LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. C DENGAN RECURRENT BACTERIAL

MENINGITIS DI RUANG AZALEA RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi tugas program profesi ners XXXIII

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh:

ANNISA BELLADIENA ROSMA D

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXIII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2017
A. Asuhan Keperawatan
PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : Tn. C

Tanggal Lahir : 06 Juli 1993

Usia : 23 tahun

Alamat : Jl. Panser No. 19 RT 08 RW 19, Cilame, Ngamprah, Kab.

Bandung Barat

Agama : Kristen

Pendidikan : Perguruan Tinggi

Suku : Batak

Pekerjaan : Mahasiswa

Tanggal Masuk RS : 28 Maret 2017

Tanggal Pengkajian : 7 April 2017

Nomor Medrek : 00015994

Diagnosa Medis : Reccurent Bacteria Meningitis

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. P
Usia :47
Alamat : Jl. Panser no 19
Agama : Islam
Hubungan : Orang Tua

2. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama
Nyeri Kepala
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakanterkadang mengalami sakit kepala,
namuns sejak mendapatkan perawatan di RSHS frekuensi kekambuhan sakit
 kepala menurun dan kini kondisi klien berangsur membaik. Klien engatakan sakit
kepala umumnya terjadi tiba-tiba, menjalar dari ubun-ubun hingga kebelakang
tengkuk. Saat dikaji: demam (-), mual (-), muntah (-), kejang (-), kaku kuduk (-).
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien memiliki riwayat trauma kepala pada tahun 2013 dan dilakukan
pembedahan di RS Imanuel. Klien memiliki riwayat nyeri kepala kronis
progresif, semakin lama nyeri dirasakan semakin sakit dan disertai ual juga untah.
Pada tahun 2016 klien diagnosa abses serebri dan radang telinga, dilakukan
pembedahan saraf serta bur hole di RS imanuel pada Deseber 2016, klien
dirawaat selama 2 bulan di RS imanuel dan belum ada perbaikan, dirujuk ke
RSHS pada aret 2017.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang sakit seperti klien
dan tidak ada yang menderita penyakit turunan seperti asma, DM dan hipertensi
dan penyakit menular seperti TBC ataupun batuk lama.

E. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Pengkajian Psikologis
Kesadaran

Klien Compos Mentis (E4V5M6)

Cara Berbicara

Klien dapat berbicara dan menjawab pertanyaan yang diajukan dengan baik
(kooperatif).
Gambaran Diri
Tn. C mengatakan dapat menerima kondisinya saat ini.
Harga Diri

Tn. C mengatakan tidak malu atau rendah diri dengan keadaannya sekarang ini,
karena keluarga selalu memberi semangat untuk menghadapi kondisi yang diderita
saat ini

Ideal Diri

Tn. C berharap untuk cepat sembuh sehingga dapat beraktivitas seperti sebelum
sakit, dapat kembali berkuliah dan berkumpul dengan keluarga dan tean-teman.
Pengkajian Sosial
Sistem Keluarga

Klien tinggal bersama orangtuanya

Status Sosial Ekonomi

Klien merupakan mahasiswa dengan ekomomi menengah keatas.

Nilai Etnik/Budaya

Klienmerupakan warga Negara Indonesia yang bersukuBatak. Komunikasi yang

dilakukan lebih sering menggunakan Bahasa Indonesia.
Pengkajian Spiritual
Perilaku

Klien mengatakan penyakitnya mepengaruhi aktivitas keagamaan/ beribadahnya.

Komunikasi Verbal

Klien cukup kooperatif saat diajak berbicara

Sumber Dukungan dan Harapan

Ibu klien terlibat aktif selama proses pengobatan dan selalu menemaninya.

