por su prescripcin racional, adecuada dispensacin o expendio y
romoviendo el uso adecuado en el domicilio.
Nonnatividad de

Referencia
Ley N 26842, Ley General de

Salud.
Farmacia ha implementado Farmacia no ha Ley N 29459, Ley de los

1. La Farmacia del establecimiento de salud Afiches, volantes, informes, acciones y estrategias para implementado Productos Farmacuticos.
Dispos~ivos Mdicos y
realiza acciones de promocin '1 difusin para documentos, videos, etc. en donde hacer promocin y difusin acciones y estrategias Del 1-4 al 11
el uso adecuado de los medicamentos tanto se evidencia que el personal de sobre el uso adecuado de para hacer promocin Productos Sanitarios. I
para el personal de salud como para la farmacia promueve y difunde el uso los medicamentos en el y difusin sobre el uso
comunidad. adecuado de medicamentos. establecimiento de salud y adecuado de los Decreto Supremo N 015
en la comunidad. medicamentos. 2009-SA, Establecen
modifICaciones al Decreto
Supremo N 019-2001SA.
R.M. N 17532002-5A1DM,
r - - - - - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - - I - - - - - - - - - - t - - - - - - - - - j Aprueban la Directiva del
SISMED.
R.M. N1240-2004-MINSA,
Politica Nacional de
Revisar las recetas en farmacia y
2. Se hace uso de la Receta nica Medicamentos.
contrastar con el modelo de la
Estandarizada (RUE) para la prescripcin de Directiva del SISMED Ner anexo En el establecimiento de No se utiliza la RUE
R.M. N' 367-2005-MINSA, Del 1-4 al 11
productos farmacuticos, dispositivos mdicos de la Receta nica Estandarizada). salud se utiliza la RUE para para la prescripcin y
Modificatoria de la Directiva del
y productos sanitarios y los medicamentos son la prescripcin y sta se adems sta no se
SISMED.
prescritos en Denominacin Comn Muestra de 30 recetas del mes en realiza en DCI. realiza en DCI.
Internacional (DCI). curso o del mes anterior a la visita.
Revisar la prescripcin.
C.I\CSTAS.
171
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NB MINSAlDGSPV.01
Componente 2 " J:',

o;':"
:.-GESTIN LOCAL:;'~
Macro proceso 6 GESTiN DE LA INFORMACiN
Estndar 18 El establecimiento de salud promueve una gestin Integral de la Infonnacin
...rl1eno:s ue I::VillUilCIOIl l'tormaUVloao oe

~" <~}-';';t1;~:;:~SI;it~~~#+:;,~:.;:'t Referencia
1. El establecimiento de salud tiene identificado los Evidencia fsica. Verificar los puntos Se identifica plenamente el
puntos de acopio de informacin para los Sistemas de de acopio para lOS diferentes espacio fisico y el equipo de No se dispone de alguna
Del 1-4 al 1-1
infonnacin (HIS. SIS. SISMED. Noti). sistemas de informacin e informes. cmputo en el que se registra la de las condiciones.
informacin de cada uno de los
sistemas.
2. El establecimiento de salud identifica su brecha de InfoITTle o Plan actualizado {menos

recursos informticos (software. equipos de cmputo y de 6 meses) con anlisis de Cuenta con informe o Plan No cuenta con informe o Del 1-4 al 1-3
comunicaciones) y de personal de sistemas. brechas de recursos informticos y actualizado. Plan actualizado.
de personal de sistemas. R.M. N 461-2008/MINSA,
que aprueba la Directiva
3. El establecimiento de salud cuenta con presupuesto Dispone de partida presupuestal Administrativa para el Uso
para mejora y mantenimiento de los recursos especfica con fondos para compra Cumple con la condicin No cumple con la Racional de Recursos Del 1-4 al 1-3
informticos y de comunicaciones. y mantenimiento de recursos condicin. Infonntica y de
informticos y de comunicaciones. Comunicaciones en las
Direcciones de Salud y sus
4. El establecimiento de salud cuenta con un Plan de Cuenta con Plan de Mejoras actas Establecimientos de Salud.
Mejoras de los sistemas de informacin (control de de acuerdos de mejoras, y de los Cumple con ambas No cumple con ambas Del 1-4 al 1-3
calidad, capacitacin del personal, charlas de induccin, medios de comprobacin de condiciones. condiciones. Toda aquella normatividad
normas y procedimientos, otros) y los ejecuta. cumplimiento. vigente relacionada al
proceso.
5. El establecimiento de salud cuenta con personal Documentos o certificados que Cumple con acreditar por lo
permanente capacitado en el uso y operacin (subir y acrediten que el establecimiento menos a una persona por No cumple con la
Del 1-4 al 1-1
bajar informacin, instalar el sistema. sacar copias de cuenta a la fecha con personal sistema (puede ser la misma condicin.
seguridad) de los sistemas de inlonnacin (HIS, SIS, capacitado en el uso y operacin de persona).
SISMED Noti). los sistemas.
6. El establecimiento de salud cuenta con Manual del Sistema, Manual de Cuenta con por 10 menos uno
procedimientos documentados que describen la captura, Usuario o Manual de de los manuales por cada uno No cumple con la
Del 1-4 al 1-1
el anlisis, la transmisin, la difusin, el Procedimientos de los sistemas de de los sistemas implantados. condicin mfnima.
almacenamiento, la conservacin y depuracin de la informacin implantados
informacin de los sistemas implantados.
C./"COSTA S.
7. La oficina de Estadstica Infonntica y No est consignado en
Telecomunicaciones o la que haga sus veces en las Libro de actas o infoITTle de Si est consignado en el libro libro de actas ni se
Del 1-4 al 1-1
DIRESA, redes o microrredes, verifica como se realiza el monitoreo. de actas o se evidencian los evidencia los informes del
registro de informacin en el establecimiento para cada informes del monitoreo. monitoreo.
sistema de infonnacin (HIS, SIS, SISMED, Noti).
172
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, II Y111 NIVEL DE ATENCiN
M~C:~:;:::: I ' : , . ~ : . ; GESTI~E~~I~:I~~~:~CIN

Estndar 19 El Estabieeimiento de Salud realiza sistemticamente el anlisis de la veracidad, confiablidad y la oportunidad de la
informacin.
Nonnatividad de
Referencia
1. El establecimiento de salud tiene

formalmente definidas las funciones y
responsabilidades del personal en el
ROF, MOF o manual de
procedimientos.
En al menos uno de los
documentos se definen
responsabilidades en el
No se cumple condicin
mlnima.
IR.M. N 46120081MINSA.
que aprueba la Directiva
Administrativa para el Uso
Del 1-4 al l'
manejo de la informacin. manejo de la informacin. Racional de Recursos
Informtica y de
Comunicaciones en las
Direcciones de Salud y sus
f----------------I------------t----------t----------t Establecimientos de Salud.
Toda aquella normatlvidad

2. El Establecimiento de Salud cuenta con
un mtodo formal y permanente de
Realiza evaluacin No rea rIza eva Iuacl
'
n
I vigente relacionada al
proceso
Informes de evaluacin. peridica del sislBma peridica del sistema local . 0811-4 al l'
evaluacin, recoleccin de informacin,
local de informacin. de informacin
procesamiento y anlisis de los resultados.
C,lV::OS'tAS.
173
Componente 2 . . :'-;,GESTINlOCAI:<>
Estndar 20 El Establecimiento de Salud realiza anualmente el Anlisis de Situacin de Salud Local.
Normatividad de
Referencia
La conformacin del personal de
salud que elaborar el ASIS
1. El establecimiento de salud oficializa la

conformacin del personal que realizar el
Oficio, informe o documento
ASIS que comunica
Local deber hacerse 6 meses

I No cumple con las
Del 1-4 al 1-3
antes de la aprobacin del Plan
condiciones establecidas.
ASIS Local. conformacin de personal.
de Trabajo (Plan de Salud
Local)
Si cuenta con el Documento de
No cuenta con el
ASIS Local aprobado por la
2. El Establecimiento de Salud cuenta con Documento de ASIS Local

documento ASIS Local
Jefatura de Establecimiento de
Toda aquella Del 1-4 al 1-2
el ASIS Local oportuno. elaborado.
bajo las condiciones
Salud, un mes antes de la

normatividad vigente
establecidas.
aprobacin del Plan de Trabajo

relacionada al proceso.
Acta de reunin de
El Documento de ASIS Local se
3. Se difunde el ASIS Local entre todo el presentacin.

No se presenta el ASIS
presenta a todo el personal de

Del 1-4 al 1-1
personal. Oficio de entrega de
Local.
salud y/o entregado con oficio.
documento.
Revisar el Plan de Trabajo del
El establecimiento de
4. El documento del Plan de Salud Local establecimiento de salud.
Plan de Trabajo
salud no cuenta con el
se utiliza como insumo para la elaboracin El establecimiento de salud

Del 1-4 al 1-1
Plan de Salud Local
Plan de Salud Local no el
del Plan de Trabajo. cuenta con el Plan de Salud
Plan de Trabajo.
Local.
C.ACCSTA 3.
174
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 2 .. ,. '.": . ,. , ,. . ,f' ..'~,.c;::~~;~:l:,::;}.~ESTIONlCAi/i T;',?;~, ..:G~" ,; ~::;i)~ij~;1;,''f ;;~;>;;~ lE;'S(~';l

Estndar 21 El Establecimiento de Salud promueve la cultura de la toma de decisiones basada en informacin.
Procesos claves--l Normativldad de

Verificadores Aplicacin
Referencia
1. El establecimiento de salud usa

Pgina web, publicaciones, No usa mecanismos de
Si usa mecanismos de
mecanismos de difusin y
panel, documentos remitidos difusin y 0611-4 al 1-2
difusin y retroalimentacin.
retroalimentacin de la informacin.
y/o recibidos. retroalimentacin.
2. Se generan espacios de anlisis de

Actas de reuniones del equipo Si est consignado en el libro No consigna en el libro de
informacin participativa y son
Toda aquella normatividad Del 1-4 al 1-2
de gestin. de actas. actas.
documentadas.
- - - - - - - - - - t - - - - - - - - - - l i proceso.
3. El establecimiento de salud cuenta con
. un espacio (Sala de Situacin de Salud) Si cuenta con sala o No cuenta con sala o
Evidencia fsica Del 1-4 al 1-2
donde se muestra la informacin ambiente / virtual. ambiente / virtual
relevante y est actualizada.
4. Se evala peridicamente la calidad de

Si se evala por los No se evala por los
la informacin proporcionada a los Libro de actas 0611-4 al 1-2
usuarios. usuarios.
usuarios internos.
175
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPENO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 2 :;GESTINLOCAI:;2Z,~:';
Macro proceso 7 GESTiN DEL FINANCIAMIENTO
Estndar 22 El Establecimiento de Salud ejecuta adecuadamente los presupuestos asignados segn normas vigentes.
Verificadores Normatividad de
Procesos Claves Aplicacin
Referencia
1. El establecimiento de salud ha ejecutado Si cumple con presentar la

ms del 9O"A. del Decreto de Urgencia N' 022 InfOfl11es, actas,
Cargos de envo
informacin correspondiente
que evidencia la ejecucin de

No presenta presenta
incompleto.
Oel'-4 al 1-1
2009. conforme a los procedimientos de la
norma. dicho presupuesto.
- - - - - - - - - - 1 1 Decreto
de Urgencia N
022-2009.
2. El establecimiento de salud ha rendido Si cumple con presentar la Ley de Presupuesto del

oportunamente todo lo ejecutado del Informes, actas, informacin correspondiente
No presenta presenta Afio Fiscal
Del 1"" al 1-1
presupuesto asignado segn el Decreto de Cargos de envio que evidencia la rendicin de incompleto. correspondiente.
Urgencia W 022-2009. dicho presupuesto.
Toda aquella
normatividad vigente
------------11 relacionada al proceso.
1 En la documentacin se En la documentacin se
3. El establecimiento de salud se ajusta a las Recibos de agua, luz, telfono evidencia uso racional de los evidencia uso racional de los
norma de austeridad y uso racional de los y otros servicios bsicos de los servicios bsicos (Uamadas servicios bsicos (Uamadas Del 1"" al 1-1
recursos. ltimos tres meses. oficiales, y costos fijos oficiales, y costos fijos
adecuados para su realidad) adecuados para su realidad)
176
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NI -MINSAlDGSP-V.01
Componente 2 'o> '1;:"2;!;":'~;?':GESTIN LOCAL~'

Macro proceso 7 GESTiN DEL FINANCIAMIENTO
Estndar 23 El Establecimiento de Salud utiliza los recursos de Rembolso del SIS de manera adecuada con las nonnas vigentes.
Normativldad de

Referencia
1. El establecimiento de salud recibe

integramente sus rembolsos del SIS,
Informes, actas de conciliacin I Cumple con lo
establecido
No cumple l
R.M, N 422-2007JMINSA, que
aprueba la Directiva
I DeIl-4 al 1-1
Administrativa N"112
MINSAlSIS-V.Q1 'Directiva
Administrativa que regula el
Proceso de Pago para las
prestaciones del Seguro
Integral de Salud-SIS,
2. El establecimiento de salud ejecuta Toda aquella normatividad

Cumple con lo
adecuadamente los rembolsos del SIS de Informes, actas de conciliacin No cumple vigente relacionada al proceso Del 1-4 al 1-1
establecido
acuerdo a la norma vigente.
r.,:\COS'r\S.
177
DIRECTNA ADMINISTRATNA N8 MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPEiilo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NNEL DE ATENCiN
Componente 2 ::::.'fiGESJIN LOCAL:'~.;';',v,'"

Macro proceso 8 EMERGENCIAS Y DESASTRES
Estndar 24 El Establecimiento de Salud adopta acciones para la estimacin del riesgo.
Procesos Claves Verificadores Nonnatividad de Referencia Aplicacin
R.S.N009-2004-SA, Plan Sectorial de Prevencin y

Atencin de Emergencias y Desastres del Sector
Salud.
R.M. N' 768-2004IMINSA, que aprueba los

Procedimiento para la Elaboracin de Planes de
Contingencia para Emergencias y Desastres.
1, Se tiene establecida la identificacin de No cumple con
Cumple con todo lo
vulnerabilidades y amenazas o peligros las condiciones R.V.M. N" 011-93-SA. que aprueba el Inventario de
Aplicacin de
establecido en la
natural, antrpico y social que ocasione establecidas en la Recursos del Sector Salud para casos de Emergencia Del 1-4 al 1-1
lista de Chequeo
emergencias y desastres y es de lista de Chequeo y Desastres.
N" 07,
conocimiento del personal. N" 07.
DIRECTIVA N' 001-ODN-93.
DIRECTIVA N" 040-2004- OGDNlMINSA-V.01.
Toda aquella nomnatividad vigente relacionada al

proceso.
c. ,\C':)S fA S.
178
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" -MINSA/DGSpV.01
.DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONrrOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD DEL 1.11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 2 '~,;&~;;~,; ;,;>GESTIN lOCAL\' ,) .~\};,

E t d 25 El Establecimiento de Salud adopta acciones para la reduccin del riesgo en la jurisdiccin del eESS: reduccin de la
S n ar vulnerabilidad. prevencin y preparaCin.
Procesos Claves Verificadores Normatividad de Referencia Aplicacin

Libro de ac1as de las que
Actas o Informes de 044-MINSAlOGDN-V.01, Organlzaci6n y funcionamiento del
reuniones y acuerdos
1. Se liene establecida Comit de Emergencias y funcionamiento del Comit No cuenta con libros de Centro de Operaciones de Emergencia del Sector Salud
del Com~de Del 1-4 al 1-3
Desastres y es de conocimienlo del personal. de Emergencias y ac1as C.O.E. - Salud.
Emergencias y
Desastres.
Desastres
1 - - - - - - - - - l 1 Decreto Supremo N' 001-A-2004-OEISG. que aprueba el
2. Se cuenla con plan de Prevencin y Atencin Plan de Prevencin y Plan Nacional de Prevenci6n y Atencin de Desastres
de emergencias y desastres que incluye el SI cuenta con Plan de (INDECI).
Atencin de Emergencia
anlisis de las amenazas (principales prevencin y atencin No cuenta con Plan de
2010, Documento que lo Del 1-4 al 11
emergencias y desastres Internos yextemos) y la trente a Emergencias y Emergencias R.S.N'OOS-2004-SA, Plan Sectorial de Prevencin y
aprueba por la Microrred y el desastres,
evaluacin de la vulnerabilidad institucional Mdico jeje del ES. Atencin de Emergencias y Desastres del Sector Salud,
actualizado (identificacin de wlnerabmdad).
- - - - 1 R.M. N'.768-2004IMINSA, que aprueba el Procedimiento
Plan de Contingencia
3, Se cuentan COn planes de contingencia Si cuenla con Plan de para la Elaboracin de Planes de Contingencia para
local frente a un evento
especfficos frente a eventos recurrentes a nivel Contingencia 2010 No cuenta con Plan de Emergencias y Desastres.
especifico. Documento que Del 1-4 al 1-1
local: Temporada de frio, Temporada de Uuvias, local frente a evento Contingencias.
lo aprueba por la Mlcrorred y
Aa Nuevo, Fiestas patronales y otros eventos, especifico DirectIva N' 040-2004- OGDNIMINSA-V.01
;:C'uenta confnaCiniento los Planes de R.J.N'46S-2005-INDECI Manual de Conocimiento Bsicos
Prevencin y Atencin, Planes de Contingencia
por parte de las unidades ejecutoras (POA) o
Si cuenta con Infonne No cuenta con Informe I para Comits de Defensa Civil y Oficinas de Defensa Civil. Del t-4 al 1-1
Planes Operativos Institucionales (Regionales).
-~i~rnos loC?f~~c~ Emer encias I
--I-~~~~~~""';
R.M. N' 897-2005IMINSA, que aprueba la NTS N' 037

