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Patologa psiquitrica prevalente en la adolescencia

J. Cornell i Canals
Doctor en Medicina. Pediatra. Mster en Paidopsiquiatra. Director del Centre Mdic i
Psicopedaggic Vrtex. Responsable mdico de la Fundacin Autismo Mas Casadevall.
Seriny, Girona

Resumen La adolescencia no es una enfermedad. Se trata de una etapa de cambios fsicos, psquicos y
de relaciones sociales en que aparecen conductas que pueden plantear dudas con respecto a
la normalidad. El diagnstico diferencial entre la normalidad (crisis normal de la adolescencia) y
el inicio de un trastorno psicopatolgico es una tarea importantsima en la atencin a la salud
integral del adolescente. Es importante aprender a establecer los lmites entre lo normal y lo
patolgico. Es importante recordar que nos encontramos en una etapa evolutiva del desarrollo y
que, por lo tanto, se hace indispensable no tener prisa en establecer un diagnstico definitivo.
En este trabajo, se repasan las claves de los principales trastornos, incidiendo en la necesidad
de un correcto diagnstico diferencial, clave para toda actuacin teraputica.
Palabras clave Adolescencia; Depresin; Ansiedad; Suicidio; Equizofrenia.

PSYCHIATRIC CONDITIONS PREVALENT IN ADOLESCENCE

Abstract The adolescence is not a disease. It is a stage of physical, psychic changes and of social
relationships, during which do appear behaviours that can raise doubts with regard to normality.
The differential diagnosis between normality (normal crisis of the adolescence) and the
beginning of a psychopathological disorder is a most important task in the attention to the
adolescents integral health. It is important to learn how to establish the limits between the normal
and the pathological thing. It is important to remember that we are on an evolutive stage of
development and that, therefore, it becomes indispensable not to be in a hurry to establish a
definitive diagnosis. In this work the keys of the main upheavals are reviewed, with a special
attention for the necessity of a correct differential diagnosis, key for all therapeutic approach.
Key words Adolescence; Depression; Anxiety; Suicide; Schizophrenia.

Pediatr Integral 2009;XIII(3):241-251

LA ADOLESCENCIA, LA CRISIS Y LA
ADAPTACIN
La adolescencia, por s misma, pue-
de representar una poca de cambios
en la estructura de la personalidad que
puedan hacer pensar en un trastorno en
la salud mental. Conviene discernir lo
normal de lo patolgico, aceptando el
concepto de trastorno adaptativo.
La adolescencia es una etapa de cam-
bios, de crisis y de adaptaciones. Algu-
nos de ellos forman parte de la normali-
dad, otros entran de lleno en el campo de
los problemas de adaptacin, ms o me-
nos graves, y en el de las enfermedades
psiquitricas. Por ello, cuando el pediatra
acepta atender adolescentes en su con-
sulta, se puede encontrar con demandas
de padres agobiados por problemas que
derivan de esta crisis. Desde los peque-
os robos hasta las huidas temporales del
hogar, pasando por el desorden perso-
nal, la experimentacin con txicos, las
mentiras, el rechazo escolar, la violencia
verbal o la pertenencia a grupos auto-
marginados. Hay ms, pero, en cualquier
caso, se trata de pequeas alteraciones
que, sin que se puedan encuadrar como
trastornos patolgicos, representan un
punto de conflicto en la familia, en la es-
cuela o en el entorno social del adoles-
cente.
El pediatra puede ser vctima de la
transferencia de esta angustia paterna. Y
puede ser vctima de su autocrtica, que
le descubre sus lagunas formativas en
el campo de la salud mental. Y surge siem-
pre la duda: dnde acaba la normalidad
y dnde empieza la patologa. Establecer
los lmites en el adolescente no es tarea
fcil.
Para ayudar al discernimiento y avan-
zar en la comprensin de la clnica del
adolescente, pueden ser tiles las si-
guientes preguntas:
1. Cul es la gravedad del problema?.
Se trata de la conducta habitual del
adolescente o ha habido un marcado
cambio en ella? 241
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2. Cul es la duracin del problema?:
das, meses, aos.
3. Cmo ha sido, hasta este mo-
mento, el desarrollo del adolescen-
te respecto a su independencia, au-
toimagen, compaeros, escuela, iden-
tidad? Se trata de una conducta con-
secuente con el grado de desarrollo
del adolescente?
4. Cul es el funcionamiento diario
del adolescente?. Son los proble-
mas suficientemente graves como pa-
ra interferir en las actividades diarias
del adolescente en reas, como la es-
cuela o las actividades sociales?
En la base de muchos de los proble-
mas por los que se nos solicita nuestra
opinin, se puede hablar de un "trastorno
adaptativo" del adolescente. De acuerdo
con el DSM-IV, consiste en la aparicin de
sntomas emocionales o conductuales en
respuesta a un elemento estresante iden-
tificable (en este caso hablaramos de los
cambios biolgicos y psicolgicos que su-
pone la adolescencia), dentro de los tres
meses siguientes a la presencia de dicho
factor. Puede expresarse como un ma-
lestar mayor de lo esperable en respues-
ta al estresante y que puede producir un
deterioro significativo de la actividad so-
cial o laboral (o acadmica).
Es importante tener en cuenta este
diagnstico para evitar caer en el sobre-
diagnstico psiquitrico del adolescente.
El trastorno adaptativo puede cursar con
sintomatologa depresiva, ansiosa o de
trastorno de conducta alimentaria. Por lo
tanto, conviene tenerlo muy presente en
el diagnstico diferencial y, sobre todo,
basar el diagnstico de acuerdo con la
evolucin de la sintomatologa.
En general, y con todo el riesgo que
supone una simplificacin, podramos de-
cir que: un problema es problema cuan-
do causa problemas. Este simple axio-
ma nos puede ayudar a dirimir la nece-
sidad de profundizar en un posible pro-
blema de salud mental.
CLASIFICACIN Y EPIDEMIOLOGA
Los sistemas de clasificacin y los
cuestionarios pueden servir de ayuda.