Riwayat ADL

Kebutuhan Sebelum Dirawat Saat Dirawat

1. Nutrisi Makan : 3 kali/hari dengan Makan : 3kali/hari hanya
1 porsi makan beberapa sendok makan
Minum : 3 gelas/hari Minum : 1gelas/hari
Tidak ada keluhan
2. Eliminasi
BAK 5-6 kali/hari berwarna 5-6 kali/hari berwarna kuning
BAB kuning jernih. jernih.
1 kali/hari berwarna kuning 1 kali/hari berwarna kuning
dengan konsistensi padat dengan konsistensi padat
3. Aktivitas Sebelum sakit klien dapat Saat ini klien dapat melakukan
melakukan aktivitas secara aktivitas secara mandiri,
mandiri. namun untuk mobilisasi klien
dibantu atau diawasi oleh
 orang lain.
4. Istirahat dan Tidur Istirahat dan tidur 7 jam Istirahat dan tidur 9 jam,
dari pukul 23.00 06.00 malam hari dari pukul 23.00
06.00. siang hari dari pukul
13.00-15.00
5. Personal Hygiene
Mandi Sehari 2 kali Sehari 1 kali diseka dibantu
oleh ibu
Sikat gigi Setiap kali mandi
Pada saat mandi dan sebelum
1 kali sehari tidur
Keramas 1 kali sehari
F. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a. Penampilan umum : Klien tampak sakit ringan
b. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)
c. Berat Badan : 72 kg
d. Tinggi Badan : 170 cm
e. Indeks Massa Tubuh : 24.9 (Normal)
2) Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Denyut nadi : 80x/menit
c. Respirasi : 24x/menit
d. Suhu : 36.9 C
3) Kepala
normocephal, rambut berwarna hitam, tidak rontok.
4) Wajah
Simetris, warna kulit terang, lesi (-)
5) Mata
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, diameter 2mm/2mm.
Brill Hematoma (-).
6) Telinga
normotia, ottorhoe -/-, Ottoragia -/-, nyeri (-)
7) Hidung
Normotia, deviasi septum (-), rhinorhoe -/-, rhinorragia -/-
8) Mulut dan tenggorokan
Bentuk bibir simetris, warna kecoklatan, caries (-), atrofi lidah (-), reflek menelan
(+), lidah simetris. Gusi berwarna merah muda, massa dan lesi pada gusi (-).
9) Leher
Ukuran simetris, tidak tampak deviasi trakea,tidak terdapat pembesaran tiroid,
tidak terdapat pebesaran kelenjar getah bening.
10) Dada
 Inspeksi : bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris, skar (-)
Palpasi : vokal fremitus paru kanan dan kiri simetris
Perkusi : sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
11) Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5, pada garis midclavikularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri atas pada ICS IV linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah pada ICS VI linea axilla anterior sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung reguler normal, murmur(-), gallop (-)
12) Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani pada keempat kuadran
Auskultasi : Bising usus 8 kali/menit
Ekstremitas atas : akar hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik
Ekstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik
13) Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
Pergerakan : tidak terbatas, dapat bergerak dengan sempurna.
Kekuatan otot : kekuatan otot maksimal, skor 5/5.
Turgor baik: cepat kembali ke bentuk semula, CRT<2det, oedema (-).
Sensasi: Panas (+), sensasi dingin (+), sensasi halus (+), sensasi tajam (+).
Kontraktur (-).
Reflek: reflek patella (+), reflek achiles (+).
b. Ekstremitas Bawah
Pergerakan : tidak terbatas, dapat bergerak dengan sempurna.
Kekuatan otot : kekuatan otot maksiamal, skor 5/5.
Turgor : baik, cepat kembali ke bentuk semula, CRT<3det, oedema (-), nadi
radialis teraba lemah
Kekuatan otot : kekuatan otot maksimal, skor 5/5.
Turgor baik: cepat kembali ke bentuk semula, CRT<2det, oedema (-).
Sensasi: Panas (+), sensasi dingin (+), sensasi halus (+), sensasi tajam (+).
Kontraktur (-).
Reflek: reflek patella (+), reflek achiles (+).
14) Rangsang meniengal
Kaku Kuduk : (-)
Tanda Kerniq : (-)
Tanda Laseque : (-)
 Tanda brudzinski I : (-)
Tanda brudzinski II : (-)
15) Peningkatan tekanan intrakranial
Muntah : (-)
Sakit kepala : (+)
Kejang : (-)

16) Pemeriksaan Nervus Cranialis

N. Olfactorius (I) : Dapat membedakan bau
N. Opticus (II)
Visus : Normal
Tajam Penglihatan : Normal
Lapang pandang : Normal
N. Ocullomotorius, trochlearis, abdusens (III,IV,VI)
Gerakan bola mata : Normal
Nistagmus(-), stabismus (+), diplopia(-)
Kelopak mata : Normal, ptosis (-)
Pupil : Isokor
Diameter : 2 mm / 2mm
Reflek Cahaya : Positif
Reflek konsensual : positif
N. Trigeminus (V)

Fungsi motorik : koordinasi otot mengunyah normal

Fungsi sensorik : Normal, parestesia (-)

Reflek trigeminal

Reflek massester : Normal

Reflek kornea : Normal

N. Fasialis (VII)

Wajah : Simetris

Rasa Kecap : Manis (+), asin (+), pahit (+), asam (+)

