J.

ORIGINAL
CACHO, ET AL

Una propuesta de aplicacin y puntuacin del test del reloj

en la enfermedad de Alzheimer
J. Cacho, R. Garca-Garca a, J. Arcaya, J.L. Vicente b, N. Lantada

A PROPOSAL FOR THE APPLICATION AND SCORING OF THE CLOCK DRAWING TEST
IN ALZHEIMERS DISEASE
Summary. Introduction. The Clock Drawing Test (CDT) has been used in recent years as a simple neuropsychological instru-
ment to assess cognitive deterioration associated with dementia, even though uniform operative criteria with respect to its
application and scoring have not been established. Objective. To present application normatives and establish the most relevant
psychometric criteria of the CDT in a sample of healthy subjects (HS) and patients with Alzheimers disease (AD). Patients and
methods. 56 patients were selected of which 35 were female and 21 were male. The patients mean age was 72.7 with a standard
deviation of 7.64. All of whom where probable AD patients according to the NINCDS-ADRDA criteria at stage 1 CDR. The group
of HS was made up of 56 control subjects (34 female, 22 male) with a mean age of 72.14 and a standard deviation of 7.2. The
CDT was applied in both its command (COM) and copy (COP) experimental conditions. Results. The main psychometric
parameters analysed in the studied series showed the following values: internal consistency (Cronbachs alpha coefficient
0.9029); cut off point CT COM 6 with 92.80, sensitivity; false negatives (FN) 7.2 with a specificity rating 93.48; false positive
(FP) 6.52 with 93.16 efficacy; cut off point CT COP 8 with 73.11 sensitivity; FN 26.89 with 90.58 specificity; FP 9.42 with 82.49
efficacy. Conclusion. The CDT can be used to discriminate between HS and those in the initial stages of AD in the given sample
using the established application and scoring criteria [REV NEUROL 1999; 28: 648-55].
Key words. Alzheimers disease. Clock drawing test. Dementia.

INTRODUCCIN funcin de la patologa que sufre, as como de la localizacin y

Desde hace aos, el estudio de las funciones visuoperceptivas y
visuomotoras ha adquirido un gran inters en la valoracin de las
capacidades mentales. Entre las diversas pruebas existentes para
la evaluacin de estas funciones, la tarea de dibujar un reloj, ms
conocida como test del reloj (TR), ha suscitado un notable inters
por su fcil aplicacin as como por la informacin que podemos
obtener a partir de su anlisis minucioso.
Numerosos autores han utilizado el TR como prueba de valo-
racin de habilidades visuoconstructivas [1-9]. Otros investigado-
res lo han empleado en la evaluacin de representaciones mentales
simblicas [10,1 l]. Asimismo, en otros trabajos esta prueba se ha
aplicado para evaluar la praxis constructiva [12,13]. Ms reciente-
mente se ha utilizado en programas psicoeducativos [14] e incluso
en estudios de evaluacin neuropsicolgica de los efectos del tra-
tamiento hormonal sustitutivo en mujeres menopusicas [15].
El hecho de que se haya aplicado el TR desde diferentes cam-
pos de la clnica y de la investigacin neuropsicolgica segura-
mente se debe a que, aunque aparentemente simple, la tarea de
dibujar correctamente un reloj requiere la participacin coordina-
da de numerosos y distintos aspectos cognitivos que no son nece-
sarios para realizar otros dibujos ms simples, como por ejemplo
un rbol o una casa. Los errores que observamos en su ejecucin
sin duda reflejan determinadas deficiencias atribuibles a altera-
ciones o lesiones neurolgicas concretas; es decir, el tipo de erro-
res que comete un paciente al realizar la prueba puede variar en
Recibido: 27.11.98. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 06.12.98.
Seccin de Neurologa. Hospital Clnico Universitario de Salamanca.
a
Departamento de Psicologa Bsica y Psicobiologa. Universidad de Sa-
lamanca. b Departamento de Estadstica. Universidad de Salamanca. Sala-
manca, Espaa.
Correspondencia: Dr. Jess Cacho Gutirrez. Hospital Clnico Universita-
rio de Salamanca. Seccin de Neurologa. Paseo de San Vicente 58-182.
E-37007 Salamanca. E-mail: jcachog@meditex.es
1999, REVISTA DE NEUROLOGA
extensin de sus lesiones neurolgicas.
En la ltima dcada, hemos asistido a un cierto auge en la
aplicacin del TR para el estudio y valoracin de las enfermeda-
des neurodegenerativas, especialmente para la demencia y la en-
fermedad de Alzheimer (EA) [16-18]. De igual forma, se han ido
desarrollando diversos mtodos para aplicar y puntuar el TR
[19-24]. Sin embargo, an no se han propuesto unos criterios
estandarizados para su aplicacin y puntuacin. Todo ello ha
contribuido a generar una cierta confusin acerca de la utilizacin
adecuada del test y de su interpretacin, a pesar de que muchos
autores que lo han aplicado coinciden en destacar el gran valor del
TR como prueba de screening de demencia.
El objetivo de nuestro trabajo es presentar una normativa de
aplicacin y puntuacin con la finalidad de comprobar la capaci-
dad del TR para discriminar entre sujetos controles (SC) sin de-
mencia y pacientes con EA. Asimismo, pretendemos establecer
los criterios psicomtricos ms relevantes del test en la muestra
analizada.
PACIENTES Y MTODOS
Se han estudiado 56 pacientes (35 mujeres y 21 varones) con EA, con una
media de edad de 72,7 y una DT de 7,64.
Se han considerado cuatro niveles de escolaridad, estudios mnimos (has-
ta 5 aos), estudios primarios (6-8 aos), estudios medios (9-11) y estudios
superiores (ms de 11 aos). El requisito imprescindible para pasar la prueba
era saber leer y escribir, por lo que se han excluido del grupo los pacientes
analfabetos.
Los pacientes con EA han sido seleccionados en la Seccin de Neurologa
del Hospital Universitario de Salamanca. Hemos elegido aquellos pacientes
con diagnstico clnico de EA y al menos seis meses de seguimiento de la
enfermedad. El diagnstico se ha llevado a cabo considerando los criterios
de la clasificacin DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) [25]
y los criterios de NINCDS (National Institute of Neurological and Commu-
nicative Disorders and Stroke) y ADRDA (Alzheimers Disease and Related
Disorders Association) [26] para el diagnstico de demencia tipo EA. Todos
los pacientes tenan un grado 1 (demencia leve) de acuerdo con la escala

648 REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655


12
11 1 sujetos han completado las dos fases experimentales en el mismo orden.
2 paciente ha realizado el TR bajo la condicin de aplicacin a la orden, para
10
9 3
8 4
7 5
6 sea posible.
Figura. Test del reloj a la copia.
CDR [27]. Se han aplicado las pruebas complementarias recomendadas por
The Quality Standards Subcommittee of the Americam Academy of Neuro-
logy [28]: hemograma, electrolitos (incluido calcio), uremia, glucemia, crea-
tinina, pruebas de funcin heptica, T4, TSH, vitamina B12 y serologa lu-
tica. Entre las pruebas recomendadas como opcionales por el dicho subco-
mit hemos efectuado sistemticamente: VSG, folato, TAC (45 pacientes),
RM (11 enfermos) y SPECT cerebral.
Se han aplicado las siguientes pruebas psicomtricas: Mini-Mental State
Examination (MMSE) [29] y el cuestionario de salud general de Goldberg
(GHQ 28) [30] en la versin espaola de Muoz et al [31], revisada por Lobo
et al (1981 y 1986) [32,33]. Se han excluido del estudio aquellos pacientes
cuya puntuacin en las subescalas de depresin y de ansiedad superaban 2
puntos cada una. Tambin se ha aplicado la versin espaola de la subescala
CAMCOG del CAMDEX (The Cambridge Mental Disorders of the Elderly
Examination) [34] versin de Llins et al [35] y la escala de Hachinski [36]
en la cual se han excluido de la muestra los sujetos cuya puntuacin es de 4
o ms en esta escala para reducir la posibilidad de incluir pacientes con
demencia multinfarto.
Asimismo, se han excluido de la muestra todos los sujetos que presentan
una historia de enfermedad psiquitrica, de alcoholismo, o que estn bajo
medicacin de antidepresivos o ansiolticos.
El grupo SC est constituido por 56 sujetos sanos control (34 mujeres y
22 varones), con una edad media de 72,14 y DT 7,2. Estos sujetos se equi-
paran en edad, nivel de escolaridad, nivel socioeconmico y lugar de resi-
dencia (rural, urbano) con los pacientes. Los sujetos del grupo control son
29 familiares de los pacientes que les acompaaban al hospital y libremente
se ofrecieron para colaborar en la investigacin, y 27 sujetos seleccionados
fuera del hospital que cumplan los requisitos de inclusin en la muestra.
Al igual que en el grupo de EA se han considerado cuatro niveles de
escolaridad, estudios mnimos (hasta 5 aos), estudios primarios (6-8 aos),
estudios medios (9-11) y estudios superiores (ms de 11 aos). Se han exclui-
do del grupo los pacientes que no cumplan los requisitos indispensable de
saber leer y escribir.
Los criterios de seleccin utilizados para el grupo SC son: MMSE: hemos
considerado para el estudio a todos aquellos sujetos cuya puntuacin es
superior a 25. Cuestionario de salud general de Goldberg versin espaola
de Lobo et al: seleccionamos aquellos sujetos cuya puntuacin global es
inferior a 3. Se han excluido de la muestra los sujetos que presentaban una
historia de enfermedad psiquitrica, neurolgica, de alcoholismo, o que
estaban sometidos a un tratamiento psicofarmacolgico.
El test del reloj se ha aplicado a partir del formato inicial desarrollado en
la batera Boston Parietal Lobe Battery [37] posteriormente revisado por
Rouleau et al [38].
Hemos seguido el siguiente protocolo de intervencin a los pacientes de
los diferentes grupos muestrales: en una revisin neurolgica ordinaria se les
han aplicado las pruebas de seguimiento diagnstico pertinentes. Todos los
pacientes han realizado las pruebas definidas en los criterios de seleccin
previamente descritos. Posteriormente se les ha aplicado el TR.
REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655
TEST DEL RELOJ
Para realizar las pruebas, se ha citado a los sujetos sanos del grupo control
en la misma sala hospitalaria que los grupos de pacientes.
La realizacin del TR se ha llevado a cabo en dos fases experimentales:
test del reloj a la orden (TRO) y test del reloj a la copia (TRC). Todos los
Despus de someterlos a la exploracin neurolgica correspondiente, cada
pasar posteriormente a efectuar el TR a la copia.
Condicin experimental del TRO
A cada sujeto se le ha presentado una hoja de papel completamente en
blanco, un lapicero y una goma de borrar, y se le ha dado la siguiente instruc-
cin: Me gustara que dibujara un reloj redondo y grande en esta hoja,
colocando en l todos sus nmeros y cuyas manecillas marquen las once y
diez. En caso de que cometa algn error, aqu tiene una goma de borrar para
que pueda rectificarlo. Esta prueba no tiene tiempo lmite, por lo que le
pedimos que la haga con tranquilidad, prestndole toda la atencin que le
A cada sujeto se le ha repetido la instruccin las veces que se ha conside-
rado necesario para que la comprendiera. Si despus de dibujar la esfera y los
nmeros faltaba alguno, se le ha preguntado si los haba puesto ya todos,
permitindole as rectificar el dibujo si tomaba conciencia de sus errores. Si
no perciba que faltaban o sobraban nmeros al formular dicha pregunta, se
le ha recordado la instruccin de la pauta horaria.
Despus de dibujar los nmeros, se les ha recordado que deban ubicar las
manecillas marcando las once y diez. Si transcurrido algn tiempo no dibu-
jaban las saetas o faltaba alguna de ellas, se les ha preguntado si estaba
terminado su reloj. En caso afirmativo, se les ha informado de que iban a
pasar a una prueba ms fcil, comenzando entonces a realizarse la fase del
TR a la copia. En caso contrario, se les ha concedido un plazo de tiempo
adicional para completar la tarea.
Condicin experimental del TRC
En esta segunda condicin a cada sujeto se le ha presentado un folio en
posicin vertical, con un reloj impreso en el tercio superior de la hoja cuyo
formato pueden verse en la figura.
Se ha informado a cada sujeto de que iba a realizar una prueba ms fcil.
Se les ha pedido que copiaran de la forma ms exacta posible el dibujo del
reloj que aparece en la parte superior de la hoja. Tambin se les ha instado
a poner la mxima atencin con el fin de captar todos los detalles del dibujo
y poder copiarlos. Al no disponer en esta prueba de un tiempo lmite, se les
ha sugerido que la realizaran con tranquilidad y que emplearan la goma de
borrar en caso de cometer algn error. Tras proporcionar las instrucciones a
cada sujeto de estudio y cerciorarnos de que las haban comprendido, les
hemos permitido comenzar la tarea.
Al terminar esta prueba se ha retirado la hoja para su posterior evaluacin
y puntuacin. Si el reloj estaba incompleto, antes de recoger la hoja se ha
preguntado si el dibujo estaba terminado. Si el sujeto adverta la existencia
de algn error se le permita rectificarlo, de lo contrario se le recoga la hoja.
Escala de puntuacin para el TR
Hemos aplicado unos criterios de puntuacin similares a los utilizados por
Sunderland et al [20], que consisten en una escala de 0 (reloj totalmente
incorrecto o inexistente) a 10 puntos (reloj totalmente correcto). Hemos
establecido unas normas de puntuacin basadas en los criterios de la escala
previamente utilizada por Rouleau et al [38], aunque con diversas modifica-
ciones, que esencialmente han consistido en introducir los parmetros cua-
litativos rotacin inversa, alineacin numrica y perseveracin dentro de la
escala de puntuacin.
Segn estos criterios, hemos establecido una puntuacin mxima de 2
puntos por el dibujo de la esfera, 4 puntos por los nmeros y 4 puntos por las
manecillas. En la tabla I presentamos ms detalladamente la escala de pun-
tuaciones empleada.
Hemos aplicado la misma escala de valoracin cuantitativa en las dos
condiciones experimentales: a la orden y a la copia.
La puntuacin de la prueba para cada sujeto (control o enfermo), en las dos
condiciones experimentales (TRO y TRC), fue realizada por tres evaluado-
res ciegos respecto a cualquier dato del sujeto objeto de anlisis (edad,
sexo, nivel de escolaridad y diagnstico). Los examinadores eran un mdico,
una enfermera y un estudiante de COU. Previamente los tres haban sido
649
J. CACHO, ET AL

Tabla I. Criterios de puntuacin del test del reloj. Tabla II. Datos demogrficos de los enfermos.

1. Esfera del reloj (mximo 2 puntos) Sujetos Enfermedad

control de Alzheimer
2 puntos: Dibujo normal. Esfera circular u ovalada con pequeas
distorsiones por temblor Edad 60-70 26 23
1 punto: Incompleto o con alguna distorsin significativa. 70-80 22 27
Esfera muy asimtrica
>80 8 6
0 puntos: Ausencia o dibujo totalmente distorsionado
Sexo Varn 34 35
2.Presencia y secuencia de los nmeros (mximo 4 puntos)

4 puntos: Todos los nmeros presentes y en el orden correcto. Mujer 22 21

Slo pequeos errores en la localizacin espacial en
menos de 4 nmeros (p. ej. colocar el nmero 8 en el Nivel de escolaridad Mnimos 34 (60,7%) 32 (57,2%)
espacio del nmero 9)
Primarios 10 (17,9%) 11 (19,6%)
3,5 puntos: Cuando los pequeos errores en la colacin espacial
se dan en 4 o ms nmeros Medios 8 (14,3%) 9 (16,1%)

3 puntos: Todos presentes con error significativo en la localizacin Superiores 4 (7,1%) 4 (7,1%)
espacial (p. ej., colocar el nmero 3 en el espacio
del nmero 6)

Nmeros con algn desorden de secuencia

(menos de 4 nmeros)
2 puntos: Omisin o adicin de algn nmero, pero sin grandes
distorsiones en los nmeros restantes
Nmeros con algn desorden de secuencia
(4 o ms nmeros)
Los 12 nmeros colocados en sentido antihorario
(rotacin inversa)
Todos los nmeros presentes, pero con gran
distorsin espacial (nmeros fuera del reloj
o dibujados en media esfera, etc.)
Presencia de los 12 nmeros en una lnea vertical,
horizontal u oblicua (alineacin numrica)
1 punto: Ausencia o exceso de nmeros con gran distorsin
espacial
Alineacin numrica con falta o exceso de nmeros
Rotacin inversa con falta o exceso de nmeros
0 puntos: Ausencia o escasa representacin de nmeros
(menos de 6 nmeros dibujados)
3.Presencia y localizacin de las manecillas (mximo 4 puntos)
4 puntos: Las manecillas estn en posicin correcta y con las propor-
ciones adecuadas de tamao (la de la hora ms corta)
3,5 puntos: Las manecillas en posicin correcta pero ambas de igual
tamao
3 puntos: Pequeos errores en la localizacin de las manecillas
(situar una de las agujas en el espacio destinado al nmero
anterior o posterior)
entrenados en la valoracin y puntuacin del test, adquiriendo una destreza
suficiente despus de 10 casos evaluados con la ayuda del instructor. Obvia-
mente, las puntuaciones se han estimado individualmente (no en grupo) por
cada uno de los evaluadores, sin conocimiento de la puntuacin dada por los
otros dos observadores.
Anlisis estadstico
Para la comparacin de las puntuaciones medianas del TR entre los grupos
SC y EA se ha utilizado el test de la U de Mann-Whitney, ya que se rechaz
la homogeneidad de varianza en todos los casos. Se consider la aproxima-
cin por la normal al ser el tamao de la muestra lo suficientemente grande.
Para conocer si existen diferencias significativas entre los tres evaluado-
res hemos utilizado un anlisis de la varianza de medidas repetidas, en el que
se valoran las diferencias entre examinadores despus de haber separado las
diferencias entre sujetos.
Para estudiar si la puntuacin del TR est influida por los parmetros
muestrales edad, sexo y nivel de escolaridad, se ha utilizado el test de la ji
al cuadrado.
Se han estudiado distintos puntos de corte para encontrar el ms idneo,
calculando para cada uno de ellos la sensibilidad (proporcin de test positi-
vos en pacientes con EA), especificidad (proporcin de test negativos en
sujetos sin demencia) y eficacia (porcentaje de sujetos clasificados correc-
tamente). Se ha seleccionado como punto de corte ptimo el que produce
mayor eficacia, ya que este ltimo criterio supone un balance entre los
valores de sensibilidad y especificidad. El resultado del test se considera
positivo si la puntuacin del individuo no supera el punto de corte.
Por ltimo, los valores predictivos positivos y negativos se han calculado
utilizando el teorema de Bayes. El clculo se ha realizado para varios posi-
bles valores de la prevalencia, que no se ha estimado a partir de los datos por
tratarse de un estudio retrospectivo.

Aguja de los minutos ms corta que la de la hora, con

pauta horaria correcta
2 puntos: Gran distorsin en la localizacin de las manecillas
(incluso si marcan las once y diez, cuando los nmeros
presentan errores significativos en la localizacin espacial)
Cuando las manecillas no se juntan en el punto central
y marcan la hora correcta
1 punto: Cuando las manecillas no se juntan en el punto central
y marcan una hora incorrecta
Presencia de una sola manecilla o un esbozo de las dos
0 puntos: Ausencia de manecillas o perseveracin en el dibujo de
las mismas. Efecto en forma de rueda de carro
RESULTADOS
Los datos demogrficos de la muestra se resumen en la tabla II.
No hemos observado diferencias estadsticamente significati-
vas entre los grupos SC y EA en las puntuaciones del TR debido
a la edad (p= 0,48), sexo (p= 0,24) o nivel de escolaridad (p= 0,54)
en ninguna de las dos condiciones experimentales (TRO y TRC).
Tampoco se han detectado diferencias estadsticamente signi-
ficativas entre los tres evaluadores, tanto en el TRO como en el
TRC, como se aprecia en la tabla III.
En nuestro estudio las correlaciones entre los distintos com-
ponentes del TR son altas, todas ellas significativamente distintas
de 0 (p< 0,0001), con un coeficiente alfa de Cronbach de 0,9029
(Tabla IV).