Pero en ningn caso sirven para el diag-
nstico, que seguir basndose en la cl-
242 nica.
El tema de las clasificaciones en sa-
lud mental es cada vez ms complejo.
La comprensin de los trastornos co-
mrbidos y de los espectros en ciertos
trastornos da un amplio margen a las po-
sibilidades diagnsticas; de manera que,
cada vez resulta ms difcil quedarse con
una sola categora diagnstica. Los sis-
temas que gozan actualmente de mayor
utilidad son la ICD-10, de la OMS, y el
DSM, de la Academia Americana de Psi-
quiatra. Con todo, hay que reconocer las
limitaciones de cada sistema de clasifi-
cacin y advertir que dichas clasifica-
ciones, especialmente la americana, son
mtodos de ayuda en la clnica, basados
en criterios estadsticos, pero que nun-
ca sern determinantes para un diag-
nstico.
Al enfocar el diagnstico de los tras-
tornos de la salud mental del adolescen-
te, debemos plantearnos las siguientes
cuestiones:
Tiene el adolescente un trastorno psi-
quitrico?
Rene criterios para un diagnstico
clnico?
Qu elementos intrapsquicos, intra-
familiares, socioculturales y biolgi-
cos hay que considerar?
Qu factores mantienen el proble-
ma?
Qu factores facilitaran el normal de-
sarrollo?
Cules son los puntos fuertes y las
competencias del adolescente y de
su familia?
Cul sera la evolucin probable sin
un tratamiento adecuado?
Es necesaria la intervencin en es-
te caso?
Que tipos de intervencin son, pro-
bablemente, ms efectivos?
A partir de aqu, vendr la tarea diag-
nstica.
De qu elementos nos valemos para
el diagnstico?
Lo primero es la entrevista con los
padres, con el adolescente (por separa-
do y conjuntamente), las informaciones
recogidas por otros profesionales, el exa-
men fsico y neurolgico (es importante
no olvidar el chasis!), la psicometra y
los exmenes complementarios que se
justifiquen a partir de los datos recogi-
dos. Los cuestionarios sern de utilidad
como complemento; nunca para deci-
dir un diagnstico. Quiero subrayar, no
obstante, el valor que tiene una entrevista
bien hecha, en calma, en profundidad y
sin hacer ningn prejuicio diagnstico.
Si la autocrtica siempre se impone en el
ejercicio de la profesin mdica, mu-
cho ms debe imponerse en un terreno
en que se analizan las desviaciones de
la conducta de una persona que est en
proceso de maduracin, donde existen
las normales variaciones de la normali-
dad. A menudo, la observacin de la evo-
lucin nos va a dar las claves para un
diagnstico correcto.
En funcin de los criterios diagns-
ticos utilizados, existe una gran varia-
bilidad en la prevalencia de los trastor-
nos psiquitricos en nios y adolescen-
tes. Las medias ms razonables apun-
tan a una prevalencia del 8% en la edad
preescolar, del 12% en la preadoles-
cencia y del 18% en la edad adolescente.
La falta de reconocimiento de la espe-
cialidad de psiquiatra del nio y del ado-
lescente en nuestro pas ha contribui-
do a una cierta dispersin y a una con-
fusin diagnstica, pues los diagnsti-
cos no siempre han procedido de los
profesionales de la paidopsiquiatra. Es-
tas prevalencias pueden multiplicarse
por tres en los nios y adolescentes que
viven en las zonas suburbiales de las
grandes ciudades.
Por ejemplo, la aplicacin de los cri-
terios del DSM e, indiscriminadamente, de
algunas escalas y cuestionarios, ha dado
lugar a una confusin importante sobre la
prevalencia del trastorno por dficit de
atencin, con un sobrediagnstico del mis-
mo y una sobreprescripcin del metilfeni-
dato. Los estudios actuales sitan la pre-
valencia de dicho trastorno entre un 3 y
un 6% en la edad escolar.
Las diferencias de prevalencia segn
el gnero tambin deben ser considera-
das. En muchos trastornos, se ha reco-
nocido una ms amplia prevalencia en el
sexo masculino (trastorno obsesivo com-
pulsivo, inicio de esquizofrenia), otros en
el sexo femenino (ansiedad, trastornos
en la conducta alimentaria) y otros que
no muestran una clara predileccin se-
gn el gnero (depresin, trastorno bi-
polar).
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TRASTORNOS AFECTIVOS
Y EMOCIONALES
Los trastornos relacionados con la
ansiedad y la depresin son frecuentes
en la adolescencia, y merecen una con-
sideracin especial para evitar compli-
caciones, y hacer una prevencin pri-
maria de las conductas suicidas.
Deberamos considerar aqu un am-
plio grupo de trastornos: la depresin, los
trastornos de ansiedad, los trastornos por
estrs postraumtico y los trastornos ob-
sesivo-compulsivos. Cabe aadir a este
apartado, las autoagresiones y las tenta-
tivas de suicidio. Estos trastornos, junto a
los de la conducta, son los ms frecuen-
tes en la edad adolescente. Si conside-
ramos las formas parciales de manifesta-
cin y los dems sntomas emocionales
menores, pueden afectar, en un momen-
to u otro de sus vidas, a la mayora de ado-
lescentes.
DEPRESIN EN LA ADOLESCENCIA
La expresin de un cuadro depresi-
vo en adolescentes puede ser muy va-
riada, siendo, por lo general, similar al
de los adultos. El diagnstico diferencial
de la depresin debe incluir una correcta
evaluacin fsica, para descartar enfer-
medades orgnicas diversas.
Hasta no hace mucho tiempo, se pen-
saba que los nios no sufran depresio-
nes, y que los adolescentes, de forma ba-
sal, manifestaban un afecto depresivo den-
tro de la normalidad. Sin embargo, ac-
tualmente este hecho ha sido descarta-
do, y se admite la existencia de cuadros
depresivos en nios y adolescentes. Pue-
den ser recurrentes y causan un eleva-
do nivel de afectacin psicosocial, inclui-
do el fracaso escolar.