N.Vestibulocochlearis (VIII)
 Pendengaran : Normal

Fungsi Vestibular : Seimbang

N. Glossopharingeus, vagus (IX,X)

Proses menelan : normal

Pengecapan : normal

N. Asesorius (XI)

Otot sternokleidomasstoideus : Normal

Otot trapezius : Normal

N. Hypoglossus (XII)

Lidah : simetris, atrofi (-), pergerakan bebas

1. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hematologi (29-03-2017 Pukul 10.16)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
Hematologi
Hemoglobin 14.5 L : 13,5-17,5 g/dL Normal
Hematokrit 42 L : 40 - 52 % Normal
Leukosit 9600 4.400 11.300 /mm3 Normal
Eritrosit 4.87 L : 4,5 6,5 Juta/uL Normal
Trombosit 248.000 150.000 450.000 /mm3 Normal
Indeks Eritrosit
MCV 86.2 80-100 fL Normal
MCH 29.8 26-34 pg Normal
MCHC 34.5 32-36 % Normal
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0 0-1 % Normal
Eosinofil 0 1-6 % Menurun
Batang 0 3-5 % Menurun
Segmen 89 40-70 % Meningkat
Limfosi 7 20-44 % Menurun
Monosit 4 2-10 % Normal
Kimia Klinik

Natrium (Na) 137 135-145 mEq/L Normal

Albumin 2,7 3,5-5,2 g/dL Menurun
Ureum 14 15-50 mg/dL Menurun
 Glukosa darah <140 Normal
109 mg/dL
sewaktu
Kalium (K) 3.9 3.6-5.5 mEq/L Normal
Kalsium (Ca. 5.05 4.7-5.2 Normal
mg/dL
Bebas)
Magnesium 2.04 1.70-1.55 mg/dL Meningkat
Hitung Jenis (Cairan Tubuh)
PMN 6 40-90 % Rendah
MN 94 70-100 % Normal
Glukosa LCS 46 %
Protein LCS 118.7 15-45 mg/dL Meningkat
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
Lain-Lain
Jumlah sel 398 <5 /mm3
Mikrobiologi
Bulyon/ Bac. T
Jenis Sampel: Liquor CS/LCS
Tidak ditemukan pertumbuhan bakteri

b. CT Scan (10-03-2017 Pukul 16.14)

CT Scan kepala menunjukan luka operasi abses otak didaerah tempoparietal kiri
mengalai perbaikan. Tersisa oedem ringan dan adanya sedikit penonjolan parenchime
di daerah tempoparietal kiri karena adanya defek tulang pasca trauma.

2. Terapi Farmakologi
Infus: NaCl 0,9%
Kandungan: Shodium chloride 0,9%.
Kemasan: 500cc
Indikasi: sebagai support mempertahankan kebutuhan cairan isotonic plasma.

N Nama Obat Dosis, Mekanisme kerja obat dan Indikasi

o Cara
1. Metronidazol 2 x 1 gr Metronidazole adalah antimikroba yang termasuk
e IV golongan nitroimidazole. Indikasi untuk infeksi yang
disebabkan oleh kuman anaerob dan kuman lainnya
yang sensitif terhadap metronidazole
2. Ceftraxone 2 x 1gr Ceftriaxone adalah golongan antibiotik cephalosporin
IV
yang dapat digunakan untuk mengobati beberapa
kondisi akibat infeksi bakteri, seperti pneumonia,
sepsis, meningitis, infeksi kulit, gonore atau kencing
nanah, dan infeksi pada pasien dengan sel darah putih
yang rendah.
 3. Ranitidine 2x1 gr Ranitidin adalah suatu histamin antagonis reseptor H2
IV yang bekerja dengan cara menghambat kerja histamin
secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi
sekresi asam lambung.
4. Dexametason 3x1 amp Dexamethasone merupakan kelompok obat
IV kortikosteroid. Obat ini bekerja dengan cara mencegah
pelepasan zat-zat di dalam tubuh yang menyebabkan
peradangan.
5 Ibuprafon 2x200mg buprofen adalah sejenis obat yang tergolong dalam
P.O kelompok antiperadangan non-steroid (nonsteroidal
anti-inflammatory drug) dan digunakan untuk
mengurangi rasa sakit akibat artritis. Ibuprofen juga
tergolong dalam kelompok analgesik dan antipiretik
7 Callos 3 x Suplemen kalsium
500mg
NGT
8 KSR 1x1200 Suplemen kalium
mg P.O
9 Paracetamol 3x Analgetik dan antipiretik
500mg
P.O

