ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A. Data umum
1. Pasien
Nama : Ny. T
Jenis kelamin : Perempuan
No RM :
Umur : 78 thn
Status perkawinan : belum kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Jl. Pacet no 184
pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan terakhir : office manager
Tanggal masuk :01 Februari 2010

2. Penanggung jawab
Nama : Ny. T
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Palem permai
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hub. Dengan pasien : Kakak

B. Alasan utama menghuni BPSTW

Klien mengatakan klien menghuni BPSTW karena rumahnya yang ia huni
sendiri rusak dan akhirnya rumahnya di jual lalu Ny.S diantar oleh
kakaknya ke BPSTW pada tanggal 01 Februari 2010

C. Keluhan utama saat ini

Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki, nyeri hilang timbul, nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6, nyeri semakin berat ketika
dingin/pagi hari, nyeri berkurang saat Ny T mengoleskan minyak angina
D. Riwayat kesehatan dahulu
Menurut klien kira-kira 3 tahun yang lalu klien mempunyai darah tinggi
E. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan ibunya mempunyai penyakit asma dan DM, dan
ayahnya mempunyai penyakit jantung dan darah tinggi, tetapi tidak
mempunyai penyakit menular seperti : TBC, Hepatitis, dan lain-lain
F. Riwayat alergi
 Klien mengatakan mempunyai alergi terhadap ikan tongkol dan ikan asin

G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Nyeri : skala nyeri 6
Status gizi : BB saat ini 67 kg TB : 147
BMI : Gizi lebih
Personal Hygine : kaadaan tubuh bersih, rapi mandi 2x/hari, kuku
pendek, tidak terdapat bau mulut

2. Sistem persepsi sensori

Pendengaran
Saat dilakukan pengkajian klien kurang mendengar ketika di ajak
berbicara dan saat dilakukan tes bisik klien juga kurang mendengar
Penglihatan
Saat dilakukan pengkajian klien dapat mengikuti arah jari perawat,
saat diberi rangsangan cahaya pupil mengecil, ketika dilakukan tes
lapang pandang klien masih dapat melihat jarak 4 m
Pengecap
Saat di berikan rangsangan klien dapat membedakan gula dan
garam
Penghidu
Ketika dapat membedakan bau minyak kayu putih dan parfum
Peraba
Klien dapat merasakan sentuhan kapas yang rangsang oleh perawat
3. Sistem pernafasan
bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, frekuensi
nafas 23 x/menit suara nafas vesikuler
4. Sistem kardiovaskuler
bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, akral terba
hagat, CRT 3 detik, tidak terdapat suara jantung tambahan
5. Sistem saraf pusat
Kesadaran : compos mentis
Orientasi waktu :klien dapat mengingat tanggal lahirnya, tanggal ia
di bawa ke panti
Orientasi orang : klien dapat mengingat semua nama teman nya
yang ada di wisma

12 sistem saraf kranial

Sistem saraf Keterangan

 Olfaktorius Klien mampu mengenali bau parfum dan minyak angin
Optikus Klien mampu menghitung jari dengan jarak 30 cm
Oculomotorius Klien mampu mengangkat kelopak mata
Trachlearis Klien mampu memuter bola mata kesemua arah
Trigeminus Klien mampu merasa ketika pipinya di beri sentuhan
Abdusen Klien mampu melihat tapi hanya 120 tidak mampu
mengikuti perintah
Fasial Klien mampu merasakan asin dan tersenyum
Vestibula kloklearis Klien hanya mampu mendengar suara dengan jarak yang
dekat
Glosopharingeus Klien mampu mengenali rasa asin dan manis
Vagus Reflek menelan klien (+)
Aksesorius Klien mampu menolehkan kepalanya ke arah lateral dan
sinistra
Hipoglosus Klien mampu berbicara mengunyah, dan menelan

6. Sistem gastrointestinal
Bentuk abdomen datar, tidak terdapat lesi atau kemerahan, tidak
terdapat massa, bising usus 6x/menit, tidak terdapat nyeri tekan, tidak
terdapat pembesaran hepar
7. Sistem muskuloskletal
5 5