Posiblemente, la tasa de prevalencia
de depresin en nios y adolescentes ha
ido aumentando a lo largo del pasado
siglo. O, tal vez, el mejor conocimiento del
trastorno ha permitido una mayor aproxi-
macin diagnstica. Actualmente, se acep-
ta una tasa muy variable que, en adoles-
centes, puede oscilar entre el 0,5 y el 8%.
La sintomatologa depresiva debe ser
comprendida dentro del contexto del de-
sarrollo del adolescente, por lo que sus
manifestaciones van a diferir, en mayor
o menor grado, de las que observamos
en el adulto. Existen, a menudo, trastor-
nos depresivos parciales, menos inten-
sos, ms reactivos, menos conscientes,
pero que pueden ser causa de un pro-
gresivo disconfort y estrs en el adoles-
cente, con sus repercusiones clnicas.
Se han propuesto diversas clasifica-
ciones de las depresiones en adolescen-
tes. Consideramos que la ms til es la
que considera las depresiones que han
empezado antes o despus de la puber-
tad. En las primeras, existe un menor ries-
go de recurrencia; mientras que, en las
segundas, la influencia del entorno fami-
liar es mucho ms decisivo.
Etiopatogenia
Los procesos implicados en la g-
nesis de la depresin entre la gente joven
no son del todo conocidos. La evidencia
sugiere que la causa es una combinacin
de factores genticos, junto con eventos
estresantes precipitantes y otros que ac-
tuaran como factores de mantenimiento.
Los factores genticos actan, no s-
lo como parte de la propia herencia indi-
vidual, sino tambin modulando otros as-
pectos (el carcter y el temperamento)
que, a su vez, influirn en las dinmicas
de interaccin familiar y de relacin con
los pares. Respecto a los factores preci-
pitantes se han relacionado eventos vi-
tales estresantes, tales como el abuso f-
sico, emocional o sexual, problemas en-
tre los padres, etc., a pesar de que exis-
te una gran variacin en cuanto a la res-
puesta ante dichas situaciones. Asimis-
mo, en muchas ocasiones no puede iden-
tificarse de forma clara un determinado
factor precipitante, sino que la causa de-
bera buscarse en estresores crnicos. En
cuanto a los factores de mantenimiento,
la persistencia de la propia depresin ac-
tuara como uno de ellos. Los episodios
depresivos producen cambios a nivel neu-
roqumico, aumentando la susceptibilidad
para sufrir nuevos episodios, e incluso
acortar los perodos interepisdicos en el
caso de las recidivas. La persistencia de
los factores adversos que pueden haber
desencadenado el episodio y de otras en-
tidades comrbidas que pueden darse
durante el episodio depresivo, as como
- Bajo estado anmico
TABLA I.
- Irritabilidad Sintomatologa
- Anhedonia depresiva en el
- Problemas de concentracin adolescente
- Lentitud o agitacin psicomotriz
- Cansancio
- Alteraciones del apetito
- Prdida o ganancia de peso
- Trastornos del sueo
- Sentimientos de inutilidad y
desvalimiento (baja autoestima)
- Lentitud de pensamiento
- Dificultad para tomar decisiones
- Ideas-tentativas de suicidio
otros aspectos, como las caractersticas
de personalidad y el estilo cognitivo, pue-
den actuar tambin como factores de man-
tenimiento.
Manifestaciones clnicas
La expresin de un cuadro depresivo
en adolescentes puede ser muy variada,
y depender de factores, tales como la
capacidad intelectual del sujeto, la ma-
durez emocional y la capacidad verbal
para procesar las emociones. Mardomin-
go seala los siguientes indicadores que,
cuando se presentan combinados entre
s, constituyen la clave para detectar un
trastorno depresivo:
Tristeza.
Llanto.
Visin negativa de la vida.
Imagen personal deficiente.
Sensacin de impotencia.
Dificultades de atencin y concentra-
cin.
Imposibilidad de tomar decisiones.
Irritabilidad.
Prdida o aumento indiscriminados
del apetito.
Trastornos del sueo.
Cuando estos sntomas duran ms de
cuatro semanas, hay que plantearse si
existe una depresin. Cuando se asocian
sntomas ansiosos a los depresivos, es-
tos suelen tener una mayor duracin, con
un incremento de conductas de riesgo
(drogas, suicidio), aumento de los pro-
blemas psicosociales y pobre respuesta
a la psicoterapia. En la tabla I, se recogen
los principales sntomas depresivos en el
adolescente. 243
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Angustia
TABLA II.
Temores irreprimibles
Sintomatologa
general de la Dolor torcico
ansiedad en Obsesiones
adolescentes
Rituales
Inhibicin motriz
Molestias fsicas
Sentimientos de despersonalizacin/
desrrealizacin
Un espectro depresivo?
Dentro del espectro depresivo, se pue-
den considerar: el trastorno depresivo ma-
yor, el trastorno distmico, el trastorno de-
presivo no especificado, los trastornos bi-
polares, el trastorno ciclotmico y los tras-
tornos del estado de nimo debidos a en-
fermedades mdicas o al consumo de sus-
tancias.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe incluir
otras entidades psiquitricas que pueden
justificar la existencia de un estado de ni-
mo depresivo, siendo dichas entidades el
problema primario a partir del cual apa-
recen los sntomas depresivos. El diag-
nstico diferencial debe incluir tambin
una correcta evaluacin fsica, para des-
cartar enfermedades orgnicas diversas.
Pero, adems, hay que tener en cuen-
ta el frecuente hbito depresivo de ba-
se que puede presentar el adolescente.
Se trata de episodios con marcada sinto-
matologa depresiva, de corta duracin,
y que revierten con facilidad cuando exis-
te una motivacin suficiente (la llamada
de un amigo, por ejemplo).
Se adjunta un algoritmo sobre la de-
presin en adolescentes, para facilitar su
comprensin.
Tratamiento
Los mejores resultados teraputicos
se consiguen con la combinacin de la
farmacologa con las intervenciones psi-
coteraputicas individuales y sobre el
entorno familiar y escolar.