650 REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655

 TEST DEL RELOJ

Tabla III. Medias de las puntuaciones de los tres evaluadores del TR a la Tabla IV. Correlaciones de los tems con la suma de los mismos en las dos
orden y a la copia. condiciones de aplicacin del TR (TRO y TRC).

Desviacin Error Esfera Nmeros Manecillas

N. Media estndar estadstico
TRO 0,710 0,932 0,902
Orden
TRC 0,643 0,946 0,885
E1 112 7,9672 1,6529 0,2116
TRO: test del reloj a la orden; TRC: test del reloj a la copia.
E2 112 8,1639 1,6651 0,2132

E3 112 8,0000 1,4720 0,1885 Tabla V. Puntos de corte, sensibilidad, especificidad y eficacia del TR en las
condiciones a la orden, a la copia y orden+copia.
Copia
Test Punto de corte Sensibilidad Especificidad Eficacia
E1 112 9,2131 0,9507 0,1217
TRO 6 92,8 93,5 93,2
E2 112 9,2787 0,8589 0,1100
TRC 8 73,1 90,6 82,5
E3 112 9,1148 0,9678 0,1239
TRO+TRC 15 94,9 90,6 92,6

TRO: test del reloj a la orden; TRC: test del reloj a la copia.

La validez discriminatoria (capacidad del test para discri-

minar entre enfermos y sanos) la hemos evaluado a partir de
ndices como la sensibilidad, la especificidad y la eficacia.
Como el test est constituido por puntuaciones numricas,
hemos seleccionado varios puntos de corte, considerando el
test como positivo si el paciente obtiene puntuaciones inferio-
res o iguales al punto de corte y negativo si consigue puntua-
ciones superiores.
La tabla V muestra los puntos de corte y los distintos valores
de sensibilidad, especificidad y eficacia obtenidos tanto para el
grupo EA como para el grupo SC.
En la condicin TRO observamos que el punto de corte que
muestra una mayor eficacia (93,16) es el 6, con una sensibilidad
del 92,8% y una especificidad del 93,48%.
Por tanto, consideramos el test como positivo si el valor de la
suma de las tres puntuaciones (esfera, nmeros y manecillas)
a la orden es menor o igual a 6, y como negativo si la suma de
las puntuaciones es mayor de 6. Las puntuaciones altas sirven para
descartar la enfermedad (especialmente las puntuaciones cerca-
nas al 8 y al 9).
Asimismo, en la tabla V observamos que el punto de mayor
eficacia, (82,49), en la condicin de aplicacin a la copia es 8,
que para una sensibilidad del 73,11 produce una especificidad del
90,58%. Por tanto, consideramos el test como positivo si el valor
de la suma de las tres puntuaciones (esfera, nmeros y manecillas)
a la copia es menor o igual a 8, y como negativo si la suma de las
puntuaciones es superior a 8.
Tambin en la tabla V apreciamos que el punto de corte de
mayor eficacia (92,61) del TRO+TRC es 15, que para una sensi-
bilidad de 94,96 produce una especificidad del 90,58%.
As pues, consideramos el test como positivo si el valor de
la suma de las tres puntuaciones (esfera, nmeros y manecillas)
en las dos condiciones del test (orden y copia) es menor o igual
a 15, y como negativo si la suma de las puntuaciones es supe-
rior a 15.
Por ltimo, hemos calculado el valor predictivo positivo (VPP)
(probabilidad de que una persona tenga demencia cuando el test
ha dado positivo), y hemos observado un incremento progresivo de
este valor en la siguiente secuencia: TR a la copia (VPP= 0,290),
posteriormente TR a la orden y a la copia (VPP= 0,347) y, por
ltimo, en el TR a la orden (VPP= 0,428).
DISCUSIN
Aunque el TR es una prueba frecuentemente utilizada en muchos
pases para la evaluacin del dficit cognitivo en los pacientes con
EA, no existe unanimidad de criterios en torno a las instrucciones
que debe recibir un paciente para realizar este test.
Numerosos investigadores cuando lo realizan no solicitan a
los pacientes que siten las agujas del reloj en una determinada
pauta horaria. No obstante, aunque puede ser de inters valorar la
respuesta espontnea de un sujeto al ubicar las agujas libremente,
esta forma de aplicar la prueba puede empobrecer la informacin
que obtenemos de la misma si pedimos al citado paciente que el
reloj marque una hora concreta.
En este sentido, se han propuesto diferentes criterios de pautas
horarias. As, neurlogos y neuropsiclogos norteamericanos
solicitan a los pacientes que coloquen las agujas marcando las
ocho y veinte [17]. Algunos autores piden a sus pacientes que el
TR marque las cuatro menos veinte [5]. Esta pauta se diferencia
de las ocho y veinte slo en la disposicin de la longitud de las
manecillas. El problema que ello conlleva es que el paciente puede
ubicar las dos agujas en el nmero cuatro, y no sabemos si lo hace
por una confusin lingstica (confundir la palabra menos con
y) o por una heminegligencia del campo visual izquierdo.
En la actualidad, parece haberse alcanzado un cierto consenso
respecto a la aplicacin de la pauta horaria las once y diez, pues
sta se ha ido reconociendo gradualmente como la ms sensible
para la deteccin de alteraciones cognitivas [37,38]. Esta pauta
tiene la ventaja de requerir la participacin de los dos hemicampos
visuoatencionales (derecho e izquierdo) en los dos cuadrantes
superiores, es decir, en los campos temporales. Adems, conlleva
la participacin de los lbulos frontales para planificar la coloca-
cin de las manecillas. Los pacientes con lesiones en los lbulos
frontales, o con una lesin cerebral difusa, frecuentemente pre-
sentan un deterioro en el pensamiento abstracto. Consecuente-
mente, cometen errores al procesar la informacin a un nivel ms
bien perceptivo que semntico [39]. Cuando se les solicita que
siten las agujas a las once y diez, debe recordarse que el diez
se refiere a los minutos, lo que implica colocar la aguja larga en
el nmero dos. Debido a que los relojes analgicos incluyen el
nmero diez, que se encuentra adems junto al dgito once, algu-

REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655 651

J. CACHO, ET AL
nos pacientes tienden a ubicar la manecilla de los minutos en este
ltimo. Sin embargo, la utilizacin de la pauta horaria de las ocho
y veinte, al no existir el nmero veinte en el reloj, implica nece-
sariamente una recodificacin de la informacin, no pudiendo
medir el error con la misma precisin que cuando empleamos la
posicin de las once y diez. Por ello en nuestro trabajo hemos
utilizado dicha pauta por considerarla la ms idnea.
Como se aprecia en la tabla II, los datos demogrficos de los dos
grupos estudiados (SC y EA) son equiparables en edad, sexo y nivel
educacional, por lo que podemos afirmar que son clnica y estads-
ticamente comparables.
Como se ha indicado anteriormente, no hemos encontrado
diferencias estadsticamente significativa entre los controles y los
pacientes en cuanto a los parmetros muestrales edad, sexo o nivel
de escolarizacin. Este hecho nos parece relevante y de gran in-
ters ya que, por ejemplo, el MMSE [29], que es una de las pruebas
de screening ms utilizada para estudiar el deterioro cognitivo
asociado a la demencia, est claramente influenciada por la edad
y el nivel educacional, sobre todo en los casos de demencia inci-
piente [40-44]. As, el nivel de escolaridad y la edad del sujeto
producen falsos positivos en pacientes con bajo grado de escola-
ridad o muy viejos, y falsos negativos en enfermos de alto nivel
cultural, siendo mayor el sesgo en estos ltimos [41,45-49].
En la literatura no se ha prestado excesiva atencin a la in-
fluencia que la edad tiene sobre las puntuaciones del TR y la
consiguiente aparicin de casos de falsos positivos y negativos.
Algunos estudios como el de Freedman et al [17] han observando
un decremento global de las puntuaciones principalmente a partir
de los 70 aos. No obstante, en su trabajo estos autores no espe-
cifican los falsos positivos o negativos que en su caso obtienen, y
se limitan a sealar este decremento global de las puntuaciones
principalmente a partir de los 70 aos.
Nuestro estudio no demuestra influencia de la edad, ni en los
enfermos ni en los controles, a pesar de la media elevada de nues-
tros sujetos. Estos datos ratifican los previamente publicados por
nuestro grupo en un estudio precedente en el cual tampoco obtu-
vimos diferencias estadsticamente significativas respecto a la
edad en un grupo de 58 sujetos sanos con una media de edad de
71,11 aos [16].
Una de las cuestiones abordadas en algunos estudios es la
posible influencia del nivel de formacin acadmica sobre la ejecu-
cin del TR. As, la habilidad de colocar las manecillas marcando
una determinada pauta horaria, en un reloj dibujado con seales en
lugar de con nmeros, parece estar relacionada con el nivel de es-
colarizacin en sujetos jvenes [50]. Adems, la ejecucin de
algunas pruebas que evalan la habilidad de copiar figuras, y que
parecen reflejar habilidades visuoespaciales, guardan relacin con
el nivel de escolarizacin. En diversos estudios [51-53] se ha
observado que la ejecucin del TR en adultos sanos de mediana
edad se encuentra afectada por el nivel de formacin acadmica,
aunque estos autores reconocen que la muestra de sujetos partici-
pantes en su estudio no es representativa de la poblacin general.
En este sentido, Marcopolus et al [54] tambin han detectado en
un grupo de ancianos que el nivel educacional parece predecir la
ejecucin de pruebas de evaluacin cognitiva como el TR o el
MMSE, aunque en este caso tampoco se explicitan los criterios de
seleccin de la muestra como representativa de la poblacin sana
de su edad. No obstante, en un estudio muy reciente, Solomon et
al [55] no han hallado un efecto del nivel de escolarizacin ni de
la edad al aplicar el TR junto a otras pruebas de evaluacin cog-
nitiva a una muestra de sujetos ancianos sanos comparada con
652
pacientes con EA. Con poblacin espaola, en un estudio piloto
que realizamos previamente tampoco encontramos un efecto del
nivel de escolarizacin sobre la ejecucin del test [16].
Respecto al sexo tampoco hemos encontrado diferencias es-
tadsticamente significativas en consonancia con los hallazgos
obtenidos en nuestro estudio anterior [16].
Por otra parte, la inexistencia de diferencias interobservadores
(Tabla III) nos sugiere que es una prueba fcil de puntuar, incluso
por personas sin formacin mdica. Recurdese que de los tres
evaluadores de nuestros controles y pacientes, uno era una ATS
y otro un estudiante de COU.
Por ello compartimos el criterio de Bush et al [56] de que el TR
es una prueba ideal para el screening de la demencia en atencin
primaria o geriatra.
Con respecto a las condiciones de aplicacin del TR, en los
ltimos aos se han distinguido fundamentalmente dos formas: la
primera de ellas es la llamada condicin a la orden, en la que se
solicita a los sujetos que dibujen un reloj analgico sin tener nin-
gn modelo delante. La segunda es la condicin a la copia,
donde los sujetos deben copiar un reloj que se les presenta como
modelo. Ambas condiciones de aplicacin se complementan en
diferentes aspectos cognitivos, aunque difieren en algunas cues-
tiones importantes.
La condicin a la orden supone una alta participacin de la
capacidad lingstica, necesaria para comprender las instruccio-
nes verbales. Tambin conlleva la participacin de aspectos mn-
sicos, ya que el paciente debe recordar cmo es un reloj para
poderlo dibujar (memoria semntica) y, al mismo tiempo, debe
recordar las instrucciones especficas del reloj que se le pide que
dibuje (memoria episdica). Por tanto, esta condicin parece ser
especialmente sensible a alteraciones en el lbulo temporal, debi-
do al importante papel que desempea esta regin en los procesos
de mediatizacin lingstica (lbulo temporal izquierdo) y en la
memoria (lbulo temporal izquierdo y derecho). Asimismo, pare-
ce ser sensible a alteraciones en los lbulos frontales, implicados
en la ejecucin de la tarea [4]. Por el contrario, la ejecucin del TR
a la copia est ms relacionada con aspectos perceptivos, siendo
ms sensible a alteraciones del lbulo parietal.
As pues, las diferencias que pueden apreciarse en la ejecucin
del TR en funcin de las instrucciones dadas para su realizacin
pueden ser de gran importancia. Algunos autores instruyen a los
pacientes para que dibujen un reloj con la esfera, con todos sus
nmeros y con las agujas en una determinada posicin horaria
[31]. Otros no indican la hora que deben marcar las manecillas
hasta que no hayan dibujado la esfera y los nmeros, sugiriendo
que el hecho de que los pacientes sepan la hora que deben marcar
las agujas antes de dibujar los nmeros puede interferir en la eje-
cucin de la prueba [16]. Por ejemplo, si antes de comenzar el
dibujo le decimos al paciente que el reloj debe marcar las once y
diez, podra empezar a dibujar los nmeros a partir del once,
doce, uno, dos... en vez de empezar a partir del doce, lo que podra
inducirle a una errnea localizacin espacial.
La mayora de los evaluadores permiten que el sujeto dibuje
libremente el reloj siguiendo las pautas que se le indican. Sin
embargo, ciertos autores prefieren presentar al sujeto la esfera del
reloj dibujada para que l mismo site los nmeros y las maneci-
llas [11]. Segn ellos, si no presentamos la esfera a los pacientes,
algunos de stos podran dibujarla demasiado grande o asimtri-
ca, llegando en algunos casos a interferir en la correcta ubicacin
de los nmeros. Freedman et al [4] aconsejan que los pacientes
dibujen todo el reloj, y que slo se les presente la esfera dibujada
REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655