5. Las rutas de acceso externa e interna, vlas de Evidenc'a de n r'6n Si se evidencia de No se evidencia de
circulacin Interna despejadas y existe la ~ se a IZ~C!. senalizacin, vlas de se~alizaci6n, vlas de MINSAlOGDN - V.01 -Norma Tcnica de Salud para
Del 1-4 al 1-1
senalizaci6n pera 'la evacuacin ante ci~~~~ci~~~e,::,~rad:s acceso y de. circulaci6n acceso y de circulaci6n sefiallzaci6n de seguridad de los establecimientos de salud
emergenCIas. ' despeJadas, despejadas. y servicios mdicos de apoyo.
R.M. N'194-200SIMINSA, que aprueba la Directiva N' 053

Informe de capacilacln, 2005-MINSAlOGDN-V.01: Organizacin y Funciones de la.
6. Personal de salud capacitado frente a perticlpacin y organizacin Brigadas del Ministerio de Salud para atencin y control de
emergencias y desastres, brigada de evaluacin del personal de salud en sitJJaciones de emergencias y desastres. Del 1-4 al 1-1
de daos, brigada de atencin Inicial y otras. Emergencias locales o
Regionales _ _
R.M. N' 416-2004IMINSA. que aprueba la Directiva N' 035

~m~+ ~,.Fleglonales Re.9ionales 20040GDNIMINSA-V.Q1, Procedimientos de aplicacin del
formulario Preliminar de Evaluacin de Danos y Anlisis de
Necesidades de Salud en Emergencias y Desastres.
7. Se participa en las actividades de la Comisin Si cuenta con Infonne, No cuenta con informe,
de Salud del Comit Dstrital de Defensa Civil, en Informe, docymentaci6n o documentacin o acta documentacin o acta de R.M. N'108-2001.SAlDM. que aprueba la Directiva N' 001.
el Comit de Salud de la localidad para articular acta de evidencia de la de evidencia de la evidencia de la SA-DM-ODN, Organizacin de funciones de los comits de Del 14 al 1-3
actividades a nivel multisectorlal en la localidad partiCipacin del personal participacin del partiCipacin del Defensa Civil de las Direcciones de Salud.
e, !.'.~08TA S, frente a emergencias masivas y desastres. personal. personal.
R.J.N'466-2005-INDECI. Manual de Conocimiento Bsicos
179
Componente 2 GESTINLOCAL'::
E t d 26 El Establecimiento de Salud dispone de estrategias y medios para la Respuesta y Rehabilitacin ante
s n ar situaciones de emeraencias v desastres.
1. Se cuentan con planes de Respuesta 2010 Plan de Respuesta Si cuenta con Planes
local frente las emergencias no previsibles, no 2010, aprobado por la de Respuesta 201 O No cuenta con Plan
Decreto Supremo N 0982007 PCM, se
Microrred y el Mdico Del 1-4 al 11
recurrentes: de las provincias o distritos: local frente a evento de Respuesta. aprueba el Plan Nacional de Operaciones de
Incendios, Inundaciones y otros evento. jefe del ES. especifico Emergencia INDECI.
R.M. N9742004/MINSA, que aprueba la

~----------------1----------l--------I---------11 Directiva N 0432004 OGDN/MINSAV.OI
2. Se tiene disponible equipos de Procedimientos para la elaboracin de Planes
comunicacin alternativa, grupo electrgeno, Inventarios de los Verificacin de No cuenta con de Respuesta frente a Emergencias y
panel solar, almacn de agua, insumas y materiales, equipos e insumas, equipos y insumas, equipos y Desastres. Del 1-4 al 11
materiales para responder a emergencias y insumas. otros. otros.
desastres. R.M. N2472010/MINSA. que aprueba el Plan
~----------------I---------+---------+---------11 Sectorial de Operaciones de Emergencia del
Sector Salud 20102011.
No cuenta con
Verificacin de
Ambientes dentro o ambientes para la R.V.M. N 01193-5A, que aprueba la Directiva
ambientes para la
3. Se cuenta con ambientes dentro o fuera del fuera del ES para la expansin N 0010DN93, Inventario de Recursos del
expansin asistencial,
ES para la expansin asistencial, albergue de expansin asistencial, asistencial, albergue Sector Salud para casos de Emergencia y Del 1-4 al 11
albergue de afectados y
afectados y la gestin de cadveres. albergue de afectados y de afectados y la Desastres.
la gestin de
la gestin de cadveres. gestin de
cadveres.
cadveres. Toda aquella normatividad vigente relacionada
~ ________________________________+-________________~________________-+______________~I al proceso.
4. Se realizan simulacros con la participacin

Informe de la actividad: No cuenta con
de otros sectores y la comunidad frente a Si cuenta con Informe. Del 1-4 al 11
simulacro. Informe.
emergencias, desastres en forma peridica.
(; t-,COSTA S.
180
Componente 21';:,;: ';;:'t;:~>;,:, >' ,.;\~ll'{}:J':>.GESTINtOC~L;;:i~'>;?~~";b::2 :~~?:L;,r

E t' d 27 El Establecimiento de Salud dispone de estrategias y medios para la Reconstruccin posterior a las
s an ar emergencias y desastres_
Si cuenta con informe de No cuenta con Informe

Informe de capacitacin,
capacitacin, de capacitacin,
participacin y
1. Personal de salud capacitado como brigada participacin y participacin y
organizacin del R.M. N 416-20041M1NSA, que aprueba Del 14 al 1-3
de evaluacin de daos. organizacin del personal organizacin del
personal de salud en la Directiva N" 035-2004-0GDN/MINSA
de salud en evaluacin personal de salud en
evaluacin de daos. V.01, Procedimientos de aplicacin del
de daos. evaluacin de daos.
formulario Preliminar de Evaluacin de
Daos y Anlisis de Necesidades de
f - - - - - - - - - - - - - - - - - t - - - - - - - - - + - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - j l Salud en Emergencias y Desastres,
R.M. N247-2010/MINSA, que aprueba el
Plan Sectorial de Operaciones de
Emergencia del Sector Salud 2010-2011.
Si cuenta con Informe, No cuenta con Informe,
Informe, documentacin Resolucin Dlrectoral N 002-2006
documentacin de documentacin de
de evidencia para la EF/68.01, que aprueba la Guia
2. Reaiiza la coordinacin con los Gobiernos evidencia para la gestin evidencia para la
gestin de los recursos
locales para la gestin de los recursos y el de los recursos yel gestin de los recursos metodolgica para la identificacin,
y el financiamiento para Del 14 al 1-3
financiamiento para Reconstruccin o financiamiento para y el financiamiento para Formulacin y Evaluacin social de
Reconstruccin o Proyectos de Inversin Pblica del Sector
Proyectos de Inversin de Emergencia. Reconstruccin o Reconstruccin o
Proyectos de Inversin
Proyectos de Inversin de Proyectos de Inversin Salud a nivel de Perfil.
de Emergencia.
Emergencia. de Emergencia.
c. ACOSTA S.
181
Componente 2 :> , ,.,;)jGESTIN LOCAL?" ,. .~<;.'

Macro proceso 9 ATENCiN DE RIESGOS
Estndar 28 El Establecimiento de Salud garantiza la disponibilidad de agua segura.
Normatividad de
Referencia
Informes de reuniones u
1. El establecimiento de salud tiene personal Cuenta con personal No cuenta con personal
aclas u otro documento que Del 1-4 al 1-1
capacitado en medidas de saneamiento bsico y capacitado. capacKado.
garantice las mismas.
agua segura.
Ley 26842, Ley General de Salud.
Decreto Supremo N"003-2010

SA; que aprueba el ROF MINSA,
2. El establecimiento de salud cuenta con equipo Articulo 51.
Observacin del equipo Tiene equipo No tiene equipo
comparador de cloro y pastillas DPD (dixodialquil Del 1-4 al 1-1
comparador de cloro comparador de cloro comparador de cloro Articulo 107 Nuevo Reglamento
1.4 fenilendiamina o N.N-dietil-p-fenilendiamina) operativo. operativo. operativo.
para la determinacin del cloro residual libre para de agua para consumo humano en
el agua segura. trmite de aprobacin.
Toda aquella normatvidad vgente

Tiene insumo No liene insumo

3. El establecimiento de salud cuenta con insumo
(hipoclorito de calcio) (hpoclorito de calcio)
(hipoclorito de calcio) para realizar desinfeccin de Observacin del insumo en Del 1-4 al 1-1
para realizar para realizar desinfeccin
agua para consumo humano en caso de que la stock.
desinfeccin de agua de agua para consumo
concentracin del cloro residual libre. evaluado en
para consumo humano. humano o en stock
tem anterior, est baja (menos de 0.2 ppm)
insufICiente.
e M:CSTAS.
182
componente2~2i:~~~~~i:~~~~~~~~~~~~~~~~~t2~~~~~~~~t!ir~
MaCroproceso9r-__________________________~~~~~~~~~~_____________________________
Estndar 29 El Establecimiento de Salud ha definido un programa de seguridad y salud ocupacional.

1""'' ' ' ' ' . ~';.:.::;'~4~,~-~ Normatividad de Referencia Aplicacin
'1 ~~,,~~ ,
Cumple con las dos No cumple con las
"fO=d'Id'~'OO
1. Existen la identirlCaCin, evaluacin y control condiciones: Infonne de Del 1-4 al 1-1
de riesgos ocupacionales y el mapa de resgos mapa de riesgos. de de identificacin y identificacin y mapa de
ocupacionales en todos los ambientes de mapa de riesgos. riesgos.
atencin en salud.
~~~ ~
Ley N" 26842, Ley General de Salud

Se cumple con ms
2. Se realiza la vigilancia de la salud de los Ficha Medico Ocupacional No se cumple con esta
del 80% de los Decreto Supremo N" 0092005lTR Del 1-4 al 1-1
trabajadores de la salud, los exmenes mdicos por Trabajador. condicin.
trabajadores. Sobre seguridad y Salud en el Trabajo.
ocupacionales priorizados.
R.M. N" 554-2007, Comits de Salud
Ocupacional en el MINSA.
3. En el establecimiento existen programas de I IToda aquella nonnatividad vigente
promocin de la salud en el trabajo y de Planes de estos I Tiene programas de I No tiene programas de
relacionada al proceso. Del 1-4 al 1-1
prevencin de infecciones ocupacionales para el programas. promocin de la salud. promocin de la salud.
VHB, VIH, la TB por riesgos ocupacional, y
otros.
4. El personal conoce el procedimiento a seguir

ante accidentes punzocortantes y efecta el
Registro de Post-
exposicin.
Tiene Registro de
Post-exposicn.
No Registro de Post
exposicin.
I DeIl-4a:
reporte respectivo y queda registrado.
c. "'-,::0311. S.
183
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEftO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DELI, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
M~:~:;::::: l' ! "",,:J;Z~Fc " "'::'!~~~~~~~~~~~:~~;'.. .',> 'c . """"~'. '1

Estndar 30 El Establecimiento de Salud garantiza el control de residuos slidos.
1. Se cuenta con un Plan de Manejo de

Residuos Slidos.
Plan de Manejo de Tiene plan de manejo I No tiene plan de manejo Oell-4 al 1-1
Residuos Slidos. de residuos slidos. de residuos slidos.
R.M. N' 2172009/MINSA, que
aprueba la NT W 008
MINSAlOGSPN.Ol " Manejo de
+.............................-----1 Residuos Slidos Hospitalarios"
Toda aquella nonnatividad vigente

El ES cuenta con relacionada al proceso.
2. El establecimiento cuenta con insumos El ES No cuenta con
Insumos en el ES tachos, Insumos, tachos,
(tachos, bolsas, recipientes rgidos, coches, Insumos, tachos. bolsas,
bolsas, recipientes rlgdos, bolsas, recipientes Oell-4 al 1-1
entre otros) para el manejo de sus resduos recipientes rgidos.
coches, entre otros. rlgidos, coches, entre
slidos. coches. entre otros.
otros.
r., A,CO'3.T\ S,
184
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DELI, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Com onente 3 i'Em;~\\t'!l!,t~'1Ii~ili!';\l'i.l\~!it~\!lil!~tj~"'I,lj!;!\~"ip.iG:ID~Di)E;0RG~jZi'CiG~~2&i!l,~:l~'~~.~~"~M

P ~,~~a~~~~~~fi~~;wW6~t",t4~~."A~,,~~_!ll~t,~,-"""",".~"i.t",.'m_'~.)\..r"~l,~.~.~~~il.~~~M!~{;1t\~~,#t~i'{f,~&,"~~
Macro proceso 10 REGISTRO Y CATEGORIZACiN
Estnda 31 El Establecimiento de Salud est registrado en el Registro Nacional de Establecimientos de Salud
r (RENAES) y actualiza sus datos permanentemente.
Normativldad de

Referencia
Decreto supremo N" 0242005

Formato del Registro Nacional SAo que aprueba las
1. El establecimiento de salud se El establecimiento de salud est El establecimiento de
Identificaciones Estndar de
de Establecimientos de Salud y
encuentra registrado en el Registro registrado en el Registro salud no est registrado
Datos en Salud. Identificacin
Servicios Mdicos de Apoyo Nacional de Establecimientos de
Nacional de Establecimientos de en el Registro Nacional de
Estndar de Datos en Salud N Del 1-4 al 1-1
(RENAES)
Salud IJ Servicios Mdicos de Apoyo Salud y Servicios Mdicos de Establecimientos de
004: "Establecimiento de Salud y
(RENAES) y tiene asignado el Cdigo
o Apoyo (RENAES) y tiene Salud y Servicios Mdicos
Servicio Mdico en el Sector
Ficha de inscripcin expedida
nico RENAES. asignado su Cdigo nico. de Apoyo (RENAES)
Salud".
por la autoridad sanitaria.
Decreto Supremo No. 0132006

SAo que aprueba el Reglamento
1---------------+-------------1------------+-----------1 de los Establecimientos de Salud
y Servicios Mdicos de Apoyo.
Resolucin Ministerial N 384

2008IMINSA. que aprueba la
Directiva Administrativa N 131
2. La informacin consignada en el
El establecimiento tiene sus El establecimiento no
AlDGSP/OGEI - V.Ol. Directiva
Registro Nacional de Formulario Registro Nacional
datos actualizados en el tiene datos actualizados
Administrativa para la
Establecimientos de Salud y Servicios de Establecimientos de Salud y
Registro Nacional de en el Registro NaCional de
Implementacin y el Del 1-4 81H
Mdicos de Apoyo (RENAES) esta Servicios Mdicos de Apoyo
Establecimientos de Salud y Establecimientos de
Mantenimiento del Registro
actualizad (datos del establecimiento, (RENAES) del
Servicios Mdicos de Apoyo Salud y Servicios Mdicos
Nacional de Establecimientos de
datos adicionales, director mdico o Establecimiento.
(RENAES) de Apoyo (RENAES)
Salud y Servicios Mdicos de
responsable de la atencin).
Apoyo.

C,ACO$f<!'.Sj,
185
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DELDESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, IIV 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 3
Macro proceso 10 REGISTRO Y CATEGORIZACiN
Estndar 32 El Establecimiento de Salud cumple los criterios minlmos para la Categorizacin adecuada.
Procesos Claves VerificadoreS

- .. liBIIlF;
_ ..... _ u u . . .u" ~ Normatlvidad de
Referencia
Aplicacin
No tiene la (s) Unidades

1. El establecimiento de salud Cumple con todas las Unidades Productoras de Servicios
Aplicacin de
Del 1-4 al 1-1
cumple con las Unidades Productoras de Servicios que lo distingue de la
Productoras de Servicios segn correspondientes a su categorla, categorla inmediata

categorla.
Categoras.
segn Lista de Chequeo N" 08. precedente, segn Lista de I R.M. N 546-20111 MINSA,
Chequeo N" 08. que aprueba la Norma
Tcnica Sanitaria No. 021
MINSA IDGSP V.03.
Categorlas de
Establecimientos del Sector
Salud.
2. Personal de salud Que garantiza Aplicacin de
Cuenta con personal mnimo de

No cuenta con personal
IToda aquella normatividad
el funcionamiento del Lista de Chequeo N" 09
mlnimo de acuerdo a proceso.
acuerdo a Categoria, segn Lista Del 1-4 al 1-1
establecimiento de salud, segn Personal mlnimo de acuerdo
Categoria, segn lista de
de Chequeo N 09.
categora. a ca1egoras.
Chequeo N 09.
ii ACOSTAS,
186
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, IJ Y IIJ NIVEL DE ATENCiN
e omponente 3 iI!~'Il~J.l~~_;~Ii.\1i'K~,gi\!l!t -. sJ(RWcriS'An

$r'tIDi~~~~~fa~ft~;o~i~,~~~~,'i' ~~",~,,,,,~,~,~-,,,~:,'A~~~
Macro proceso 11 REDES - REFERENCIA
Estndar 33 El Establecimiento de Salud integra una Microrred y Red de Salud.
Normatividad de
Referencia
Resolucin Directoral
Resolucin Directoral de disponible en el No existe Resolucin Directoral
1. El establecimiento de salud integra conformacin de redes y establecimiento de salud que o no est disponible en el Del 1-4 al 1-1
formalmente a una Microrred y Red R.M. N 122-2001/MINSA,
mcrorredes de la DIRESA lo integra a una microrred y establecimiento de salud.
de Salud. que aprueba el documento
red de salud.
denominado "Uneamientos
para la Delimitacin de Redes
---------------~~~~~--l de Salud". 1-1~~~~

El personal del vigente relacionada al
2. El personal del establecimiento de
Preguntar a un personal
establecimiento de salud
El personal del establecimiento I proceso.
asistencial y administrativo de de salud no conoce su Del 1-4 al 11
salud conoce a que Microrred y Red conoce su microrred y red de
salud cual es su red y microrred. microrred y red de salud.
de Salud integra. salud.
c . .'\COSTAS.
187
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL!; II Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Com ponente 31~~~~~~';b~~jiI!~!!'fi~'~~~ARicD~DE'foRG~-Mej(f);j;~~~~mlti!!~ilR~jI~!!iJi

tM~~]f.~lf~~~,~~f~~'!.'~",A""'><"~i:.ILtW'[Q"" ..~~~,~~~....,.."" ....,.",,>t.{O""",>wJI.~~~~m~u.~~~~";~.h:
Macroproceso11rl__________________________ Y CONTRARREFERENCIA ________________~
~~~~~~~~~~~~~~
REDES - REFERENCIA
Estndar 34 El Establecimiento de Salud est organizado para referir pacientes y recibir contrarreferencias.
- - - - - - - - - - --------------------
Criterio de Evalua~ Normatividad de