3. Analisa Data : Data, Etiologi, Masalah

DATA WOC MASALAH ETIOLOGI
DS Trauma Kepala Nyeri Akut Inflamasi
P: Nyeri Kepala Selaput otak
Q: Nyeri berat, hilang tibul Post dentry mikroorganisme
R: Area kepala enjalar

hingga ke tengkuk
belakang Masuk ke aliran darah
S: Skala nyeri 7
T: Nyeri timbul tidak
Perlekatan di sel epitel mukosa
enentu dan sewaktu-waktu.
DO:

CT Scan kepala Kolonisasi

menunjukan luka operasi
abses otak didaerah Bakterimia
tempoparietal kiri; oedem

ringan dan adanya sedikit
penonjolan parenchime di Masuk ke dalam CSS
daerah tempoparietal kiri.

Inflamasi

 Peradangan pada selaput otak

Kerusakan jaringan meningen

Sakit Kepaala

Nyeri akut

4. Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas

1 Nyeri Akut b.d Agen injury; biologi (Inflamasi Selaput otak)

5. Rencana Tindakan Keperawatan

Nama Klien : Tn. C Ruangan : Azalea

No Medrek : 00015994 Nama Mahasiswa : Annisa Belladiena

TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
DX: Nyeri Akut NIC : NIC: Cardiac Care
berhubungan dengan agem 1. Gejala awal penurunan
injury; biologi 1. Lakukan pengkajian nyeri curah jantung adalah
secara komprehensif: gelisah dan pusingg
Lokasi karakteristik, 2. Semi fowler dan
NOC durasi, frekuensi, kualitas fowler dapat
(skala), faktor presipitasi. mengurangoi preload
dan pengisian
Pain level
2. Observasi keampuan klien ventrikel,posisi
meminimalisir nyeri. terlentang dapat
Pain control membantu pengisian
3. Observasi reaksi ketidak atrium dan membantu
nyamanan: Verbal dan diuresis
Comfort level Non verbal( Ekspresi, 3. Akumulasi cairan dan
Respon autonomy; kegagalan ventrikel
diaphoresis, perubahan kiri dapat mengubah
vital sign tekaan darah, perubahan suara jantung dan
nafas, nadi, dan dilatasi nafas
pupil, tonus otot). 4. Mengurangi kebutuhan
Nutritionl status oksigen yang dapat
4. Lakukan pengkajian pola memperberat kerja
istirahat. jatung
Activity Tolerance
5. Lakukan pengkajian NIC: vital sign
Setelah dilakuakan asuhan asupan nutrisi. monitoring
keperawatan selama 3 x 24 1. Tekanan rendah dan
Jam nyeri pada klien dapat 6. Kontrol lingkunagn, suhu, nadi cepat serta suhu
teratasi dengan kriteria hasil: pencahayaan dan dingin dapat menjadi
kebisingan. tanda dan gejala awal
gagal jantung
Klien mampu 7. Ajarkan teknik non- 2. Mengetahui
mengontrol nyeri(tahu farmakologi nafas dala, maninfestasi
penyebab nyeri, mampu relaksasi, distraksi, penurunan curah
menggunakan teknik non kompres hangat/ dingin, jantung
farmakologi untuk masasse. 3. Peningkatan stimulasi
mengurangi nyeri, saraaf simpatis dapat
mencari bantuan) 8. Kolaborasi peberian mempengaruhi warna
Klien melaporkan bahwa analgesic sesuai dan suhu kulit
nyeri berkurang dengan kebutuhan
enggunakan manajemen
nyeri
Klien mengatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda-tanda vital dala
rentan normal
Aktivitas tidur baik
Nafsu akan baik

6. Catatan Tindakan Keperawatan

Nama Klien : Tn.C Ruangan : Azalea

No Medrek : 00015994 Nama Mahasiswa : Annisa Belladiena R

NO.DX TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

1 07/04/17 Anamnesa dan S: klien mengatakan
09.30 peeriksaan fisik mengalai nyeri kepala yang
hilang timbul
O: kesadaran kompos mentis,
GCS E4M6V5, kekuatan otot
motorik atas 5/5, kekuatan
otot otorik bawah 5/5
Tanda-tanda vital:
TD: 110/70
Suhu 36.70C
RR 20
Nadi 80
 A: Gangguan Rasanyaman
nyeri
P: Observasi nyeri
komprehensif, observasi
tanda nyeri, observasi respon
nyeri, observasi aktifitas dan
pola istirahat, observasi pola
nutrisi dan diet, kolaborasi
terapi farmakologi
Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dala Klien kooperatif dan dapat
menjelaskan ulang teknik
10.00 relaksasi yang telah diajarkan
memperbaiki
patensi terapi IV Terdapat udara pada selang
infus sehingga cairan
11.00 tersubat, telah dilakukan
perbaikan patensi infus,
terpasang IV line dengan
infus NaCl 0,9% 20 tts/ menit
Mengganti dan
menobservasi Telah diberikan cairan infus
cairan dan tetes NaCl 0,9% plabot ke 2
infus dengan 20 tetes/ menit
12.00