a aquellos que tengan grandes dificultades para trazarla adecuada-
mente (porque la dibujen muy pequea, distorsionada, o simple-
mente no la dibujen).
Los escasos estudios en los que se ha propuesto un punto de
corte para discriminar sujetos con demencia de aquellos que no la
padecen, estn realizados con muestras de poblaciones extranjeras,
fundamentalmente norteamericanas. Por este motivo consideramos
que es de gran inters comenzar a establecer unos criterios de apli-
cacin y correccin para muestras de pacientes en nuestro entorno.
Hemos obtenido un valor de correlacin considerablemente
alto (coeficiente alfa de Cronbach de 0,9029), lo que nos indica
que el test ofrece una alta consistencia interna, y por tanto supone
que la sola aplicacin de una parte del test a la orden o a la copia
nos dar una informacin relevante por s misma para discriminar
entre sujetos sanos y pacientes con demencia, aunque en estadios
poco avanzados de la enfermedad la condicin a la orden parece
ser de utilidad en la clnica. Sin embargo, hemos utilizado el TR
en las dos condiciones, a la orden y a la copia, sucesivamente
y en este orden para poder obtener una informacin adicional de
aspectos cualitativos.
En la aplicacin del TRO hemos obtenido un punto de corte
de 6 (sobre una escala de 10 puntos). Este punto corresponde a una
sensibilidad del 92,8%, es decir, el test descarta la demencia en
dicho porcentaje de sujetos sanos. Obtenemos, adems, una espe-
cificidad del 93,48%, es decir, que dicho porcentaje de sujetos con
demencia poseen una puntuacin inferior a 6.
Sunderland et al [20] consideraron el valor de 6 como punto de
corte ideal (para una escala total de 10 puntos) en la aplicacin del TR
a la orden. Observaron que slo un 3,6% de sujetos sanos obtenan
una puntuacin inferior a 6 frente a un 78% de pacientes con EA. No
obstante, el sistema de puntuacin utilizado por estos autores es acu-
mulativo; en cambio, el empleado en nuestro trabajo incluye la suma
de tres puntuaciones parciales (esfera, nmeros y manecillas), lo que
permite una mayor flexibilidad en el establecimiento de la puntuacin
global. Adems, Sunderland et al establecieron el punto de corte de
forma arbitraria, mientras que en nuestro caso hemos elegido aquel
que proporciona mejores criterios psicomtricos.
Watson et al [57] aplicaron el TR en la condicin a la orden,
pero presentando a los pacientes la esfera dibujada y sin sugerirles
ninguna pauta horaria. Establecieron un sistema de evaluacin de
10 puntos en el que slo analizaban la ubicacin de los nmeros
en los cuatro cuadrantes del reloj; consideraron como punto de
corte el 4, y obtuvieron una sensibilidad del 87% y una especifi-
cidad del 82% para discriminar entre pacientes con demencia y
sujetos sanos. No obstante, otros autores consideran que la colo-
cacin de las manecillas est menos condicionada por aspectos
educacionales que la ubicacin espacial de los nmeros [27,28].
Adems, al no tener en cuenta la colocacin de las manecillas en
una determinada pauta horaria, podemos perder una informacin
valiosa para el diagnstico de la demencia, fundamentalmente en
estadios menos avanzados de la enfermedad.
Lee et al [58] obtuvieron una sensibilidad del 67% utilizando
los mismos criterios que Sunderland et al. Dicha sensibilidad
aumenta en estadios avanzados de la enfermedad. No obstante,
estos autores encontraron que el TR no discriminaba fcilmente
entre sujetos sanos y pacientes con EA muy incipiente.
En nuestra muestra, para obtener una sensibilidad del cien por
cien debemos considerar slo a aquellos sujetos que obtienen una
puntuacin superior a 8, mientras que una especificidad del cien
por cien se consigue seleccionando a los pacientes que obtienen
una puntuacin igual o inferior a 3.
REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655
TEST DEL RELOJ
Tuokko et al [59] aplicaron la condicin del test a la orden,
presentando tambin la esfera dibujada y con la pauta horaria las
once y diez. Establecieron una escala de 31 puntos, que previa-
mente haban utilizado en otro estudio [60], y consideraron un
punto de corte de dos errores (es decir, la identificacin de errores
en dos o ms componentes del reloj), obteniendo una especifici-
dad del 92% y una sensibilidad del 86% para discriminar entre
sujetos sanos y pacientes con EA.
Wolf-Klein et al [21] presentaron unos valores de sensibilidad
del 86,7% y una especificidad del 92,7% al aplicar el TR a la
orden para discriminar entre sujetos sanos y pacientes con EA.
Los diferentes valores de sensibilidad y especificidad obtenidos
en los trabajos anteriores pueden deberse a una falta de homogenei-
dad de las muestras y a la utilizacin de diferentes criterios de
aplicacin y evaluacin de la prueba. No obstante, Brodaty et al [61]
han comparado los mtodos de puntuacin de Shulman, Sunderland
y de Wolf-Klein y han obtenido una alta correlacin entre las pun-
tuaciones obtenidas y la presencia de deterioro cognitivo que pade-
cen los pacientes con EA, en los tres mtodos aplicados.
En el TR a la copia hemos obtenido un punto de corte de 8
sobre una escala de 10 puntos (2 puntos por encima de la condicin
a la orden). Probablemente la obtencin de un mayor punto de
corte en el TRC que en el TRO puede estar relacionada con el
hecho de que copiar el reloj de un modelo presentado implica una
menor participacin de aspectos conceptuales relacionados con la
red de procesamiento semntico, la cual presenta alteraciones
incluso en estadios incipientes de la enfermedad [38].
La sensibilidad de la prueba disminuye notablemente al apli-
car slo el TRC, situndose en nuestro caso en un valor de 73,11%.
De igual forma, disminuye la especificidad respecto a la condi-
cin a la orden en algo ms de 3 puntos; sin embargo, obtenemos
una especificidad del cien por cien cuando la puntuacin es infe-
rior a 5. Parece evidenciarse que la aplicacin del TRO nos ofrece
ms garantas psicomtricas que el TRC para los puntos de corte
que hemos obtenido.
Hemos analizado conjuntamente los resultados de las dos
condiciones del TR y hemos obtenido un punto de corte de 15
(sobre una escala de 20 puntos). Podemos observar un discreto
incremento de la sensibilidad (2,1 puntos) respecto a la aplicacin
del TR slo a la orden, aunque al mismo tiempo disminuye en 3
puntos la especificidad. En este caso obtenemos una especificidad
del cien por cien cuando la puntuacin es inferior a 10, y la mxi-
ma sensibilidad cuando la puntuacin es superior a 16. No hay, por
tanto, una diferencia psicomtrica relevante entre la aplicacin
del TRO y de la aplicacin conjunta de las dos condiciones. No
obstante justificamos la aplicacin de las dos condiciones del test
porque nos permite aumentar la informacin que obtenemos si
realizamos un minucioso anlisis cualitativo de la prueba.
En resumen, de los resultados anteriores podemos deducir que
el TRO presenta un valor de eficacia para su punto de corte (93,16%)
superior al correspondiente al TRC (82,49%), para discriminar
entre sujetos con y sin demencia. Ello, adems, queda apoyado por
la obtencin de un mayor valor predictivo positivo en la condicin
del TRO que en la condicin a la copia.
Por tanto, el TR, con los criterios de aplicacin y puntuacin
utilizados, muestra una buena capacidad como instrumento neu-
ropsicolgico de screening para orientar la evaluacin del deterio-
ro cognitivo asociado a la demencia en la muestra estudiada.
Podemos concluir que el TR permite discriminar entre sujetos
sin deterioro cognitivo y pacientes en estadio incipiente de EA con
los criterios de aplicacin y puntuacin utilizados.
653
J. CACHO, ET AL
BIBLIOGRAFA
1. Albert MS, Kaplan E. Organic implications of neuropsychological de-
ficits in the elderly. In Poon LW, Fozard JL, Cermack LS, Aremberg
D, Thompson LW, eds. New directions in memory and aging. Hills-
dale: Erldbaum; 1980.
2. Andrews K, Brocklehurst JC, Richads B, Laycock PJ. The prognostic
value of picture drawing by stroke patients. Rheumatol Rehab 1980;
19: 180-1.
3. Weintraub S, Mesulam MM. Mental state assessment of young and
elderly adults in behavioral neurology. In Mesulam MM, ed. Princi-
ples of behavioral neurology. Philadelphia: FA Davis; 1985.
4. Freedman L, Dexter LE. Visuospatial ability in cortical dementia. J
Clin Exp Neuropsychol 1991; 13: 677-90.
5. Spreen O, Strauss E. A compendium of neuropsychological test. New
York: Oxford University Press; 1991.
6. Di-Pellegrino G. Clock-drawing in a case of left visuospatial neglect:
a deficit of disengagement? Neuropsychologia 1995; 33: 353-8.
7. Sandyk R. Reversal of visuospatial deficit on the Clock Drawing Test
in Parkinsons disease by treatment with weak electromagnetic fields.
Int Neurosci 1995; 82: 255-68.
8. Uecker A, Nadel L. Spatial locations gone awry: object and spatial
memory deficits in children with fetal alcohol syndrome. Neuropsy-
chologia 1996; 34: 209-23.
9. Lezak M. Neuropsychological assessment. 2 ed. New York: Oxford
University Press; 1983. p. 39-402, 444-7.
10. Head H. Aphasia and kindred disorders of speech. New York: Macmil-
lan; 1926.
11. Van der Horst L. Constructive apraxia: psychological views on the
conception of space. J Nerv Ment Dis 1934; 80: 645-50.
12. Mayer-Gross W. Some observations on apraxia. Proc Royal Soc Med
1935; 28: 1203-12.
13. Luria A. Higher cortical functions in man. 2 ed. New York: Basic Books;
1980.
14. Darwish D, Hagin RA. The clock drawing test: establishing normative stan-
dards for use in psychoeducational assessment. Learn Dis J 1995; 6: 31-9.
15. Paganin-Hill A, Henderson VW. The effects of hormone replacement
therapy, lipoprotein cholesterol levels, and other factors on a clock
drawing task in older women. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 818-22.
16. Cacho J, Garca-Garca R, Arcaya J, Gay J, Guerrero-Peral AL, G-
mez-Snchez JC, et al. El test del reloj en ancianos sanos. Rev Neurol
1996; 24: 1525-8.
17. Freedman M, Leach L, Kaplan E, Winocur G, Shulman KI, Delis DC.
Clock drawing: a neuropsychological analysis. New York: Oxford
University Press; 1994.
18. Ferrucci L, Cecchi F, Guralnik JM, Giampaoli S, Lo-Noce C, Salani
B, et al. Does the clock drawing test predict cognitive decline in older
persons independent of the mini-mental state examination? The FINE
study group. Finland, Italy, The Netherlands Elderly. J Am Geriatr
Soc 1996; 44: 1326-31.
19. Shulman K, Sheldetsky R, Silver I. The challenge of time: clock-draw-
ing and cognitive function in the elderly. Intern J Geriatr Psychiatry
1986; 1: 135-40.
20. Sunderland T, Hill JL, Mellow AM, Lawlor BA, Gundersheimer J,
Newhouse PA, et al. Clock drawing in Alzheimers disease: a novel
measure of dementia severity. J Am Geriatr Soc 1989; 37: 725-9.
21. Wolf-Klein GP, Silverstone FA, Levy AP, Brod MS. Screening for Alzhe-
imers disease by clock drawing (40th Annual Scientific Meeting of the
Gerontological Society of America). J Am Geriatr Soc 1989; 37: 730-6.
22. William J, William H, Steven P. Clock drawing as a screening tool. J
Am Geriatr Soc 153; 41: 576.
23. Mndez MF, Ala T, Underwood KL. Development of scoring criteria
for the clock drawing task in Alzheimers disease. J Am Geriatr Soc
1992; 40: 1095-9.
24. Agera Ortiz LF. Puntuaciones del test del reloj. En Demencia. Una
aproximacin prctica. Barcelona: Masson; 1998.
25. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual
of mental disorders. 4 ed. Washington DC: American Psychiatric As-
sociation Press; 1994.
26. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM.
Clinical diagnosis of Alzheimers disease: report of NINCDS-ADRDA
Work Group under auspices of Department of Health and Human Servic-
es Task Force on Alzheimers disease. Neurology 1984; 34: 939-44.
27. Hughes CP, Berg L, Danziger WL, et al A new clinical scale for the
staging of dementia. Br J Psychiatry 1982; 140: 566-72.
28. The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology. Practice parameters for diagnosis and evaluation of de-
mentia. Neurology 1994; 44: 2203-6.
29. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state: a practical
654
guide for grading the cognitive state of patients for the clinician. J
Psychiatr Res 1975; 12: 189-98.
30. Goldberg DP, Hillier VF. A scaled version of the General Health Ques-
tionnaire. Psychol Med 1979; 9: 139-45.
31. Muoz PE, Vzquez JL, et al. Study of the validity of Goldbergs 60
items GHQ in its Spanish version. Soc Psychiatry 1978; 13: 99-104.
32. Lobo A, Prez-Echeverra MJ, et al. Aportaciones para el uso en Espaa
de la versin en escalas del GHQ. XIV Congreso de la Sociedad Espaola
de Psiquiatra. Valladolid, 1981. (Resumen comunicacin psiquitrica).
33. Lobo A, Prez-Echeverra MJ, Artal J. Validity of the scaled version
of the General Health Questionnaire (GHQ-28) in Spanish population.
Psychol Med 1986; 16: 135-40.
34. Roth MM, Tym E, Mountjoy CQ, Huppert FA, Hendrie H, et al. CAM-
DEX: a standardized instrument for the diagnosis of mental disorder
in the elderly with special reference to the early detection of dementia.
Br J Psychiatry 1986; 149: 698-709.
35. Llins J, Vilalta J, Lpez-Pousa S, Amiel J, Vidal C. CAMDEX Fiabi-
lidad interexaminadores en la adaptacin espaola. Neurologa 1990;
5: 117-20.
36. Hachinski VC, Lliff LD, Zilhka E, et al. Cerebral blood flow in de-
mentia. Arch Neurol 1975; 32: 632-7.
37. Goodglass H, Kaplan E. Assessment of cognitive deficit in the brain-injured
patients. In Gazzaniga MS, ed. Handbook of behavioral neurobiology.
Vol. 2. Neuropsychology. New York: Plenum Press; 1979. p. 3-22.
38. Rouleau I, Salmon DP, Butters N, Kennedy C, McGuire K. Quantita-
tive and qualitative analyses of clock drawings in Alzheimers and
Huntingtons disease. Brain Cogn 1992; 18: 70-87.
39. Goldstein KH. The mental changes due to frontal lobe damage. J Psy-
chol 1944; 17: 187-208.
40. Folstein MF, Anthony JC, Parhard I, et al. The meaning of cognitive
impairment in the elderly. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 228-35.
41. Mattis R. Dementia Rating Scale. In Bellack R, Karasu B, eds. Geria-
tric Psychiatry. New York: Gruen & Stratton; 1976.
42. Vitaliano PP, Breen AA, Albert MS, et al. Memory, attention and func-
tional status in community-residing Alzheimer type dementia patients
and optimaly healthy aged individuals. J Gereontol 1984; 39: 58-64.
43. Anthony J, LeResche L, Niaz U, et al. Limits of the mini-mental state
as a screening test for dementia and delirium among hospital patients.
Psychol Med 1982; 12: 397-408.
44. Robins LN, Regier DA. Psychiatric disorders in America: the epide-
miological catchment area study. New York: The Free Press; 1991.
45. Tombaugh TN, McIntyre NJ. The mini-mental state examination: a
comprehensive review. J Am Geriatr Soc 1992; 40: 922-35.
46. Magaziner J, Basset SS, Hebel R, et al. Predicting performance on the
Mini-Mental State Examination: use of age-and-education specific
equations. J Am Geriatric Soc 1987; 35: 996-1000.
47. Colsher PL, Wallace RB. Epidemiological considerations in studies of
cognitive functions in the elderly: dementing and non-dementing ac-
quire dysfunction. Epidemiol Rev 1991; 13: 134.
48. Brayne C, Calloway P. The association of education and socioeco-
nomic status with the mini-mental state examination and the clinical
diagnosis of dementia in elderly people. Age Ageing 1990; 19: 91-6.
49. OConnor DW, Pollit PA, Tresure FP, Brook CPB, Reiss BB. The
influence of education, social class and sex on mini-mental state scores.
Psychol Med 1992; 19: 771-6.
50. Borod JC, Goodglass H, Kaplan E. Normative data on the Boston di-
agnostic aphasia examination, parietal lobe battery, and the Boston
naming test. J Clin Neuropsychol 1980; 2: 209-15.
51. Murden RA, McRae TD, Kaner S, et al. Mini-Mental State Examina-
tion score vary with education in blacks and whites. J Am Geriatr Soc
1991; 39: 149-55.
52. Escobar JL, Burnam A, Karno M, et al. Use of the mini-mental state
examination (MMSE) in a community population of mixed ethnicity.
J Nerv Ment Dis 1986; 174: 607-14.
53. Ainslie NK, Murden RA. Effect of education on the clock-drawing
dementia screen in nondemented elderly persons. J Am Geriatr Soc
1993; 41: 249-52.
54. Marcopolus BA, McLain CA, Giuliano AJ. Cognitive impairment or
inadequate norms: a study of healthy, rural, older adults with limited
education. Clin Neuropsychol 1997; 11: 111-31
55. Solomon PR, Hirschoff A, Kelly B, Relin M, Brush M, DeVeaux RD,
et al. A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to
Alzheimers disease. Arch Neurol 1998; 55: 349-55.
56. Bush C, Kozak J, Elmslie T. Screening for cognitive impairment in
the elderly. Can Fam Physician 1997; 43: 1763-8.
57. Watson YI, Arfken CL, Birge SJ. Clock completion: an objective
screening test for dementia. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 1235-40.
REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655

58. Lee H, Swanwick GR, Coen RF, Lawlor BA. Use of the clock drawing
task in the diagnosis of mild and very mild Alzheimers disease. Int
Psychogeriatr 1996; 8: 469-76.
59. Tuokko H, Hadjistavropoulus T, Miller JA, Beattic BL. The clock test:
a sensitive measure to differentiate normal elderly from those with
Alzheimers disease. J Am Geriatr Soc 1992; 40: 579-84.
UNA PROPUESTA DE APLICACIN Y PUNTUACIN
DEL TEST DEL RELOJ EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Resumen. Introduccin. El test del reloj (TR) se ha utilizado en los
ltimos aos como instrumento neuropsicolgico sencillo para eva-
luar el deterioro cognitivo asociado a la demencia, si bien todava
no existen criterios uniformes y operativos para su aplicacin y
correccin. Objetivos. Presentar una normativa de aplicacin y pun-
tuacin, y establecer los criterios psicomtricos ms relevantes del
TR en una muestra de sujetos controles (SC) y pacientes con enfer-
medad de Alzheimer (EA). Pacientes y mtodos. Hemos seleccionado
a 56 pacientes, 35 mujeres y 21 varones, con EA probable (criterios
NINCDS-ADRDA) y estadio 1 (criterios CDR), con una media de
edad de 72,7 y una DT de 7,64. El grupo SC est constituido por 56
sujetos control, 34 mujeres y 22 varones, edad media de 72,14 y DT
7,2. Se ha utilizado el TR en dos condiciones experimentales: TR a
la orden (TRO) y TR a la copia (TRC). Resultados. Los principales
parmetros psicomtricos analizados en la serie estudiada muestran
los siguientes valores: consistencia interna (coeficiente alfa de
Cronbach 0,9029), punto de corte TRO 6 con sensibilidad 92,80,
falsos negativos (FN) 7,2, especificidad 93,48, falsos positivos (FP)
6,52, eficacia: 93,16; punto de corte TRC 8 con sensibilidad 73,11,
FN 26,89, especificidad 90,58, FP 9,42, eficacia: 82,49. Conclusio-
nes. El TR permite discriminar entre sujetos sin deterioro cognitivo
y pacientes en estadio incipiente de EA con los criterios de aplicacin
y puntuacin utilizados [REV NEUROL 1999; 28: 648-55].
Palabras clave. Demencia. Enfermedad de Alzheimer. Test del reloj.
REV NEUROL 1999; 28 (7): 648-655
TEST DEL RELOJ
60. Tuokko H, Horton A, Hadjistavropoulos T, et al. The clock test: man-
ual for administration and scoring. Vancouver: University Hospital
UBC Site; 1990.
61. Brodaty H, Moore CM. The clock drawing test for dementia of the
Alzheimers type: a comparison of three scoring methods in a memory
disorders clinic. Intern J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 619-27.
UMA PROPOSTA DE APLICAO E PONTUAO
DO TESTE DO RELGIO NA DOENA DE ALZHEIMER
Resumo. Introduo. O teste do relgio (TR) tem sido utilizado nos
ltimos anos como instrumento neuropsicolgico simples para ava-
liar a deteriorao cognitiva associado demncia, apesar de no
existirem ainda critrios uniformes e operacionais para a sua apli-
cao e correco. Objectivos. Apresentar uma normativa de apli-
cao e pontuao, e estabelecer os critrios psicomtricos mais
relevantes do TR numa amostra de indivduos controlos (SC) e do-
entes com doena de Alzheimer (DA). Doentes e mtodos. Seleccio-
nmos 56 doentes, 35 mulheres e 21 homens, com DA provvel (cri-
trios NINCDS-ADRDA) e estadio 1 (critrios CDR). Tinham idade
mdia de 72,7 e DT de 7,64. O grupo SC estava constitudo por 56
indivduos controlo, 34 mulheres e 22 homens, idade mdia de 72,14
e DT de 7,2. Utilizou-se o TR em duas condies experimentais: TR
ordem (TRO) e TR cpia (TRC). Resultados. Os principais
parmetros psicomtricos analisados na srie estudada tiveram os
seguintes valores: consistncia interna (coeficiente alfa de Cronba-
ch 0,9029), ponto de corte TRO 6 com sensibilidade 92,80, falsos
negativos (FN) 7,2, especificidade 93,48, falsos positivos (FP) 6,52,
eficcia: 93,16; ponto de corte TRC: 8 com sensibilidade 73,11, FN
26,89, especificidade 90,58, FP 9,42, eficcia: 82,49. Concluses. O
TR permite diferenciar indivduos sem deteriorao cognitiva e
doentes em estadio incipiente de DA com os critrios de aplicao e
pontuao utilizados [REV NEUROL 1999; 28: 648-55].
Palavras chave. Demncia. Doena de Alzheimer. Teste do relgio.
655
TEST 7-MINUTOS

Test Orientacin

Criterios Correcta Respuesta Puntuacin

1 punto x da de error (Max 3 puntos)
Da de la semana
1 punto x da de error (Max 15 puntos)
Da del mes
5 puntos x mes de error (Max 30 puntos)
Mes
10 puntos x ao de error (Max 60 puntos)
Ao
1 punto x 30 min de error (Max 5 puntos)
Hora
113-
TOTAL

Test Memoria

Categora Epgrafe Nominacin Recuerdo Recuerdo Recuerdo

Inmediato Libre Facilitado
1 Herramienta Martillo
2 Edificio Iglesia
3 Electrodomstico Televisor
4 Hortaliza Zanahoria
5 Animal Elefante
6 Mueble Silla
7 Juego de Mesa Domin
8 Material Escolar Regla
9 Medio de Transporte Tren
10 Instrumento musical Guitarra
11 Fruta Pltano
12 Utensilio para el aseo Peine
13 Parte del cuerpo Pie
14 Prenda de Vestir Sombrero
15 Utensilio de cocina Sartn
16 Material deportivo Raqueta
Totales /16 /16
Distraccin: Recuerdo Total /16

Diciembre Noviembre Octubre Septiembre Agosto Julio Junio Mayo Abril Marzo Febrero - Enero

Test de Fluidez Categorial

0-15 16-30 31-45 46-60

1:__________________ 1:__________________ 1:__________________ 1:__________________
2:_______________ 2:_______________ 2:_______________ 2:_______________
3:_______________ 3:_______________ 3:_______________ 3:_______________
4:_______________ 4:_______________ 4:_______________ 4:_______________
5:_______________ 5:_______________ 5:_______________ 5:_______________
6:_______________ 6:_______________ 6:_______________ 6:_______________
7:_______________ 7:_______________ 7:_______________ 7:_______________
8:_______________ 8:_______________ TOTAL:

1
Test del Reloj

1 Slo nmeros 1 al 12
2 Los nmeros siguen secuencia correcta
3 Los nmeros se sitan en posicin correcta
4 Presencia de 2 manecillas
5 La hora (11) est bien sealada
6 Los minutos (n 2) estn bien sealados
7 Las manecillas tienen proporcin correcta

Puntuacin total (0-7)

PUNTUACIN 7-MINUTOS

Orientacin Memoria Fluidez Reloj Totales

Total
Z Total Z =
Total 7-M = Centil =

2
 ADDENBROOKES COGNITIVE EXAMINATION ACE-III
Versin espaola
Versin original: Hsieh S, Schubert S, Hoon C, Mioshi E, Hodges JR. Validation of the Addenbrookes Cognitive Examination
III in Frontotemporal Dementia and Alzheimers Disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2013;36:242-250 (disponible en
www.neura.edu.au).
Versin espaola: Matas-Guiu JA, Fernndez de Bobadilla R, et al. Validation of the Spanish version of Addenbrookes
Cognitive Examination III for diagnosing dementia. Neurologa 2014. Doi:10.1016/j.nrl.2014.05.004

Nombre: Hospital:

Fecha de nacimiento: Examinador:

Profesin: Fecha de evaluacin:

Aos de escolaridad: Lateralidad:

ATENCIN
Preguntar: Atencin
En qu ao En qu mes En qu Qu da de Qu da del [0-5]
estamos? estamos? estacin del la semana es mes es hoy?
ao hoy?
estamos?