;'~,~ ,-'."'""'" .... ",~SI,""~5""!,X;
~-:.!,..!"':" ..... :..:-
l' ,.,_ . ..:_',5;"j."'_'!."
.,,;. . -,... II!II.I '
Referencia J
Aplicacin
Mapas de flujos de referencia y

No existen los tres Mapas de
Cuenta con los tres Mapa de
1. El establecimiento de salud cuenta con los contrarreferencia

Flujos de referencias y
Flujos de referencias y
Mapas de flujos de Referencia y (emergencia, consulta externa

contrarreferencias o existen
Del 1-4 al 11
contrarreferencias
Contrarreferencia. y apoyo al diagn stico)

pero no estn publicados en
publicados en lugar visible.
aprobados por Red de Salud,

lugar visible,
Referencias se realizan de
Referencias no se realizan de
R.M. N 751
2. El establecimiento de salud realiza la Hoja de referencia en Historia
2004/MINSA, que Del 1-4 al 1-1
acuerdo a los mapas de
acuerdo a los mapas de flujos
referencia segn mapas de flujos (consuka Clinica y Mapas de Flujos de

aprueba la NT N 018
flujos de referencias y
de referencias y
externa, emergencia, apoyo al diagnstico). referencias y

MINSAlDGSP-V.01
contrarreferencias
contrarreferencias.
contrarreferencias.
"Nonna Tcnica del
Contrarreferencia de los
Aplicacin de
3, El establecimiento de salud aplica los Cumple con menos de 5

Establecimientos del Del 1-4 al 1-1
Cumple con 5 a 6 Items de
procedimientos establecidos documentados lIems de la Lista de Chequeo

Ministerio de Salud"
la Lista de Chequeo N 10.
para la referencia y contrarreferencia. N" 10,
Contrarreferencia.
Toda aquella
nonnatividad vigente
No existe Cartera de
4, El establecimiento de salud cuenta con la Cuenta con Cartera de
Cartera de Servclos
Servicios, o no est
Del 1-4 al 1-1
Cartera de Servicios actualizada. Servicios actualizada,
actualizada.
5. El establecimiento tiene disponible algn Existe mecanismo(s) de

No cuenta con mecanismo de
Mecanismo de comunicacin
mecanismo de comunicacin (radial, comunicacin operatlvo(s)

comunicacin disponible
operativo para las referencias

Del 1-4 al 1-1
telefnico, Intemet u otros), con los puntos de disponibles para la
para la referencia de
de pacientes.
referencia. referencia de pacientes,

pacientes.
C. ACOSTAS.
188
Componente 3 ~'j!t}_li_~fI.!ill'iUllill;{~tjI~,1;ij!!~~~f!{~C~R~cID:iD1DEt0RGff~laY'l!:-~~-~~~~~~i
,~i\"Mtt~;~~~~~~.#'''~-='''''''''''''' __-'G:L''''-c.o-..,5.'""",_",,,,,,.t.~ ___ ~,~~.s~~~~~~
Macro proceso 11 REDES - REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Estndar 35 El Establecimiento de Salud est organizadO para asegurar el traslado oportuno y seguro de los pacientes.
R.M. N 464-2011 SAfMINSA, que

1. Se cuenta con servicio de transporte
para traslado de pacientes referidos y
Unidad de transporte operativa I El servicio de transporte El servicio de transporte
aprueba el Documento Tcnico:
"Modelo de Atencin Integral de Salud S610 1-4
o inspeccin tcnica vigente est disponible, no est disponible,
est disponible las 24 horas del dla, Basado en Familia y Comunidad",
R.M. N 953-2006lMINSA, que

aprueba la NTS N 051- MINSA f
1 - - - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - + - - - - - - - - - 1 OGDN - V,01 "Nonna Tcnica de
Salud para el Transporte Asistido de
Pacientes por Va Terrestre",
Aplicacin de
R.M. N 336-2008/MINSA, que
aprueba la NTS 065 - MINSA / DGSP
- V.01 "Nonna Tcnica de Salud para
Equipamiento bsico unidad
el Transporte asistido de Pacientes
transporte asistido terrestre No cuenta con por Vla Area - Ambulancias Areas",
2, Se cuenta con equipamiento bsico, Cuenta con equipamiento
equipamiento bsico,
listado mlnimo de medicamentos e bsico, medicamentos e
Lista de Chequeo N" 12 medicamentos e insumos S610 1-4
insumos segn tipo de transporte insumos segn las tres R.M. N 337-2008/MINSA, que
Medicamentos unidad segn las tres Listas de
asistido, Listas de Chequeo, aprueba la NTS 066- MINSA / DGSP
transporte asi!tido terrestre Chequeo. V.01 "Norma Tcnica de Salud para el
Transporte Asistido de Pacientes por
Lista de Chequeo N'13 Va Acutica",
Insumos y materiales unidad
transporte asistido terrestre Toda aquella nonnatividad vigente
189
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na -MINSAlDGSp.V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONrrOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DELI, II Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 3
Macro proceso 12 ORGANIZACION INTERNA
E t d 36 El Establecimiento de Salud est organizado para facilitar el acceso de los usuarios a los diferentes
s n ar servicios con atributos de oportunidad, continuidad y confort.
Normatividad de
Referencia
1. Dispone de sealizacin externa que identifica al
Del 1-4 al 1-1
Establecimiento de Salud. acuerdo a norma
2. Dispone de cartera de servicios que oferte el establecimiento Cartel visible al ingreso y

No cuenta I No est de
a la entrada en lugar visible, identificacin de nombres de actualizado; de acuerdo a su Acorde a la norma

acuerdo a norma
jefaturas y rol de guardia y cuenta con personal anfilrin que caiegona vigente y cuenta con Del 1-4 al 1-1
No cuenta con personal
orienta y absuelva las necesidades de informacin a los Presencia de personal personal orientador.
orientador.
usuarios. programado que eenla.

3. Dispone de sealizacin con flujograma del proceso de ., R_M. N" 897 -2005lMINSA, que Del 1-4 al 1-1
atencin y croquiS de ubicacin de ambientes que permita la Cartel viSIble de Huograma. Acorde a la norma No cuenta I No esta de
aprueba la NTS 037
I ortentacin de usuarios nuevos. actuahzado. vigente. acuerdo a norma.
MINSAlOGDN V.1. Norma Tenlca
I de Salud para la sealizacin de
seguridad de los establecimientos
4. los ambientes se encuentran senalizados y visibles teniendo de salud y servicios mdicos de
Acorde a la norma No cuenta t No est de
en cuenta los patrones culturales de la poblacin a la que sirve apoyo. Del 1-4 al 1-1
vigente acuerdo a nonna.
(rotulos para poblacin analfabeta).

I R.M. N" 546-20111MINSA, NTS
I 5. Se tiene consultoros asignados y sealizados por etapas de 021-MINSAlDGSP-V.03 'Categorla
Del t4 a11t
vida: consultorio de nios, consultorio de adolescentes y joven, Observacin flsica Acorde a la norma No cuenta t No esta de
de Estableclmienlos del Sector
consultorio de la mujer, consuHono del adulto y del adulto 'vigenle. acuerdo a norma.
Salud.
R.M, N" 696-2006IMINSA, Gula

6. la distribucin de ambientes de los senricios, son teniendo Tcnica de Opera~vizacin del
tos procedimientos que se realizan y exisle contigidad, MAIS.
Observacin flsica de Del 14 al 1-1
complementartedad de senricios que facilite la "interconsulla" y Acorde a la norma No cuenta I No est de
estndares de rea y mobiliario

el tpiCO o ambiente de emergencia es facilmen1e visible, vigente. acuerdo a norma.
Toda aqUella normativldad vlgenle
accesible que permita maniobras de Ingreso y salida fcil el tipo
necesario.
de usuario y la demanda.
7. Se dispone de adecuacin arquitectnica: rampas y letreros

Adecuado segn Del 1-4 al 1-1
para la atencin preferencial a personas COn discapacidad, Observacin IIslea. No adecuado.
norma
adultos mayores, gestan1es.
C,ACOSTA S. r 8. Se dispone de senriclos higinicos por genero y facilidades

arquitectnicas para personas con discapacidad, blertos
Dispone servicios
Del 14 all-t
Observacin tfslca. higinicos segn No dispone.
nermanentemente. debidamente aseados y con agua

norma.
190
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONfTOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y Uf NIVEL DE ATENCiN
Componente 3 ~~:r~~:;~~~{I;l,r,~~~~~~~~~~4~?~~~~~>!"~k~~~_~!t~~,1Mf"~~~Nr~M
Macro proceso 12 ORGANIZACiN INTERNA
Estndar 37 El Establecimiento de Salud est organizado para brindar el proceso de admisin y atencin a los usuarios con
atributos de oportunidad, continuidad, privacidad, confidencialidad y confort.
Procesos Claves Verificadores Criterios de ~ Normativldad de

Aplicacin
Ir~~j ... :~';::SI\"~J;(':';'~ .' Referencia .
1. Cuenta con un directorio o padrn de usuarios de la Verificacin del
poblacin adscrita de su jurisdlcc6n y que identifica tipo de No cuenta I No est de
directorio/padrn en fsico o Acorde a la norma vigente, Del 1-4 al ~1
seguro, asigna historias clnicas por etapa de vida acuerdo a norma,
autom.atizado.
estandarizadas y ficha familiar,
Del 1-4 al 1-1
2, El archvo de historias cllnicas es en carpeta familiar y ObselVacin flsica de carpeta Acorde a la norma vigente, No cuenta I No est de
por seclores (barrios, comunidades), familar. acuerdo a norma. R.M. N' 776-2004MINSA, Norma
Tcnica 022-MINSAlDGSP V.l. Norma
Tcnica de la Historia Clnica de los
3, El proceso diario de recojo I archivamiento de las fichas establecimientos de salud del sector
familiares/hlstorias cllnlcas est documentado e identifica Cuaderno de cargos de salida No cuenta I No est de pblico y privado.
Acorde a la norma vigente Del 14 al 1-1
aspectos crlticos que podrlan alterar su conselVacin I y retorno. acuerdo a norma,
tenencia. R,M, N'162200SIMINSA, Norma
Tcnica de Actualizacin en la atencin
4, Dispone de personal con competencias para orientar a de pacientes con Tuberculosis MDR.
Observacin de rol de turnos
los usuarios segn sus necesidades y hace deteccin de para la funcin y responde Del 1-4 al 11
signos y slntomas de enfenmedadeslriesgos en vigilancia Cuenta con el personal. No Cuenta con el personal. R,M, N' 69620061MINSA, Gula
acertadamente sobre las Tcnica de operativizaci6n del MAIS,
epidemiolgica: triaje (no se realiza toma de funciones definiCiones de VEA,
vitales ni mediciones antropomtrIcas),
R.M, N' 8732009-MINSA, Documento
5. Se dispone de un mecanismo y ambiente para toma de ObselVacin fsica del Tcnico Plan Nacional de Respuesta
muestras de enfermedades transmisibles: malaria, gripe, ambiente, materiales y Cuenta con ambienle, No Cuenta con ambiente. frente a la Pandemia de Influenza, Del 1-4 al 11
TBC, con condiciones de bioseguridad, papelerla,
6, Dispone de un plan de contingencia yel material Del 1-4 al 1-1
Cuenta con plan, ObselVacin Dispone de plan y cuenta con
necesario para separar el flujo de atencin en casos de No dispone ~e plan,
fsica del ambiente. materiales,
epidemias de dengue, gripe,
7, En los consultorios se dispone de condiciones de Consultorio con condiciones Consultorio sin

ObselVacin IIsica, de po.acidad (biombos, Del ~4 al 1-1
privacidad para la atencin del usuario. condiciones de privacidad,
cortinas, entre olros,)
No se evidencia fa
8. Usa sistema de cilas programadas y tiene establectdo el Verificacin del libro de citas
Se evidencia la programacin programacin de citas
de citas actualizada en el Del ~all1
procedimiento, fisico o electrnico, actualizada en el libro de
libro de cilas,
C. ;"CO-STA S.
citas, ,
191
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' MINSAlDGSP.V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEtlO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 3
Macro proceso 13 ...... __._ ... __ .. ____ ....____.____________ . __
Estndar 38 El Establecimiento de Salud cumple con los IIn?~mientos de identidad visual institucional acorde a la
normatlvldad vi9.ente.
Normatividad de
Referencia
1. El establecimiento hace uso del Rtulo, carteles y/o

oficial regional en rotulacin similares.
Si maneja el logotipo oficial. I No maneja el logotipo oficial. Del 1-4 al 11
2. El establecimiento hace uso del

Memos, Informes y Decreto Supremo 056-2008PCM
logotipo oficial regional en Si maneja el logotipo ofICiaL No maneja el logotipo oficial. Del 1-4 al 11
documentos oficiales
"Normas para la documentacin
documentacin interna, externa y
material comunicacionaL -;-;::~=:-:-:-~=-:;--=-:-+-----------+-----------l oficial de los Ministerios del Poder
Uniforme y/o vestimenta Ejecutivo y los Organismos
3. El personal del establecimiento hace por cada grupo Si maneja vestuario No maneja vestuario Pblicos adscritos a ellos'
uso del vestuario institucional. Del 1-4 al 11

ocupacional (consulta adecuado. adecuado.
R.M. N" 861-95 SAlDM
externa
"Selialzacin de Seguridad de los
Establecimientos de Salud y
4. Identificacin institucional del Fotocheck institucional Servicios Mdicos de Apoyo' Del 1-4 al 1-1
personal mdico, no mdico, tcnico y (consuHa externa y Si maneja fotocheck. No maneja fotocheck.
administrativo adecuado. emergencia).

R.M. N" 6382005-MINSA
"Manual de Protocolo del
Ministerio de Salud".
5. La ambientacin externa e intema del Color oficial en las
establecimiento cuenta con los colores instalaciones
Si aplica los colores oficiales I No tiene los colores oficiales. Del 1-4 al 11
. Toda aquella normatividad vigente
6. Uso oficial de emblemas y srmbolos Si cuenta con banderines No cuenta con banderines
Banderines protocolares. Del 1-4 al 11
institucionales. protocolares. protocolares.
7. Rotulacin vehicular de unidades de Si tiene en la rotulacin con No maneja el logotipo oficial Oell-4 al 13
Rtulos y/o similares
transporte y ambulancias. logo oficial regional. regional.
C.ACOHAS.
192
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" .MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONrrOREO DEL DESEMPEO DE LAGESTlN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 3
Macro proceso 131 IMA\:JCN IN;) 1I1 U\,IUNAL T MCt(\.iAUCU ;::U\.iIAL
Estndar 39 El Establecimiento de Salud cumple con los estndares de comunicacin y difusin institucional.
1, El establecimiento realiza el manejo Convocatorias escritas ylo Del 1-4 al 1-3
adecuado de acciones de prensa con digitales, notas de prensa, Si realiza, No realiza,
medios de comunicacin,
entrevistas.
2. El establecimiento realiza el manejo Decreto Supremo N 023-2005

adecuado de acciones de comunicacin No maneja materiales de SAo modificado por Decreto Del 1-4 al 1-1
Si maneja materiales de
Vitrina, panel o mural. comunicacin Supremo N 007-200e-SA.
organizacional. comunicacin organizacional.
organizacional.
Decreto Supremo N 001-2007
1 - - - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - + - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - 1 SAo Decreto Supremo N' 011- 1--------1
3. El establecimiento cuenta con el 2008-SA "Reglamento de
Si maneja directorios
directorio institucional e interinstitucional Organizacin y Funciones del
institucional e interinstitucional
actualizado. Directorios No maneja directorios, Ministerio de Salud" Del 1-4 al 1-1
con infonmadn actualizada e
integrada,
Toda aquella nonmatividad

t--------------11 vigente relacionada al proceso.
4. El establecimiento realiza la
organizacin y soporte de actividades I

Cronogramas, programas
protocolares y las rplica de efemrides, de actividades. fotograflas,
Iylo
Si organiza actividades propias
replica las efemrides de su
No organiza ni replica
Del 1-4 al 1-3

actividades.
DIRESA.
C.ACOSTAS.
193
I
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 YIII NIVEL DE ATENCiN
Componente 4 . R'!t~~.Frm.~B~g:[~,]J:!~~.~
Macro proceso 14 ATENCiN AMBULATORIA
Estndar 40 Las Unidades Prestadoras brindan el plan de atencin Integral a los usuarios segn etapas de vida.
---------------
1. El personal de salud que realiza la R. M. N"776-2004-MINSA, Norma Tcnica

Observacin directa en Cumple acorde a No cumple acorde a de la Historia Cllnica de los Del 1-4 al 1-1
atencin, utiliza la HC normada por etapa norma vigente. norma vigente.
servicio. Establecimientos de Salud del sector
de vida y es llenada adecuadamente.
pblico y privado.
R.M. N" 633-2005IMINSA, NTS 034

