Meningitis

y
Encefalitis

Juan Jimnez Alonso

Patologa Mdica II
Curso 2005-2006
Inflamacin piamadre y aracnoides
Paquimeningitis (dura madre)

Agentes:
Vivos: bacterias, virus, hongos, protozoos
Agentes qumicos
Clulas neoplsicas
Linfomas, carcinomatosis
Enf. Sistmicas:
Colagenosis, Vasculitis,
sarcoidosis

Prof. J. Jimnez Alonso

 Meningitis Bacteriana
Agudas
Adquiridas en la comunidad:
st. Penumoniae (50%), n. meningitidis
(25%), h. influenzae (< 10%-vacunas desde
1987), listeria monocytogenes (10%,
mayores, verano), st grupo B (10%), St.
agalactiae
Nosocomiales:
gram negativos, estafilococos coagulasa -

Crnicas: TBC, brucelar, les

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Etiologa

NEJM-2004
Holanda

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 Etiopatogenia
Procedencia de los grmenes:
sangre, odo, (st. Penumoniae),
infeccin SNC, postIQ, fstula
intracraneal,
pasa a meninges y LCR: citocinas
proinflamatorias que aumentan la
permeabilidad barrera HE, para facilitar
aflujo PMN
se produce isquemia, aumento Pr.
Intracraneal y leisn neuronal al final.

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 Anatoma Patolgica
Macroscpicos:
Exudados purulentos
Inflamacin leptomeninges
Edema cerebral
Herniacin amgdalas en agujero magno
Microscpicos:
PMN en leptomeninges
Dilatacin vascular
Trombosis focal

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 Clnica
Sndrome menngeo: fiebre, cefaleas,
vmitos, rigidez de nuca, bajo nivel
conciencia, posicin en gatillo-opisttonos
(signos de Kernig: no extensin de piernas y
Brudzinski: tras flexin cuello, flexin rodillas)
Exantema prpura (n. meningitidis)
Convulsiones, coma, dficit neurolgicos
(St. penumoniae)

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 Rigidez nuca

Kernig Brudzinski
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 Diagnstico
H Clnica Examen Fsico
LCR: presin, turbio, aumento de clulas
(hasta 1000/mm3 y > 10 PMN; aumento
de protenas, glucorraquia < 40).
Gram en LCR
cultivos de LCR y sangre. Cultivos del rash.
TAC previo PL : solo si hay edema de
papila o sospecha de foco ORL

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LCR - Gram

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 Diagnstico Diferencial
Encefalitis
Abscesos cerebrales
Hemorragia subaracnoidea
Meningitis virales (inicio)

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 Pronstico
Mortalidad elevada sin tratamiento
< 10% si se hace trat precoz
20% en neumoccicas
Peor pronstico si hay enf. de base
Meningococemias fulminantes en
dficit de C6 y C7.
5-20% secuelas en nios y ancianos y
neumoccicas (sordera, retrasos,
epilepsia..)

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 Tratamiento
URGENCIA MDICA, sin esperar
antibiograma, aunque se pida
Cefotaxima 3 g/4 h. o
Ceftriaxona 2 g/12 h.
asociadas o no a vancomicina
500 mg/6 h. (* en zonas de
resistencia a cefotaxima)
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 Tratamiento
Asociar ampicilina y gentamicina en
sospecha de listeria (inmunodeprimidos y
ancianos)

Vancomicina + rifampicina si hay

alergia a betalactmicos
Penicilina g o ampicilina en n. meningitidis
Ceftazidima + vancomicina en nosocomiales
Trat de shock, aspiraciones, edema (manitol)
dexametasona (* neumoccicas)
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 Profilaxis
Asepsia preIQ SNC
En contactos de meningitidis y
haemophilus: rifampicina,
ciprofloxacino
Vacunas eficaces en
meningitidis A y C (40% son C)
H. influenzae en nios
neumococo

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 Meningitis Virales
Curso agudo y benigno, sin
complicaciones habitualmente
Muy frecuentes (< 30 aos)
90% nios (Pediatra)
Estacionales (verano, climas clidos)
cuadros respiratorios y posterior
colonizacin menngea
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 Lquido claro, linfocitarias