5 5
Klien mempu melawan tahanan dengan kekuatan penuh
Kemampuan ADL : klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri seperti, makan, minum mandi, BAB/BAK, berpindah
tempat dan lain-lain
8. Sistem integument
Terdapat luka pada bagian kaki, tidak terdapat edema, kulit bersih,
elastisitas kulit menurun, turgor kulit menurun, kulit agak kering
9. Sistem reproduksi
Klien mengatakan tidak ada keluhan pada system reprodukdinya
10. Sistem perkemihan
 Klien mengatakan klien sering BAK pada malam hari, tidak terdapat
nyeri tekan

H. Data Penunjang
I. Pengkajian psikososial dan spiritual
1. Psikologis
Klien mengatakan klien ingin pulang dan tinggal bersama keluarganya
karena klien merasa lebih nyaman di dekat keluarganya
2. Sosial
Klien aktif mengikuti kegiatan yang diadakan di balai seperti
pengajian, musik gamelan, menyanyi, kerajianan tangan dan lain-lain
3. Budaya
Klien mengatakan tidak ada nilai dan norma yang klien ikuti klien
hanyalah seorang muslim yang ketika ada masalah klien cukup
beribadah
4. Spiritual
Klien mengatakan kegiatan ibadah yang sering klien lakukan adalah
sholat, tetapi klien mengalami kesulitan dalam membaca Al-quran,
tetapi klien berupaya untuk bisa membaca Al-quran dengan cara
mengikuti bimbingan yang di adakan oleh panti

J. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan tahap 1
Apakah klien mengalami sulit tidur ?
Klien mengatakan tidak mengalami sulit tidur
Apakah klien sering mengalami gelisah ?
Klien mengatakan tidak merasakan gelisah
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
Klien mengatakan sering murung sendiri karena klien ingin pulang
tinggal di dekat saudaranya
Apakah klien sering was-wasan atau kuatir ?
Klien mengatakan tidak merasakan persaaan khawatir

Pertanyaan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1x dalam satu bulan ?
Klien mengatakan mengeluh ingin pulang ingin bertemu
saudaranya
Ada masalah atau banyak fikiran ?
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah hanya saja klien ingin
pulang bertemu saudaranya
Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan
keluargamnya
Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?
Klien mengatakan tidak menggunakan obat tidur sama sekali
Cenderung mengurung diri ?
Klien mengatakan klien tidak mengurung klien lebih sering
mengikuti kegiatan yang ada di panti

Masasalah emosional positif

K. Pengkajian fungsional klien

1. Katz Indeks

SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah,
kekamar kecil, berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari
kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari
kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari
kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari
kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu
fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari
kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak
dapat diklarifikasi sebagai C,D,E atau F
 Klien termasuk kategori A di mana klien mandiri dalam hal makan,
kontinen, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi

2. Bartel Indeks

N Kriteria Dengan Mandiri Score

o Bantuan klien
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi 5-10 15 15
5 dibantu sati
roda ketempat tidur
atau dua
atau sebaliknya
orang
10 bantuan
secara verbal
3 Merawat diri 0 15 15
(personal care) (cuci
muka, menyisir
rambut, dan gosok
gigi)
4 Penggunaan toilet 5 10 10
(melepas dan
memakai baju,
menyeka tubuh, atau
menyiram)
5 Mandi 5 15 15
6 Berpakaian 5 10 10
7 Jalan di permukaan 5-10 15 15
5 =
datar
menggunaka
n kursi roda
sendiri
10 = jalan di
bantu oleh
satu orang
8 Naik turun tangga 5 10 10
 9 kontrol bowel 5 10 10
10 kontrol bladder 5 10 10
Total score : 100
Mandiri : 100-110
Ketergantungan ringan : 70-99
Ketergantungan sedang : 50-69
Ketergantungan berat : 30-49
Ketergantungan total : < 29

L. Pengkajian status mental

1. Short portable mental status questioner (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Sebutkan nama ibu anda ?
10 Kurang 3 dari 20 terus menerus secara
menurun
Total score :10 ( fungsi intelektual utuh )
Kategori :
Fungsi intelektual utuh : jaka jumlah salah 0-3
Fungsi intelektual ringan : jaka jumlah salah 4-5
Fungsi intelektual sedang : jaka jumlah salah 6-8
Fungsi intelektual berat : jaka jumlah salah 9-10