Se verifica en la HC el
MINSAlDGSP-V.01 Norma Tcnica para la
2. Cuenta con paquetes de atencin segn paquete de atencin por la Cumple acorde a No cumple acorde a Del 1-4 al 1-1
Atencin Integral de Salud en la Etapa de
etapas de vida. etapa de vida norma vigente. norma vigente.
Vida Adolescente.
correspondiente.
- - - - - - - --------------
R.M. N" 292-2006IMINSA, NTS 040
3. El personal de salud que realiza la Atencin Integral de Salud de la Nilla yel
Verificacin de formatos de NUlo.
atencin identifica las enfermedades y Formatos llenados Formatos no estn Del 1-4 al 1-1
VEA, llenados
riesgos bajo vigilancia epidemiolgica y segn norma. llenados segn norma.
correctamente.
notifica a la unidad correspondiente. R.M. N" 529-2006IMINSA, NTS 043
MINSAlDGSP-V.01 Norma Tcnica de
Salud para la Atencin Integral de
Personas Adultas Mayores.
R.M. N" 626-20061MINSA. NTS 046

Atencin Integral de Salud de la Etapa de
4. El servicio esta ordenado, cuenta con el
Vida Adulto Mujer y Varn. Del 1-4 al 1-1
mobiliario, material mdico, equipo mdico,
Observacin directa en el Cumple de acuerdo a No cumple de acuerdo a
historias cllnicas para la realizacin de los servicio. norma.
norma. R.M. N" 696-20061MINSA, que aprueba la
procedimientos segn etapa de vida,
Gua Tcnica de Operativizacin del Modelo
gnero y cartera de servicio.
de Atencin Integral de Salud.
~-: ;,,".: ...""': ;-:tS,

194
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEflo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, II Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Com ponente 4 ~.~~?R0.VsIeNE)ErSERVjC0srDE!SWl!iffj)~"P"'J;~~~~~~i2<~

"~:~-...-"",w-...~.,IJ!'",:,_~",,,,,,,,,"'&~.""'4,,,,:I."""'1_'<."';:"'b"t<__ ""~~~~~~~~~
Macro proceso 14 ATENCiN AMBULATORIA
E t d 41 El Establecimiento de Salud realiza el seguimiento al cumplimiento de los planes de atencin y se tiene un
s n ar mecanismo de recuperacin (visita domiciliaria) para garantizar su cumplimiento.
'fii~'~.~~isl.'~/;JfJ;
;:,~"'_ ~;.>'.< "~", <,~ ~J
No cuenta con la historia

Cuenta con la historia
1. El personal de salud que realiza la atencin clnica por etapa de vida.
Observaci6n directa cHnica por etapa de vida. R.M. No. 7512004IMINSA. que aprueba la NT N" 018
utiliza la HC normada por etapa de vida y la llena No cuenta con el Plan de Del 1-4 al 11
en servicio. Cuen1a con un Plan de MINSNOGSP-V.01 Norma Tcnica del Sistema de Referencia y
adecuadamente. atencin integral
atencin elaborado. Contrarreferencia de los Estabtecimientos del Ministerio de Satud.
elaborado.
R.M. N'7762Q04IMtNSA. norma Tcnica de la HislOrla Cllnlca de
los Establecimientos de Salud del sector pblico y privado.
R.M. N" 6332QOSIMINSA, NTS 034MINSAIOGSPV.01 Norma

Tcnica para la Atencin Integral de Salud en la Elapa de Vida
2. El servicio dispone en fsico de la Norma Se dispone de No se dispone de Adolescente. Del 14 al 11
Observacin direela
Tcnica de Salud I Guia de Prctica Clnica de la documentos tcnicos documentos lcnlcos
en servido,
ESN I Etapa de Vida segn corresponda. normativos. normativos. R.M. N" 2922006IMINSA, NTS 040-MINSA/DGSPV.Ol Nonna
Tcnica para la Atencin Integral de Salud de la Nlna y el Nlno.
R.M. N" 529-2006IMINSA, NTS 043-MINSA/DGSP-V.Ol Norma

Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Personas Adultas
Mayores.
3. La Historia Cllnlca est llenada en todos sus Historia cllnica no esl
acpltes y hay coherencia entre examen cllnico, Observacin directa Historia dinlca llenada llenada comectamenle, no R.M_ N' 626-2006IMINSA. NTS 046MINSA/OGSPV.01 Norma
de hisloria dn!ca. cuenta con hisloria cnnica Del 14 al 1-1
hechos vilales con el diagnostico y el tratamiento correctamente. Tcnica para la Atencin Integral de Salud de la Etapa de Vida
segn NTS-GPC. por elapas de vida. Mullo Mujer y Varn.
--------------
R.M. N' 696-2006lMINSA, que aprueba la Gua Tcnica de

4. El servicio hace el seguimiento del
Observacin directa Operativizacin del Modelo de Atencin Integral de Salud. Del 1-4 al 11
cumplimiento de sus planes y tiene un Plan elaborado y en
de historia dnica No cuenta con Plan.
mecanismo establecido de recuperacin de no ejecucin.
Plan de atenci6n. Toda aquella normativldad vigenle relacionada al proceso.
cumplimiento O abandono.
- - - - - ------- 1----
Formatos llenados
5. El servicio dispone de los Instrumentos de Observacin directa Formalos no estn Del 1-4 al 1-1
correctamente segn llenados segn norma.
seguimiento de referencia y contrarreferencia. de instrumentos
norma.
e, ,":":::';,T:\S.
195
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DELI,IIY 111 NIVEL DE ATENCIN
Componente 4
Macro proceso 15 ATENCiN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
E t d 42 El tpico o rea de emergencia est organiza~o para brinda~ la atencin de usuarios en situacin de
s n ar ur encla o emer encla.
Normatlvidad de
Referencia
No existe o no es visible
1. El establecimiento cuenta con sealizacin Cuenta con sealizacin
Observacin directa. la seflallzacin extema Del 1-4 al 1-1
externa e interna visible del servicio de tpico o externa e Intema visible.
ni interna.
rea de eme encia.
2. Se cuenta publicado el derecho de toda