Coxsackie A9-B (2-5), ECHO

(4,5,6,7,9,11,19,30), parotiditis, CMV,
EB, VIH, sarampin, polio

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 Cuadro Clnico
Cefalea, fotofobia, fiebre,
vmitosfaringitis,
toscuadro gripal-viral
Sndrome menngeo: POCA
RIGIDEZ NUCA!
Ocasionalmente exantema
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 Diagnstico
Sntomas extraSNC (segn virus)
Parotiditis, pleurodinia, rash
Aceptable estado general
LCR claro 25-500 clulas/mm3,
linfocitos, pocas protenas, glucosa normal
Serologa viral, tcnicas de amplificacin de
cidos nucleicos (PCR), Cultivo LCR
D. Dif.: meningococemia!!!, petequias por
vmitosmeningitis de lquido claro

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Cultivo LCR - IF Enterovirus +

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 Tratamiento
Antibiticos en casos dudosos??
Medidas generales
No hospitalizacin, excepto
inmunodeprimidos o gran afectacin
estado general-vmitos
VIH: antiretrovirales
Aciclovir, gamciclovir, valaciclovir
En infecciones por VHS-VZ, EB

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Meningitis Tuberculosa
Crnica. Grave
Inicios agudos o subagudos
5-10% meningitis
Ms en VIH y pases en vas
desarrollo

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 Etiopatogenia - AP
Diseminacin hematgena (TBC
postprimaria)
Diseminacin hematgena foco
extrapulmonar o intracraneal
Inflamacin granulomatosa meninges
basales: parlisis N. craneales
Estenosis estructuras vasculares y
espacio subaracnoideo (hidrocefalia)
Edema cerebral infartos cerebrales
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granuloma

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 Cuadro Clnico
Inicio insidioso: fiebre, cefalea
Sntomas de HT endocraneal
Parlisis pares craneales (III, IV, VI, VII)
Convulsiones, dficit focales,coma
Examen fsico:
No siempre signos menngeos
tubrculos coroideos
Datos de TBC extrapulmonar

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 Diagnstico
HC EF: insidioso, cefaleafiebre
Puncin lumbar:
LCR claro, 100-500 clulas (linfocitos 80%)
En fases iniciales puede haber PMN
Glucorraquia: baja < 40 mg/dL (90%)
Protenas: 100-500 mg/dL (75%)
Cultivos: Ziehl-Neelsen, PCR amplificacin cidos
nucleicos (S y Especif. Casi 100%)

Rx trax: en 75% casos es anormal

Mantoux: 35-50% +

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TAC: hidrocefalia, granulomas

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 Diagnstico Diferencial
Si hay PMN, con las meningitis
bacterianas (color lquido ayuda)
Meningitis de lquido claro:
brucelar, criptoccicas, les, virus

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 Pronstico
Peor en edades extremas, VIH,
inmunodeprimidos
Obnubilacin signo de mal
pronstico
Con dficit neurolgicoscoma
mortalidad 20%

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 Tratamiento
Precoz y ya solo con sospecha
clnicano esperar cultivos
Rifampicina 600 mg/da + Isoniacida
300 mg/da (9 meses) y Pirazinamida 2
gramos/dalos 2 primeros meses
Glucocorticoides(?-controversias)

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 Meningitis Brucelar
Zonas endmicas. < frecuente
5% de las brucelosis
Curso subagudo-crnico
LCR claro
Muy parecida en todos los
aspectos clnicos a meningitis TBC

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 Algunas diferencias
Epidemiologa
Proteinorraquia > 1 gramo
Glucorraquia normal o ligeramente
baja
Cultivo + 50%. Serologa
convencional
Rosa Bengala en suero y LCR
(sensible y especfico)
TAC: edema, HT, hidrocefalia

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 Pronstico - Tratamiento
Secuelas si no se hace dx precoz
Doxiciclina: 100 mg vo/12 hrs +
Rifampicina 15 mg/Kg/24 hrs.+
Sulfato Estreptomicina 30 mg/Kg/da
2 SEMANAS
Doxi + Rifam 8 SEMANAS
Dexametasona: si HT endocreneal