__________ __________ __________ __________ ____________

En qu pas En qu En qu En qu En qu piso Atencin

estamos? provincia ciudad lugar estamos? [0-5]
estamos? estamos? estamos?

__________ __________ __________ __________ ____________

ATENCIN
Decir: Voy a darle tres palabras y quiero que las repita cuando yo haya Atencin
terminado: LIMN, TREN Y PELOTA. Despus de que las haya repetido, [0-3]
decirle: Intente recordarlas porque luego se las volver a preguntar.
Puntuar slo el primer intento (repetir 3 veces si es necesario).
Registrar el nmero de ensayos:
ATENCIN
Decir: Desde el nmero 100, vaya restando de 7 en 7 hasta que yo le Atencin
diga. Si el sujeto comete un error, no detenerle. Considerar el nmero de [0-5]
operaciones que ha realizado correctamente (por ejemplo: 93, 84, 77, 70, 63:
puntuar 4).
Detener despus de 5 sustracciones (93, 86, 79, 72, 65):

______ ______ ______ ______ ______

MEMORIA
Preguntar: Qu tres palabras le ped que repitiera y recordara?. Memoria
[0-3]

________ ________ ________

FLUENCIA
Formal Fluencia
Decir: A continuacin voy a darle una letra del abecedario y me gustara [0-7]
que dijera tantas palabras como pueda que empiecen por esa letra. Las nicas
palabras que no valen son los nombres de personas y los lugares. Por
ejemplo, si yo le diera la letra C, usted debera decir palabras como casa,
cruzar, comida y seguir as. Pero no me podra decir palabras como Catalina
o Canad. Lo ha entendido? Est preparado? Tiene un minuto. Quiero que
me diga todas las palabras que pueda que empiecen por la letra P.
0-15 seg 16-30 seg 31-45 seg 46-60 seg 18 7
14-17 6
11-13 5
8-10 4
6-7 3
4-5 2
2-3 1
0-1 0
total correctas

Categorial: animales. Fluencia

Decir: Ahora quiero que me diga tantos animales como pueda. Pueden [0-7]
empezar por cualquier letra.
0-15 seg 16-30 seg 31-45 seg 46-60 seg 22 7
17-21 6
14-16 5
11-13 4
9-10 3
7-8 2
5-6 1
<5 0
total correctas

MEMORIA
Decir: A continuacin le voy a decir un nombre y una direccin. Voy a Memoria
pedirle que lo repita despus de mi. Vamos a repetirlo durante 3 veces para [0-7]
que pueda aprenderlo, y ms tarde se lo volver a preguntar.
Puntuar el tercer intento.
1er intento 2 intento 3er intento
Carlos Vidal _____ _____ _____ _____ _____ _____
Calle Castillo 73 ___ _____ ___ ___ ____ ___ ___ _____ ___
Pedraza _________ ________ _________
Segovia _________ ________ _________

MEMORIA
Quin es el Presidente del Gobierno? Memoria
Quin fue el primer Presidente de la democracia? [0-4]
Quin es el Presidente de Estados Unidos?
Qu Presidente de Estados Unidos fue asesinado en los aos 60?
LENGUAJE
Colocar un lpiz y un trozo de papel en frente del sujeto. Como una prueba Lenguaje
de prctica, pedir al sujeto Coja el papel y luego el lpiz. [0-3]
Si es incorrecto, puntuar 0 y no continuar.
Si es correcto, seguir con las rdenes siguientes:
-Pedir al sujeto Coloque el papel encima del lpiz.
-Pedir al sujeto: Coja el lpiz pero no el papel.
-Pedir al sujeto: Deme el lpiz despus de tocar el papel.
Nota: colocar el lpiz y el papel en frente del sujeto despus de cada orden.
LENGUAJE
Pedir al sujeto que escriba dos (o ms) oraciones completas sobre sus Lenguaje
ltimas vacaciones/fin de semana/Navidades. Debe escribir frases completas [0-2]
y no utilizar abreviaturas. Puntuar 1 si el sujeto escribe dos (o ms) oraciones
completas sobre un tema; y otro punto si la gramtica y ortografa son
correctas.

LENGUAJE
Pedir al sujeto repetir: cucaracha; excentricidad; ininteligible; Lenguaje
estadstico. Puntuar 2 si todas son correctas; 1 si 3 son correctas; 0 si 2 o [0-2]
menos son correctas.
Lenguaje
Pedir al sujeto que repita: No es oro todo lo que reluce [0-1]

Lenguaje
Pedir al sujeto que repita: Ms vale prevenir que curar [0-1]
LENGUAJE
Lenguaje
[0-12]
Pedir al sujeto que denomine los dibujos siguientes:

LENGUAJE
Utilizando los dibujos anteriores, pedir que el sujeto: Lenguaje
-Seale cul se asocia a la monarqua. [0-4]
-Seale cul es un reptil.
-Seale cul se encuentra en la Antrtida.
-Seale cul se relaciona con la navegacin.
LENGUAJE
Pedir al sujeto que lea las siguientes palabras: (Puntuar 1 slo si todas son Lenguaje
correctas) [0-1]

Hollywood
Vedette
Blues
Tour
A capella
HABILIDADES VISUOESPACIALES
Visuoespacial
[0-1]
Pedir al sujeto que copie este diagrama.

Visuoespacial
Pedir al sujeto que copie este dibujo (para puntuar, consultar el manual del [0-2]
test)

Visuoespacial
Reloj: pedir al sujeto que dibuje la esfera de un reloj con los nmeros y las [0-5]
agujas marcando las cinco y diez (para puntuar, consultar el manual del test:
esfera=1; nmeros=2; agujas=2 si todas correctas)
HABILIDADES VISUOESPACIALES
Visuoespacial
[0-4]
Pedir al sujeto que cuente los puntos sin tocarlos.

HABILIDADES VISUOESPACIALES
Visuoespacial
[0-4]
Pedir al sujeto que identifique las letras.

MEMORIA
Ahora dgame lo que recuerde sobre el nombre y la direccin que estuvimos repitiendo al
principio
Carlos Vidal _________ ___________ Memoria
Calle Castillo 73 ______ _________ _____ [0-7]
Pedraza ____________
Segovia ____________

MEMORIA
Este test debe realizarse si el sujeto ha fallado al recordar uno o ms de los Memoria
tems anteriores. Si todos los tems han sido recordados, puntuar 5 y omitir [0-5]
este test. Si ha sido recordado parcialmente, marcar con una cruz los tems
recordados en la columna sombreada de la derecha. Posteriormente,
preguntar por los tems no recordados dicindole al sujeto: De acuerdo, le
dar varias posibilidades: el nombre era X, Y o Z?, y as sucesivamente.
Cada tem correctamente reconocido suma 1 punto a los tems recordados
espontneamente.
Eduardo Vidal Carlos Vidal Carlos Bernal recordado
Avenida Castillo Calle Torre Calle Castillo recordado
37 73 76 recordado
Torrecilla Pedraza Seplveda recordado
Segovia Soria vila recordado
PUNTUACIONES
PUNTUACIN TOTAL ACE-III /100
Atencin /18
Memoria /26
Fluencia /14
Lenguaje /26
Visuoespacial /16

 ACE-III and M-ACE English Guide 2014

UK ACE-III and M-ACE Administration and Scoring Guide 2014

The Addenbrookes Cognitive Examination-III (ACE-III) is a brief cognitive test that assesses five cognitive domains:
attention, memory, verbal fluency, language and visuospatial abilities. The ACE-III replaces the previous
Addenbrookes Cognitive Examination-Revised and was developed at Neuroscience Research Australia (NeuRA;
www.neura.edu.au). The total score is 100 with higher scores indicating better cognitive functioning. Administration
of the ACE-III takes, on average, 15 minutes and scoring takes about 5 minutes.

The Mini-ACE (M-ACE) is a shorter version of the ACE-III, and it was developed for use in settings where
administration of the full ACE-III is not practical. The total score of the M-ACE is 30, with higher scores indicating
better cognitive performance. The administration of the M-ACE takes approximately 5 minutes, and scoring should
not take longer than 1-2 minutes.

These instructions have been designed in order to make the questions and their scoring clear for the tester. Please
read them carefully before giving the test. If possible, leave the scoring until the end of the session, since the
participant will not be able to check whether the tester is ticking for correct answers or crossing for wrong ones. This
might avoid anxiety, which can disturb the participants performance on the test.

To download the ACE-III and M-ACE, as well as updates on publications and language translations, please go to the
following website: http://www.neura.edu.au/frontier/research

ATTENTION Orientation score 0 to 10 M-ACE

Administration: Ask the participant for the day, date, month, year, season as well as the name of the hospital (or
building, or number if an address), floor (or room, or street if an address), town, county and country.
Scoring: Score 1 point for each correct answer. A mistake of 2 days is allowed for the date (e.g., 5th when the
actual date is the 7th). If the participant says 23rd of the 3rd, then prompt for the name of the month. If the
participant is at home, ask for the name of the place such as the apartment complex/retirement village and, for the
floor, you might ask for the name of the room (e.g., kitchen, living room, etc). If at a single storey health setting, you
could ask about a local landmark. When the season is changing (e.g., at the end of August) and the participant says,
Autumn then ask, could it be another season? If the answer is Summer, give 1 point since the two seasons are
in transition. Do not give 1 point if the answer is Winter or Spring. If participants come from another county,
orientation for suburb can be scored somewhat more liberally.

Seasons: Spring March, April, May; Summer June, July, August; Autumn September, October, November;
Winter December, January, February.

For aphasic patients: Allow patients to write down their answer, if unable to give verbal responses.

Please note for M-ACE scoring, add only the day, date, month and year. Do not include Season. Score 0 to 4.

ATTENTION Registration of 3 Items score 0 to 3

Administration: Ask the participant to repeat and remember the three words. Speak slowly. Repeat the words if
necessary but up to a maximum of 3 times only. Tell the participant that you will ask for this information later.
Scoring: Score the first attempt only. Record the number of trials it takes to learn all 3 words.

ATTENTION Serial 7 Subtraction score 0 to 5

Administration: Ask the participant to subtract 7 from 100, record the answer, and then ask the participant to keep
subtracting 7 from each new number until you ask them to stop. Stop the participant after 5 subtractions.
Scoring: Record responses and do not stop the participant if they make a mistake. Allow them to carry on and
check subsequent answers for scoring (e.g., 92, 85, 79, 72, 65 score = 3).

Updated 30/10/2014
 ACE-III and M-ACE English Guide 2014

MEMORY Recall of 3 Items score 0 to 3

Administration: Ask the participant to recall the words that you asked them to repeat and remember earlier.
Scoring: Record responses and score 1 point for each correct item. Do not prompt the participant for the items.

VERBAL FLUENCY Letter score 0 to 7

Administration: Tell the participant: Im going to give you a letter of the alphabet and Id like you to generate as
many words as you can beginning with that letter, but not names of people or places. For example, if I give you the
letter C, you could give me words like cat, cry, clock and so on. But, you cant give me words like Catherine or
Canada. Do you understand? Are you ready? You have one minute. The letter I want you to use is the letter P.
Scoring: First, record the total number of words that the participant generates. Then, count the total number of
correct words, which do not include: (1) repetitions, (2) perseverations (e.g., pay, paid, pays score = 1), (3)
intrusions (i.e., words beginning with other letters), (4) proper names (i.e., names of people or places) and (5) plurals
(e.g., pot, pots total = 2, correct = 1). Use the table provided on the ACE-III sheet to obtain the final score for this
test.

VERBAL FLUENCY Animals score 0 to 7 M-ACE

Administration: Tell the participant: Now can you name as many animals as possible. It can begin with any letter.
Scoring: Again, record the total number of animals that the participant generates. Then, count the total number of
correct words, which do not include higher order categories when specific exemplars are given (e.g., fish followed
by salmon and trout total = 3; correct = 2). No points are given for different sex/genders are given for the same
type of animal (e.g., deer followed by doe, fawn, stag scores only 1 point). All types of animals are accepted,
including insects, humans, prehistoric, extinct as well as mythical creatures (e.g., unicorn). If the participant
misunderstands the instructions and perseverates by naming animals beginning with p (e.g., panda, possum,
platypus etc), then reiterate to the participant that they should name animals beginning with any letter.

MEMORY Anterograde Memory Name and Address score 0 to 7 M-ACE

Administration: Instruct the participant: Im going to give you a name and address and Id like you to repeat the
name and address after me. So you have a chance to learn, well be doing that 3 times. Ill ask you the name and
address later. If the participant starts repeating along with you, ask them to wait until you give it in full.
Scoring: Record responses for each trial but only responses in the third trial contributes to the ACE-III score (0-
7points).

MEMORY Retrograde Memory Famous People score 0 to 4

Administration: Ask the participant for the name of the current Prime Minister, the woman who was Prime Minister,
the president of the USA and the president of the USA who was assassinated in the 1960s.
Scoring: Score 1 point each. Allow surnames (e.g., Obama) and ask for a surname if only the first name is given
(e.g., Maggie). If the full name given is incorrect (e.g., June Thatcher), then the score would be 0. If there has
been a recent change in leaders, probe for the name of the outgoing politician.

LANGUAGE Comprehension score 0 to 3

Administration: Place a pencil and a piece of paper in front of the participant. As a practice trial, ask the participant
to pick up the pencil and then the paper. If this is incorrectly performed, score 0 and do not continue any further.
Otherwise, continue onwards with the three other commands listed on the protocol. Before beginning each trial,
always place the pencil and piece of paper in front of the participant.
Scoring: A score of 1 is given for each command performed correctly.
Updated 30/10/2014
 ACE-III and M-ACE English Guide 2014

LANGUAGE Sentence Writing score 0 to 2

Administration: Ask the participant to write two sentences and suggest a few topics (e.g., recent holiday, hobbies,
family or childhood) if they are unable to come up with anything to write. Importantly, if the participant writes only one
sentence, prompt for a second.
Scoring: Sentences must have a subject and a verb. We are looking for spelling and grammar errors. Sentences do
not need to be about the same topic; they can be unrelated. If a patient can only write one sentence, despite
prompting, then this will be penalized.

Points Description of Sentence

2 Two sentences with no errors in grammar or spelling. Note that sentences do not need to be centred
on the one topic.

E.g., I like to go to the beach. I have three grandchildren.

1 Two sentences with either incorrect grammar or spelling.

One sentence with correct grammar and spelling.

E.g., I like to go to the beech. I also like dancing.

I like go beach. I like dance.
I like swimming. (The patient does not write another sentence despite prompting)

0 One sentence with incorrect grammar and/or spelling.

A few words that is a phrase (e.g., like dancing), place (e.g., Royal Hospital or a persons name.
Unable to write a sentence

LANGUAGE Single Word Repetition score 0 to 2

Administration: Ask the participant to repeat each word after you, saying only one word at a time.
Scoring: If the repetition does not sound normal (e.g., halting, laboured, slurred) then it is incorrect. Only the first
attempt is scored. Score 2 if all words are correct; 1 if only 3 are correct; 0 if 2 or less are correct.

LANGUAGE Proverb Repetition score 0 to 2

Administration: Ask the participant to repeat each proverb.

Scoring: Do not accept partially correct repetitions (e.g., all that glistens is not gold). Score 1 point for each
proverb.

Note: Following the repetition of each proverb, the examiner may wish to ask the participant What does this proverb
mean? or How would you explain this proverb to someone who has not heard it before? This additional measure
can aid the clinician in the qualitative assessment of verbal abstract thinking.

Updated 30/10/2014
 ACE-III and M-ACE English Guide 2014

LANGUAGE Object Naming score 0 to 12

Administration: Ask the participant to name each picture.

Scoring: Correct answers are: spoon; book; penguin; anchor; camel or dromedary; barrel, keg, or tub; crown;
crocodile or alligator; harp; rhinoceros or rhino; kangaroo or wallaby; piano accordion, accordion or squeeze box.
Score 1 point for each item.

LANGUAGE Comprehension score 0 to 4

Administration: Ask the participant to point to the pictures according to the statement read. Do not provide any
feedback regarding the word meaning.
Scoring: Score 1 point for each item. Self-corrections are allowed.

LANGUAGE Reading score 0 or 1

Administration: Ask the participant to read the words aloud.

Scoring: Score 1 point if all five words are read correctly. Record the mistakes using the phonetic alphabet, if
possible.

VISUOSPATIAL ABILITIES Intersecting Infinity Loops score 0 or 1

Administration: Ask the participant to copy the intersecting infinity loops.

Scoring: A score of 1 is given if two infinity loops are drawn and overlap. Both infinity loops must come to a
point/cross and do not look like circles.

Score = 0

Score = 1

Updated 30/10/2014
 ACE-III and M-ACE English Guide 2014

VISUOSPATIAL ABILITIES 3D Wire Cube score 0 to 2

Administration: Ask the participant to copy the 3-D wire cube.

Scoring: The cube should have 12 lines to score 2 points, even if the proportions are not perfect. A score of 1 is
given if the cube has fewer than 12 lines but a general cube shape is maintained.

Score = 1

Score = 2

VISUOSPATIAL ABILITIES Clock score 0 to 5 M-ACE

Administration: Ask the participant to draw a clock face with numbers on it. When he/she has finished, ask them to
put the hands at ten past five. If the participant does not like their first drawing and would like to do it again, you
can allow for that and score the second clock. Participants may correct their mistakes by erasing it while drawing.
Scoring: The following scoring criteria are used below to give a total of 5 points.

Circle 1 point maximum if it is a reasonable circle

Numbers 2 points if all numbers are included within the circle and numbers are evenly distributed. A slight
rotation to the overall clock face is acceptable.
1 point if all numbers are included but the numbers are either outside of the circle or the numbers are
unevenly spaced
0 points if not all numbers are included

Hands 2 points if both hands are drawn, lengths are correct and placed on correct numbers (you might ask
which one is the small and big one)
1 point if both hands are drawn and placed on the correct numbers but lengths are incorrect
Updated 30/10/2014
 ACE-III and M-ACE English Guide 2014
1 point if both hands are drawn but only one hand is placed on the correct number and drawn with
correct length
0 points if two hands are drawn but both lengths incorrect and one number is correct
0 point if two hands are drawn but both lengths and numbers are incorrect
0 point if one hand is drawn

Score 1 Score 2 Score 2

Circle (1); not clear that all numbers are Circle (1); one hand placed on the Circle (1); all the numbers but
present (0); not clear where the hands correct number and has the correct not placed inside the circle (1)
are positioned length (1)

Score 2 Score 3 Score 3

Circle (1); all the numbers but not
placed inside the circle (1); two hands
with one number correct but lengths
are even (0)
Circle (1); all the numbers present and
proportionally distributed (a slight
rotation of the whole clock face is OK)
(2); one hand only (0)
Circle (1); numbers are not
inside the circle and there are
2 number 10s (0); hands
placed correctly and correct
lengths (2)

Score 3 Score 4 Score 4

Circle (1); numbers are unevenly Circle (1); all the numbers but not Circle (1); numbers are
spaced (1); one hand placed correctly proportionally distributed (1); both proportionally distributed (2);
and has the correct length (1) hands placed correctly and has the one hand placed correctly and
correct length (2) has the correct length (1)

Updated 30/10/2014
 ACE-III and M-ACE English Guide 2014

Score 5

Circle (1); numbers proportionally distributed on both halves of the clock face (2); hands placed correctly (2)

PERCEPTUAL ABILITIES Counting Dots score 0 to 4

Administration: Ask the participant for the number of dots in each square. The participant is not allowed to point.
Scoring: Score 1 point for each correct answer. Correct answers: 8, 10, 9 and 7.