persona de recibir atencin Inmediata en Publicacin yen lugar Decreto Supremo N 016-2002
Observacin directa. No est publicado. Del 1-4 al 1-1
situacin de emergencia, '1 est ubicado en un visible. SA, que aprueba el reglamento
lugar visible de las reas de atencin de de Ley N 27604 que modifica la
amar enclas. Ley General de Salud N 26842,
respecto de la obligacin de los
El tpico o rea de El tpico no es
3. El servicio de tpico o rea de emergencia es establecimientos de salud a dar
Observacin directa emergencia es accesible accesible y no cuenta
accesible al Ingreso del establecimiento y se atencin mdica en caso de Del 1-4 al 1-1
Flujograma. y cuenta con flujo para con flujo para la
cuenta con un flujo para la atencin de urgencias emergencias y partos.
atencin. atencin.
I emer enclas.
R.M. N 386-2006/MINSA, que
4. Se cuenta con programacin mensual '1 diaria Rol de programacin No existe Rol de aprueba la NTS N 042-MINSA
de los recursos humanos del tpico o rea de diario y mensual se programacin diario ni IDGSP-V.Ol: "Norma Tcnica de
Rol de programacin. Del 1-4 al 1-1
emergencia (mdicos, enfermeras, tcnicos, publica en lugar visible mensual o existe pero los Servicios de Emergencia".
entre otros) en lugar visible para los usuarios. para los usuarios. no visible.
Aplicacin de No dispone de
Dispone de
Lista de Chequeo N" 14 medicamentos e
5. El establecimiento de salud dispone de los medicamentos e insumos
Claves: insumos completos para Del 1-4 al 1-3
medicamentos e insumos para las Claves Roja, completos para
Roja (Hemorragias) Hemorragias,
Azul y Amarilla, para la atencin de las Hemorragias, Eclampsias,
Azul (Eclampsia) Eclampsias,
emergencias obsttricas. Sepsis/Shock SpHco;
Amarilla (Sepsls I Shock Sepsis/Shock Sptico;
segn listas de chequeo.
Sptico) segn listas de
chequeo.
c. A~::::S:A s,
196
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA ti' MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 4
~~~~~~~~====~~~~~~~~==~~~~~~~~~~~~~
Macro proceso 15 ATENCiN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
El tpico o rea de emergencia dispone de los recursos necesarios para brindar atencin en forma
Es t n d ar 43 inmediata.
Normatividad de
Referencia
Aplicacin de
Lista de Chequeo ",. 15 R. M. N 10012005IMINSA, que FONP:

El establecimiento El establecimiento no
1, El establecimiento de salud cuenta con un k~ Funciones Obsttricas y aprueba la Directiva SanRaria N Del 13 al 1-2
dispone del Kit completo dispone del Kit completo
completo de equipos, medicamentos e insumos Neonatales Bsicas (FONB), 00I-MINSAlDGSP-V.OI:
de equipos, de equipos,
establecidos para atencin de las emergencias "Direc1iva para la Evaluacin de
y medicamentos e insumos, medicamentos e
obsttricas y neonatales y estn disponibles para las Funciones Obsttricas y
seg n Lista de Chequeo insumos, segn Lista de
su obtencin inmediata. Neonatales en los FONB:
respectiva. Chequeo respectiva.
Lista de Chequeo N' 16 Establecimientos de Salud". 1-4
Funciones Obsttricas y
Neonatales Primarias R.M. N" 386-20061MINSA, que
(FONP), aprueba la NTS N 042-MINSA
IDGSP-V.OI: "Nonna Tcnica de
los Servicios de Emergencia".
Toda aquella nonnatividad

El equipamiento para No se cuenta con el
2. El equipamiento para el traslado interno de los Del 1-4 al 11
traslado interno de equipamiento para
pacientes est disponible y en lugar accesible Observacin directa.
pacientes est disponible traslado interno de
(silla de ruedas, camillas, entre otros).
en lugar accesible. pacientes.
r::.AC;:';';T;.:;"
197
Componente 4 ~~~~'"F~~~"!!l.~~~.Ji:~i[,;'~.fl'ip.RG\,)ISiGDE~SER\ifci0siaE1'srKI!.1Ji)~~Ji1il~~~~~~. ~I!!

w~1.Wl.Wf~~t:,!~j~~J~'i'}';"""'~""'~"''''_1C''''''''~',,.''''-'''''~<Il'''_+';'_"."-..w,",,,,,,,,,,:h~_,_,,,,_~~_~W~~~~
Macro proceso 16 ATENCiN PARA EL INTERNAMIENTO
Estndar 44 El rea de internamiento est organizada para brindar la atencin de usuarios.
Procesos Claves Verificadores Normatlvidad de Aplicacin

Referencia
El rea de internamiento cuenta

1. El rea de internamiento cuenta con un con un libro de registro de
libro de Registro. S610 1-4
Libro de registro de ingresos y egresos.
ingresos y egresos actualizado.
No cuenta con relaci6n de

2. El establecimiento de salud publica Listado de pacientes Cuenta y publica relaci6n de
pacientes internados o S610 1-4
relaci6n de pacientes internados. internados. pacientes internados.
cuenta pero no pblica.
- - - - - - - - - - - --------------------
No tiene rol de programaci6n

3. El establecimiento de salud cuenta con Existe personal de la salud
Rol de programaci6n o no existe personal de la
personal de salud asignado al ambiente de asignado al ambiente de Ley N" 26842, Ley General Slo 1-4
Observaci6n directa salud asignado al ambiente
internamiento en forma permanente. intemamiento. de acuerdo a rol. de Salud.
de internamiento.
Decreto Supremo No. 013
4. Existen horarios establecidos de visHa Existe Rol de programaci6n de No existe Rol de 20OS-SA. que aprueba el
de profesionales de salud determinados horarios de visita de profesionales programaci6n de horarios de Reglamento de los
Rol de programaci6n. S610 1-4
por el establecimiento de salud y se de salud determinados por el visita de profesionales de Establecimientos de Salud y
cumplen los mismos. EESS y se cumplen los mismos. salud. Servicios Mdicos de Apoyo.

proceso.
5. Las Historias CHnicas de los pacientes En el rea de internamiento

En el rea de internamiento se
en internamiento estn disponibles y no se disponen de las
Observacin directa. disponen de las Historias CHnicas S610 1-4
permanecen en el rea de internamiento Historias CHnicas de los
de los pacientes hasta su Alta.
hasta su Afta. pacientes.
198
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N8 MINSAlDGSpV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEfm DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 YIII NIVEL DE ATENCiN
Componente 4
Macroproceso16rl~~~~~~~~~~~~A=T=EN~C~I~6~N~P~A~RA~=E~L~IN~T~E~R~N~A~M~I~E~N~TO~~~~~~~~~~~~
Estndar 45 El rea de internamiento garantiza la estancia adecuada del paciente.
Procesos Claves Verificadores Normatividad de Aplicacin

Referencia
El rea de internamiento dispone

1. El rea de internamiento dispone
El rea de internamiento no
de ambiente(s} exclusivos con Slo 1-4
de ambiente(s) exclusivos y con Observacin directa.
dispone de ambiente(s)
servicios higinicos Que incluye
servicios higinicos.
ducha. exclusivos.
Horario de alimentacin para

pacientes.
2. El establecimiento de salud brinda
El establecimiento de salud El establecimiento de salud no Toda aquella Slo 1-4
alimentacin a los pacientes de
brnda alimentacin al (los) brinda alimentacin al (los) normafividad vigente
Registro (Kardex 1 Historia
internamiento. paciente (s) de internamiento. paciente (s) de internamiento. relacionada al proceso.
Cllnica) de alimentacin al
paciente.
Observacin directa
Cuaderno de registro de ropa.
3. Existe ropa de cama suficiente y La ropa de cama es suficiente de No existe ropa de cama S610 1-4
Nmero de mudas por cama
en buen estado. de acuerdo al acuerdo al nmero de camas y suficiente y en buen estado de
existente: 3 juegos por cama
nmero de camas. est en buen estado. acuerdo al nmero de camas.
01 juego: 2 sbanas y 1
cubrecama, ropa del paciente y
solera.
C. !.C0~.Th:;;:.
199
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 VIII NIVEL DE ATENCiN
Componente 41~(t~~~~Iii!II!~~~.!IfFrBa.~(SiGlDEWSERV.icI0sYtfElS"!l~~~'..-~lf~~~~
~S~,. . ....,~.1~~~;,(i~~ft"..... """",-,,..,...,,,,,,,..,,.,.~...~ __.....,,,,,,,_o,,~~~...,.(~~~~~~~~~~~
Macro proceso 17 ATENCiN DE APOYO AL DIAGNOSTICO

~-=~~~~~~~~~--~----~~~~~~~~~~~----~--------~~~
d 46
ES tan ar
El Establecimiento de Salud realiza procedimientos de Patologia Clinica de acuerdo a su capacidad
resolutiva.
Procesos Claves Verificadores Normatividad de

Aplicacin
Referencia
Aplicacin de
El establecimiento de salud El establecimiento de salud
1. El establecimiento de salud realiza Del 1-4 al 1-1
Lista de Chequeo N 17A
realiza ms del 80% de realiza menos del 80% de
procedimientos de laboratorio de
Procedimientos de
procedimientos segn Lista de procedimientos segn Lista
acuerdo a su categorla.
Patologa cllnica.
Chequeo N' 17A. de Chequeo N" 17A.
R.M. N 627-2008lMINSA, que

Hay registro, manual o aprueba la NTS N 072
2. Los resukados de los exmenes se MINSNDGSP-V01. "Norma
electrnico. de los resultados
registran en medios manuales o en Tcnica de Salud de la Unidad
de los exmenes y se incluye No hay registro. manual ni Del 1-4 al t-l
sistema informtico y se incluye los Productora de Servicios de
Registro de exmenes.
los tiempos transcurridos entre electrnico, de los resultados
tiempos transcurridos entre la Patologla Clnica".
la solicitud, la recepcin de la de los exmenes.
solicitud, la recepcin de la muestra y
muestra y la entrega del
la entrega del resultado. Toda aquella normatividad vigente
resultado.
No cuenta con registros de

3. El establecimiento de salud Aplicacin de
Cuenta con registros de toma y
toma y envo de muestra, y
tomador de muestras registra el envio Lista de Chequeo N 178
envo de muestra, '1 recepCin
recepcin de resultados, Del 1-4 al 1-1
de la muestra, '1 la recepcin de los Registro de exmenes
de resuttados, segn Lsta de
segn lista de Chequeo N'
resultados. Toma de muestras.
Chequeo W 17B.
17B.
C./,::::;.;:,~
200
El Establecimiento de Salud realiza procedimientos ae Ulagnostlco por Imagenes ae acuerao a su

Estndar 47
clpacidad resolutiva.
I.;rlterlO ae t:valuaclon
Procesos Claves Verificadores Normatividad de Referencia I Aplicacin
que aprueba la
Directiva Sanitaria N 001-MINSNDGSP-V.Ol:
"Directiva para la Evaluacin de las Funciones
Obstlricas y Neonatales en los
1. El establecimiento de salud realiza Libros de ecograffas- El establecimiento de El establecimiento de I Establecimientos de Salud".
procedimientos de diagnstico por Registro de ecograflas salud realiza ecografas, salud no realiza Slo 1-4
imgenes segn FON (ecografa). (fisico o infonntico). las registra e infonna. ecograflas. R.M. N 217-2010/MINSA, que dispone se
efecte la pre publicacin del proyecto de
"Norma Tcnica de Salud de la Unidad
Productora de Servicios de Diagnstico por
Im enes".
El establecimiento de
El Equipo Rayos X
salud no cuenta con Decreto Supremo N 039-200B-EM, que
2. El Equipo Rayos X cuenta con licencia cuenta con licencia de
equipo de Rayos X, o aprueba el Reglamento de la Ley N 28028, Ley
de operacin vigente del Instituto Licencia vigente. operacin vigente del
El Equipo Rayos X no de Regulacin del Uso de Fuentes de Radiacin Slo 1-4
Peruano de Energa Nuclear. Instituto Peruano de
cuenta con licencia de lonizante
Energla Nuclear.
operacin.
Decreto Supremo No. 013-2006-SA, que

El personal del servicio
El personal del servicio aprueba el Reglamento de los Establecimientos
de diagnstico por
de diagnstico por de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
3. El personal del servicio de diagnstico imgenes no cuenta ni
imgenes cuenta y usa
por imgenes cuenta y usa medios de usa medios de Slo 1-4
Ultimo infonne. medios de proteccin y R.M. N 217-2010/MINSA, que dispone se
proteccin y dosmetro para vigilar la proteccin ni dosfmetro
dosmetro para vigilar la efecte el pre publicacin del proyecto de
exposicin potencial a la radiacin. para vigilar la
exposicin potencial a la "Nonna Tcnica de Salud de la Unidad
exposicin potencial a
radiacin. Productora de Servicios de Diagnstico por
la radiacin.
Imgenes".
c, ;,C.I;(f~;~:;':',-s.
201
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD DEL ~ 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
l~. ~ ~~!&~~~~~fRYisii!)ijiDE[$ERV.iiGSfBE'Sinijjj~~~~~~~J~1R1l!!
Componente 4 ~~~~:~~~.'_,""""'-"';;_~'",,"f""*'i'W<'l'..;~,_,.(;q-""~~:Ho!~';"!I"lo~~~ ~~~~~_1 __
Macro proceso 18 ESTERILIZACiN, LAVADO Y LIMPIEZA

Estndar 48 El Establecimiento de Salud aplica medidas de bioseguridad.
Criterio de Evaluacin Norrnatividad de

Referencia
1. Personal de salud cumple con los Establecimiento de

Aplicacin de Establecimiento de salud
principios de bioseguridad (lavado de salud cumple con
lisia de Chequeo N" 18 cumple con 3 a 4 Items de Del 1-4 al 1-1
manos, equipos de proteccin personal, y menos de 3 Items de Decreto Supremo. N 009
Bioseguridad. verificacin.
eliminacin de residuos punzocortantes). verificacin. 2005TR, que aprueba el
Reglamento de Seguridad y
Salud en el Trabajo, y sus
modificatorias. ,
OeIJ-4 al 1-1
Observacin directa en reas
R.M. N" 4522003/SAlOM,
2. El personal de salud cuenta con
al
de atencin paciente:
que aprueba el "Manual de
1-4: "
Consultorios, Tpico I rea No cuenta con insumos Los establecimientos
insumos (agua, jabn, papel toalla) para Cuenta con insumos para Aislamiento Hospitalario".
de Emergencia, Sala de para el lavado de deben contar con
el lavado de manos en todas las reas de el lavado de manos,
Atencin de Partos, manos, Clorhexidina al 2% en la
atencin al paciente ("), R. M. N 2172004-MINSA,
Internamiento y Sala de Sala de Atencin de
que aprueba la Norma
Intervencin Quirrgica, Partos y Clorhexidina al
Tcnica N" 008
4% para Sala de
MINSAlOGSP-V,01: "Manejo
Intervencin Quirrgica,
de Residuos Slidos
Hospitalarios",
Del 1-4 al 1-1
R.M,N 5102005IMINSA,
Observacin directa en que aprueba el "Manual de 1-1 a 1-4: Tpico / rea de
Tpico I rea de Salud Ocupacionar', Emergencia
3, El personal de salud cuenta con los
Emergencia, Sala de No cuenta con los 1-4: Sala de Atencin de
Equipos de Proteccin Personal (Gorro, Cuenta con los Equipos de Toda aquella normatividad
Atencin de Partos, Sala de Equipos de Protecci!ln Partos
lentes, Mascarilla, Mandiln, Guantes, Proteccin Personal. vigente relacionada al
Intervencin Quirrgica, Personal, 1-4: Sala de Intervencin
Botas), proceso.
Ambiente de Patologla Quirrgica:
Cllnica y en Ambiente PCT, 1-3 y 1-4: Ambiente de
Patologa Clfnica
1-1 a 1-4: Ambiente PCT.
C.riC-:"s:;::,g::.
202
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' MINSAlDGSpY.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIYA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE MWD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 4
Macro proceso 18 ESTERILIZACION, LAVADO y LIMPIEZA
E t d 49 El Establecimiento de Salud est organizado e implementado para realizar procedimientos de
s n ar desinfeccin y esterilizacin de materiales y equipos.
Normatividad de
Referencia
1. El establecimiento de salud cuenta con Aplicacin de Establecimiento de salud Establecimiento de salud

recursos y realiza los procedimientos de
acuerdo a la normatividad vigente
Estelizacin y Desinfeccin
cumple con 8 a 9 ltems
de verificacin.
cumple con menos de 8
Items de verificacin. I
R. M. N 1472
2002lSAlDM, que aprueba
Del 1-4 all-1
el "Manual de Desinfeccin
y Esterilizacin
Observacin directa del rea Hospitalaria".
para realizar el proceso de
esterilizacin R. M. N 510-2005IMINSA. I Del 1-4 all-1
ZONAS: que aprueba el "Manual de
2. El establecimiento de salud cuenta con rea roja rea contaminada: Cuenta con rea para No cuenta con rea para Salud Ocupacional". (0) 1-4 deben contar con un
rea para realizar el proceso de recepcin y clasificacin realizar el proceso de realizar el proceso de
rea fsica.
esterilizacin. (0) rea azul rea limpia: esterilizacin. esterilizacin. R. M. N 52320071MINSA, 1-3 deben contar con rea
preparacin. empaques y que aprueba la "Gula
funcional.
carga (esterilizadores) Tcnica para la Evaluacin
rea verde o estril o rlgida: Intema de la Vigilancia.
descarga y almacenamiento Prevencin y Control de
las Infecciones
Intrahospitalarias",
Del 1-4 al 1-1
3, El establectmiento de salud cuenta con Cuenta con equipos No cuenta con equipos I
vigente relacionada al I1-4
Equipos mlnimos:
equipos esterilizadores operativos y Observacin directa. estelizadores esterilizadores operativos proceso, deben contar con
validados. operativos y validados. y validados, autoclave,
1-1 a 1-3 deben contar con
pupinel.
203
'"'[~t1f.c~~~~t!lk"~_";~itl{~P.ROWSi0NftfESERViC(;rSfDEfs~1!!ij:j~~~~_~";:~~~~Ilil
Componente 4 1I.:.1.~~~~~~~~~"".,PJ","",""'''''''''''';''-V-~-'''i! .. ~~.", ......,.J.~.._~. __t:;.f"~~_.,~-",..~~~~:t_~~~.m~~Rf!!j~w.~rni\
Macro proceso 18 ESTERILIZACiN, LAVADO Y LIMPIEZA
El Establecimiento de Salud est organizado e implementado para realizar la limpieza y desinfeccin de
Estndar 50 las reas de atencin al paciente.
Criterio de Evaluacin Normatividad de

Referencia
1. El establecimiento de salud cuenta con Aplicacin de

Establecimiento de salud Establecimiento de salud
recursos y realiza la limpieza y
desinfeccin de las reas de atencin al
Lista de Chequeo ND 20
Limpieza de reas de
cumple con 3 a 4 items de cumple con menos de 3 I R. M. N 1472 I Del 1-4 al 11
verificacin. ftems de verificacin. 2002lSAlDM, que aprueba
paciente de acuerdo a norma. atencin al paciente el "Manual de Desinfeccin
y Esterilizacin
Hospitalaria".
R. M. N 5102005/MINSA,
que aprueba el "Manual de
Salud Ocupacional"
Toda aquella nonmatividad

2. El establecimiento de salud cuenta con I Cuenta con personal No cuenta con personal I vigente relacionada al
proceso.
personal capacitado para realizar limpieza Informe de capacijacin capacitado para realizar capacitado para realizar Del 1-4 al 11
y desinfeccin. limpieza y desinfeccin. limpieza y desinfeccin.
c ..t":;;:!_~;;:I"\:~.
204
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA ti' -MINSA/DGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONfTOREO DEL DESEMPE40 DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 5
Macro proceso 19 GESTiN DE LA PROMOCiN DE LA SALUD Y LA PREVENCiN DEL RIESGO
______________________________________________________________________ ~
r1
Estndar 51 El Establecimiento de Salud promueve y fortalece la Gestin Local con un enfoque territorial.

1~:ll0;':i'::,'~"".
..... >~,,:":~:::';~:f ~~iIll{im'
_ ", 111'
Referencia
1, El equipo de gestin del establecimiento de salud Documento oficial de constitucin de
integra y fortalece una Instancia de Articulacin y la Instancia de Articulacin y
Coordinacin Distrital -(Mesa de Lucha Contra la Coordinacin Distrital. Cumple con los dos
No cumple, Del 1-4 al 1-1

Pobreza, Mesa de Concertacin Multisectorial de Acta de las dos ttimas sesiones de verificadores,
Meta CRECER, entre otros), liderada por el trabajo de la Instancia de Articulacin
Gobierno Local. y Coordinacin Distrital,
R.M. N" 111-2005JMINSA:

2. El equipo de gestin del establecimiento de salud que aprueba los
a travs de la Instancia de Articulacin y Plan Concertado de Desarrollo Local

Lineamientos de Poltica de
Coordinacin Distrital promueve la incorporacin de aprobado y que contiene actividades Cumple con el Promocin de la Salud
No cumple, Del 1-4 al 1-1