Suele ser necesario y, en muchas oca-
siones, es decisivo para la recuperacin.
Debera ser prescrito, dirigido y controla-
do por un paidopsiquiatra, tras la opor-
244 tuna evaluacin clnica de los sntomas
depresivos y de los procesos comrbidos
que puedan estar asociados.
Los frmacos antidepresivos han mos-
trado su eficacia tambin en nios y ado-
lescentes. La eleccin del antidepresivo
ms adecuado estar en funcin de la
edad del nio, de la comorbilidad y de las
particularidades de cada frmaco. A pe-
sar de ciertas controversias, de acuerdo
con la Asociacin Espaola de Psiquiatra
del Nio y del Adolescente, el uso de In-
hibidores Selectivos de la Recaptacin de
Serotonina (ISRS) se ha mostrado muy efi-
caz y muy bien tolerados en adolescen-
tes. La duracin del tratamiento debe ser
larga para evitar recadas (nunca menos
de un ao).
A la medicacin hay que aadir psi-
coterapia. Recomendamos las tcnicas
de base cognitiva y conductual, orienta-
das a modificar la visin distorsionada
que tiene el adolescente de s mismo y
de su entorno, intentando superar las re-
laciones complicadas e identificando los
factores de estrs de su alrededor. Los
mejores resultados teraputicos se ob-
tienen de la combinacin de la psicote-
rapia cognitivo-conductual y la farmaco-
loga.
Muy a menudo, habr que aadir orien-
tacin familiar y trabajo coordinado con la
escuela.
AUTOAGRESIN Y SUICIDIO
Se trata de un problema no siempre
asociado a la depresin. La impulsivi-
dad del adolescente juega un importan-
te papel. Como factores predisponentes
individuales, se consideran algunos tras-
tornos psiquitricos (depresin, psico-
sis, abuso de substancias, trastornos de
conducta), el aislamiento, la baja auto-
estima y la enfermedad crnica. Tam-
bin, hay que considerar las situaciones
familiares de prdida, las alteraciones
importantes en la convivencia familiar,
el abuso, la negligencia, as como la his-
toria familiar de trastornos psiquitri-
cos y de suicidio.
Lo ms importante ser la prevencin
de las tentativas, mediante una actuacin
que incluya a todos los profesionales im-
plicados en la salud integral del adoles-
cente. Hay que evaluar los posibles fac-
tores etiolgicos y establecer el oportuno
tratamiento.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
La ansiedad, como sntoma, tiene
una funcin adaptativa fundamental en
trminos de autoconservacin y de su-
pervivencia de la especie.
Hay que diferenciar entre lo que es
adaptativo de lo que no lo es. La ansie-
dad, como sntoma, tiene un valor adap-
tativo fundamental en trminos de auto-
conservacin y de supervivencia de la es-
pecie. Pero existen situaciones en que los
mecanismos de ansiedad funcionan de
forma anmala. Existen distintas clasifi-
caciones en categoras de dichos tras-
tornos, pero el clnico tiene muy a menu-
do la sensacin de estar lidiando con ma-
tices, y a l le corresponde decidir donde
termina el lmite de la normalidad y don-
de empieza lo patolgico (Tabla II).
Dentro de los trastornos de ansiedad
en la adolescencia (que poseern ma-
yor similitud con los de los adultos) cabe
destacar: el trastorno de ansiedad gene-
ralizada, el trastorno obsesivo compulsi-
vo, el trastorno de angustia con o sin ago-
rafobia y la fobia social.
La incidencia y prevalencia de dichos
trastornos no estn bien establecidas, aun-
que nos hallamos ante un grupo de tras-
tornos de alta frecuencia en la adoles-
cencia.
Trastorno de ansiedad generalizada
Se define por un patrn de ansiedad
y preocupacin excesivas sobre una am-
plia gama de acontecimientos o activida-
des, que se prolonga durante ms de seis
meses, de difcil control para el individuo.
Adems, pueden aparecer otros sntomas,
tales como: inquietud o impaciencia, fati-
gabilidad, problemas de concentracin,
irritabilidad, tensin muscular o alteracio-
nes del sueo. Puede existir cierto sola-
pamiento sintomtico con los trastornos
del estado anmico, y corresponder al
paidopsiquiatra discernir ante qu cuadro
se halla. No es infrecuente que se asocie
a otras patologas, y tambin al trastorno
de angustia.
En su etiologa, desde un punto de
vista neurobiolgico, hay que considerar
la interaccin entre factores genticos
y ambientales que, sostenida en el tiem-
po, conducira a cambios morfolgicos a
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nivel neuronal, que asentaran las res-
puestas de patrn ansioso como forma
habitual de interpretar y relacionarse con
la realidad circundante. Existen diversos
factores neuroqumicos implicados en la
gnesis de la ansiedad: descenso de la
serotonina, aumento de la noradrenalina,
descenso del GABA y aumento del glu-
tamato.
Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
Las conductas anmalas derivadas
del trastorno obsesivo-compulsivo, se
acompaan de ansiedad, su interrup-
cin causa agresividad o enojo, interfie-
ren con la vida cotidiana, son percibidos
por los dems como algo patolgico y
son causa de interferencia con las acti-
vidades normales.
Se caracteriza por la presencia de ob-
sesiones y compulsiones con carcter re-
currente que ocupan una cantidad signi-
ficativa de tiempo al sujeto y causan cier-
to grado de deterioro e interferencia con
la vida diaria. Las obsesiones son pensa-
mientos persistentes y recurrentes, im-
pulsos o imgenes que se vivencian co-
mo intrusivas, inadecuadas y perturba-
doras, que no son simples preocupacio-
nes excesivas sobre problemas reales.