2. Mini mental status exam

No Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria

maks klien
Menyebutkan dengan benar
o Tahun
5 5 o Musim
o Tanggal
1 Orientasi o Hari
o Bulan
Dimana kita berada ?
o Negara Indonesia
 5 5 o Provinsi
jawabarat
o Kota bandung
o PSTW
o Wisma alamanda
2 Registrasi Sebutkan nama 3 objek oleh
pemeriksa masing-masing 1
3 3 detik kemudian minta klien
untuk menyebutkan ulang
ketiga objek tersebut ?
o Pena
o Pensil
o penghapus
3 Perhatian dan Minta klien untuk memulai
kalkulasi angka 100 dikurangi 7
5 5 sampai 5 kali/tingkat ?
o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat Minta klien untuk
mengingat objek pada
3 3
nomor 2 (registrasi) dan
nilai 1 poin untuk jawaban
benar untuk masing-masing
objek
5 Bahasa o Tunjukan pada klien suatu
benda dan minta pada
9 9 klien menyebutkan
namanya
- Jam tangan
- Pulpen
o Meminta klien untuk
mengulang kata-kata
berikut takada jika atau
 tetapi
o Minta klien untuk
mengikuti perintah yang
terdiri dari 3
langkah :ambil kertas
ditangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai
- Ambil kertas di
tangan anda
- Lipat dua
- Taruh dilantai
o Perintahkan klien untuk
membaca dan melakukan
perintah yang sudah kita
tulis dalam selembar
kertas : tutup mata
o Perintahkan klien untuk
membuat kalimat dan
suatu gambar
- Tulis satu kalimat
- Menyalin gambar
Total nilai 30 30
Total score : 30 (Aspek kognitif dan fungsi mental baik)
Total score :
Aspek kognitif dan fungsi mental baik : jika total skor 24-30
Kerusakan aspek fungsi mental ringan : jika total skor 18-23
Kerusakan aspek fungsi mental berat : jika total skor 0-17

M. Pengkajian keseimbangan
Berikan nilai sesuai kemampuan klien
Nilai 1 : jika klien menunjukkan kondisi di bawah ini
Nilai 0 : jika klien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini

Komponen
Langkah Kriteria Nilai
utama dalam
bergerak
Perubahan Mata di buka Bangun dari tempat
Bangun dari
posisi/gerakan duduk tidak dengan
1
keseimbangan kursi satu gerakan, tetapi
mendiring tubuhnya
keatas dengan tangan
atau bergerak kedepan
kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali
Duduk ke kusi Menjauhkan diri ke
0
kursi, tidak duduk
ditengah kursi
Menahan Pemeriksa mendorong
dorongan pada sternum (perlahan-
1
sternum lahan sebanyak 3 kali)
Klien
menggerakkan
kaki, memegang
objek untuk
dukungan, kaki
tidak menyentuh
sisi-sisinya
Mata ditutup Kriteria sama dengan
Bangun dari 1
kriteria mata terbuka
kursi
Duduk ke kursi Kriteria sama dengan 0
kriteria mata terbuka
Menahan Kriteria sama dengan
1
dorongan pada kriteria mata terbuka
sternum
Peputaran leher Menggerakkan
kaki,
menggunakan
0
objek mencari
dukungan
Kaki tidak
 menyentuh sisi-
sisinya
Keluhan vertigo,
pusing atau
keadaan tidak
stabil
Gerakan Tidak mampu
menggapai menggapai sesuatu
sesuatu dengan bahu fleksi 0
maximal
Berdiri pada
ujung-ujung jari
kaki tidak stabil
Memegang sesuatu
untuk dukungan
Membungkuk Tidak mampu
membungkuk
untuk mengambil 1
objek-objek kecil
dari lantai
Memegang objek
untuk bisa berdiri,
memerlukan
usaha-usaha
multiple untuk
bangun
Gaya berjalan Minta klien Ragu-ragu
0
dan gerak untuk berjalan tersandunng,
ke tempat yang memegang objek untuk
ditentukan dukungan
Ketinggian Kaki tidak naik dari
langkah kaki lantai secara konsisten
0
(saat berjalan) (menggeser atau
 menyeret kaki),
mengangkat kaki terlau
tinggi (>50 cm)
Kontuinitas Setelah langkah-
langkah kaki langkah awal, langkah-
0
(diobservasi langkah menjadi tidak
dari samping konsisten, memulai
klien) mengangkat 1 kaki
sementara yang lain
menyentuh tanah
Kesimetrisan Tidak berjalan pada
langkah garis lurus,
0
(diobservasi bergelombang dari sisi
dari samping ke sisi
klien)
Penyimpangan Tidak berjalan pada
jalur pada saat garis lurus dari sisi ke
berjalan sisi 0
(diobservasi
dari belakang
klien)
Berbalik Berhenti sebelum
1
berbalik, jalan
sempoyongan,
bergoyang, memegang
objek untuk dukungan
Total score : 5 (resiko jatuh rendah)
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
Analisa data