acciones de Promocin de la Salud y prevencin propuestas por el Establecimiento de verificador.
del riesgo en el Plan Concertado de Desarrollo Salud.

R.M. N" 457-20051MINSA,
local, Aprueba el Programa de
Municipios y Comunidades
Cuenta con copia de Informe de Saludables,
3, El equipo de gestin del establecimiento de salud
avance del desarrollo del Plan
dispone de informacin del grado de avance y
Concertado de Desarrollo Comunal Cumple con al menos Toda aquella normatividad
ejecucin de gasto de las actividades de promocin No cumple, Del 1-4 al 1-1
del Himo afta. un verificador, vigente relacionada al
de la salud y prevencin del riesgo del Plan
Actas de las dos ftimas sesiones de proceso.
Concertado de Desarrollo local.
trabajo.
Acta de reunin de socializacin de la

4. El equipo de gestin del establecimiento de salud
informacin local. Cumple con al menos Del 1-4 al 1-1
promueve el desarrollo de la Gestin de la
Documentos de difusin de la uno de los No cumple.
Informacin distrital mediante cualquier aplicativo
informacin local (reportes, boletines, verificadores,
(Ejemplo: SIGOl, SISMUNI, entre otros),
etc,) en impreso o magntico.
e AC:51."',)iJ::t\.$.
205
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N -MINSAlDGSP-V.01

Componente 5
Macro proceso 1911'2'~~=~~G>!!!E~S~T~I~N~DE~Li2A~P:l!t.R~O~M~O""'C::210'!'"N"""'D;2!E""'Li5!lA2l!S~A""'L""U""D""y:2!LA~""PR==EV""E""N""C"""'?N DEL RIESGO
Estndar 52 El establecimiento de salud est organizado para realizar trabajo comunitario en salud
Normatividad de

Referencia
I Aplicacin
Documen o oficial del establecimlent,

1. El eslablecimienlo de salud cuenla con personal de salud
asignacin de funciones.
R. M. N'111-2005/MINSA:
asignado y dispone de los datos de la Sectorizacin COmunal Cuenta con los
Mapas de seetorizacln comunal a la visla, en el
No cumple. Aprueba los Lineamientos de Del 1-4 al 1-1
actualizada de lodo el mbito de la jurisdiccin del establecimiento tres verificadores.
Polftlca de Promocin de la Salud
de salud.
Cronograma de actividades mensuales.
ersonal de salud dispone permanentemente del DirectOrio de R.M. N' 729-2003 SAIOM:
Documento oficial del establecimiento de salud.

Cuenta con los
sociales del mbito de la jurisdiccin del establecimiento de NO cumple. Aprueba el documento "Salud
Directorio a la vista en el establecimiento de salud.

dos verificadores.
Integral Compromiso de Todos"
3, El personal de salud dispone de datos del ltimo Censo comunal I Documento oficial ,d~1 establecimiento de salud. Datos
Cuenta con los Del 1-4 al 1-1
de todo el mbito de la Jurisdiccin del estableclmienlo de salud, censales con anllgedad ~xlma de tres anos a la
dos verificadores.
NO cumple, R. M. N' 702-2009/MtNSA:
vIsta en el estableamlento de salud, Aprueban Documento Tcnico
'Preparando al Agente
Reporte HIS de los tres ttimos meses, Cuenta con un Comunitario de Salud para el
NO cumple. Del 1-4 al 1-1
Informes verificador.
Cuidado Integral de la Salud y
de satud cuenta con un registro de Agentes Nutricin de las Gestantes y de las
Informes de capacitacin.
Cuenta con los
Nias y Nios menores de 5 arios"
identifICados y capacitados segn las I No cumple,
Direclorio de ACS,
dos verificadores.
Cuenta con los Aprueba Documento Tcnico
No cumple.
dos verificadores. 'Programa de Familias y
Viviendas Saludables"
Cuenta con el
No cumple.
verificador.
R.M_ N' 277-2005IMINSA:
Cuenta con los Aprueba el Programa de
No cumple.
dos verificadores, Promocin de la Salud en las
menos un
deta Salud. Cuenta con los
I
Inslituciones Educativas
Convenio N 004,20081 MINSA.

R.M, N' 217-2005/MINSA: 0611-4 al 1-1
que desalTOlta al menos un dos verificadores No cumple Aprueba Directiva
"Implementacin del Programa de
c. ,'G..:Z;~:,~':(,<:;, I 10, El personal del establecimiento de salud realiza moniloreo y iYICUII" de Evaluacin de logros en Instituciones
educativas aplicada.
Cuenta con los 3

I I
Promocin de la Salud en las
Instituciones Educatrvas"
Del 1-4 al 1-1
evaluacin de los programas de promocin de la salud. verifICadores, No cumple.
Ficha de Monltoreo del _ . ~~
'(Sesiones demostrativas. visila domiciliaria, consejeria nulrieional.tavado de manos, etc.), (Higiene. alimentacin y nutricin, Salud Sexual y Reproductiva. e!e.). (EDA, IRA, InHuenza, Dengue, entre otras).
206
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N8 MINSAlDGSPV.01
. DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 5 ~~~~~~~~~~~~==~~~~~==~~~~~~~~
Macro proceso 19 GESTIN DE LA PROMOCiN DE LA SALUD Y LA PREVENCiN UI:L t(11:;:)\.:IIU.
Estndar 53 El Establecimiento de Salud promueve y fortalece la Gestin Comunal.
Procesos Claves Verificadores cri~~~ios de ~~iiilj

I $\~~,\ SI" '}:;i~'iI! ..... "
Normatividad de
Referencia
Aplicacin
1. El equipo de gestin del establecimiento de salud Documento oficial de constitucin de la Instancia
promueve y facilita el funcionamiento de una Instancia Articulada de Coordinacin Comunal.

Cumple con los dos
No cumple. Del 1-4 al 11
Articulada de Coordinacin Comunal-IAC.C. (0) donde Acta de las dos ltimas sesiones de trabajo de la
verificadores.
participan los Agentes Comunitarios en Salud. Instancia Articulada de Coordinacin Comunal.
Informes del establecimiento de salud con una
2. El equipo de gestin del establecimiento de salud participa

antigedad no mayor de doce meses.
Cumple con al
en la elaboracin del Plan Comunal Anual a cargo de la
Plan Comunal Anual aprobado y que contiene
menos un No cumple. Del 1-4 al 1-1
Instancia Articulada de Coordinacin Comunal y facilitado por
actividades propuestas por el establecimiento de
verificador.
el Gobiemo Local.
salud.
R.M. N 1112005/MINSA:
Informes del establecimiento de salud con una
Aprueba los LIneamientos de
3. El personal del establecimiento de salud promueve la
antigedad no mayor de doce meses.
Cumple con al Poltica de Promocin de la
realizacin de la Sectorizacin Comunal a cargo de la Del 1-4 al 1-1
Documento oficial se sectorizacin comunal.
menos un No cumple. Salud
Instancia Articulada de Coordinacin Comunal del mbito de
Mapas de sectorizacin comunal a la vista en el
verificador.
su jurisdiccin.
local comunal.
R.M. N 457 -200S/MINSA:
Aprueba el Programa de
4. El equipo de gestin del establecimiento de salud
Municipios y Comunidades
promueve la realizacin del Censo Comunal a cargo de la Informes del establecimiento de salud con una
Cuenta con el
No cumple. Saludables Del 1-4 al 1-1
Instancia Articulada de Coordinacin Comunal del mbito de antigedad no mayor de doce meses.
verificador.
su jurisdiccin.
5. El personal del establecimiento de salud promueve la Informes del establecimiento de salud con una
Cumple con al
realizacin del mapeo de recursos y actores sociales de las antigedad no mayor de doce meses.
proceso.
menos un No cumple. Del 1-4 al 1-1
comunidades a cargo de la Instancia Articulada de Mapa o Directorio de actores sociales por
verificador.
Coordinacin Comunal del mbito de su Jurisdiccin. comunidad.
6. El establecimiento de salud promueve y facilita el

Informe anual de cada del Centro de Vigilancia
Cuenta con el
funcionamiento de Centros de Vigilancia Comunal - en su No cumple. Del 1-4 al 1-1
Comunal.
verificador.
jurisdiccin.
7. El establecimiento de salud promueve y facilita el

Cuenta con el
funcionamiento de Comits de Referencia Comunal - en su Libro de referencia comunal actualizado.
No cumple. Del 1-4 al 1-1
verificador.
jurisdiccin.
/".":.:'; ~ :.<;'i.::::.
"(Comits Locales de Salud, CODECO, COGECO, CODEL, ECO, SIVICO, Junta Vecinal, Junta de Regantes, Asentamientos Humanos, Asociacin de Propietarios, entre otros).
207
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEtlO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
Componente 5
p===~~~~~~~========~====~~~~~~~~~~~~~~~~=
Macro proceso 20 CLAS - COGESTION y PARTICIPACION CIUDADANA

' d 54 Los Establecimientos de Salud CLAS trabajan en el marco de la Ley de la Cogestln y Particil
Es t an ar Ciudadana.
Normativldad de
Referencia
Cuando el Gerente ha socializado la normatividad vigente a todo el No se evidencia algn
Documento o aCla de raunin. I personal de salud e $U cargo y a los miembros de la asamblea general de documento o acta de Doll-1.11-4
la CLAS, mediante algn dOOJmento ylo reuniones realizadas al respecto. reuni6n.
2, la CLAS cuenta con nuevos miembros de ta Se evidencia en el Libro de Actas las reuniones de eleccin de los nuevos
Asamblea General y Consejo Directivo en el marco miembros de la Asamblea General y del Consejo Ejecutivo y se verifica la
Constancia de registro en
No $a avidencia todos tos
normativo vigente y cumplan reuniones peridicas constancia aCiualiuda de registro en SUNARP del Consejo Directivo.
SUNARP, libro de Actas y
documentos requeridos y Doll-l011-4
segn su Estatuto. Cuenta con cronograma de reunIones 'J $e ejecula ,segun programacin
Estatuto
actas de reuniones.
en referencia al periOdo seriafado en al Estatuto, se verifica en el libro de
actas.,
y
formaliudo al nuevo gerente y aste informa Se eVldanCia en el Libro de Actas de la CLAS, que el Consejo Directivo ha
mensuelmente el Consejo Directivo y semestrelmente a libro de ACias.
seleccionado y formelizado el nuevo gerente. Coo$ta en actas que el
la Asamblea general. sobre el avance de ejecucin del Informes escritos del Gerente
gerente he informado en el ltmo mes al Consejo Directivo y a la ..
PSl, los aspedO$ administrativos, contables. Asamblea General en el ltimo semestre, sobre el avance de ejecucin No se eVldenaa tod,!"S los Ley N* 29124 -Ley que """-1011-4
financlero$, tributario$ y lcnicos relacionado$ al del PSl, los aspecto$ administrativos. eonlabtes, financiaros, tributarlos y documentos requendos.. establece fa Coge:Stio y
funcionamiento de los e$tablecim!entos de salud, las tcnicos relacionados al funcionamiento de los estabtecimiemos de salud, Participacin Ciudadana para e!
dificultades encontrada$o, las necesidedes identificadas las dificultades encontradas, fas I"t'lCaStdades identificadas y otros, con lo Primec Nivel de Atencin en los
Y otros que se ha lomado nuevas d\.'Id\ilones e:stratgicas. EstableCmientos de Salud del
, . Ministerio de salud y de las
Estatuto de la CLAS.
Se verifica en el Ubro de Adasla acta de aprobacin dal ~s:atuto por la
Regiones" y Reglamento
4. la CLAS cuenta '1 cumple con su Eslatuto aprobado
en el merco de la normativldad vlgente y se enruentra ConsLanta de registro en
Asamblea General y las adas donde $e safiaIa la toma decisiones para la
No presenta todos los aprobado con Decreto
SUNARP
CLAS en el marro del Estatuto en mencin.
-'-~._ rid Supremo No. 011-2008-SA Dell-lall-4
registrado en SUNARP, . . Verificar la Constancia de registro del Estatuto en SUNARP, en el marco
UV<..WHentos raque os. .
I Ubro de Actas, noanativo vigente.
Joda aquella notmativktad
Convenio d! .~stin de la la CLAS cuerda con et CONVENIO DE COGESTION suscrito por el
vigente reladonada al proceso,
5. La CLAS cuenta con Convenio de Cogesttn
aprobado por e! Gobiemo Regional y con el monitoreo Gobierno Regional, Gobierno loceI yel Presidente de la CLAS; aprobado
del cumplimiento de los trminos establecidos, el uso con Resolucin Presidencial del Gobierno Regional.
No presenta todos los
Del I ~, all ~4
de los rerursos, los resultedos sanilarios esperados en Se evidencie en los informes de! monitorao trime$tral del convenio, el
documentos requeridos.
el marco de la normetvidad vigente. wrnplimiento de los trminos establecidos. el uso de los recursos, los
resultados sanitarios esperados en el merco de la normatividad vigente,
6. las p31ies firmantes det Convenio de Cogestoo de la Informe Semestral de

Se evidencia ellnforme de Rendicin de Cuentas de la CLAS
ClAS informan a la ciudadana sobre fos avancas de la Rendidn d Cuentas de la

correspondual'lte al uHimo semestre, realizado por tes partes firmantes del
implementacin de la cogesun en salud. el uso de CLAS.

Convenio de Cogestin de la CLAS, por el cual han Informado a la
No se evidencia todos los
. ~'.,: t.:::~';. !L racursos y los resultados sanitarios, en &1 marco de los Evidencias de publicacin en
ciudadenla sobre los evances de la implementacin de la (()gestin en
D.II-1011-4
documentos requeridoS.
procesos da rendicin de cuentas mediante un informe medios d comunieacioo
salud, el uso de recursos y los resultados sanitarios.
pb!i(::c semestral, y publican los resullados en medios regional y local,

Se verifica las eVidencias de publicacin d$ los resultados en medios da
de comunicacin masivos mgionel y local. comunicacin masivos mgional y tocal.
208
DIRECTNA ADMINISTRATNA N' MINSAlDGSPV.01
DlRECTNA ADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y 111 NNEL DE ATENCiN
Componente 5 ~~~~~~~~~~~~~~~7=~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Macro proceso 20 CLAS - COGESTIN y PARTICIPACiN CIUDADANA
E t' d 55 Los Establecimientos de Salud CLAS coordinan acciones de salud con el Gobierno Regional y el
s an ar Gobierno Local de su jurisdiccin.

Procesos Claves Verificadores I'~I' " )'~' Aplicacin
{/f..'~ ~~~:~;ir~~:;!~; :,.::~:sj,;A.d;~';C~:,~;t~;"Gt;. :1;S~ ,'.1:., ~
. ," Referencia
'",
1. El Consejo Directivo y/o el Gerente de la CLAS Se evidencia algn documento de gestin y/o coordinacin; y/o
coordina y gestiona con el Gobierno Regional, la acta en el cual el Consejo Directivo y/o el Gerente de la CLAS ha
DIIRESA, la Red, Microrred, y el Gobierno Local segn Documentos de gestin y/o

coordinado y/o gastionedo ante el Gobierno Regional, la No se evidencia
corresponda, las ecciones de salud y gestin de la coordinacin ante Autoridades

DIIRESA, le Red, Microrred, y/o el Gobierno Local segn todos los
Dell~l ell~4
administracin de los recursos econmicos, Regionales y/o locales.
corresponda, las acciones de salud y gestin de la administracin documentos
financieros, humanos, infraastructura y equipamiento Libro de Actas.
de los recursos econmicos, financieros, humanos, requeridos.
en el marco normetivo vigente, para el cumplimiento infraestructura y equipamiento en el marco normativo vigente,
del PSL. para el cumplimiento del PSL.
Proyectos de la CLAS
Se verifica la existencia de proyectos de la CLAS aprobados
2. Las ecciones del PSL y los proyectos de la CLAS aprobados.

elaborados para mejorar las acciones del PSL y estos se No se evidencia
estn incluidos an los presupuestos participativos y Constancias de inclusin en los

constatan su indusin en los presupuestos participativos y/o todos los
Del I ~1 all ~ 4
otras fuentes de financiamiento a nivel local y/o Presupuestos Participativos y/o
otras fuentes de financiamiento a nivel local y/o regional. documentos
ragional. otras fuentes de financiamiento

Es NO APLICA cuando no existe algn proyecto elaborado y requeridos. Ley ND 29124 -Ley que establece la
regional y local.
aprobado de le CLAS. Cogestin y Perticipecin Ciudadana
pera el Primer Nivel de Atencin en los
Se evidencia los documentos de donacin respecto a Establecimientos de Salud del
3. La CLAS recibe algn tipo de apoyo del Alcalde de infraestructura, equipamiento, recursos humanos, ylu otros, Ministerio de Salud y de las Regiones"
Documento oficial de la
su jurisdiccin o de alguna otra institucin pblica o otorgados por la Municipalidad de la jurisdiccin de la CLAS y/o No se evidencia y Reglamento aprobado con Decreto
Municipalidad y/o de alguna

Del I ~1 all ~ 4
privada (infraestructura, equipamiento, recursos de alguna otra institucin pblica o privada. algn documento. Supremo No. 017 -200B~SA.
otra institucin.
humanos, y otros). Es NO APLICA cuando en el ltimo trimestre no hubo ningn
I
apoyo a la CLAS.
Se evidencia en el libro de Actas, el acta de reunin donde el relacionada al proceso
4. El Consejo Directivo de la CLAS informa a la No se evidencia el

Consejo Directivo de la CLAS inform a la Asamblea General
Asamblea General sobre la ejecucin presupuestal, la libro de Actas.
acta de reunin en Dell~1 ell-4
sobre la ejecucin presupuestal y la ejecucin del PSL, en el
ejecucin del PSl, en forma trimestral. mencin.
ltimo trimestre.
5. El Consejo Directivo de la CLAS participa en forma Se evidencia en los documentos del proceso de seleccin del
Documentos del proceso de
No se evidencie la
conjunta con la DIRESA en el proceso de seleccin del personal a contratar para tos establecimientos de salud de la
seleccin del personal a
participacin Del 1-1 all-4
personal a contratar para los establecimientos de salud CLAS, la participacin conjunta del Consejo Directivo y de la
contratar para la CLAS.
conjunta.
bajo su jurisdiccin. DIRESA, en el marco normativo vigente.
Libros y registro de
6. La CLAS cuenta con los libros y ragistros de Contabilidad Completa de la

Se evidencia la totalidad de los libros y registros de contabilidad
No se evidencia
contabilidad completa de acuerdo al Plan Contable CLAS.
de la CLAS, de acuerdo al Plan Contable General Revisado,
todos los
General Revisado actualizados al mes anterior; y ha Belance Contable del ltimo
actualizados al mes anterior. Dell~1 all~4
documentos
cumplido en presentar el Balance Contable ante afio fiscal.
Se evidencia el Balance Contable del ltimo efio fiscal y la
requeridos.
SUNAT del ltimo al'lo fiscal. Constancia de presentacin del
constancia de presentacin ente SUNAT.
Balance ante SUNAT.
G: 1\~T:'~:'.~i ;;'::3.
209
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' MINSAlDGSpV,01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1.11 y 111 NIVEL DE ATENCiN
ANEXO 05:
Guia del Facilitador del proceso de Medicin del Desempefto de Establecimientos del 11 y 111 Nivel de Atencin en Salud.
.N.I . PROCESOS CLAVE; . VERIFlADORES

ASIS del ano anterior.
Cumple con los dos verificadores No cumple con tos verificadores
el ASIS Institucional actualizado y
RD de aprobacin.
descritos. descritos.
aprobado anualmente.

I Plan Estrafgico vigente, aprobado y IPlan Estratgico aprobado con
I
Cumple con los dos verificadores No cumple con los verificadores I Ley N" '1:144. Ley del
r . ... _
2 RD Ydocumento de distribucin a
. Procedimiento Del nivel 11-1 al 111-2
enmarcado en las Pollticas Nacionales- descritos. descntos. AdmlnlstraUvo General.
susUPSS.
Regionales, segn corresponda y se ha

distribuidO a las UPSS.
El establecimiento de salud cuenta con Plan Operativo aprobado con RD.

Plan Operativo Anual aprobado y documento de distribucin a
No cumple con los verificadores Reglamento de Organizacin
Cumple con los tres verificadores
3 I articuladO al Plan Estratgico lOdas las UPSS e
descritos. y FunCIOnes de los Del nivel 11-1 al 111-2
descritos.
Institucional, demuestra su difusin a Informe de evaluacin del ltimo
HospHales.
las UPSS y cuenta con la evaluaci6n e trimestre.

\IIganta relacionada al