Entendemos por compulsiones los com-
portamientos repetitivos o actos mentales
que una persona necesita realizar de
acuerdo a unos parmetros rgidos para
reducir la ansiedad o para prevenir con-
secuencias negativas
Existen determinados tipos de com-
portamientos de carcter ritual, o con com-
ponentes de supersticin, normales en el
desarrollo infantil. Se trata de comporta-
mientos importantes desde un punto de
vista del desarrollo, aprendizaje y de con-
trol de la ansiedad. Sin embargo, exis-
ten diferencias entre estos comporta-
mientos normales y aquellos que entran
en el mbito de la patologa. Las conductas
rituales normales son experimentadas por
el nio como algo agradable, su interrup-
cin es bien tolerada por l mismo, no cau-
san interferencia con la vida diaria, no son
conductas exageradamente anormales y
suelen disminuir a partir de los ocho aos
de edad. Las conductas anmalas que
entran dentro del espectro obsesivo-com-
pulsivo suelen acompaarse de ansiedad,
su interrupcin causa agresividad o eno-
jo, interfieren con la vida cotidiana, son
percibidos por los dems como algo pa-
tolgico y son causa de interferencia con
las actividades normales. Estas conduc-
tas patolgicas suelen prolongarse en la
adolescencia y en la vida adulta.
La prevalencia de este trastorno se si-
ta entre el 1 y el 3,6% en nios y ado-
lescentes. Puede iniciarse hacia los 10
aos de edad, y un tercio de los pacien-
tes adultos afectos de TOC refieren pre-
sencia de sntomas durante la adoles-
cencia. Hay que tenerlo en cuenta en la
anamnesis de la salud mental (Tabla III).
Clnicamente, puede manifestarse de
formas diversas, en funcin del tipo de ob-
sesiones que experimente el paciente y
el tipo de rituales que lleve a cabo para
conjurar la ansiedad que se deriva de las
primeras. Pueden aparecer miedos con-
taminantes obsesivos, acompaados de
lavado compulsivo y evitacin de obje-
tos contaminados, llevando a una cons-
triccin de actividades, preocupaciones
obsesivas sobre la seguridad de los pa-
dres o de ellos mismos, comprobaciones
compulsivas repetitivas (puertas cerradas,
familiares en casa), contar repetitivamen-
te, necesidad de ordenar, organizar o arre-
glar, agobio a los padres sobre dudas o
presuntas culpabilidades imaginarias, pen-
samientos negativos, A veces, existen
matices religiosos (escrupulosidad), ne-
cesidad de tocar objetos, bsqueda de
simetra en los objetos o repetir accio-
nes raras, relectura o reescritura de los
deberes escolares que interfieren en el
rendimiento acadmico, repeticin de ora-
ciones.
En adolescentes, la sintomatologa es
heterognea: aparecen diversos tipos de
manifestaciones, que varan a lo largo del
tiempo, lo que dificulta la definicin de
subtipos. De hecho, a lo largo de la vi-
da, pueden darse diversas manifesta-
ciones que pueden coincidir en algn mo-
mento, y que no existe relacin entre dis-
tintos tipos de sntomas y la edad.
Asociado al TOC pueden aparecer di-
versas manifestaciones comrbidas que
hay que analizar y orientar, tales como an-
siedad, tics, trastornos del humor, pro-
blemas de atencin, dificultades cogniti-
vas o problemas adaptativos.
Limpias mucho o te lavas en TABLA III.
demasa? Las 5 preguntas
Necesitas comprobar las cosas clave en el TOC
varias veces?
Tienes pensamientos que te
molestan y de los que te gustara
librarte, sin conseguirlo?
Te ocupan tus actividades diarias
una gran parte de tu tiempo?
Te preocupa el orden o la simetra?
Al realizar una valoracin de un pa-
ciente con sntomas del espectro obsesi-
vo-compulsivo, se debe realizar el diag-
nstico diferencial con diversas entidades
clnicas, tales como: trastornos del es-
pectro autista, trastorno dismorfofbico,
psicosis o esquizofrenia.
El abordaje teraputico del TOC sue-
le ser doble, utilizando ISRS y terapia cog-
nitivo-conductual especfica para este tras-
torno. Como en la mayora de tratamien-
tos, la combinacin de ambos mtodos
suele conseguir una respuesta ms rpi-
da y duradera.
Trastorno de angustia con o sin
agorafobia
Las crisis de angustia aparecen brus-
camente y suelen acompaarse de: pal-
pitaciones o taquicardia, sudoracin,
temblores, sensacin de ahogo o de atra-
gantarse, opresin o malestar torcico,
nuseas o molestias abdominales, ines-
tabilidad mareo o desmayo, desperso-
nalizacin, desrrealizacin, miedo a per-
der el control o volverse loco, miedo a
morir, parestesias y escalofros o sofo-
caciones.
Diversos estudios establecen de for-
ma clara la presencia de crisis de angus-
tia en adolescentes. Una crisis de angus-
tia se define como: un perodo discreto de
temor intenso, malestar o terror que se
acompaa de ideas de desastre inminente
o de prdida de control de la realidad. La
aparicin de estos sntomas es brusca y
suele acompaarse de algunos de los si-
guientes sntomas, que alcanzan su m-
xima expresin en los primeros 10 minu-
tos: palpitaciones o elevacin de la fre-
cuencia cardiaca, sudoracin, temblores
o sacudidas, sensacin de ahogo, sen-
sacin de atragantarse, opresin o ma- 245
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lestar torcico, nuseas o molestias ab-
dominales, inestabilidad mareo o desma-
yo, despersonalizacin desrrealizacin,
miedo a perder el control o volverse loco,
miedo a morirse, parestesias y escalofr-
os o sofocaciones.
La diferencia entre un trastorno de
angustia y un trastorno de ansiedad ge-
neralizada estriba en el hecho de que el
primero puede darse en el segundo, as
como en otros trastornos de ansiedad;
mientras que, un trastorno de ansiedad
puede no acompaarse de crisis de an-
gustia.
La agorafobia se define como la apa-
ricin de ansiedad al encontrarse en lu-
gares o situaciones donde escapar pue-
da ser difcil o embarazoso, o donde, en
el caso de aparecer una crisis de angus-
tia inesperada, puede no disponerse de
ayuda. Suele afectar de forma caracters-
tica, situaciones que incluyen estar fuera
de casa solo, estar en una multitud o de
pie en una fila, estar en un puente, en un
autobs, en un tren o en un coche. En ge-
neral, la persona afectada por esta enti-
dad suele evitar dichas situaciones
El trastorno de angustia afecta a un
0,6% de individuos en escuelas superio-
res, siendo la prevalencia ms alta entre
el sexo femenino. La edad ms frecuente
de inicio es entre los 15 y los 19 aos.