PERCEPTUAL ABILITIES Identifying Letters score 0 to 4

Administration: Ask the participant to identify the letter in each square. The participant is allowed to point.
Scoring: Score 1 point for each correct answer. Correct answers: K, M, T and A.

For aphasic patients: If the participant is unable to say the number of dots or letter name, allow them to write their
answer. For the letter, allow them to say the correct letter sounds (e.g., mmm).

MEMORY Recall of Name and Address score 0 to 7 M-ACE

Administration: Say to the participant: Now tell me what you remember of that name and address we were
repeating at the beginning.
Scoring: Score 1 point for each item recalled, using the score guide provided in the test.

Harry Barnes
73 Orchard Close
Kingsbridge
Devon

Example: 1a
Harry Bond 1+0
78 Orchard Close 0+1+1
Kingsbury 0
. 0 Score 3/7
Example: 2a
Harry Barnes 1+1
73 Kingsbridge Close 1+0+1
. 0
Devon 1 Score 5/7

Example: 3a
Harry Bond 1+0
33 Kingsbury Way 0+0+0
Kingsbridge Close 0+0
Cambridge 0
Devon 1 Score 2/7
Updated 30/10/2014
 ACE-III and M-ACE English Guide 2014

MEMORY Recognition of Name and Address score 0 to 5

Administration: This condition is given to participants if they fail to recall one or more items in the Recall condition.
This task is given to allow the participant a chance to recognise items that he/she could not recall. If all of the items
in the name and address are correctly recalled, this condition is not needed and the participant automatically scores
5 points. However, many participants will recall only parts of the name and address. First, tick the correctly
remembered items on the shaded column (right hand side) and then tell the participant, Let me give you some hints.
Was it x, y or z? and so on.
Scoring: Every item recognised correctly scores 1 point. Add the correctly recalled and recognised item to give a
total of 5 points for this condition.

Example 1b (based on example 1a)

Tester ticks Orchard Close on the right hand side Participants

shadowed column because participant had recalled answers:
that item. The tester should then ask:
- Was it Jerry Barnes, Harry Barnes or Harry Harry Barnes 1
Bradford?
- Was it 37, 73 or 76? 76 0
- Was it Oakhampton, Kingsbridge or Dartington? Kingsbridge 1
- Was it Devon, Dorset or Somerset? Dorset 0
+ 1 (Orchard Close)
Score 3/5

Example 2b (based on example 2a)

Tester ticks Harry Barnes, 73 and Devon on the Participants
right hand side shadowed column because participant answers:
had recalled those items. The tester should then ask:
- Was it on Orchard Place, Oak Close or Orchard
Close? Orchard Close 1
- Was it Oakhampton, Kingsbridge or Dartington?
Kingsbridge 1

+ 3 (Harry Barnes, 73, Devon)

Score 5/5
Example 3b (based on example 3a)
Participants
Tester ticks Devon, on the right hand side shadowed answers:
column because participant had recalled that item. The
tester should then ask:
- Was it Jerry Barnes, Harry Barnes or Harry Jerry Barnes 0
Bradford?
- Was it 37, 73 or 76? 37 0
- Was it Orchard Place, Oak Close or Orchard Orchard Place 0
Close?
- Was it Oakhampton, Kingsbridge or Dartington? Oakhampton 0
+1 (Devon)
Score 1/5

S C O R E S Domain and Total Score of the ACE-III

Scoring: Sum the items for each of the five domains (attention, memory, fluency, language and visuospatial) to give
the Domain Scores for the ACE-III. The Total ACE-III score (/100) consists of the sum of the five domain scores.
Sum together the shaded boxes for the Mini-ACE score (/30). Note: The Orientation score for the Mini-ACE is scored
out of a maximum of 4 only; the Season item is not included.

For the ACE-III, the same cut-off scores as the ACE-R of 88 and 82 out of 100 are recommended for suspicion of
dementia. Similarly, cut-off scores of 25 and 21 out of 30 are recommended for the M-ACE. The cut-off that is used
depends on the sensitivity and specificity required for the context in which these measures are implemented (e.g.

Updated 30/10/2014
 ACE-III and M-ACE English Guide 2014
clinical or research settings). See table below for details regarding the sensitivity and specificity of these cut-off
scores.

Cut-off Sensitivity Specificity

ACE-III
88 1.00 0.96
82 0.93 1.00
M-ACE
25 0.85 0.87
21 0.61 1.00

Updated 30/10/2014
 The FAB: A frontal assessment battery at bedside
B. Dubois, A. Slachevsky, I. Litvan and B. Pillon
Neurology 2000;55;1621-1626

This information is current as of June 14, 2007

The online version of this article, along with updated information and services, is
located on the World Wide Web at:
http://www.neurology.org/cgi/content/full/55/11/1621

Neurology is the official journal of AAN Enterprises, Inc. A bi-monthly publication, it has been
published continuously since 1951. Copyright 2000 by AAN Enterprises, Inc. All rights reserved.
Print ISSN: 0028-3878. Online ISSN: 1526-632X.

Downloaded from www.neurology.org at RAH IMVS LIBRARY on June 14, 2007

 The FAB
A frontal assessment battery at bedside
B. Dubois, MD; A. Slachevsky, MD; I. Litvan, MD; and B. Pillon, PhD

Article abstractObjective: To devise a short bedside cognitive and behavioral battery to assess frontal lobe functions.
Methods: The designed battery consists of six subtests exploring the following: conceptualization, mental flexibility, motor
programming, sensitivity to interference, inhibitory control, and environmental autonomy. It takes approximately 10
minutes to administer. The authors studied 42 normal subjects and 121 patients with various degrees of frontal lobe
dysfunction (PD, n 24; multiple system atrophy, n 6; corticobasal degeneration, n 21; progressive supranuclear
palsy, n 47; frontotemporal dementia, n 23). Results: The Frontal Assessment Battery scores correlated with the
Mattis Dementia Rating Scale scores (rho 0.82, p 0.01) and with the number of criteria (rho 0.77, p 0.01) and
perseverative errors (rho 0.68, p 0.01) of the Wisconsin Card Sorting Test. These variables accounted for 79% of the
variance in a stepwise multiple regression, whereas age or Mini-Mental State Examination scores had no significant
influence. There was good interrater reliability ( 0.87, p 0.001), internal consistency (Cronbachs coefficient alpha
0.78), and discriminant validity (89.1% of cases correctly identified in a discriminant analysis of patients and controls).
Conclusion: The Frontal Assessment Battery is easy to administer at bedside and is sensitive to frontal lobe dysfunction.
NEUROLOGY 2000;55:16211626

Assessing frontal lobe function and thus being able
to identify a dysexecutive syndrome are helpful for
the diagnosis and prognosis of brain diseases such as
frontotemporal dementias1 and for evaluation of the
severity of brain injuries. It can also help to identify
vascular dementias2 and parkinsonian disorders,
particularly progressive supranuclear palsy (PSP), in
which the presence of frontal lobe dysfunction sup-
ports the diagnosis.3 It may also be useful for differ-
entiating between degenerative disorders involving
subcortical structures and for evaluating the pro-
gression of these disorders over time.4
The functions of the frontal lobes are difficult to
assess clinically. There is no test that reliably identi-
fies a dysexecutive syndrome.5 In practice, extensive
neuropsychological batteries are needed to assess the
frontal lobe processes.6,7 Given the modular func-
tional organization of the frontal lobes,8,9 searching
for a possible dysexecutive syndrome requires time-
consuming tests exploring functions associated with
different frontal areas. Therefore, there is a need for a
brief tool exploring different domains of executive func-
tion that are impaired in several neurologic diseases.
We devised a bedside battery to assess the pres-
ence and severity of a dysexecutive syndrome affect-
ing both cognition and motor behavior, and to
evaluate it for 1) content and concurrent validity, 2)
discriminant validity, comparing normal controls
and patients with various degrees of executive dys-
function, and 3) interrater reliability.
Methods. Description of the Frontal Assessment Battery
(FAB). According to current theories, the frontal lobes
control conceptualization and abstract reasoning, mental
flexibility, motor programming and executive control of ac-
tion, resistance to interference, self-regulation, inhibitory
control, and environmental autonomy.6,10-14 Each of these
processes is needed for elaborating appropriate goal-
directed behaviors and for adapting the subjects response
to new or challenging situationsfunctions that are medi-
ated by the prefrontal cortex. For that reason, the designed
battery consists of six subtests, each exploring one of the
aforementioned functions related to the frontal lobes.
Moreover, these subtests were chosen because the score of
each of them significantly correlated with frontal metabo-
lism, as measured in terms of the regional distribution of
18-fluorodeoxyglucose in a PET study of patients with
frontal lobe damage of various etiologies.9 The processes
studied and the corresponding subtests of the FAB are
presented below. The content, instructions and scoring of
each subtest are provided in the Appendix. The total scores
are calculated by adding the notes of the six subtests. The
overall duration of the battery is approximately 10
minutes.
1. Conceptualization: Abstract reasoning is impaired in
frontal lobe lesions.11 This function is currently investi-

See also pages 1601, 1609, and 1613

From INSERM EPI 007 and Fdration de Neurologie (Drs. Dubois, Slachevsky, and Pillon), Hpital de la Salptrire, Paris, France; and Cognitive
Neuropharmacology Unit (Dr. Litvan), Henry M. Jackson Foundation, Bethesda, MD.
Supported by INSERM. Funded by a grant from Mideplan-Chile (A.S.).
Received June 12, 2000. Accepted in final form September 13, 2000.
Address correspondence and reprint requests to Dr. Bruno Dubois, Fdration de Neurologie, Hpital de la Salptrire, 47 Boulevard de lHpital, 75651
Paris cedex 13, France; e-mail: b.dubois@psl.ap-hop-paris.fr