Presentacin del ROF, MOF,
Cumple con los seis verificadores No cumple con los verificadores
I proceso.
4 I documentos de gestin actuaUzados y Del nivel 11-1 al 111-2
CAP, PAP, MAPRO y TUPA.
descritos. descritos,
enmarcados en la nonnatividad.
5 IEl establecimiento de salud cuenta con

proyectos de inversin aprobados y en
Relacin de proyectos aprobados.
Informe de avance de eJecucin.
Cumple con los dos verificadores

descritos.
No cumple con los verificadores
descritos. Del nivel 11-1 al 111-2
G::: ..f;';~;.:':::~.s. 1 proceso de ejecucin.

Instrumento de evaluaci6n.
Cumple con los tres verificadores No cumple con los verificadores
6 I instrumentos de monitoreo y evatuacin Del nivel 11-1 al 111-2
Informe de aplicacin de ambos
descritos. descritos.
de la gest6n y los implementa.
Instrumentos.
210
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEf.lO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
que
El establecimiento de salud cuenta con verificacin en el Plan de
aprueba el Reglamento de Inspecciones Tcnicas
Cumple con el verificador No cumple con el
la estimacln del riesgo (social, Emergencias y Desastres
descrito, verificador descrito,

de Seguridad Civil. I Del nivel 11-1 al 111-2
antrpico, naturales, entre otros), actualizado,
Oecnoto Supnomo N 1002003.pCM. que

El establecimiento de salud cuenta con modifican e! Reglamento de Inspecciones
Presentacln de! Certificado de
Tcnicas de Seguridad de Defensa Civil.
2
I el Certificado de Inspeccln Tcnica de Inspeccin Tcnica de

I Del nivel 11-1 al 111-2
Seguridad de Defensa Civil, solicitado al descrito, veriflcador descrito,
Seguridad de Defensa Civil.
DecnolO Supnomo N 0742005-PCM, que
local.
aprueba el Manual para la ejecucin de
Verifica en el Plan de
Inspecciones Tcnicas de Seguridad e Defensa
Civil.
El establecimiento de salud implementa I Emergencia y Desastres
actualizado.
Cumple con los dos No cumple con los R.M. N86195lDMlMINSA, que aprueba la
3 I acciones de reduccin de! riesgo frente a Infonne de actividades
verificadores descrito. verificadores descrilos. Nonna Tcnica Identificacin y Sealizacin de I Del nivel 11-1 al 111-2
emergencias y desastres. los Establecimientos de Salud del Ministerio de
ejecutadas segn
programacln,
Salud.
R.M. N335-2005IMINSA, que aprueba
Estilndares Mnimos de Seguridad para la
Relacin de brigadistas actllOS
Construccin, Ampliacin, Rehabilitacin,
El establecimiento de salud est Intonne de capacitacin
Remodelacin y Mitigacin de Riesgos en los .
Cumple con los tres No cumpte con los
4 I organizado, preparado e implementado listado de materiales,
verificadores descritos, verificadores descritos, establecimientos de salud y Servicios Mdicos de I Del nivel 11-1 al 111-2
para la respuesta y rehabilitacin ante indumentaria, equipos, entre
Apoyo,
situaciones de emergencias y desastres, otros,
R.M. N 897.2005/MINSA, que aprueba la Nonna
Tcnica de Salud N" 037-MINSAlOGDN-V.G1
Relacin actualizada de
para la senallzacin de Seguridad de los
equipos, ma~eriales, insumos,
Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de
El establecimiento de salud cuenta con recursos humanos, entre otros;
Apoyo,
la infraestructura. equipamiento, para la atencin.
5 Toda aquella nonnativdad vigente relacionada al Del nivel 11-1 al 111-2
I materiales y dems recursos necesarios (nfasis: emergencia, UCI,
por cada servicio descrilo, verificador descrito,
c. :U':{,,!:.t:'t!~. para la atencin intra yextrahospilalaria, hospilalizacin, centro
proceso.
quirrgico, laboratorio,
diagnstioo por imgenes),
211
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" MINSAlDGSP.v.01
,NO;I "
'PRoCESS CLAVe
El establecimiento de salud
Informes Tcnicos.
Cumple con los tres No cumple con los
identifica las necesidades de

Acta de reuniones,
verificadores descritos, verificadores descritos.
informacin de manera participativa
Listado de participantes.
las reas tcnicas.

Ley W 27806, Ley de
Cumple al 100% con la Lista No cumple la Lista de
I Transparencia y Acceso a la
I ___ , ____ ,,___ ._
UIW ICJ. LC,",IIVIV~Ig, cu.........UQUQ pe.. Q
___ ,.t._ Aplicacin de Informacin Pblica.

2 ,_~_~
Lista de Chequeo N 01.

de Chequeo. Chequeo.
R. M. N 616-2003/MINSA,
Reglamento de Organizacin
El establecimiento de salud realiza y Funciones de los Hospitales.
Acta de reuniones
3
I sistemticamente el anlisis de la Informe de anlisis
Cumple con los dos No cumple con los
Del nivel 11-1 al 111-2

informacin comprobando su verificadores descritos. verificadores descritos.
R. M. N" 825-2005IMINSA,
sistemtico.
veracidad, confiabilidad y que aprueba la Directiva que
establece el procedimiento de
atencin de solicitudes sobre
El establecimiento de salud Acta de reuniones acceso a la informacin
4 I promueve la cuHura de la toma de Documento de accin

verificadores descritos. verificadores descritos.
pblica. I Del nivel 11-1 al 111-2

decisiones, basada en el anlisis de implementada.
la informacin. Toda aquella normatividad
c: !h:'.::1;JN~~; I El establecimiento de salud
retroalimenta y difunde la
Documento de envo de
informacin procesada a
I proceso.
5 informacin procesada a las UPSS
UPSS u otra rea.
Informacin en pg. web o
y reas involucradas en la gestin.
boletines.
212
Documentos de requerimiento,
El establecimiento de salud desarrolla Ley N"26842, Ley General de
constancia de seleccionado y
capacidad para incorporar, contratar y Cumple can los tres verificadores No cumple con los velificadores Salud.
contrato. Del nivel 11-1 al lllZ
preservar los recursos humanos para el desclitos. descritos.
Manual de Organizacin y
cumplimienlo de los objetivos y metas Decreto Legislativo N' 276, Ley
Funciones.
instituci-onales.
----- de Bases de la Carrera
Administrativa.
Cuenta con un plan anual de incentivos Plan Anual Aprobado con RD. Cumple con los dos verificadores No cumple con los verificadores
2 Del nivel 11-1 al 111-2
I laborales y lo est implementando (no es Informes de actividades. descrito. descrito. ROfReglamento de
laboral econmico). Organizacin y Funciones del
Establecimiento.
Informe de actividades
El establecimiento de salud Incorpora ejecutadas. R.M. N' 453-.86-SAJDM. que
I acciones Bienestar Sociat y condiciones Verificacin 1n sitll en reas Cumple con los dos verificadores No cumple con los verificadores aprueba el Reglamento General
3 Del nivel 11-1 al 111-2
adecuadas de trabajo digno al personal asistenciales. descritos. descritos. de Provisin de Plazas para
de salud. (consuRorios, emergencias, organismos y dependencias del
centros MINSA.
N T N' 015- MlNSA I DGSP

Documento de programacin V.01 Manual de Bioseguridad.
El establecimiento de salud Identifica las
de actividades aducativas e Cumple con los dos verificadores
necesidades de capacitacin en forma No cumple con los verificadores
4 Incorpora el diagnstico de R.M. N 616.2003--SAlDM, que Del nivel 11-1 al 111-2
I participatlva y realiza la programacin descritos. descritos.
necesidades de capacitacin. aprueba el Modelo de
anual de actividades de capacitacin.
lista de participantes en la Reglamento de Organizacin y
.Funciones de lOS Hospitales.
El establecimiento de salud cuenta con R.M. N" 17920051MINSA, que
Informes Tcnicos de
e, ACC'S:;A S. 5 I recursos humanos compatentes para la evaluacin del desempailo.
Cumple con los dos verificadores No cumple con los verificadores aprueba la Norma Tcnica de
prestacin de servicios de salud con descritos. descritos. Vigilancia Epidemiolgica de las
Informe de Fortalecimienlo de
oportunidad y calidad. ...""....,.....I'l ....t""... Infecciones Intrahospitalarias.
Cumple al 100% con la Lista de No cumple la Lista de Toda aquella normatividad

I El establecimiento de salud dispone de Apllacln de
6 Chequeo. Chequeo. vigente relacionada al proceso. Del nivel 11-1 al 111-2
medidas de seguridad para la salud de Lisia de Chequeo N 02.
lajadores de "reas de riesg
213
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SAlUD DEL 1, I1 Y III NIVEL DE ATENCiN
No ...PROCESOS.CLAVES/
Plan de mantenimiento preventivo y
correctivo de equipos biomdicos y
electromecnicos, infraestructura y Cumple con los dos verifteadores
capacidad de gestin para el Del nvel 11-1 al 111-2
otros. descritos.
mantenimiento,
Informe de actividades nealizadas,
segn programacin.
Decreto Legislativo N'
2 El establecimiento de salud cuenta con Plan Anual de Adquisiciones y
1017, que aprueba la Ley de
capacidad de gestin en los procesos de Contrataciones aprobado. Cumple con lOS dos verificadores
Contrstaclones del Estado
programacin y adquisicin de bienes y Informe de actividades ejecutadas, descritos.
y el Decreto $upr&mo N' Del n;v&111-1 al 111-2
servicios, en el marco del cumplimiento segn programacin del PAAC.
184-2008EF. que aprueba el
Reglamento de la Ley de
Contrataciones del Estado.
Aplicacin de Cumple al 100% con la Lista de No cumple la Lista de
Usta de Chequeo N' 03 Y Chequeo. Chequeo. Del nivel 11-1 al 111-2
Reporte SIGA (distribucin). R.M. N' 585-99-SAlDM. que
aprueba El Manual de
Buenas Prctica. de
Almacenamiento de
Verificacin in situ por servicio.
Ustado actualizado de bienes por
Cumple con los dos verificadones No cumple con los verificadores Productos Farmacuticos y
descritos. Afines. Del nivel 11-1 al 111-2
servicios. descritos.
H
t;lIUIt::) VI~dlllLdlUVl) ti 11 IIJ.la:mlt:11,"UV1>
adecuadamenle, s n nOm'latvidad. Toda aquelta normativdad
vigente nelacionada al
proceso.
"_''''m'~'' ""'.
repolle SIGA de bienes ''''~."
patrimoniales,
act""IiZilcl,!IC()fd<1l,C()nj!
Reporte SIGA semestral actual.
Cumple con el verificador
descrito.
No cumple con el verificador
descrito.
Del nivel 11-1 al 111,2
e };:C-0~V!~;;".

plan de baja de equipamiento
tecnolgico y se ejecuta segn lo
IOocumento~I~~~~~~:~ntacin I del Cumple con ~~~7!sverificadores INo cumple :::ino:,;erificadores Del nivel 11-1 al 111,2
214
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y III NIVEL DE ATENCiN
.,
El establecimiento de salud recibe
Informes o reporte de
de manera Integra los reembolsos Cumple con los dos No cumple con los
del SIS en relacin a las
reembolsos.
I R.M. N" 195-2009/MINSA, I Del nivel 11-1 al 111-2
Actas de conciliacin. que aprueba el Documento
prestaciones realizadas. Tcnico "Metodologia para la
Estimacin de Costos
2 Reporte de ingresos Estndar en los
I El establecimiento de salud ejecuta Informe de ejecucin de Cumple con los dos No cumple con los
los ingresos del SIS, con Establecimientos de Salud". I Del nivel 11-1 al 111-2
ingresos. verificadores descritos. verificadores descritos.
oportunidad y acorde con la
normatividad vigente. Ley de Presupuesto Anual
aprobado, correspondiente al
3 I El establecimiento de salud dispone I I
A o Fiscal en ejercicio, en la
cual se establecen pa utas
Reporte de recaudacin por Cumple con el verificador No cumple con el
de los estados de balance
fuente de financiamiento. descrito. verificador descrito. para la ejecucin del gasto I Del nivel 11-1 al 111-2
presupuestal, comprobacin y pblico y la aplicacin de las
Medidas de Austeridad,
Disciplina y Calidad en el
4 I El establecimiento de salud realiza Copia de RD de caja. Gasto Pblico.
la revisin peridica de los Informe mensual de arqueo de
I Del nivel 11-1 allll-2
procedimientos operativos caja. R.M. N' 246-2006JMINSA,
aprobados. que aprueba el Documento
actualizado y Tcnico "lineamientos de
5 I El establecimiento de salud cuenta I aprobado con RD Cumple con los dos No cumple con los Polftica Tarifaria en el Sector
Salud" I Del nivel 11-1 al 111-2
con tarifario actualizado de acuerdo Documento normativo de verificadores descritos. verificadores descrftos.
6 I El establecimiento de salud ejecuta Documento de ejecucin de

compromiso.
I
proceso. I Del nivel 11-1 al 111-2
c< ACDSlf" S. oportunamente las partidas verificadores descritos. verificadores descrftos.
Marco presupuestal vigente.
autorizadas.
215
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N8 MINSAlDGSP.V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPE~O DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 VIII NIVEL DE ATENCiN
El establecimiento de salud se
encuentra organizado para realizar Ley N" 29459, Ley de los
Aplicacin de Cumple al 100% con la No cumple la Lista de Productos FalTTlacuticos,
la gestin de productos
Lista de Chequeo N' 04-A Lista de Chequeo. Chequeo. Disposttivos Mdicos y
falTTlacuticos, dispositivos mdicos
y productos sanitarios, con Productos Sanitarios.
eficiencia, equidad y calidad.
I R.M. N 58599-$AlDM. que
aprueban el Manual de
2 I En el establecimiento de salud el Buenas Prcticas de
proceso de estimacin, Almacenamiento de
programacin y adquisicin de Aplicacin de Cumple al 100% con la No cumple la Lista de productos falTTlacuticos y
productos falTTlacuticos, Lista de Chequeo N' 04-8 Lista de Chequeo. Chequeo. I Del nivel 11-1 al 111-2
afines.
disposnivos mdicos '1 productos
sanitarios, se efecta con I R. M. N 1753.2002-$AlDM,
que aprueba la Directiva del
.SISMED.
3 I El establecimiento de salud realiza
una adecuada gestin de stocks en
el Almacn Especializado de
Aplicacin de
Lista de Chequeo N' 04-C
Cumple all 00% con la
Lista de Chequeo.
No cumple la Lista de
Chequeo.
I R.M. N 12402004-MINSA,
que aprueba la 'Politica
Medicamentos '1 en los servicios de Nacional de Medicamentos'
R.M. N' 367-2005-MINSA,

4 I El establecimiento de salud Modificatoria de la Directiva
planifica '1 gestiona el del SISMED.
C.~C0!.:lr,,~. I financiamiento para desarrollar con Aplicacin de Cumple all 00% con la No cumple la Lista de
eficiencia el suministro de Lista de Chequeo N" 040 lisia de Chequeo. Chequeo. I Del nivel 111 al 1112
Toda aquella nOlTTlatividad
productos falTTlacuticos, vigente relacionada al
dispositivos mdicos y productos proceso.
216
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N MINSAlDGSpV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEtlO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN
PROCESOS'CLAVES /1 '.VERIFICAOORES'
El establecimiento de salud cuenta

Plan Integral de Resid uos
e imptementa el Plan Integral de Cumple con los dos

No cumple con los
Residuos Slidos, conforme la

Slidos aprobado con RO.
verificadores descritos.
I Del nvelll1a11ll-2
Informe de actividades, segn
normatividad vigente.
programacin.
I
R.M. N" 217-2009/MINSA,
2 que aprueba la NT N' 008-
I El establecimiento de salud esta Aplicacin de
Cumple al 100% con la
MINS~GSPN:Ol "Manejo I Del nivellH al 111-2
organizado e implementado para el Lista de Chequeo N' 05-A
Lista de Chequeo.
Chequeo.
de Res,,:luos Slidos
manejo de los resduos sldos. Hospitalalios"
3 I El establecimiento de salud cuenta Aplicacin de

Cumple al1 00% con la
con el sistema de recoleccin.
Lista de Chequeo N' 05-8
Lista de Chequeo.
Chequeo.
vigente relacionada al I Del nivel 11-1 al 111-2
tratamiento y disposicin final de proceso.
los residuos slidos.
4 I El establecimiento de salud cuenta Plan de capacitacin.
con personal capacitado en el Informe de capacitacin,

Cumple con los dos
No cumple con los
manejo adecuado de los residuos incluye relacin de


slidos. participantes.
5 I El Establecimiento de Salud aplica

instrumentos de monitoreo y Cumple con los dos

No cumple con los
analiza el manejo de residuos

Informe Tcnico de Monitoreo
I Del ni\lelll-1 al 111-2

(incorpora analisis)
slidos hospitalanos.
217
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N" MINSAlDGSpV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 1II NIVEL DE ATENCiN
.PROCESSCLAVES" ,,' VERIFICADRES~' '.

El establecimiento de salud cuenta Verificar in situ el sistema de acceso a
con un sistema de acceso a la

informacin pblica, que permita
la informacin (pg, web, libro de
reclamaciones, boletines, entre otros).
Cumple con los tres

I No cumple con los
Del nivel 111 al 111-2

atender las solicitudes en forma Reporte de solicitudes de informacin.
oportuna. Documento de atencin a solicitudes.
2 El establecimiento de salud cumple

Verificacin in situ en el portal
con publicar la informacin que Cumple con el

No cumple con el
institucional
exige la normatividad en los verificador descmo.
verificadordescrto.
de informacin actualizada.
portales institucionales
3 El establecimiento de salud adopta Aplicacin de

Cumple al 100010 con la
medidas de anticorrupcin. Lista de Chequeo N 06.

Lista de Chequeo.
Chequeo.
Toda aquella normatividad I Del ni\lelll1 al 111-2

proceso.
4 El establecimiento de salud cumple Informe de accin de control especial.
con el levantamiento de las Informe de levantamiento de
Cumple con los dos

I No cumple con los
Del nivel 11-1 al 1112
observaciones realizadas por el observaciones
rgano de Control Interno.
5 El establecimiento de salud realiza

C, :.;::~.;!:!,;\ s. programas de capacitacin en
Cumple con los dos
No cumple con los
normas preventivas de corrupcin, Plan e informe de capacitacin.
Del nivel 11-1 al 1112
dirigido al personal encargado de
adquisiciones y contrataciones del
218
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONrrOREO DEL DESEMPE~O DE LA GESTIN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN
""_o " .. _ '
,."'
No . PROCESOS CLAVES
El establecimiento de salud cuenta y evala el Plan de Gestn Oecl'&to SUprll10 N' 027
. 2007-PCM que define y
1--_1 Clinica (incluye atencin directa y de soporte).
uunmmm ___________
Informe de evaluacin det ptan. venutaoores aescmo1S. vermcaaores oesemos. establece ~s Potticas
El equipo de gesti6n realiza el monltoreo de los indicadores de Informe de Monltoreo die Cumple con el verificador No cumple cen el Nacionales de obligatorio
2 desempeo cHnico por UPSS. Indicadores desempeno ci nlce
par trtme:Stre
descmo. 'fi d d
ven Ic:.a or esen .
'10 cumplimiento para la. Del n!vell~l 8111~2
V rifl '6 HI 'Iona ernldades del Gobierno

3 El personal de salud aplica las gulas de prctica clnica y e ~~n~e$~02: s Cumple con el verificador No cumpte con el
Nacional.
Del n!vell~l 81111-2
procedimientos en los 5elVicios de atencin direda. por cada UPSS descrito. verifICador descrito.
R.M. N 422..2005IMINSA. que
aprueba la NT W 027
La UPSS consulta externa del establecimiento de salud, cumple con
4 Aplicacin de
Cumple al 100% con la No cumple la lista de
MINSAIOGSP-V.01 "Norma
adecuadas condiciones de funcionamiento y brinda atencin integral Tcnlea para la Elaboracin de Del n!veIIl-1 81111-2
Lista de Chequeo N' 07-A.
lista de Chequeo. Chequeo.
a los usuarios segn

- etapas de vida" Gulas de Prctiea CUnlea-
La UPSS emergencia del establecimiento de salud, cumple cen R.M N' 566-2005/MINSA, que
5 adecuadas condiciones de funcionamiento y est organizado e Aplicacin de
Cumple al 100% con ta
No cumple la Usta de
aprueba los Uneamentos para