Con relacin a la etiologa, los estu-
dios indican una implicacin de la sero-
tonina, la noradrenalina y el GABA, dado
que se produce respuesta relativamente
buena a las intervenciones farmacolgi-
cas.
El diagnstico diferencial incluye en-
fermedades mdicas (asma, diabetes, epi-
lepsia, hipertiroidismo, hiperparatiroidis-
mo, feocromocitoma, alteraciones vesti-
bulares, problemas cardiacos), la intoxi-
cacin por estimulantes y la abstinencia
de sedantes.
El tratamiento del trastorno de angustia
incluye psicofarmacologa (alprazolam en
la fase aguda e ISRS como tratamiento de
fonso) y psicoterapia cognitivo-conduc-
tual.
Fobia social. Se caracteriza por un
temor acusado y persistente por una o
ms situaciones en pblico en las que el
sujeto se ve expuesto a personas que
no pertenecen al mbito familiar, o a la po-
246 sible evaluacin por parte de los dems.
La exposicin a dichas situaciones sue-
le acompaarse de algn tipo de respuesta
de ansiedad, incluso una crisis de angustia
situacional. El individuo reconoce que el
temor es excesivo o irracional, y evita las
situaciones temidas, o se experimentan
con ansiedad o malestar internos.
Se estima que la prevalencia de dicho
trastorno en adolescentes se sita en tor-
no al 1%, y es ms comn en el sexo mas-
culino que en el femenino.
La etiologa no est clara. Puede pro-
ducirse despus de un evento social trau-
mtico, aunque no es frecuente que exis-
tan antecedentes infantiles de inhibicin
social o timidez, as como presencia de
trastorno de ansiedad en padres o her-
manos, hechos que apuntaran a un tras-
fondo gentico.
La aparicin de este trastorno suele
producirse hacia la mitad de la segunda
dcada de la vida y con un inicio insidio-
so. El curso suele mantenerse a lo largo
de la vida con fluctuaciones en funcin de
los estresares que pueden ir aparecien-
do. La aparicin antes de los 11 aos sue-
le predecir una falta de recuperacin en
la edad adulta.
El diagnstico diferencial incluye los
otros trastornos de ansiedad descritos an-
teriormente. Adems, la ansiedad social
y la evitacin suelen ser frecuentes en otros
trastornos (depresin, trastornos de la per-
sonalidad u otras enfermedades mdicas).
El tratamiento se basa en la psicote-
rapia de tipo cognitivo conductual, de-
sensibilizacin sistemtica y entrenamiento
en habilidades sociales.
No existen ensayos controlados con
tratamientos farmacolgicos para la fobia
social en adolescentes. Se han ensayado
benzodiacepinas, ISRS, antidepresivos tri-
cclicos
TRASTORNO POR ESTRES
POSTRAUMTICO
Se trata de una respuesta tarda a un
acontecimiento traumtico, con una sin-
tomatologa ansiosa importante, que im-
pide al paciente realizar, con normalidad,
sus actividades habituales, pues existe
una intrusin del pensamiento ansioso.
Puede aparecer dentro de los seis me-
ses siguientes al acontecimiento (no es
tan inmediato como en el trastorno adap-
tativo). El episodio traumtico suele ser de
gran intensidad, no es preciso que exista
vulnerabilidad, y la sintomatologa se ma-
nifiesta en forma de: flashbacks, ansie-
dad, depresin, alteraciones en el sueo,
sentimiento de insensibilidad, hipervigi-
lancia, evitacin de los estmulos que re-
cuerden el hecho traumtico y estado
de alerta fisiolgica.
Es importante considerar los aspec-
tos preventivos ante desastres naturales
y/o accidentes y, una vez establecido el
cuadro, utilizar las tcnicas de psicotera-
pia cognitivo-conductual. No existe trata-
miento farmacolgico especfico.
TRASTORNOS DEL
COMPORTAMIENTO
Los trastornos del comportamiento
suponen una grave alteracin para la
convivencia y exigen al profesional una
correcta aproximacin diagnstica. Ya
que el tratamiento es difcil, habr que
insistir en los aspectos preventivos.
El trmino trastorno del comportamiento
sirve para referirse a un modelo persis-
tente de comportamiento antisocial con el
que se produce una trasgresin de las
normas sociales y se producen actos agre-
sivos que molestan a otras personas. Es-
te trastorno posee una elevada prevalen-
cia en la poblacin infantil y adolescente,
y se est convirtiendo en un fenmeno ca-
da vez ms comn en el mundo occiden-
tal, siendo ya el principal motivo de deri-
vacin a los servicios de salud mental.
Adems, hay que sealar que causa do-
lor y sufrimiento a los dems, as como es-
tilos de vida empobrecidos en quienes lo
padecen.
La cuestin de los trastornos del com-
portamiento, desde una perspectiva m-
dica, plantea un interesante y no resuelto
debate tico a los profesionales de la sa-
lud. Si aceptamos que este trastorno im-
plica un estado mental y unas capacida-
des sociales intactas, debemos entender
que, posiblemente, un planteamiento edu-
cativo y social adecuado podra resolver
la situacin. Las acciones corresponder-
an a maestros, policas, jueces y polticos.
Sin embargo, existen evidencias cada vez
ms claras sobre la importancia de los fac-
tores genticos y biolgicos en este tipo
de trastornos, y que muchos casos res-
Ped Int 13/3 128p 18/6/09 09:48 Pgina 247
ponden a la medicacin. La valoracin
cautelosa de la persona con comporta-
mientos disociales, evitar una mala pra-
xis profesional, el uso indebido de eti-
quetas diagnsticas y el uso indiscrimi-
nado de la medicacin.