Copyright 2000 by AAN Enterprises, Inc. 1621

Downloaded from www.neurology.org at RAH IMVS LIBRARY on June 14, 2007
Table Study group characteristics
Population n Age, y
Controls 42 58.0 14.4a
Patients 121 64.4 9.3 a
PD 24 59.4 12.9c,g
MSA 6 65.0 10.5
CBD 21 67.4 8.1b,c
PSP 47 66.9 7.0 g,h
FTD 23 60.3 8.5b,h
Values are presented as mean SD. Significantly different at p 0.05 for: acontrols and patients; bfrontotemporal dementia (FTD) and
corticobasal degeneration (CBD) patients; cPD and CBD patients; dprogressive supranuclear palsy (PSP) and CBD patients; eFTD and
multiple system atrophy (MSA) patients; fPSP and MSA patients; gPD and PSP patients; hFTD and PSP patients; iPD and FTD pa-
tients; jPD and MSA patients.
MMSE Mini-Mental State Examination; DRS Dementia Rating Scale; FAB Frontal Assessment Battery.
gated by card-sorting tasks, proverb interpretation, or
similarities.15 The last task is easier for bedside assess-
ment and scoring. Subjects have to conceptualize the
links between two objects from the same category (e.g.,
an apple and a banana). Patients with frontal lobe dys-
function may be unable to establish an abstract link
between the items (i.e., fruit), adhering to the concrete
aspects of objects (i.e., both are yellow), or may be un-
able to establish a link of similarity (i.e., one is round
but the other is elongated).
2. Mental flexibility: Patients with frontal lobe lesions are
specifically disturbed in nonroutine situations in which
self-organized cognitive strategies have to be built
up.16,17 Literal fluency tasks are unusual, require self-
organized retrieval from semantic memory, and are
easy to score. Frontal lesions, regardless of side, tend to
decrease verbal fluency, with left frontal lesions result-
ing in lower word production than right frontal le-
sions.18 In this task, subjects need to recall as many
words as they can beginning with a given letter in a
1-minute trial.
3. Motor programming: Patients with frontal lobe lesions
are also impaired in tasks requiring temporal organiza-
tion, maintenance, and execution of successive ac-
tions.12,13,19 In Lurias motor series, such as fistpalm
edge, less severely impaired patients are unable to
execute the series in correct order, whereas the most
severely affected are unable to learn the series. Simpli-
fication of the task (two gestures instead of three) and
perseveration (inappropriate repetition of the same ges-
tures) may be observed.
Sensitivity to interference: Deficits in behavioral self-
regulation may be observed in tasks in which verbal
commands conflict with sensory information. This oc-
curs in the Stroop test, in which the subject must name
the colors of words while inhibiting the natural ten-
dency to read the words. This also occurs in the case of
conflicting instructions, in which subjects must provide
an opposite response to the examiners alternating sig-
nal, e.g., tapping once when the examiner taps twice.
Thus, subjects should obey verbal commands and re-
frain following what they see.20 Patients with a frontal
lobe lesion usually fail to obey the verbal command and
1622 NEUROLOGY 55 December (1 of 2) 2000
Downloaded from www.neurology.org at RAH IMVS LIBRARY on June 14, 2007
MMSE Mattis DRS FAB
28.9 0.8a 141 2.4a 17.3 0.8a
25.5 4.8 a
118.0 19.1 a
10.3 4.7a
28.0 1.9i,j 134.0 15.2c,g,i 15.9 3.8c,g,i
25.7 3.9 j
127.0 16.2 e
13.5 4.0e,f
26.4 3.8b 123.7 15.0b,c 11.0 3.7b,c,d
26.2 3.7 h
117.7 15.2 g,h
8.5 3.4d,f,g
20.7 6.3b,h,i 101.5 20.0b,e,h,i 7.7 4.2b,e,i
tend to execute echopractic movements, imitating the
examiner.14
Inhibitory control: Withholding a response may be
difficult for patients with damage to the ventral part of
the frontal lobes.21 In tasks anticipated to elicit a false-
alarm motor response, these patients are often unable
to inhibit inappropriate responses.22 This difficulty in
controlling impulsiveness can be assessed with the
gono go paradigm,23 in which the subjects must inhibit
a response that was previously given to the same stim-
ulus, e.g., not tapping when the examiner taps twice.
Environmental autonomy: Patients with frontal lobe
lesions are excessively dependent on environmental
cues.24 Sensory stimuli can activate patterns of re-
sponses that are normally inhibited in normal controls.
For example, the patient conceives the sight of a move-
ment as an order to imitate (imitation behavior); the
sight of an object implies the order to use it (utilization
behavior); and the sight or sensory perception of the
examiners hands compels the patient to take them
(prehension behavior). In some cases, the patients can
elicit these behaviors even if they have been explicitly
told not to do so. These abnormal behaviors (the sponta-
neous tendency to adhere to the environment) express
the lack of inhibition normally exerted by the prefrontal
cortex on the activation of patterns of behavior trig-
gered by sensory stimulations.
Subjects. Subjects gave informed written consent to
participate. Forty-two normal control subjects (mean
SD; age, 58 14.4 years), without any neurologic or psy-
chiatric history, were included (table). All control subjects
had a Mattis Dementia Rating Scale (DRS)25 score 136 or
a Mini-Mental State Examination (MMSE)26 score 27.
To evaluate the discriminative power of the FAB, 121
patients with mild (PD, n 24; multiple system atrophy
[MSA], n 6), moderate (corticobasal degeneration [CBD],
n 21), or severe (frontotemporal dementia [FTD], n 23;
progressive supranuclear palsy [PSP], n 47) frontal lobe
dysfunction27,28 were included (see table). All patients un-
derwent an extensive clinical evaluation to confirm their
diagnosis and all met currently accepted diagnostic crite-
ria. The diagnostic criteria for PD were based on the pres-
ence of a parkinsonian syndrome with unilateral onset
characterized by a resting tremor or an akinetorigid syn-
drome, a good response to levodopa that persisted at the
time of evaluation, and the absence of exclusion criteria
(e.g., supranuclear gaze palsy).29,30 The diagnostic criteria
for MSA included the presence of an extrapyramidal syn-
drome poorly responsive to levodopa, associated with an
autonomic or urinary dysfunction in the absence of exclu-
sion criteria.31 The diagnostic criteria for CBD included a
slowly progressive asymmetric akinetorigid syndrome and
one or more of the following signs of cortical involvement:
ideomotor apraxia, myoclonus, cortical sensory deficit, or
alien limb syndrome.32 The criteria for PSP included the
presence of a gradually progressive disorder with an age at
onset of 40 years or later; a supranuclear limitation of
vertical gaze; a prominent postural instability, with falls
occurring in the first year of symptom onset; and no evi-
dence of another disease that could explain the symptoms;
in the absence of exclusion criteria.33 The diagnosis of FTD
was based on a progressive onset of behavioral changes
fulfilling the Lund and Manchester criteria,1 a severe dys-
executive syndrome on neuropsychological evaluation, and
the absence of any other neurologic disorder sufficient to
explain the frontotemporal cortical deficit.1 The neuropsy-
chological evaluation of patients consisted of the MMSE26
and Mattis DRS for all patients,25 and the Wisconsin Card
Sorting Test (CST)34 for 86 patients. The MMSE ranges
were 30 to 24 for patients with PD, 30 to 21 for patients
with MSA, 30 to 13 for patients with CBD, 30 to 17 for
patients with PSP, and 30 to 6 for patients with FTD.
Technical properties of the battery. Validation. Con-
current validity. The validity of the FAB, i.e. how well
the battery evaluates the existence of a frontal lobe syn-
drome,35 was analyzed by correlating the FAB total score
with the patients performance on 1) the Wisconsin CST, a
test considered to be sensitive to executive dysfunction36; and
2) the Mattis DRS, a global scale reported to be correlated
with the degree of executive dysfunction in neurodegenera-
tive diseases.4,25 For the Wisconsin CST, the number of crite-
ria achieved and the number of perseverative errors were
considered because both have been shown to be sensitive to
frontal lobe dysfunction.34 We performed a correlational va-
lidity study because there is no gold standard that deter-
mines the existence and severity of a frontal lobe syndrome.35
Discriminant validity. We determined the ability of
the FAB to discriminate between normal control subjects
and patients with cognitive impairment according to the
Mattis DRS scale. Patients without cognitive impairment
were excluded for this analysis. Only 95 patients with a
Mattis DRS score below 136 were included.
The ability of the FAB to differentiate the frontal dys-
function of patients with cortical and subcortical lesions
was studied by using a stepwise discriminant analysis in
two groups of patients with frontal lobe dysfunction of
different originssubcortical (47 patients with PSP) and
cortical (23 patients with FTD).
Reliability. Interrater reliability was determined by
comparing the scores of two independent raters who were
present during the administration of the FAB by one of
them. Each rater was blind to the ratings made by the
other. Interrater reliability was conducted in 17 patients
and determined by calculating the kappa value.
We studied the internal consistency of the battery, i.e.,
Downloaded from www.neurology.org at RAH IMVS LIBRARY on June 14, 2007
the extent to which the six items of the FAB reflect the
same underlying construct, by calculating the Cronbachs
coefficient of alpha.37
Results. Technical properties of the battery. Validation.
Concurrent validity. A correlation was found between the
FAB scores and the Mattis DRS performance in 121 pa-
tients (r 0.82, p 0.001). Similarly, the FAB scores
correlated with the number of criteria (r 0.77, p 0.001)
and perseverative errors (rho 0.68, p 0.001) achieved
in the Wisconsin CST. A stepwise multiple regression was
used to evaluate the influence on the FAB performance of
the following independent variables: age of patient, MMSE
and Mattis DRS scores, and the number of criteria and
perseverative errors in the Wisconsin CST. The Mattis
DRS score and number of criteria achieved in the Wiscon-
sin CST accounted for 79% of variance in the FAB (F [2,82]
152.9; p 0.001; r2 0.79). Interestingly, age and
MMSE scores had no significant influence.
Discriminant validity. The FAB discriminated be-
tween controls and patients after adjusting for age as a
covariate (analysis of covariance: F[1,131] 17. 24; p
0.001). The performance on the FAB correctly identified
89.1% of the cases (Wilkes lambda 0.43, F[1,135]
176.2; p 0.001). A stepwise discriminant analysis in pa-
tients with FTD and PSP using the six FAB subscores as
independent variables showed that similarities and pre-
hension behavior correctly classified 69.7% of the patients
(Wilkes lambda 0.865; 2 [ddl 2] 10.6; p 0.005).
Reliability. Two raters independently evaluating a
subset of 17 patients with the FAB achieved an optimal
interrater reliability ( 0.87, p 0.001). The Cronbachs
coefficient alpha between the items of the FAB of 121
patients was 0.78, suggesting good internal consistency.
Discussion. In order to provide a simple tool for
assessing frontal lobe function that could be applied
by any practitioner, we designed a short assessment
battery, the FAB, based on our experience with focal
frontal lobe lesions24 and movement disorders associ-
ated with striatofrontal dysfunction.4 Other tools
have already been designed to evaluate frontal lobe
function at the bedside.38-41 A brief assessment of
frontal and subcortical functions was proposed for
patients with suspected subcortical pathology, but
patients with AD scored significantly lower on this
scale than those with Huntingtons disease or PD.38
The EXIT 25, an executive interview, correlates not
only with tests sensitive to frontal lobe dysfunction
but also with the MMSE (r 0.85). This suggests
that the EXIT 25 is also sensitive to functions that
are not executive.39 Another brief tool sensitive to
executive control, the CLOX (a clock drawing test),40
has been proposed, but only investigates one domain
of cognitive function: drawing. Lastly, Ettlin and
Kischka41 proposed the frontal lobe score, which is,
however, not convenient for bedside assessment be-
cause it includes tasks such as the Trail-Making
Test and takes up to 40 minutes to complete. The
FAB is an easy test to administer, requires less than
10 minutes to complete, and is well accepted by pa-
tients. The six FAB subtests explore both cognitive
December (1 of 2) 2000 NEUROLOGY 55 1623
and behavioral domains under the control of the
frontal lobes, each of them having been shown to be
significantly correlated with frontal lobe metabolic
activity measured by 18-fluorodeoxyglucose using
PET scan.9 Moreover, each subtest is associated with
specific areas of the frontal lobes on the basis of
neuropsychological, electrophysiologic, and func-
tional arguments: conceptualization with dorsolat-
eral areas,42,43 word generation with medial areas,44,45
and inhibitory control with orbital or medial frontal
areas.46,47 Therefore, performance on the six subtests
of the FAB can give a composite global score, which
evaluates the severity of the dysexecutive syndrome
and may suggest a descriptive pattern of executive
dysfunction in a given patient.
The FAB presents good metric properties. The
study demonstrated good internal consistency (Cron-
bachs alpha was 0.78),37 optimal interrater reliabil-
ity ( 0.87), and concurrent validity. Indeed, the
FAB score was strongly associated with the perfor-
mance of patients on the Mattis DRS (rho 0.82)
and Wisconsin CST (rho 0.77 for the number of
criteria), both of which evaluate different cognitive
functions under frontal lobe control. These functions
include initiation, conceptualization, and attention
for the Mattis DRS scale25 and conceptualization and
cognitive flexibility for the Wisconsin CST. Several
recent studies have demonstrated that performance
in the Wisconsin CST is related to functional activity
in the prefrontal cortex.42,48-50 In contrast, the FAB
score is correlated neither with the MMSE score, a
measure of more general cognitive function, nor with
age (see the results of the stepwise multiple regres-
sion). The battery also presents good discriminant
validity, allowing differentiation to be made between
control subjects and patients with frontal or subcor-
ticofrontal cognitive impairment. However, the FAB
global score does not allow discrimination between
patients with predominantly subcortical (PSP) or
cortical (FTD) dysfunction. Only two subtests dis-
criminated between these patients to some extent
prehension behavior (more severely impaired in
patients with PSP) and similarities (more severely
impaired in patients with FTD). This result is not
unexpected because patients with frontal and sub-
corticofrontal lesions usually present similar cogni-
tive deficits and share only subtle neuropsychological
differences.51-53
Some points should be stressed, however. Test
retest reliability was not assessed. The anatomic cor-
relation of the different subtests of the battery was
derived from data obtained with similar tests, but
not from the subtests themselves. Finally, although
highly significant correlations were shown between
the FAB and tests sensitive to frontal lobe functions,
but not between the FAB and MMSE, it would be
necessary to demonstrate that patients with non
frontal lobe injuries perform at a higher level than
that observed for patients with frontal lobe injuries,
to definitively consider the FAB as a measure of
frontal lobe dysfunction.
1624 NEUROLOGY 55 December (1 of 2) 2000
Downloaded from www.neurology.org at RAH IMVS LIBRARY on June 14, 2007
Appendix
Content, instructions, and scoring of the FAB
1. Similarities (conceptualization)
In what way are they alike?
A banana and an orange (In the event of total failure: they are
not alike or partial failure: both have peel, help the patient by
saying: both a banana and an orange are...; but credit 0 for the
item; do not help the patient for the two following items)
A table and a chair
A tulip, a rose and a daisy
Score (only category responses [fruits, furniture, flowers] are
considered correct)
Three correct: 3
Two correct: 2
One correct: 1
None correct: 0
2. Lexical fluency (mental flexibility)
Say as many words as you can beginning with the letter S,
any words except surnames or proper nouns.
If the patient gives no response during the first 5 seconds, say:
for instance, snake. If the patient pauses 10 seconds, stimulate
him by saying: any word beginning with the letter S. The time
allowed is 60 seconds.
Score (word repetitions or variations [shoe, shoemaker], sur-
names, or proper nouns are not counted as correct responses)
More than nine words: 3
Six to nine words: 2
Three to five words: 1
Less than three words: 0
3. Motor series (programming)
Look carefully at what Im doing.
The examiner, seated in front of the patient, performs alone
three times with his left hand the series of Luria fist edge
palm. Now, with your right hand do the same series, first with
me, then alone. The examiner performs the series three times
with the patient, then says to him/her: Now, do it on your own.
Score
Patient performs six correct consecutive series alone: 3
Patient performs at least three correct consecutive series alone: 2
Patient fails alone, but performs three correct consecutive se-
ries with the examiner: 1
Patient cannot perform three correct consecutive series even
with the examiner: 0
4. Conflicting instructions (sensitivity to interference)
Tap twice when I tap once.
To be sure that the patient has understood the instruction, a
series of three trials is run: 1-1-1. Tap once when I tap twice. To
be sure that the patient has understood the instruction, a series of
three trials is run: 2-2-2. The examiner performs the following
series: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Score
No error: 3
One or two errors: 2
More than two errors: 1
Patient taps like the examiner at least four consecutive times: 0
5. GoNo Go (inhibitory control)
Tap once when I tap once.
To be sure that the patient has understood the instruction, a
series of three trials is run: 1-1-1. Do not tap when I tap twice.
To be sure that the patient has understood the instruction, a
series of three trials is run: 2-2-2. The examiner performs the
following series: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.
Score
No error: 3
One or two errors: 2
More than two errors: 1
Patient taps like the examiner at least four consecutive times: 0
6. Prehension behavior (environmental autonomy)
Do not take my hands.
The examiner is seated in front of the patient. Place the pa-
tients hands palm up on his/her knees. Without saying anything
or looking at the patient, the examiner brings his/her hands close
to the patients hands and touches the palms of both the patients
hands, to see if he/she will spontaneously take them. If the patient
takes the hands, the examiner will try again after asking him/her:
Now, do not take my hands.
 Score
Patient does not take the examiners hands: 3
Patient hesitates and asks what he/she has to do: 2
Patient takes the hands without hesitation: 1
Patient takes the examiners hand even after he/she has been
told not to do so: 0
References
1. Brun A, Englund B, Gustafson L, et al. Clinical and neuro-
pathological criteria for frontotemporal dementia. The Lund
and Manchester Groups. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;
57:416 418.
2. Desmond D, Erkinjuntti T, Sano M, et al. The cognitive syn-
drome of vascular dementia: implications for clinical. Alzhei-
mer Dis Assoc Disord 1999;13:2129.
3. Litvan I, Agid Y, Jankovic J, et al. Accuracy of clinical criteria
for the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele
RichardsonOlszewski syndrome). Neurology 1996;46:922
930.
4. Pillon B, Dubois B, Agid Y. Testing cognition may contribute
to the diagnosis of movement disorders. Neurology 1996;46:
329 334.
5. Phillips LH. Do frontal tests measure executive function?
Issues of assessment and evidence from fluency tests. In: Rab-
bit P, ed. Methodology of frontal and executive function. Hove:
Psychology Press, 1997:191214.
6. Stuss DT, Eskes GA, Foster JK. Experimental neuropsycho-
logical studies of frontal lobe functions. In: Boller F, Grafman
J, eds. Handbook of neuropsychology. Amsterdam, the Nether-
lands: Elsevier Science BV, 1994:149 185.
7. Tranel D, Anderson S, Benton A. Development of the concept
of executive function and its relationship to the frontal lobes.
In: Boller F, Grafman J, eds. Handbook of neuropsychology.
Amsterdam, the Netherlands: Elsevier Science BV, 1994:125
148.
8. Cummings JL. Frontalsubcortical circuits and human behav-
ior. Arch Neurol 1993;50:873 880.
9. Sarazin M, Pillon B, Giannakopoulos P, Rancurel G, Samson
Y, Dubois B. Clinicometabolic dissociation of cognitive func-
tions and social behavior in frontal lobe lesions. Neurology
1998;51:142148.
10. Grafman J. Alternative frameworks for the conceptualization of
prefrontal lobe functions. In: Boller F, Grafman J, eds. Hand-
book of neuropsychology: Elsevier Science BV, 1994:187201.
11. Lhermitte F, Derouesn J, Signoret JL. Neuropsychological
analysis of the frontal syndrome. Rev Neurol (Paris) 1972;127:
415 440.
12. Luria A. Higher cortical functions in man. New York, NY:
Basic Books Inc Publishers, 1966.
13. Milner B, Petrides M. Behavioral effects of frontal-lobe lesions
in man. Trends Neurosci 1984;7:403 407.
14. Stuss DT, Benson DF. The frontal lobes. New York, NY:
Raven Press, 1986.
15. Lezak MD. Neuropsychological assessment. Oxford, UK: Ox-
ford University Press, 1995.
16. Shallice T. From neuropsychology to mental structure. Cam-
bridge, UK: Cambridge University Press, 1988.
17. Vrin M, Partiot A, Pillon B, Malapani C, Agid Y, Dubois B.
Delayed response tasks and prefrontal lesions in man
evidence for self generated patterns of behaviour with poor
environmental modulation. Neuropsychologia 1993;31:1379
1396.
18. Benton A. Differential behavior effects in frontal lobe disease.
Neuropsychologia 1968;6:53 60.
19. Jason GW. Performance of manual copying tasks after focal
cortical lesions. Neuropsychologia 1986;24:181191.
20. Christensen A. Lurias neuropsychological investigation.
Copenhagen, Norway: Munksgaard, 1979.
21. Rolls ET, Hornak J, Wade D, McGrath J. Emotion-related
learning in patients with social and emotional changes associ-
ated with frontal lobe damage. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1994;57:1518 1524.
22. Kimberg DY, DEsposito M, Farah M. Frontal lobes: cognitive
neuropsychological aspects. In: Feinberg TE, Farah M, eds.
Behavioral neurology and neuropsychology. New York, NY:
McGrawHill, 1997:409 418.
Downloaded from www.neurology.org at RAH IMVS LIBRARY on June 14, 2007
23. Drewe EA. Gono go learning after frontal lobe lesions in
humans. Cortex 1975;11:8 16.
24. Lhermitte F, Pillon B, Serdaru M. Human autonomy and the
frontal lobes. Part I. Imitation and utilization behavior: a
neuropsychological study of 75 patients. Ann Neurol 1986;19:
326 334.
25. Mattis S. Dementia Rating Scale. Odessa, FL: Psychological
Assessment Resources Inc, 1988.
26. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state. A
practical method for grading the cognitive state of patients for
the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189 198.
27. Pillon B, Dubois B, Lhermitte F, Agid Y. Heterogeneity of
cognitive impairment in progressive supranuclear palsy, Par-
kinsons disease, and Alzheimers disease. Neurology 1986;36:
1179 1185.
28. Pillon B, Blin J, Vidailhet M, et al. The neuropsychological
pattern of corticobasal degeneration: comparison with pro-
gressive supranuclear palsy and Alzheimers disease. Neurol-
ogy 1995;45:14771483.
29. Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. The accuracy of
clinical diagnosis of idiopathic Parkinsons disease: a clinico-
pathological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:
181184.
30. Lang AE, Lozano A. Parkinsons disease. First of two parts.
N Engl J Med 1998;339:1044 1053.
31. Gilman S, Low PA, Quinn N, et al. Consensus statement on
the diagnosis of multiple system atrophy [see comments].
J Neurol Sci 1999;163:94 98.
32. Soliveri P, Monza D, Paridi D, et al. Cognitive and magnetic
resonance imaging aspects of corticobasal degeneration and
progressive supranuclear palsy. Neurology 1999;53:502507.
33. Litvan I, Agid Y, Calne D, et al. Clinical research criteria for
the diagnosis of progressive supranuclear palsy (Steele
RichardsonOlszewski syndrome): report of the NINDSSPSP
international workshop. Neurology 1996;47:19.
34. Nelson HE. A modified card sorting test sensitive to frontal
lobe defects. Cortex 1976;12:313324.
35. Mc Dowell I, Newel C. Measuring health: a guide to rating
scales and questionnaires. Oxford, UK: Oxford University
Press, 1996.
36. Milner B. Some effects of frontal lobectomy in man. In: War-
ren JM, Akert K, eds. The frontal granular cortex and behav-
ior. New York, NY: McGraw Hill, 1964:313334.
37. Gifford DR, Cummings JL. Evaluating dementia screening
tests. Methodological standard to rate their performance.
Neurology 1999;52:224 227.
38. Rothlind JC, Brandt J. A brief assessment of frontal and sub-
cortical functions in dementia. J Neuropsychiatry Clin Neuro-
sci 1993;5:7377.
39. Royall DR, Mahurin RK, Gray KF. Bedside assessment of
executive cognitive impairment: the executive interview [see
comments]. J Am Geriatr Soc 1992;40:12211226.
40. Royall DR, Cordes JA, Polk M. CLOX: an executive clock draw-
ing task. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;64:588 594.
41. Ettlin T, Kischka U. Bedside frontal lobe testing. The frontal
lobe score. In: Miller BL, Cummings JL, eds. The human frontal
lobes. New York, NY: The Guilford Press, 1999:233246.
42. Nagahama Y, Fukuyama H, Yamauchi H, et al. Cerebral acti-
vation during performance of a card sorting test. Brain 1996;
119:16671675.
43. Berman KF, Ostrem JL, Randolph C, et al. Physiological acti-
vation of a cortical network during performance of the Wiscon-
sin Card Sorting Test: a positron emission tomography study.
Neuropsychologia 1995;33:10271046.
44. Warburton E, Wise RJ, Price CJ, et al. Noun and verb re-
trieval by normal subjects. Studies with PET. Brain 1996;119:
159 179.
45. Crosson B, Sadek JR, Bobholz JA, et al. Activity in the parac-
ingulate and cingulate sulci during word generation: an fMRI
study of functional anatomy. Cereb Cortex 1999;9:307316.
46. Rolls ET, Critchley HD, Mason R, Wakeman EA. Orbitofron-
tal cortex neurons: role in olfactory and visual association
learning. J Neurophysiol 1996;75:1970 1981.
47. Konishi S, Nakajima K, Uchida I, Kikyo H, Kameyama M,
Miyashita Y. Common inhibitory mechanism in human infe-
rior prefrontal cortex revealed by event-related functional
MRI. Brain 1999;122:981991.
December (1 of 2) 2000 NEUROLOGY 55 1625
48. Lombardi WJ, Andreason PJ, Sirocco KY, et al. Wisconsin
Card Sorting Test performance following head injury: dorso-
lateral fronto-striatal circuit activity predicts perseveration.
J Clin Exp Neuropsychol 1999;21:216.
49. Konishi S, Nakajima K, Uchida I, et al. Transient activation
of inferior prefrontal cortex during cognitive set shifting. Nat
Neurosci 1998;1:80 84.
50. Konishi S, Kawazu M, Uchida I, Kikyo H, Asakura I, Miyashita
Y. Contribution of working memory to transient activation in
human inferior prefrontal cortex during performance of the Wis-
consin Card Sorting Test. Cereb Cortex 1999;9:745753.
51. Rogers RD, Sahakian BJ, Hodges JR, Polkey CE, Kennard C,
Robbins TW. Dissociating executive mechanisms of task con-
trol following frontal lobe damage and Parkinsons disease.
Brain 1998;121:815 842.
52. Owen AM. Cognitive planning in humans: neuropsychological,
neuroanatomical and neuropharmacological perspectives.
Prog Neurobiol 1997;53:431 450.
53. Dimitrov M, Grafman J, Soares AH, Clark K. Concept forma-
tion and concept shifting in frontal lesion and Parkinsons
disease patients assessed with the California Card Sorting
Test. Neuropsychology 1999;13:135143.

Hippocampal and cortical atrophy predict

dementia in subcortical ischemic
vascular disease
G. Fein, PhD; V. Di Sclafani, MPH; J. Tanabe, MD; V. Cardenas, PhD; M.W. Weiner, MD; W.J. Jagust, MD;
B.R. Reed, PhD; D. Norman, MD; N. Schuff, PhD; L. Kusdra; T. Greenfield; and H. Chui, MD

Article abstractBackground: The cause of dementia in subcortical ischemic vascular disease (SIVD) is controversial.
Objectives: To determine whether cognitive impairment in SIVD 1) correlates with measures of ischemic brain injury or
brain atrophy, and/or 2) is due to concomitant AD. Methods: Volumetric MRI of the brain was performed in 1) elderly
subjects with lacunes (L) and a spectrum of cognitive impairmentnormal cognition (NCL, n 32), mild cognitive
impairment (CIL, n 26), and dementia (DL, n 29); 2) a comparison group with probable AD (n 28); and 3) a
control group with normal cognition and no lacunes (NC). The authors examined the relationship between the severity of
cognitive impairment and 1) volume, number, and location of lacunes; 2) volume of white matter signal hyperintensities
(WMSH); and 3) measures of brain atrophy (i.e., hippocampal, cortical gray matter, and CSF volumes). Results: Among the
three lacune groups, severity of cognitive impairment correlated with atrophy of the hippocampus and cortical gray
matter, but not with any lacune measure. Although hippocampal atrophy was the best predictor of severity of cognitive
impairment, there was evidence for a second, partially independent, atrophic process associated with ventricular dilation,
cortical gray matter atrophy, and increase in WMSH. Eight autopsied SIVD cases showed variable severity of ischemic
and neurofibrillary degeneration in the hippocampus, but no significant AD pathology in neocortex. The probable AD
group gave evidence of only one atrophic process, reflected in the severity of hippocampal atrophy. Comparison of regional
neocortical gray matter volumes showed sparing of the primary motor and visual cortices in the probable AD group, but
relatively uniform atrophy in the DL group. Conclusions: Dementia in SIVD, as in AD, correlates best with hippocampal
and cortical atrophy, rather than any measure of lacunes. In SIVD, unlike AD, there is evidence for partial independence
between these two atrophic processes. Hippocampal atrophy may result from a mixture of ischemic and degenerative
pathologies. The cause of diffuse cortical atrophy is not known, but may be partially indexed by the severity of WMSH.
NEUROLOGY 2000;55:1626 1635

Subcortical ischemic vascular disease (SIVD) is char-
acterized by lacunar infarcts and deep white matter
changes. The proportion of vascular dementia (VaD)
attributed to SIVD ranges from 36 to 50%, with
higher rates noted among African Americans1 and
Asian Americans2 than whites.3,4 A few studies re-
port risk of dementia to be higher among subjects
with lacunar infarcts versus other subtypes of
stroke,4 and among patients with AD with concomi-
tant lacunar versus large-artery infarcts.5 Thus,
SIVD is an important subtype of VaD either alone or
in combination with AD.