implementado para brindar la atencin de usuarios en situacin de Lista de Chequeo N'" 07-B.
lista de Chequeo.
Chequeo.
la adecuacin de la Del niv.ll~ 1 81111-2
urgencia y emergencia, segn su categora. Organizacin de las
Direcciones Regionales de
Salud en el Marco del Proceso
Aplicacin de
Cumple 01100% con la
No cumple la lista de
Lista de Chequeo N' 07-C,

de Descentralizacin. Del nivel 11-1 81111-2
Lista de Chequeo.
Chequeo.
R.M. N' 546-2011/MINSA, que

-_______; aprueba la NTS N' 021
MINSNDGSP-V.03 Norma
Aplicacin de
Cumple 81100% con la
Tcnica de Salud 'Calegorlas
Lista de Chequeo Ir 07.1)
Lista de Chequeo.
Chequeo.
de Establecimientos del Sector
Salud'.
R.M. N' 464-2011 SA/MINSA,
s adecuadas condiciones de funcionamiento y est organizado e Aplicacin de
que aprueba el Documento
Del nillelll-1 al 111-2
implementado para brindar la atencin y estancia de usuariOs, segn lista d. Chequeo N' 07-E.
Lista de Chequeo.
Chequeo.
Tcnico: "Modelo de Atencin
su ca! na. Integral de Salud Basado en
La UPSS unidad de cuidados Intensivos (UCI) del establecimienfo Familia y Comunidad".
9 de salud, cumple con adecuadas condIciones de funconamiento y Aplicacin de
Cumple 01100'10 cen la
Toda aquella normatlvldad Del nillelll-1 al 111-2
est organizado e implementado para brindar la atencin y estancia Lista de Chequeo N' 07.f.
Lista de Chequeo.
Chequeo.
de usuarios, segn su categorla.
(') CONSULTA EXTERNA, EMERGENCIA, HOSPITALIZACiN, CENTRO QUIRRGICO, CENTRO OBSmTRICO y UCI.
219
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N' .MINSA/DGSpV.01
. VERlFICADORE~E'
Aplicacin de
Lista de Chequeo N" OB-A.
--
lista de Chequeo. Chequeo.
I R.M. W 422-2005/M1NSA,
que aprueba la NT N" 027
MINSAlDGSP-V.Q1 "Norma
Aplicacin de
Cumple al100% con la No cumple la Lista de
I Tcnica para la Elaboracin
Lista de Chequeo N' ose.
Lisia de Chequeo. Del nivel 11-1 al 111-2
Chequeo.
de Guias de Prctica Cllnica"
APlicacin de
Lista de Chequeo N" OSoC.
Cumple al100"h con la

Lista de Chequeo.
No cumple ta lista de
Chequeo,
I R.M. W 464-2011
SAlMINSA, que aprueba el Del nivel 11-1 al 1112
Documento Tcnico: ~Modelo
de Atencin Integral de Salud
4
la UPSS mediCina de rehabilitacin del establecimiento de salud,
cumple con adecuadas condiciones de funcionamiento '1 est Aplicacin de
Cumpla al 100% con la No cumple la Lista da
I Comunidad".
Basado en Familia y
Del nivel 11-t al 111-2
organiz-ado e Implementado para brindar la atencin de usuarios, Lista de Chequeo N" OSD,
Lisia d. Chequeo. Chequeo,
segn su categora,
R.M. N' 5462011/MINSA.
5 El servicio de fannacia del establecimiento de salud. cumple con
adecuadas condclones de funcionamiento '1 est organ!::ado e Aplicacin d.
Cumpla al 100% con la No cumple la Lista d.
I que aprueba la NTS N" 021

MINSAlOGSPN03 Norma
Tcnica de Salud Del niv.llIt 311112
Implemenlado para el manejo adecuado de productos Lista efe Chequeo N 08~E.
Usta de Chequeo. Chequeo,
farmacuticos, dispositvos mdlcos y productos sanitarios, segn su 'Categorlas de

Eslablecimientos del Sector
Salud',
6 El Centro de He_erapia y Banco de Sangre Tipo I o 11 segn
corresponda, cumple con los requisJ10s minimos de funcionamiento
y realizan procedimientos para garantizar sangre segura
AplicacIn de
Lista de Chequeo N' OB-F.
lista de Chequeo.
No cumple la Usla de
Chequeo.
I Toda aquella normatividad
proceso,
7
La UPSS Central de Esterilzacl6n del eS1ablecimierno de salud I
cumpfe con adecuadas condiciones de funcionamiento 'f est Aplicacin de
CUmple al 100% con la No cumple la lista de
C.l.r:-OSTI.3.
organizado e implementado para brindar la atencin de usuarios Lista de Chequeo NO oa.G.
lista de Chequeo, Dei nivel 11-1 ai 111-2
Chequeo.
segn su categoria.
(0) DIAGNSTICO POR IMGENES, PATOLOGiA CLINICA, FARMACIA, NUTRICiN Y DIETTICA, MEDICINA DE REHABILITACiN. HEMODILlSIS. CENTRO DE HEMOTERAPIA
y BANCOS DE SANGRE.
220
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA NB -MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCION
.
PRocEsos CLAVES' . .~.;
El establecimiento de salud cuenta con Plan de Gestin I R,D. Plan de Gestidn decticadliddad. Cumple con tos tres No cumple con los
de CaI'd
n
d b d . I
l. ~ apro a o e Imp emen
tad'
o segun
n ormeseJecucl n ea VI a es.
segn programacin.
'fi d d't
ven ca ores esen os.
'fi d d t
ven Ica ores esen os. R.M. N0519-2006/MINSA,
I ormatlVldad. que aprueba el Documento
I 2 El tabt . . t d t d' I t I d tnformes de implementacin del Cumple con el No cumple con el Tcnico -Sistema de Gestin
I aC~~itac~~n~len o e sa u Imp emen a e proceso e proceso de acreditacin. verificador descrito. verificador descrito. de la Calidad en Salud-, Del nivel 11-1 al 111-2
I El establecimiento de satud ha realizado ta medicin de Informe de medicin de satisfaccin R.M. N 456-20071M1NSA

3 la satisfaccin del usuario externo el clima del usuano. ~xtemo. . C.umple con los d?S ~o cumple con I~s que aprueba la NTS N 050 Del nivel 11-1 al 111-2
organizacional. y Informe de mediCin del chma venficadores descntos. venficadores descntos. MINSAlDGSP-V.02 "Norma
I I orgamzaclonal. Tcnica de Salud para la
Plan de Segundad del Paciente. Acreditacin de
4 El establecimiento de salud implementa estrategias para Informe de ejecucin de actividades, Cumple con los dos No cumple con los Establecimientos de Salud y
la segundad det paciente. Del nivel 11-1 al 111-2
segn cronograma del plan. venficadores descntos. venficadores descntos. ServicIos Mdicos de Apoyo.
Plan de Auditona de la Catidad de la R.M. N" 072-20081MINSA,

5 El establecimiento de salud implementa y hace Atencin. Cumple con los dos No cumple con los que ~odifican la Norma o
seguimiento del plan de auditorla de calidad de la Del nivel 11-1 al 111-2
Informe de ejecucin de actividades, verificadores descritos. verificadores descritos. gnlca dse saGluSd NTS N
atencin. segn cronograma del plan. 5 -MIN AJO P-v.02
I I "Norma TCnica de Salud
El establecimiento de salud cuenta con la evaluacin de Informe de evaluacin de tiempos de para la Acreditacin de
6 tiempos de espera en las UPSS emergencia y consulta espera en las UPSS emergencia y Cumple con los dos No cumple con los Establecimientos de Salud y Del nivel 11-1 al 111-2
Ita xl venficadores descntos. venficadores descntos. Servicios Mdicos de Apoyo"
I I e xlema. consu e erna. 1----------1
listado de Proyectos de Mejora R.M. N727 -2009/MINSA
7 El establecimiento de salud promueve el desarrollo de Conlinua de la Calidad. Cumple con los dos No cumple con los que aprueba el Documento
Del nivetll-1 al 111-2
proyectos de mejora continua de la calidad, en base a Informes de implementacin de los verificadores descritos. verificadores descritos. Tcnico Poltica Nacional de
I Ilos resultados de las mediciones realizadas.
I
proyectos. Calidad en Salud-.
8 Informe de acciones de vigilancia y Toda aquella normatividad

El establecimiento de salud desarrolla acciones de Cumple con los dos No cumple con los
control de infecciones vigente relacionada al Del nivel 11-1 al 111-2
vigilancia y control de infecciones intrahospitalarias. verificadores descritos. verificadores descritos.
c. ACClST/i s. ~ ____ __________________________________-+________________________+-______________-+______________--11proceso.
~
intrahospitalarias.
9 El establecimiento de salud cuenta con Lactario Aplicacin de Cumple al 100% con la No cumple la lista de
Institucional implementado y en funcionamiento. Lista de Chequeo N 09. lista de Chequeo. Chequeo.
221
DIRECTNA ADMINISTRATIVA N' MINSAlDGSPV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATNA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y111 NNEL DE ATENCiN
. "No PROCESS.ClAVES ('APLICACiN' .
Aseguramiento Universal en Salud y su

Informe de estrategias Reglamento aprobado con Decreto
implementadas (mejora Cumple con el No cumple con el Supremo N" 00B-2010-SA
estrategias de mejora de acceso a los Del nivel 11-1 al 111-2
acceso a los servicios de verificador descrito. verificador descrito.
servicios de salud. Decreto Supremo N" 0162009-SA, que
salud)
aprueba el Plan Esencial de
f - - - - + - - - - - - - - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - - + - - - - - - - - - + - - - - - - - - - - 1 1 Aseguramiento en Salud (PEAS).
R.M. N" 751-2004/MINSA, que aprueba la
2 NT n" 01 B-MINSAlDGSP-V.01 "Norma
El establecimiento de salud desarrolla Informe de estrategias Tcnica del Sistema de Referencia y
estrategias para incrementar la cobertura de implementadas (incremento Cumple con el No cumple con el I Contrarreferencia de lo; Eslablecimientos
afiliacin y atencin al 515. de afiliacin y atencin verificador descrito. verificador descrno. del Mlnlsteno de Salud
515).
R.M. N" 9532006lMINSA. que aprueba la
NTS N" 051-MINSAlOGDN-V.01 "Norma
Tcnica de Salud para el Transporte
~---1-----------~------+-----------+---------+---------1I Asistido de Pacientes por Va Terreslre.
R.M. N" 336200BIMINSA, que aprueba la
NTS 065-MINSAlDGSP-V.01 "Norma
3 El establecimiento de salud trabaja en la Aplicacin de Cumple al 100% con
No cumple la Lista Tcnica de Salud para el Transporte
consolidacin del sistema de referencia y Lista de Chequeo N" 10. la Lista de Chequeo. asistido de Pacientes por vfa Area
de Chequeo.
contrarreferencia (SRCR). Ambulancias Areas".
G. r,( -Y,;:!;; S. R.M. N" 337-200B/MINSA, que aprueba la
NTS 066-MINSAlDGSP-V.01 "Norma
Tcnica de salud para el Transporte
Asistido de Pacientes por Vfa Acutica
Toda
222
:: ,NORMATIVIDAD DE,..
No .1 PROCESOS CLAVES
REFERENCIA
Plan de investigacin anual
El establecimiento de salud tiene definido sus

aprobado. Cumple con los tres No cumple con los
polticas y planificacin institucional de la Del nivel 111 al 1112

Documentos de polticas de verificadores descritos. verificadores deseritos.
investigacin.
El establecimiento de salud cuenta con una

Aplicacin de Cumple al1 00% con la No cumple la lista de
2 I estructura orgnica, tecnolgica, financiamiento y Lista de Chequeo N" 11. Lista de Chequeo. Chequeo. Del nivel 11-1 al 111-2
marco normativo necesarios para el desarrollo de
3 I Documento de difusin de
El establecimiento de salud difunde los resullados investigacin. Cumple con los dos No cumple con los
producto de la ejecucin de los proyectos de Publicaciones de artculos de verificadores descritos. verificadores descritos. Toda aquella nonnatividad
investigacin. investigacin vigente relacionada al
proceso.
4 I El establecimiento de salud aporta a la institucin y

al pafs con el desarrollo de nonnas, relacionados a Documentos normativos Cumple con el verificador No cumple con el
la promocin de la salud y prevencin de la aprobados. descrito. verificador descrito. Del nivel 11-1 al 111-2
enfennedad prioritariamente.
5 I El establecimiento de salud ha realizado la Documento de requerimiento o

transferencia de tecnologra de investigacin al programacin de asistencia Cumple con los dos No cumple con los
personal de salud (dentro y fuera del tcnica. verificadores descritos. verificadores descritos. Del nivel 11-1 al 111-2
',:'. :::':-;-, 5.
I establecimiento). Informe de Asistencia Tcnica.
223
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA Na M1NSAlDGSpV.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MON1TOREO Da DESEMPEflO DE LA GESTION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCION
. PROcSOS CLAVES
Documento de
El establecimiento de salud est organizado e implementacin de

implementado para el desarrollo de pasantlas
pasantas. Informe de pasantlas
ejecutadas
2 El establecimiento de salud ha organizado y Plan Anual de
ejecutado el desarrollo de cursos en el rea Capacitacin,

Cumple con los dos No cumple con los Toda aquella norrnatividad
asistencial, administrativa e investigacin, Informe de cursos
verificadores descritos, verificadores descritos, vigente relacionada al
segn prioridades institucionales. ejecutados.
proceso
Verificacin in situ del
3 El establecimiento de salud dispone de un sistema de informacin.
sistema de registro del personal capacitado y Reporte de personal

Del nivel 111 al 111-2
certificado segn temas de competencia de la capacitado y certlicado
verificadores descritos, verlicadores descritos,
institucin, segn competencia de la
institucin,
C.AGJS'AS.
4 El establecimiento de salud tiene definido su
Aplicacin de
Cumple al1 00% con la No cumple la Lista de
campo cHnico por especialidades y sub Del nivel 11-1 al 111-2
Lista de Chequeo N12.
Lista de Chequeo. Chequeo,
especialidades.
224
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1,11 Y mNIVEL DE ATENCiN
El Director y su equipo de gestin tienen Aplicacin de

Cumple al 100% con No cumple la Lista de
visin estratgica para la conducir a su lista de Chequeo N" 13.
la Lista de Chequeo. Chequeo.
institucin de manera exitosa.
de acuerdos con los
estamentos formales de la
2
I El Director y su equipo de gestin insttlucin
mantienen buenas relaciones con su (gremios de profesionales y
entorno intemo y externo formando alianzas

tcnicos)
Cumple con los dos
verificadores
I N um
.o c pie con los I
estratgicas. Convenios con otras
descrttos. verificadores descntos.
instHuciones
(universidades, ONG,
3 I El Director desarrolla capacidad de

cooperacin internacional.
entre otros)
Acta de acuerdos. de
resolucin de conflictos.
Cumple con los dos

... . . . . . .; ;j
No cumple con los
proceso.
negociacin para la resolucin de Verifica ausencia de paros o
verificadores
verificadores descmos. I Del nivel 11-1 al 1112
descritos.
huelgas.
4 I El Director y su equipo de gestin han

desarrollado capacidad de innovacin y Informe de estrategia de
Cumple con el No cumple con el
creatividad para mejorar la funcin de innovacin implementada.
verificador descrHo. verificador descmo,
asistencial, administrativa, de investigacin
e /,I;':i;,T":,$
Director rene los atributos de liderazgo Aplicacin de

Cumple al 100% con
individual e institucional. lista de Chequeo N" 14.
la Lista de Chequeo,
No cumple la lista de I Del nivel 11-1 al 111-2
Chequeo.
225
"DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N -MINSAlDGSP-V.01
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN INSTITUCIONAL EN EL 1,11 Y111 NIVEL
DEATENCION
ANEXO N 06
MATRIZ DE ACUERDOS Y COMPROMISOS
Nombre del Establecimiento:............................................................................................
Fecha: ............................... Categora del Establecimiento: ............................................ .
Equipo Monitor. ........................................................................................................... .
o'
R~sp~~sabl~~' de . :
o implementar la" .
.
propuesta de mejora
C. ACOSTI', S.
Firma y Sello del Director, Gerente o Jefe del Establecimiento
226

5 - RM572-2011-MINSA DA 182 Monitoreo Eval Desem Est I-II-II

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5 - RM572-2011-MINSA DA 182 Monitoreo Eval Desem Est I-II-II

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,

MINISTERIO DE SALUD No.fi.i~:,~f(!IjJ ,JSI!

Visto el Expediente N 11-048352-001, que contiene el Memorndum N 2714

Que, el artculo 11 del Titulo Preliminar de la Ley N 26842, Ley General de

Que, asimismo, el artculo VI del Titulo Preliminar de la precitada Ley, precisa

Que, el artculo 41 del Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio

de Salud aprobado por Decreto Supremo N 023-2005-SA, seala que la Direccin

Que, en virtud a ello, la Direccin General de Salud de las Personas, ha

Estando a lo propuesto por la Direccin General de Salud de las Personas;

Artculo 5,_ Encargar a la Oficina General de Comunicaciones la publicacin

GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

DEL 1,11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN

Resolucin Ministerial N 292-2006/MINSA, que aprueba la NTS N 040-MINSAlDGSP

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCIN

Autogestin.- Es la gestin directa (autoorganizada) de cualquier asociacin por parte de

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTASLECIMIENTOS DE SALUD

DEL 1,11 Y111 NIVEL DE ATENCiN

Resolucin Ministerial N 589-2007/MINSA, que aprueba el "Plan Nacional Concertado en Salud".

Descentralizacln.- Es un proceso o una forma de funcionamiento de una organizacin,

Evaluacin de la Calidad.- Proceso referido a la valoracin de la calidad de la atencin, a

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN

Monitoreo.- Es uno de los procesos de la funcin de control gerencial destinado a observar

5.2 Caractersticas del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

5.3 Estrategia del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

Del Nivel Nacional, al tercer nivel de atencin categora 111-2.

5.4 Metodologa del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

5.4.2 Fases del proceso de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

5.4.2.3 Fase de ejecucin del monitoreo del desempefo de la gestin de

5.4.2.1 Fase de seleccin y capacitacin de facilitadores para el proceso de

Caractersticas Especficas del Perfil del Facilitador:

Tener conocimiento de la legislacin pertinente y los documentos

b. La Capacitacin de Facilitadores para el proceso de Monitoreo del

La DGSP o la que haga sus veces en el nivel regional mantendr un registro

5.4.2.2 Fase de Planificacin y Organizacin del proceso Monltoreo del

presupuestal, entre otros) teniendo como marco referencial los dias

5.4.2.3 Fase de ejecucin del Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

b. Segunda Etapa: Durante la ejecucin del Monitoreo:

c. Tercera Etapa: Despus de la ejecucin del Monitoreo:

5.4.3 Tcnicas e Instrumentos de Monitoreo del Desempeo de la Gestin de

Segundo y Tercer Nivel de Atencin:

Adecuado Igualo mayor a 80"';' Resolucin

6.5 La frecuencia de monitoreo del desempeo de la gestin de establecimientos de salud se

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEAo DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

DEL 1, 11 Y 111 NIVEL DE ATENCiN

INTERMEDIO or de 60% y menor a 80% I

ADECUADO Igualo mayor a 80%

7.3 NIVEL LOCAL

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA DE MONITOREO DEL DESEMPEO DE LA GESTiN DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

DEL 1, 11 Y111 NIVEL DE ATENCiN

DISPONIBILIDAD DE RECURSOS ESTRATGICOS DISPONIBLES

ESTNDAR N 01 El Establecimiento de Salud cuenta con la infraestructura

N PROCESOS CLAVE VERIFICADORES

El establecimiento de salud cuenta con Observacin Directa en Servicio

los ambientes fsicos adecuados para su Lista de Chequeo N 01.

2 Las reas fsicas se encuentran en buen Observacin Directa en Servicio

estado de conservacin y operativos. Lista de Chequeo N 01.

3 La infraestructura cuenta con el

saneamiento legal correspondiente.