Clnicamente, este trastorno puede te-
ner distintas manifestaciones y, dado que
se trata de un tipo de conductas que se
distribuyen de forma continua en la po-
blacin, es tarea del clnico decidir qu
nivel de comportamiento antisocial cons-
tituye un trastorno del comportamiento.
Hay que valorar la gravedad y frecuencia
de los actos antisociales, la pauta y el es-
cenario de los mismos, as como la per-
sistencia en el tiempo y el impacto que
causan.
Durante la adolescencia, los trastor-
nos del comportamiento tienen un ndice
que se sita entre el 6 y el 12%, y los tras-
tornos negativistas - desafiantes (que po-
dramos considerar como una forma ate-
nuada de los primeros) se dan alrededor
de un 15%. Existe una influencia directa
del propio proceso adolescente en estas
tasas. Hay que diferenciar entre los casos
de inicio en la infancia y los que debutan
durante la adolescencia. En estos ltimos,
suele observarse una disminucin del com-
portamiento antisocial alrededor de los
veinte aos, por lo que a veces se deno-
mina trastorno limitado a la adolescencia.
Adems, las manifestaciones suelen ser
ms leves (menor agresividad y violencia,
menos impulsividad y menos dficits cog-
nitivos y neuropsicolgicos) que en los ca-
sos de inicio precoz, siendo ms frecuen-
tes en el sexo femenino. Al abordar los
comportamientos disociales en adoles-
centes, no podemos olvidar que en mu-
chos casos estas conductas forman par-
te del desarrollo normal del sujeto, so-
metido a presiones familiares, acadmi-
cas o sociales, y que se correspondera
con un proceso adaptativo.
Las manifestaciones de este trastor-
no son diversas, e incluyen agresin a per-
sonas y animales (violencia, uso de armas,
tortura), destruccin de la propiedad,
provocacin de incendios, robo o fraudu-
lencia (sin comportamientos agresivos)
y violaciones graves de las normas.
Diagnstico diferencial. Debe incluir
el trastorno por dficit de atencin con hi-
peractividad (TDAH), trastornos afectivos,
Individuales
TABLA IV.
Factores genticos Factores de
Temperamento. El temperamento difcil como factor de riesgo riesgo para los
trastornos de
Familiares conducta
Estilos parentales inefectivos: estilo coercitivo, inconsistente, escaso monitoraje,
bajo nivel de involucracin positiva, o alto nivel intrusivo, punitivo o de rechazo
Mal funcionamiento familiar: conflictos conyugales, violencia domstica. Separacin
o divorcio mal resuelto
Estructura familiar: familias muy extensas, familias monoparentales (relacionado con
bajo nivel socioeconmico
Psicopatologa paterna
- Trastorno disocial de la personalidad en el padre
- Abuso de substancias en los progenitores
- Depresin materna
Extrafamiliares
Vecindario
Comunidad
Compaeros
Medios de comunicacin
Acceso a armas
trastornos del espectro autista, reaccio- pulsividad, o por su accin sobre las vas
nes de adaptacin a estresores externos, dopaminrgicas, algunos frmacos an-
y desviacin subcultural. La evaluacin tipsicticos. No existe, sin embargo, una
debe incluir tambin la bsqueda de d- medicacin especfica.
ficit cognitivos, tales como retraso mental El tratamiento psicoteraputico inten-
general o especfico y retrasos especfi- ta mejorar aspectos cognitivos y conduc-
cos de la lectura que aparecen en un ter- tuales, como: la autoestima, el manejo de
cio de los nios con problemas del com- las emociones, mejorar las habilidades so-
portamiento ciales o la capacidad de prever las con-
Con relacin a la etiologa de estos secuencias de los actos. La psicotera-
trastornos, hay que considerar la contri- pia debe acompaarse de una moviliza-
bucin de factores genticos y ambien- cin de todos los profesionales implica-
tales. La conjuncin de ambos potencia- dos en el tratamiento; ya que, muy a me-
r la gravedad del trastorno. El peso de nudo, se requieren intervenciones de tipo
los factores genticos es mayor en los ca- social.
sos de inicio precoz y sera importante en
el desarrollo de la personalidad antisocial ESQUIZOFRENIA EN
adulta. En la tabla IV, se exponen los fac- ADOLESCENTES
tores de riesgo, tanto en el mbito indivi-
dual, como familiar y social. La esquizofrenia constituye el tras-
El tratamiento de los sujetos con pro- torno mental ms grave que puede dar-
blemas del comportamiento es farmaco- se en la adolescencia. Ya que su trata-
lgico y psicoteraputico. La farmacote- miento precoz es decisivo en la evolu-
cin, es preciso conocer los cuadros pro-
rapia no debe considerarse como la ni-
drmicos que permitan la identificacin
ca herramienta, sino como una ayuda pa-
precoz.
ra el abordaje educacional o psicotera-
putico. En el caso que estas conductas
sean sntoma de otras entidades mdicas Los trastornos psicticos en adoles-
(TDAH, trastorno depresivo mayor) hay centes se hallan entre las enfermedades
que emplear el tratamiento especfico. En de mayor gravedad. Adems de ser en-
otros casos, pueden ser tiles frmacos fermedades con una alta carga de estig-
anticonvulsivantes, para disminuir la im- ma para el que la padece, es tambin cau- 247
Ped Int 13/3 128p 18/6/09 09:48 Pgina 248

El tratamiento deber ser indicado por

TABLA V. 1. Sntomas inespecficos de tipo neurtico afectivo. Ansiedad, irritabilidad, depresin,
el especialista. Incluye medicacin anti-
Sntomas inestabilidad afectiva, sentimientos de culpabilidad, falta de confianza
psictica y psicoterapia.