From Neurobehavioral Research, Inc. (Dr. Fein and V. Di Sclafani); Psychiatry Research (Dr. Cardenas) and Magnetic Resonance Unit (Drs. Tanabe, Weiner,
and Schuff, and L. Kusdra and T. Greenfield), Department of Veterans Affairs Medical Center; the Departments of Radiology (Drs. Tanabe, Cardenas,
Weiner, Norman, and Schuff) and Psychiatry (Dr. Weiner), University of California, San Francisco; the Center for Functional Imaging (Dr. Jagust), Lawrence
Berkeley Laboratory, the Department of Neurology (Drs. Jagust and Reed), University of California, Davis; and the Department of Neurology (Dr. Chui),
University of Southern California, Los Angeles.
Supported by the National Institutes of Health (P01-AG12435, P50-AG10129, R01-AG10897), the State of California Department of Health Services
Alzheimer Program, a National Research Service Award (DA-05683-02), and a Career Scientist Award (G.F.) from the Department of Veterans Affairs.
Received August 5, 1999. Accepted in final form October 2, 2000.
Address correspondence and reprint requests to Dr. Helena Chui, Geriatric Neurobehavior and Alzheimer Center, 800 Annex West, 7601 East Imperial
Highway, Downey, CA 90242; e-mail: chui@hsc.usc.edu

1626 Copyright 2000 by AAN Enterprises, Inc.

Downloaded from www.neurology.org at RAH IMVS LIBRARY on June 14, 2007
 The FAB: A frontal assessment battery at bedside
B. Dubois, A. Slachevsky, I. Litvan and B. Pillon
Neurology 2000;55;1621-1626
This information is current as of June 14, 2007

Updated Information including high-resolution figures, can be found at:

& Services http://www.neurology.org/cgi/content/full/55/11/1621
Permissions & Licensing Information about reproducing this article in parts (figures, tables)
or in its entirety can be found online at:
http://www.neurology.org/misc/Permissions.shtml
Reprints Information about ordering reprints can be found online:
http://www.neurology.org/misc/reprints.shtml

Downloaded from www.neurology.org at RAH IMVS LIBRARY on June 14, 2007

 FRONTAL ASSESSMENT BATERY (FAB)

SEMEJANZAS (Conceptualizacin)
Qu tienen en comn...
a) Pltano y naranja? Frutas 1
b) Mesa y silla? Muebles 1
c) Tulipn y rosa? Flores 1
Total =
FLUIDEZ VERBAL (Flexibilidad mental)
Diga todas las palabras que se le ocurran que empiecen por la letra > 9 palabras 3
S, excepto nombres propios. Para ello, le dar un minuto de tiempo 6-9 palabras 2
(si el paciente no responde en los primeros 5, debe proporcionrsele 3-5 palabras 1
un ejemplo: sandalia; si no da respuesta transcurridos 10, se le < 3 palabras 0
estimular recordndole las instrucciones de la tarea). Total =

SERIES MOTORAS (Programacin motora)

Mire lo que voy a hacer (el examinador ejecuta la serie motora de 6 series solo 3
Luria tres veces con su mano izquierda). Ahora quiero que lo haga 3 series solo 2
usted con su mano derecha, primero conmigo y luego solo (las tres 3 series rep. 1
primeras series se realizan con el paciente y despus se deja que lo 0 series 0
haga l solo). Total =

INSTRUCCIONES EN CONFLICTO (Sensibilidad a la interferencia)

0 errores 3
D dos golpes en la mesa cuando yo d uno (se realizan tres ensayos
1-2 errores 2
de prueba 1-1-1) y d un golpe cuando yo d dos (se realizan tres
> 2 errores 1
ensayos de prueba 2-2-2).
Imita > 4 veces 0
1-1-2-1-2-2-2-1-1-2
Total =

GO NO GO (Inhibicin de respuestas)
0 errores 3
D un golpe cuando yo d uno (se realizan tres ensayos de prueba 1- 1-2 errores 2
1-1) y no d ningn golpe cuando yo d dos (se realizan tres ensayos
> 2 errores 1
de prueba 2-2-2).
1-1-2-1-2-2-2-1-1-2 Imita > 4 veces 0
Total =

CONDUCTA DE PRENSIN (Autonoma ambiental)

No coja mis manos (colocar las manos del paciente encima de la No agarra 3
mesa con las palmas hacia arriba y, sin decirle nada al paciente, se Duda y/o pregunta 2
aproximan nuestras manos a las del paciente y tocan sus palmas para Agarra sin dudas 1
ver la respuesta espontnea del paciente; en caso de que agarre las Agarra por 2 vez 0
manos, se le repite la instruccin y se repite la prueba). Total =
TOTAL FAB =
 ORIGINAL
FAB: EVALUACIN DE FUNCIONES FRONTALES

FAB: aplicacin preliminar espaola de la batera neuropsicolgica

de evaluacin de funciones frontales a 11 grupos de pacientes
A. Rodrguez-del lamo a,c, M.J. Cataln-Alonso b, L. Carrasco-Marn c

FAB: A PRELIMINAR SPANISH APPLICATION OF THE FRONTAL ASSESSMENT

BATTERY TO 11 GROUPS OF PATIENTS.
Summary. Introduction. We consider in this paper the applicability of the FAB in Spain, a battery at bedside devised to assess
frontal lobe function and able to identify a dysexecutive syndrome, which takes few minutes to administer, and useful for
neuropsychological diagnosis in diseases involving frontal lobe dysfunctions. Patients and methods. We study dual application
of FAB and Folsteins MMSE to 195 subjects belonging to 11 subgroups (controls, neurodegenerative disorders and psychiatric
conditions), and they were related to: cortical/subcortical normality, cortical/subcortical cognitive impairment, or cortical/
subcortical dementia. Statistics: mean, standard deviation, U-test (p< 0.05) and Pearsons correlation index. Conclusions.
Data suggest FAB reflects in Spanish environment the reality of frontosubcortical deterioration in studied groups. FAB and
MMSE showed a variable grade of positive lineal correlation in different diseases. [REV NEUROL 2003; 36: 605-8]
Key words. Assessment. Cognitive impairment. Dementia. Frontal lobes. Neuropsychology. Subcortical.

INTRODUCCIN dades [7-9]. Por lo tanto, uno de los objetivos de la neuropsico-

Son mltiples las patologas, neurolgicas y de diversa naturale-
za, que pueden afectar a las funciones del lbulo frontal [1,2]:
ictus, traumatismos craneoenceflicos, neoplasias, viriasis, abla-
ciones quirrgicas, enfermedades neurodegenerativas y ciertos
subtipos de patologas psiquitricas. Las alteraciones que pueden
surgir tras una lesin del lbulo frontal son muy variadas [3]:
cognitivas (con especial mencin del sndrome disejecutivo),
emocionales, nmicas, motoras, de personalidad y de conducta.
Tal pluralidad de sntomas encuentra su fundamento en las ml-
tiples funciones integrativas superiores que cumple este lbulo y
en la complejidad de sus asociaciones con otras zonas cerebrales
corticales y subcorticales.
Los sntomas dependientes de alteraciones lobulares no es-
tn representadas nicamente en las demencias de patrn corti-
cal (el prototipo sera la enfermedad de Alzheimer), ya que se ha
demostrado que los signos de frontalidad estn bien representa-
dos en las demencias de patrn subcortical [4], cuyo prototipo
bien puede ser la enfermedad de Parkinson. En la tabla I se com-
paran sintticamente ambos tipos de demencia [5] cuyos snto-
mas diferiran en teora, aunque la prctica clnica muestra con
frecuencia cuadros mixtos y de transicin. Para el primer tipo de
trastornos de las funciones cognitivas hay test breves y bateras
extensas adecuadamente ideados para la prctica clnica diaria y
con buenos baremos, con puntos de corte que sugieren la presen-
cia de normalidad, deterioro cognitivo o una franca demencia
[6]. Sin embargo, en las demencias subcorticales (con mas pro-
piedad, frontosubcorticales), son ms escasas las pruebas neu-
ropsicolgicas especficas con puntos de corte precisos, y rara-
mente se encuentran sistematizadas en bateras con adecuados
estudios normativos de fiabilidad y validez para estas enferme-
loga actual es lograr una evaluacin precisa y operativa de los
dficit cognitivos propios de los trastornos frontosubcorticales,
pues es decisiva para la valoracin de diferentes enfermedades
neurodegenerativas [10] con implicacin frontal como parli-
sis supranuclear progresiva, degeneracin nigroestriada, atrofia
olivopontocerebelosa, enfermedad de Parkinson, corea de Hun-
tington y degeneraciones frontotemporales y, asimismo, para
enfermedades encuadradas dentro de la psiquiatra pero cada vez
con mayor trasfondo neurolgico como trastorno obsesivocom-
pulsivo, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, cier-
tos trastornos esquizofrnicos, algunas psicopatas o trastornos
disociales de personalidad, etc. [2].
Esta investigacin ha tenido dos objetivos:
Realizacin de un estudio preliminar en una subpoblacin
espaola del uso del test neuropsicolgico FAB (del ingls,
frontal assessment battery), que evala las funciones de los
lbulos frontales y. en especial. el sndrome ejecutivo. No
tratamos de desarrollar en el presente trabajo la adaptacin, el
baremo, la fiabilidad y la validez de esta batera, sino realizar
un muestreo previo del funcionamiento de dicho instrumento
en un grupo amplio de sujetos con diferentes patologas neu-
rolgicas y neuropsiquitricas y sin ellas.
Comparar los resultados alcanzados en el FAB y en el MMSE
(minimental state examination) dentro de las diferentes enti-
dades clnicas, sometiendo a estos grupos de estudio a la
evaluacin del deterioro cognitivo o la demencia (diferen-
ciando tipo cortical y frontosubcortical) a travs de ambas
pruebas, que presentan una rpida aplicacin, fcil entrena-
miento, ausencia de aparatos sofisticados y correccin sin
mucho margen de subjetividad.

Recibido: 17.07.02. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 02.01.03.
a
Consulta de Neuropsicologa. Clnica Sierra. Guadarrama. b Servicio de Neuro-
loga. Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Clnico San Carlos. c rea
de Clnica y Formacin. Asociacin Parkinson Madrid. Madrid, Espaa.
Correspondencia: Dr. Alfredo Rodrguez del lamo. Apartado de Correos 64.
E-28460 Los Molinos (Madrid). E-mail: alfredodelalamo@navegalia.com
2003, REVISTA DE NEUROLOGA
PACIENTES Y MTODOS
Descripcin de los instrumentos
Dos son los tests utilizados en el estudio:
FAB. Segn indican Dubois et al [11], consiste en una exploracin de las
funciones propias de los lbulos frontales a travs de seis subtest: semejan-
zas (formacin de conceptos), fluidez verbal (flexibilidad mental), series
motoras (programacin), interferencia (realizacin de instrucciones con-
flictivas), control (inhibicin de respuestas) y autonoma (independencia

REV NEUROL 2003; 36 (7): 605-608 605

A. RODRGUEZ-DEL LAMO, ET AL

Tabla I. Comparacin entre tpicos de las demencias corticales y fronto- Tabla II. Resultados de las medias (X), desviaciones tpicas (DT) y nmero
subcorticales. Elaboracin propia, basado en Aguera-Ortiz (1999) [23]. de sujetos (N) de los 11 grupos en el FAB y en el MMSE.

Cortical Subcortical FAB MMSE

N
X DT X DT
Enfermedad Alzheimer Parkinson
CTR 17,6 0,51 29,3 0,72 21
Deterioro Ms homogneo No proporcionado
ANC 16,1 1,05 25,3 1,06 26
Empeora noche S No
EA 11,2 1,91 15,4 1,41 20
Memoria Olvidos, amnesia Difcil acceso
EP 15,4 1,59 28,4 1,05 22
Orientacin Desorientacin Orientado
AMS 12,0 1,55 26,8 1,42 16
Conocimiento Agnosia Bradipsiquia
PSP 9,0 1,18 22,0 0,89 11
Ejecucin Apraxia Disejecucin
CLD 7, 9 1,85 16,9 1,80 13
Lenguaje Afasia Normal
EH 10,0 2,01 26,6 1,05 15
Habla Normal inicial Disartria
TOC 13,7 1,54 27,7 1,63 14
Clculo Errores Lentificado
ANS 16,9 0,96 28,2 1,23 17
Cogniciones Deterioradas Pobre uso
DEP 12,1 4,03 23,8 2,33 20
Sntomas psicticos Por enfermedad Por medicacin
CTR: adultos control; ANC: ancianos no deteriorados; EA: enfermedad de Alzhei-
Afecto Normal-ansioso Depresivo mer; EP: enfermedad de Parkinson; AMS: atrofias multisistmicas; PSP: parlisis
supranuclear progresiva; EH: corea de Huntington; CLD: cuerpos de Lewy difu-
Personalidad Normal-inapropiado Aptica sos; TOC: trastorno obsesivocompulsivo; ANS: trastorno por ansiedad; DEP:
depresin.
Postura Normal Inclinada

Marcha Normal Alterada

Tabla III. Significacin de las comparaciones de las puntuaciones del FAB
obtenidas por cada grupo, segn la prueba U de Mann-Whitney, para p< 0,05.
Movimientos Normales Lentos

Coordinacin Normal inicial Afectada precoz ANC EA EP AMS PSP CLD EH TOC ANS DEP

Crtex Afectado Afectacin variable CTR 5,0 a 5,6 a 4,3 a 5,3 a 4,8 a 5,0 a 5,2 a 5,1 a 2,4 a 4,8 a

Ganglios basales Poco afectados Afectados ANC 5,7 a 1,6 5,3 a 4,8 a 5,1 a 5,4 a 4,1 a 2,8 a 3,1 a

Neurotransmisor Acetilcolina Dopamina, GABA EA 5,1 a 3,9 a 2,9 a 1,0 2,3 a 3,1 a 5,2 a 0,8

Mortal a medio plazo S No EP 4,7 a 4,6 a 4,9 a 5,1 a 2,7 a 3,0 a 2,6 a

Test rpido MMSE FAB AMS 3,8 a 4,1 a 2,8 a 2,8 a 4,9 a 0,9

PSP 1,8 1,9 4,2 a 4,5 a 2,2 a

del medio exterior). Cada subtest se valora de 0 a 3 puntos y, por lo tanto,
la puntuacin mxima es de 18 puntos. El punto de corte para el dficit
frontosubcortical lo localizamos en 16-15, y el punto de corte para la
demencia frontosubcortical, en 13-12.
MMSE de Folstein [12]. Es til para la exploracin de las funciones cog-
nitivas involucradas y relevantes en el deterioro mental propio de las de-
mencias tipo Alzheimer.
Poblacin de estudio
Se han aplicado ambas pruebas a un total de 195 sujetos que pertenecen a 11
grupos nosolgicos: adultos control (CTR), ancianos sin franco deterioro
cognitivo o demencia (ANC), enfermedad de Alzheimer (EA), enfermedad de
Parkinson idioptica (EP), atrofias multisistmicas, sobre todo degeneracin
nigroestriada (AMS), parlisis supranuclear progresiva (PSP), enfermedad
de cuerpos de Lewy difusos (CLD), corea de Huntington (EH), trastorno
obsesivocompulsivo (TOC), trastorno por ansiedad (ANS) y depresin mayor
(DEP). Los sujetos provienen de varias fuentes de reclutamiento: residencias,
clnicas privadas, centros de salud, hospitales y asociaciones de enfermos,
principalmente de la Comunidad de Madrid y el Pas Vasco, aunque no de
forma exclusiva.
Se control el sexo de la poblacin para que resultase afn a la poblacin
reflejada en los estudios epidemiolgicos en neurologa. La proporcin gene-
ral de varones y mujeres result ser de 55:45, excepto para los enfermos de
Alzheimer y los ancianos no deteriorados, en los que la proporcin se invierte.
CLD 2,7 a 4,3 a 4,7 a 3,0 a
EH 4,1 a 4,9 a 1,3
TOC 4,5 a 0,9
ANS 3,8 a
a
Significacin con p< 0,05.
No se control la edad, excepto para excluir casos atpicos; por ejemplo, no
se incluy caso alguno de enfermedad de Parkinson juvenil, porque no se
enmarca dentro de las caractersticas comunes de esta enfermedad. En gene-
ral, los enfermos tendan a encontrarse en la fase medias o media-avanzada
de su mal; estn poco representados los pacientes iniciales (recin diagnos-
ticados) y los muy graves o terminales. Tampoco se control la variable de
nivel socioeconmico y educativo, excepto para excluir a analfabetos y per-
sonas de muy bajo nivel cultural, ya que se conoce la dificultad de discriminar
psicomtricamente los sujetos demenciados en estos dos subgrupos poblacio-
nales. Por razones prcticas, no se consideraron candidatos quienes presen-
taban notoria afasia o mutismo. No se incluy paciente alguno con sntomas
yatrognicos inducidos por la medicacin (ya fuesen de la serie psictica o de
la confusional) tres meses antes de la toma de los tests.

606 REV NEUROL 2003; 36 (7): 605-608

 FAB: EVALUACIN DE FUNCIONES FRONTALES

Tabla IV. ndice de correlacin R de Pearson entre las puntuaciones de Tabla V. Nivel de afectacin cognitiva de los 11 grupos.
cada grupo obtenidas en el FAB y el MMSE.
Cortical Frontosubcortical
Valor R
CTR Normal Normal
CTR 0,866
ANC Dficit Dficit
ANC 0,908
EA Demencia amplia Demencia
EA 0,653
EP Normal Dficit
EP 0,817
AMS Normal bajo Dficit amplio
AMS 0,483
PSP Dficit Demencia
PSP 0,108
CLD Demencia Demencia
CLD 0,148
EH Normal bajo Demencia
EH 0,786
TOC Normal Dficit
TOC 0,026
ANS Normal Normal
ANS 0,062
DEP Dficit leve Dficit amplio
DEP 0,282

Total 0,559
Anlisis de datos
Los datos en bruto (puntuacin de cada sujeto en cada subtest y puntuacin
total de cada sujeto en cada uno de los test FAB y MMSE) se procesaron en
la Escuela Superior de Ingenieros de Telecomunicaciones de Madrid. De
cada protocolo se obtuvieron cuatro estadsticos o contrastes, los cuales se
analizan en este trabajo: la media (X) de cada uno de los 11 grupos en sendos
test (FAB y MMSE), as como su desviacin tpica (DT). Se compararon
para el FAB los 11 grupos entre s para una significacin de p< 0,05, segn
las pruebas U de Mann-Whitney, y finalmente se analiz la correlacin de
las puntuaciones obtenidas en el FAB y el MMSE en cada grupo segn la
prueba R de Pearson.
sin (EA/DEP= 0,8), los pacientes de atrofias multisistmicas con los pacien-
tes deprimidos (EA/DEP= 0,9), el grupo de enfermos de parlisis supranu-
clear progresiva con los pacientes de cuerpos de Lewy difusos (PSP/CLD=
1,8) y con el de enfermos de Huntington (PSP/EH= 1,90), los pacientes con
corea de Huntington con el grupo de pacientes con depresin (EH/DEP= 1,3)
y, finalmente, el grupo de pacientes obsesivocompulsivos con el de pacientes
con depresin (TOC/DEP= 0,9).
Las correlaciones R de Pearson obtenidas entre las puntuaciones de los
tests FAB y MMSE de los sujetos de cada grupo fueron las siguientes (tabla
IV): grupo control, 0,77; ancianos, 0,91; enfermedad de Alzheimer, 0,65;
enfermedad de Parkinson, 0,92; atrofias multisistmicas, 0,48; parlisis su-
pranuclear progresiva, 0,11; enfermedad de cuerpos de Lewy difusos, 0,15;
corea de Huntington, 0,89; obsesivocompulsivos, 0,03; ansiosos, 0,06, y
deprimidos, 0.03; total, 0,56.