N Data Etiologi Masalah

o
1 Ds : Klien Perubahan Nyeri berhubungan
mengatakan nyeri patologis dengan perubahan
pada bagian kaki, patologis
Cuaca dingin
nyeri hilang timbul,
Vasokontriksi
nyeri dirasakan
seperti ditusuk- Merangsang BPH
tusuk, skala nyeri 6,
Afferent
nyeri semakin berat
Medulla spinalis
ketika dingin/pagi
hari, nyeri Thalamus
berkurang saat Ny T
Cortex serebri
 mengoleskan
Efferent
minyak angina
Nyeri
Do : klien tampak
2 tenang, skala nyeri 6
TD : 130/80 Rematik Defisiensi
N : 78x menit
pengetahuan
Kurang informasi
berhubungan dengan
mengenai
kurangnya informasi
penyakit
DS : Klien mengenai proses
Defisiensi
mengatakan klien penyakit
pengetahuan
mempunyai rematik,
klien sering mengeluh
nyeri pada sendi di
pagi hari, klien tidak
tahu apa itu rematik,
penyebab, tanda dan
gejalanya
DO : klien tampak
antusias bertanya
tentang rematik

Diagnosa
1. Nyeri berhubungan dengan perubahan patologis
2. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
mengenai proses penyakit
Intervensi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Nyeri Setelah dilakukan - Kaji skala nyeri - Untuk
- Ajarkan tekhnik
tindakan keperawatan menentukan
relaksasi nafas
dalam waktu 3x24 jam intervensi
dalam
nyeri dapat berkurang. selanjutnya
- Ajarkan tekhnik
Dengan kriteria hasil - Meningkatkan
1. Klien melaporkan nyeri distraksi
asupan O2
- Anjurkan kompres
berkurang
sehingga akan
2. Klien tidak gelisah hangat
3. Skala nyeri 1 dari (1- menurunkan
10) nyeri
- Untuk
mengalihkan
rasa nyeri
- Nyeri sendi
terjadi karena
vasokontriksi
pada
pembuluh
darah kompres
hangat
berguna untuk
melebarkan
pembuluh
darah
(vasodilatasi)
 sehingga nyeri
berkurang
2 Defisiensi Setelah diberikan - Kaji pengetahuan - Mempermuda
pengetahuan penjelasan tentang klien tentang h dalam
rematik dalam waktu penyakitnya memberikan
- Berikan penyuluhan
1x24 jam diharapkan penjelasan
kesehatan tentang - Meningkatkan
pasien mengerti proses
rematik pengetahuan
penyakitnya.
- Diskusikan - Mencegah
Dengan kriteria hasil :
1. Klien mengetahui perubahan gaya keparahan
definisi rematik hidup yang mungkin penyakit
2. Klien dapat
digunakan untuk
menyebutkan tanda
mencegah
dan gejala dari
komplikasi
rematik

Implementasi

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1 Nyeri 09.0 1. Mengkaji skala nyeri S : klien mengatakan
2. Mengajarkan tehnik
0 nyeri di pagi hari serasa
09.1 relaksasi nafas dalam
di tusuk-tusuk
5 O : klien tampak
memijat kaki, ketika
nyeri datang skala nyeri
6
A : nyeri
P : intervensi dilanjutkan
I:
1. Ajarkan tekhnik
relaksasi nafas dalam
2. Kompres hangat
untuk mengurangi
nyeri

S : klien mengatakan
nyaman
O : klien tampak tenang
A : nyeri
P : Intervensi dilanjutkan
I:
1. Ajarkan tekhnik
relaksasi nafas
dalam
2. Ajarkan tekhnik
distraksi membaca
3. Mengompres hangat