Memberikan terapi Klien kooperatif dan

obat: mengatakan akan meminum
Paraetaol P.O obatnya
Callos P.O
13.00

1 8/4/2017
21.00 Memberikan terapi Klien kooperatif dan obat
Obat telah diberikan.
Ceftriaxon IV
Ranitidine IV
Ibuprofen IV

Memberikan terapi Klien kooperatif dan obat

obat: telah diberikan
24.00
Metanidazole IV
Dexaetason IV
 Mengganti dan
24.15 mengobservasi Terpasang Cairan NaCl 0,9
terapi cairan infus % 20 tts/menit

memperbaiki
02.00 patensi terapi IV Telah dilakukan perbaikan
(Terdapat udara patensi infus, terpasang IV
pada selang infus line dengan infus NaCl 0,9%
sehingga cairan 20 tts/ menit
tersubat)

Telah dilakukan perbaikan

Observasi Patensi
fiksasi eksternal pada terapi
02.20 terapi IV
IV

05.30 TD 120/80, Suhu 36, RR 23,

Observasi tanda-
Nadi 78
tanda vital Klien mengatakan susah
Observasi aktivitas
tidur dan baru tertidur tengah
tidur semalam
malam

Klien kooperatif
Bed making
06.00 Klien mengatakan nafsu
Observasi aktifitas
makan baik dan selalu
pemenuhan nutrisi
menghabiskan makannnya

06.30 Observasi reflek

Reflek meningeal negatif
meningeal

1 10/04/17 Memberrikan Klien kooperati, dan

07.00 terapi obat: mengatakan akan
Callos PO meminum obat yang
Memberikan diberikan
08.00 terapi obat: Kliena kooperatif dan
Ceftriaxon IV obat telah diberikan
Metanidazole
IV
Ranitidine IV
KSR PO
Ibuprofen
Mengganti jalur
terapi intra vena Jadwal penggantian jalur
09.00
 infus, klien kooperatif
14.00 Evaluasi
masalah nyeri Klien mengatakan bahwa
pada klien nyerinya sudah jarah
timbul dan dapat
Evaluasi terkontrol jika muncul
Aktivitas tidur
Klien mengatakan tadi
malam tidur dengan
Evaluasi nyenyak
aktivitas makan
Klien mengatakan dapat
makan dengan baik dan
menghabiskan makanya

7. Catatan Perkembangan (SOAP)

Nama Klien : Tn. C Ruangan : Azalea

No Medrek : 0005111604 Nama Mahasiswa : Annisa Belladiena R

No Tanggal SOAP Paraf

1 10/04/17 S: Klien mengatakan merasa lebih nyaman, frekuensi nyeri
14.00 berkurang kualitas nyeri berkurang. Klien menyatakan dapat
tidur dengan nyenyak, klien mengatakan nafsu makan baik.
O:
Setelah dan selama dilakukan intervensi ekspresi klien
tenang, Respon autonomy; diaphoresis (-), Tekanan darah
110/80, nafas 20, nadi 76, suhu 36,7, reflek cahaya (+) tonus
otot(+) kekuatan motorik atas 5/5, kekuatan motorik bawah
5/5.
A: masalah teratasi
P: Pertahankan intervesi
I:
-Observasi persepsi nyeri secara periodik.
-observasi respon nyeri secara periodik.
-observasi tanda-tanda vital secara periodik.
 -obserrvasi aktivitas istirahat dan makan secara periodik.
-observasi dan pantau terapi cairan.
-berikan terapi sesuai jadwal.
E: Setelah dan selama dilakukan intervensi ekspresi klien
tenang, Respon autonomy; diaphoresis (-), Tekanan darah
110/80, nafas 20, nadi 76, suhu 36,7, reflek cahaya (+) tonus
otot(+) kekuatan motorik atas 5/5, kekuatan motorik bawah
5/5.
R: Pertahankan intervensi

Daftar Pustaka
Judith M. Wilkonson. 2016. Diagnosis keperawatan: diagnosis NANDA-I, intervensi NIC,
hasil NOC Ed.10. Jakarta: EGC.
Brunner, & Suddarth. 2014. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 12, Jakarta : EGC
Corwin, E. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta. EGC