RESULTADOS
La tabla II muestra las medias y las desviaciones tpicas de los grupos obte-
nidas en el FAB y el MMSE. Respecto al FAB, las puntuaciones medias que
se hallan dentro de la normalidad son las de los grupos control (X= 17,6),
ancianos no deteriorados (X= 16,1) y pacientes con cuadro de ansiedad (X=
16,9). Las puntuaciones dentro de dficit cognitivo que revelan esta prueba
se encuentran en los enfermos de Parkinson (X= 15,4), pacientes con atrofias
multisistmicas (X= 12,0), pacientes obsesivocompulsivos graves (X= 13,7)
y pacientes con depresin (X= 12,1). Las puntuaciones dentro de la demencia
de patrn frontal son las de los enfermos de Alzheimer (X= 11,2), parlisis
supranuclear progresiva (X= 9,0), enfermedad de cuerpos de Lewy difusos
(X= 7,9) y enfermos de Huntington (X= 10,0). Respecto al MMSE, las pun-
tuaciones medias dentro de la normalidad son las de los grupos
control (X= 29,3), enfermos de Parkinson (X= 28,4), atrofias multisistmicas
(X= 26,8), enfermos de Huntington (X= 26,6), pacientes obsesivocompulsi-
vos (X= 27,7) y pacientes ansiosos (X= 28,2). Las puntuaciones dentro de este
tipo de dficit cognitivo son las de los ancianos no deteriorados (X= 25,3), los
pacientes con parlisis supranuclear progresiva (X= 22,0) y enfermos con
depresin mayor (X= 23,8). Las puntuaciones dentro de la demencia cortical
son las de enfermos de Alzheimer (X= 15,4) y enfermos con cuerpos de Lewy
difusos (X= 16,9).
Al estudiar las diferencias estadsticamente significativas de las puntua-
ciones medias obtenidas por los 11 grupos en la batera FAB, las pruebas U
con p< 0,05 realizadas alcanzan casi todas la significacin, como indica la
tabla III, al ser mayores que el valor 1,96 o menores que el valor 1,96.
nicamente no alcanzan tal significacin (sus medias son estadsticamente
iguales) el grupo de ancianos comparado con el grupo de enfermos de Parkin-
son (ANC/EP= 1,6), el grupo de enfermos de Alzheimer con el de enfermos
de cuerpos de Lewy difusos (EA/CLD= 1,0) y con el de pacientes con depre-
DISCUSIN
Las puntuaciones obtenidas en el FAB y el MMSE parecen co-
rresponderse en un grado notable con el tipo (cortical y frontosub-
cortical) y gravedad del dficit previsto en los 11 grupos estudia-
dos, segn los conocimientos actuales que la neuropsicologa
posee de dichas patologas [13]. Una sntesis del grado de afec-
tacin cognitiva que muestran los 11 grupos de estudio segn
nuestros resultados aparece en la tabla V. Por ejemplo, los enfer-
mos de parlisis supranuclear progresiva y los enfermos de corea
de Huntington obtienen peor puntuacin en el FAB que en el
MMSE con la indicacin de demencia subcortical [14-16], la
enfermedad de Parkinson idioptica obtiene unos resultados que
indican ligera afectacin frontal sin demencia [17,18], la enfer-
medad de cuerpos de Lewy obtiene tan bajos resultados en uno
como en otro test (demencia mixta) [19], los ancianos no deterio-
rados obtienen puntuaciones bajas pero sin atravesar el lmite
inferior crtico en sendas pruebas (deterioro benigno cognitivo
sin llegar a demencia), los pacientes obsesivocompulsivos graves
parecen denotar dficit cognitivo frontal, y ninguno de los pa-
cientes con trastorno por ansiedad ni los adultos controles obtie-
nen puntuaciones patolgicas en el FAB ni en el MMSE. Esta
serie de hechos constituye un dato a favor de la validez de criterio
del FAB [20]. Los resultados atpicos obtenidos por el grupo de
depresin mayor exigiran un detallado anlisis que excede el
marco del presente trabajo.

REV NEUROL 2003; 36 (7): 605-608 607

A. RODRGUEZ-DEL LAMO, ET AL
En este estudio, aparece una correlacin global lineal mo-
derada positiva entre el FAB y el MMSE, por lo que no se les
puede considerar totalmente independientes lo cual constitu-
ye la tnica en las pruebas neuropsicolgicas [21,22]. Dicha
correlacin es alta en los sujetos normales (controles y ancia-
nos) y en una enfermedad neurolgica (enfermedad de Parkin-
son). Casi todas las enfermedades neurolgicas muestran una
correlacin media (corea de Huntington, enfermedad de Al-
zheimer, atrofias multisistmicas) o baja (enfermedad de cuer-
pos de Lewy difusos, parlisis supranuclear progresiva). Las
patologas psiquitricas ofrecen nulas correlaciones entre am-
bos test (pacientes obsesivocompulsivos, pacientes ansiosos).
Dado el escaso nmero de pacientes de cada grupo, la interpre-
tacin no es fcil ni segura.
BIBLIOGRAFA
1. Damasio AR, Anderson SW. Frontal lobes. In Heilman KM, Valen-
stein E, eds. Clinical neuropsychology. 3 ed. New York: Oxford Uni-
versity Press; 1993. p. 81-94.
2. Perea MV, Ladera V, Echeanda C. Sndromes frontales. In Perea MV,
Ladera V, Echeanda C, eds. Neuropsicologa. Salamanca: Amar; 1998.
p. 323-31.
3. Barroso J, Junqu C. El lbulo frontal y sus disfunciones. In Barroso J,
Junqu C, eds. Neuropsicologa. Madrid: Sntesis; 1999. p. 349-99.
4. Cummings JL. Subcortical dementia. New York: Oxford University
Press; 1990.
5. Paulsen JS, Butters N, Sadek BS, Johnson BS, Salmon DP, Swerdlow
NR, et al. Distinct cognitive profiles of cortical and subcortical demen-
tia in advanced illness. Neurology 1995; 45: 951-6.
6. Welsh KA, Butters N, Hughes JP, Mohs RC, Heyman RC. Detection
and staging of dementia in Alzheimers disease: use of the neuropsy-
chological measures. Arch Neurol 1992; 49: 449-52.
7. Cummings JL. New tests for dementia. Neurology 2000; 55: 1601-2.
8. Ettlin T, Kischka U. Bedside frontal lobe testing. The frontal lobe score.
In Miller BL, Cummings JL, eds. The human frontal lobes. New York:
The Guilford Press; 1999. p. 233-46.
9. Royall DR, Mahurin RK, Gray KF. Bedside assessment of executive
cognitive impairment: the executive interview. J Am Geriatr Soc 1992;
40: 1221-6.
10. Mathuranath PS, Nestor PJ, Berrios GE, Rakowicz W, Hodges JR. A
brief cognitive test battery to differentiate Alzheimers disease and fron-
totemporal dementia. Neurology 2000; 55: 1613-20.
11. Dubois B, Slachevsky A, Litvan I, Pillon B. The FAB: a frontal assess-
ment battery at bedside. Neurology 2000; 55: 1621-6.
FAB: APLICACIN PRELIMINAR ESPAOLA DE LA BATERA
NEUROPSICOLGICA DE EVALUACIN DE FUNCIONES
FRONTALES A 11 GRUPOS DE PACIENTES
Resumen. Introduccin. En este trabajo se realiza, por primera vez, una
valoracin preliminar sobre el funcionamiento en el mbito espaol de
la FAB (frontal assessment battery), una batera desarrollada para eva-
luar las funciones del lbulo frontal e identificar, en especial, el sndrome
disejecutivo. Lleva pocos minutos pasar dicha prueba, til para el diag-
nstico neuropsicolgico de las patologas que conllevan trastornos del
lbulo frontal. Pacientes y mtodos. Se estudiaron los resultados, tanto
del FAB como del MMSE de Folstein, de 195 sujetos, pertenecientes a 11
grupos (controles, enfermedades neurodegenerativas y patologas psi-
quitricas), y se clasificaron en las siguientes categoras: normalidad
cortical/subcortical, deterioro cognitivo de tipo cortical/subcortical o
demencia cortical/subcortical. Estadsticos usados: media, desviacin
tpica, prueba U (p< 0,05), e ndice R de correlacin de Pearson. Con-
clusiones. Los resultados del FAB en esta aplicacin espaola represen-
tan, suficientemente, la realidad neuropsicolgica y clnica de la afecta-
cin frontosubcortical de tales grupos. El FAB y el MMSE mostraron una
correlacin lineal variable y positiva entre sus puntuaciones, en funcin
de las diferentes enfermedades. [REV NEUROL 2003; 36: 605-8]
Palabras clave. Dficit cognitivo. Demencia. Evaluacin. Lbulos
frontales. Neuropsicologa. Subcortical.
608
En conclusin, el FAB parece cubrir buena parte de los requi-
sitos para convertirse en un aceptable complemento del MMSE en
la tarea de evaluar a los pacientes neurolgicos con posible afecta-
cin neuropsicolgica en alguno de los dos grandes patrones de
demencia: cortical y frontosubcortical. Ambas pruebas son de r-
pido aprendizaje y aplicacin (menos de 10 minutos para el clnico
experimentado), no necesitan voluminosos o complejos comple-
mentos para la evaluacin, son de fcil correccin, con puntos de
corte suficientemente bien establecidos, tiles para colaborar en el
diagnstico de normalidad, dficit o demencia, y no suelen provo-
car rechazo en los probandos. Los resultados de la aplicacin con-
junta del FAB y del MMSE en 11 subgrupos de sujetos normales,
neurolgicos y psiquitricos parecen representar suficientemente
la realidad neuropsicolgica y clnica de tales grupos.
12. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini Mental Scale, a practical
method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J
Psychiatr Res 1975; 12: 189-98.
13. Sociedad Espaola de Neurologa. Guas en demencias. Barcelona:
Masson; 2000.
14. Litvan I. Progressive supranuclear palsy revised. Acta Neurol Scand
1998; 98: 73-84.
15. Robbins TW, James M, Owen AM. Cognitive deficits in PSP, PD, and
MSA in tests sensitive to frontal lobe dysfunction. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1994; 17: 459-71.
16. Gmez-Tortosa E, Del Barrio A, Garca-Ruiz PJ, Snchez-Penaute
R, Bentez J, Barroso A, et al. Severity of cognitive impairment in
juvenile and late onset Huntingtons disease. Arch Neurol 1998; 55:
835-43.
17. Rodrguez del lamo A. Sndromes deficitarios cognitivos y demen-
ciales en enfermos de Parkinson. Federacin Espaola de Parkinson
2001; 8: 19-24.
18. Errea JM, Ara JR. Deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson:
factores de riesgo asociados. Rev Neurol 1999; 28: 439-43.
19. Perry RH, Mckeith I. Dementia with Lewy bodies. New York: Cambridge
University Press; 1996.
20. Rothlind JC, Brandt J. A brief assessment of frontal and subcortical
functions in dementia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1993; 5: 73-7.
21. Levin HS. Clinical neuropsychological testing. Arch Neurol 1994; 51:
854-9.
22. Hughes CP, Berg L, Danzinger WL, Cohen LA, Martin RL. Clinical
scales for the staging of dementia. Br J Psychiatr 1998; 140: 566-72.
23. Aguera-Ortiz LF. Demencia. Barcelona: Masson; 1999. p. 23.
FAB: APLICAAO PRELIMINAR ESPANHOLA DA BATERIA
NEUROPSICOLOGICA DA EVALUAAO DAS FUNCIOS
FRONTAIS EM 11 GRUPOS DA DOENTES
Resumo. Introduao. En este trabalho se faz por primeira vez uma
valoraao preliminar sobre a funcionalidade no ambito espanhol de
FAB (frontal assessment battery), uma bateria desarrolhada para
evaluar as funcios do lobulo frontalto e endentificar en especial os
sindrome disexecutivo. Leva poucos minutos facer desta prova, es util
para o diagnostico en aquelas patologias que conlevan alteraoes
frontais. Doentes e metodos. Se estudaron os resultados de fazer FAB
tanto como o MMSE de Folstein a 195 utentes probandos, pertecen
a 11 grupos (contros, doenas neurodegenerativas e patologias psi-
quiatricas), e se clasificasao nas categorias da normalidade cortical/
subcortical, deteriorao cognitiva da tipo cortical/subcortical ou
demena cortical/subcortical. Estadisticas: meia, desviaao, prova
U (p< 0,05) e correlaao R de Pearson. Concluso. Os resultados da
FAB en esta aplicaao espanhola representan suficiente-mente a
realidade neuropsicologica e clinica da afectaao frontosubcortical
de tais grupos. O FAB e o MMSE mostraram uma correlaao liniae
variable e positiva entre as suas puntuacios, en funao das diferen-
tes doenas. [REV NEUROL 2003; 36: 605-8]
Palavras chave. Deficit cognitivo. Demena. Evaluaao. Lobulos
frontais. Neuropsicologa. Subcortical.
REV NEUROL 2003; 36 (7): 605-608
 Frontal Assessment Battery

Purpose
The FAB is a brief tool that can be used at the bedside or in a clinic setting to assist in discriminating
between dementias with a frontal dysexecutive phenotype and Dementia of Alzheimers Type (DAT).
The FAB has validity in distinguishing Fronto-temporal type dementia from DAT in mildly demented
patients (MMSE > 24). Total score is from a maximum of 18, higher scores indicating better
performance.

1. Similarities (conceptualization)
In what way are they alike?
A banana and an orange

(In the event of total failure: they are not alike or partial failure: both have peel, help the patient by
saying: both a banana and an orange are fruit; but credit 0 for the item; do not help the patient for
the two following items)

A table and a chair

A tulip, a rose and a daisy

Score (only category responses [fruits, furniture, flowers] are considered correct)

Three correct: 3 Two correct: 2 One correct: 1 None correct: 0

2. Lexical fluency (mental flexibility)

Say as many words as you can beginning with the letter S, any words except surnames or proper
nouns.

If the patient gives no response during the first 5 seconds, say: for instance, snake. If the patient
pauses 10 seconds, stimulate him by saying: any word beginning with the letter S. The time allowed is
60 seconds.

Score (word repetitions or variations [shoe, shoemaker], surnames, or proper nouns are not counted
as correct responses)

> 9 words: 3 6 -9 words: 2 3 -5 words: 1 < 3 words: 0

3. Motor series Luria test (programming)

Look carefully at what Im doing.

The examiner, seated in front of the patient, performs alone three times with his left hand the series of
fistedgepalm.
Now, with your right hand do the same series, first with me, then alone.
The examiner performs the series three times with the patient, then says to him/her:
Now, do it on your own.

Score
Patient performs six correct consecutive series alone: 3
Patient performs at least three correct consecutive series alone: 2
Patient fails alone, but performs three correct consecutive series with the examiner: 1
Patient cannot perform three correct consecutive series even with the examiner: 0

4. Conflicting instructions (sensitivity to interference)

Tap twice when I tap once.
To ensure that the patient has understood the instruction, a series of 3 trials is run: 1-1-1.

Frontal assessment battery_SVUH_MedEl_tool 1/2

Tap once when I tap twice.
To ensure that the patient has understood the instruction, a series of 3 trials is run: 2-2-2.

The examiner then performs the following series: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.

Score No errors: 3 1 -2 errors: 2 > 2 errors: 1

Patient taps like the examiner at least four consecutive times: 0

5. GoNo Go (inhibitory control)

Tap once when I tap once.
To ensure that the patient has understood the instruction, a series of 3 trials is run: 1-1-1.

Do not tap when I tap twice.

To ensure that the patient has understood the instruction, a series of 3 trials is run: 2-2-2.

The examiner then performs the following series: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2.

Score No errors: 3 1 -2 errors: 2 > 2 errors: 1

Patient taps like the examiner at least four consecutive times: 0

6. Prehension behaviour (environmental autonomy)

Do not take my hands.

The examiner is seated in front of the patient. Place the patients hands palm up on his knees. Without
saying anything or looking at the patient, the examiner brings his own hands close to the patients
hands and touches the palms of both the patients hands, to see if he will spontaneously take them. If
the patient takes the examiners hands, try again after asking the patient: Now, do not take my
hands.

Score
Patient does not take the examiners hands: 3
Patient hesitates and asks what he/she has to do: 2
Patient takes the hands without hesitation: 1
Patient takes the examiners hand even after he/she has been told not to do so: 0

Interpreting results
A cut off score of 12 on the FAB has a sensitivity of 77% and specificity of 87% in differentiating
between frontal dysexecutive type dementias and DAT

ReferenceS
Dubois, B. ; Litvan, I.; The FAB: A frontal assessment battery at bedside. Neurology. 55(11): 1621-
1626, 2000.

Slachevsky, A; Dubois, B. Frontal Assessment Battery and Differential Diagnosis of Frontotemporal

Dementia and Alzheimer Disease. Archives of Neurology. 61(7): 1104-1107, 2004.

Frontal assessment battery_SVUH_MedEl_tool 1/2

HERMANA LIRIO

CABRA CNTIMO
OTROS TEST DE CRIBADO DE ACCESO LIBRE

Test de las fotos (Fototest)

http://www.fototest.es/

Eurotest

http://www.eurotest.es/

Montreal Conitive Assesment (MoCA)

http://www.mocatest.org/

Test de Alteracin de Memoria (T@M)

http://www.hipocampo.org/TAM.pdf
PUNTOS DE CORTE

MoCA

Puntuacin menor de 26 = Demencia

Puntuacin igual o superior a 26 = Normal

T@M

Puntuacin menor de 31 = Demencia

Puntuacin entre 31 y menor de 37 = Deterioro Cognitivo Leve
Puntuacin mayor o igual a 37 = Normal

TESTS DE LAS FOTOS (Fototest)

Puntuacin en todos los casos menor o igual a 23 = Demencia

Puntuacin entre 20-30 = Indeterminado
o Si mayor de 60 aos puntuacin menor a 27 =Sospecha de demencia
o Si menor de 60 aos puntuacin menor 31 = Sospecha de demencia
Puntuacin en todos los casos mayor o igual a 31 = Normal

EUROTEST

Puntuacin menor o igual a 19 = Demencia

Puntuacin entre 20-24 = Indeterminado
Puntuacin mayor o igual a 25 = Normal