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 Otras meningitis
Gran variedad: infecciosas y no

INFECCIOSAS:
Borrelia burgdorferi (Enf. Lyme), Les,
leptospirosis, Thropherema Whippelii (Enf.
Whipple)
Nocardia, actinomices
Hongos: criptopcocus, coccidioides, candida,
histoplasma, blastomices, aspergillus
Protozoos: T. Gondii, tripanosoma
Helmintos: cisticerco, trichinella
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 Otras meningitis
NO INFECCIOSAS:
Cncer: leucemia, linfoma, pulmn,
mama
Agentes qumicos: contrastes,
frmacos (AINEs, sulfamidas)
Enf. Sistmicas: Sarcoidosis,
Colagenosis, vasculitis
Enfermedad de Mollaret (cuadros
recurrentes, con LCR claro; es viral-HVS
tipo 2?-EB?)

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Encefalitis

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 Encefalitis
Bacterias
Virus
HS, VZ, enterovirus, arbovirus, CMV, EB, gripe,
sarampin, rubola, rabia, Nilo, St. Luis, California
Protozoos
Parsitos: amebas (inmunodeprimidos)
Neoplasias Diferencia con meningitis: se afecta
tambin el parnquima cerebral.
CONCEPTOS.-
Meningoencefalitis
Meningoencefalomieloradiculitis

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 Encefalitis Virales
Muchsimos virus !!!
Inmunodeprimidos: SIDA
Inmunocompetentes:
Herpes simple (SV1), varicela-zoster,
enterovirus, parotiditis
Epidemias por arbovirus

Menos comunes:
Adenovirus, gripe, rubola, rabia

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 Clnica
Cefalea, fiebre, sntomas generales
Signos de irritacin menngea
Alteracin nivel de conciencia (desde letargo
a alt. psicticas e incluso coma)
Signos focales o difusos de afectacin SN
Convulsiones en > 50%
Afasia, ataxia, hemiparesia, pares craneales
(parlisis oculares, faciales, SIADH (hipotlamo
afectado)

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 Diagnstico
clnica, PL (cuidado con presin- enclavamiento!):
similar meningitis viral: pleocitosis-linfocitos,
aumento leve proteinas, glucosa N . Tcnicas de
PCR; Dx definitivo (similar a biopsia!) para
HS-S 98% y E 94% en 1 semana; y tambin
til en CMV-EB-VZ. Cultivos virales ineficaces.
SeroDx til en sospecha HS > 1 semana evolucin
y PCR negativa).
EEG (espigas en regin temporal en HS)
TAC: reas hipodensas temporales
RNM: T1 hipointensas y T2 hiperintensas
Biopsia cerebral: reservada casos muy dudosos
Mortalidad < 0.2%; morbilidad 0.5-2%

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TAC: hipodensidad temporal dcha.

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RNM: T2 hiperintensas temporal izq

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 Encefalitis herptica
AP: necrosis temporales-corticales

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Encefalitis por CMV

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 Dx Dif. y Tratamiento
Muy difcil (imposible) dx clnicamente que virus es
el causante: las manifestaciones dependen del lugar del SN
afectado!
Diagnstico diferencial: LOEs
TRATAMIENTO: medidas generales,
anticonvulsivantes en graves
Herpes Simple (y quizs VZ y EB):
aciclovir (10 mg/Kg. Iv / 8 hrs. 10-14 das
21 das en inmunodeprimidos)
Otros antivirales: ganciclovir, foscarnet (CMV),
valaciclovir, cidovir, famciclovir estn en estudio

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 Epidemias por Arbovirus
Meses clidos. Artrpodos infectados viremia
SNC. (encefalitis de St. Luis, de California (Bunyavirus),
japonesa, europea, rusa,equina del este, del oeste
(alfavirus) Nilo (New York)
Diagn.Diferencial: encefalitis por herpes,
meningitis, LOEs (abscesos)
Gravedad variable: segn virus y husped:
desde meningitis viral simple a encefalitis
profunda
Tratamiento: ineficaz; control vectores y apoyo
general. En desarrollo las vacunas
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