prodrmicos de 2. Alteraciones cognitivas. Dficit de atencin y concentracin, prdida de capacidad
la esquizofrenia de abstraccin, bloqueos de pensamiento, excesiva preocupacin, tendencia al
ensimismamiento OTROS TRASTORNOS
3. Sntomas psicticos negativos. Apata, anhedonia, retraimiento social, pobreza del
habla, afecto restringido Hay que considerar tambin los tras-
4. Sntomas psicticos positivos atenuados. Ideas de referencia, pensamientos tornos asociados al consumo de subs-
extravagantes o mgicos no consistentes con el contexto cultural, alteraciones tancias, los trastornos de la conducta ali-
perceptivas, ilusiones corporales mentaria, el trastorno bipolar, los tras-
5. Sntomas psicticos positivos, breves y transitorios. Alucinaciones, delirios, tornos de espectro autista y los trastor-
desorganizacin de pensamiento, de duraciones comprendidas entre minutos y nos psicosomticos.
una semana
Las limitaciones que imponen las nor-
mas de publicacin de un artculo en una
sa de marcado deterioro cognitivo y, por ciente con esta patologa. Lo que quizs revista obligan a reducir los trastornos que
ende, funcional, siendo ste mayor cuan- posea mayor inters y tambin dificultad pueden presentarse durante la adoles-
to ms precoz sea la aparicin de la en- sea la identificacin y manejo de los cua- cencia y que merecen tambin nuestra
fermedad. La caracterstica discriminan- dros prodrmicos de la esquizofrenia; es atencin. Hemos intentado enumerar y
te de la esquizofrenia son los sntomas psi- decir, aquellos sntomas y signos preco- describir aquellos que tienen un mayor in-
cticos (entendidos como alucinaciones, ces, que sobresalen del estado habitual ters. Pero ello no implica que no olvide-
ideas delirantes, lenguaje incoherente, ex- del paciente y que preceden la instaura- mos otros que, de forma sucinta, pasa-
citacin o estupor catatnico y conducta cin aguda y completa de las manifesta- mos a enumerar:
desorganizada), a pesar que estos no son ciones caractersticas de la enfermedad Trastornos por abuso de substan-
exclusivos de esta patologa y de que no (Tabla V). Los prdromos de la esquizo- cias y trastornos en la conducta ali-
existe una definicin universalmente acep- frenia estn constituidos por un grupo he- mentaria. Se han descrito en otros cap-
tada. terogneo de manifestaciones, que apa- tulos de esta revista.
Los cuadros de esquizofrenia que apa- recen de forma gradual en el tiempo, y Trastorno bipolar. Se trata de un diag-
recen durante la adolescencia (entre los que incluyen cambios en la conducta ex- nstico en el que se piensa pocas veces,
13 y los 18 aos) se denominan esqui- terna como consecuencia de cambios en a pesar de que existen evidencias de que
zofrenia de inicio precoz (Early Onset Schi- la experiencia interna y el pensamiento puede presentarse tambin en nios y
zophrenia). La prevalencia general de es- del sujeto. La mayora de individuos con adolescentes, a pesar de las dificultades
ta enfermedad se sita entorno al 1% en- esquizofrenia han experimentado estos diagnsticas que presenta. En nuestra ex-
tre los 14 y los 55 aos. Es infrecuente su cambios, que incluyen: disminucin de la periencia, es importante pensar en un po-
aparicin en edades infantiles. atencin y la concentracin, falta de mo- sible trastorno bipolar cuando se han da-
Clnicamente, podemos decir que los tivacin, humor depresivo, trastornos del do caractersticas muy propias del TDAH
sntomas de la esquizofrenia se clasifi- sueo, ansiedad, aislamiento social, sus- en nios menores de 5 aos. Tiene un tra-
can en dos grupos: positivos y negati- picacia, deterioro del funcionamiento e irri- tamiento especfico.
vos. Los sntomas positivos engloban las tabilidad. Cabe sealar que, estas mani- Trastorno por dficit de atencin
alucinaciones, las ideas delirantes y el tras- festaciones son altamente inespecficas y con y sin hiperactividad (TDAH). Sien-
torno del pensamiento; mientras que, los variables, pero el clnico que se halle an- do un diagnstico que suele hacerse du-
negativos se refieren a dficits, como apla- te un adolescente que presente mani- rante la edad infantil, persiste durante la
namiento afectivo, intensa apata, altera- festaciones de este tipo debe descartar, adolescencia en ms de un 75% de los
ciones en las emociones, anhedonia y fal- quiz tambin en funcin de la evolucin, casos. Es importante el diagnstico dife-
ta de inters e iniciativa. En funcin de los una esquizofrenia. rencial y la valoracin de la comorbilidad
sntomas predominantes, podemos clasi- Por lo que respecta a los factores de psiquitrica. En estos momentos, en que
ficar la esquizofrenia en: paranoide, cata- riesgo para desarrollar esta enfermedad, existe una fuerte presin comercial por
tnica, hebefrnica, indiferenciada, resi- cabe sealar: antecedentes familiares po- parte de alguna industria farmacutica,
dual, simple y trastorno esquizofreniforme. sitivos y factores perinatales (infecciones hay que extremar la cautela a la hora de
El diagnstico de la esquizofrenia en vricas durante el embarazo, complica- diagnosticar, pues muchos cuadros psi-
nios y adolescentes se realiza a travs ciones obsttricas que causen hipoxia o quitricos presentan caractersticas se-
de los mismos criterios que los que se uti- isquemia o carencias nutricionales ma- mejantes a los sntomas del TDAH. Qui-
lizan para los adultos en los sistemas de ternas durante embarazo). Por lo que res- siera llamar la atencin a la sintomatolo-
clasificacin de enfermedades mentales. peta a factores ms tardos, la relacin ga derivada de los sntomas derivados
Para un clnico experimentado, no es con abuso de sustancias psicoactivas es- de un vnculo afectivo inexistente o mal
248 difcil diagnosticar correctamente a un pa- t bien establecida. construido (caso de los nios adoptados,
Ped Int 13/3 128p 18/6/09 09:48 Pgina 249
y con historias de privacin afectiva), que
reciben, de forma demasiado frecuente
e inadecuada, el diagnstico (y el tra-
tamiento!) de TDAH, y que requieren una
comprensin ms amplia de su psicopa-
tologa.
Trastornos psicosomticos. Com-
prenden los trastornos adaptativos, tras-
tornos disociativos, trastornos somatofor-
mes, neurastenia, trastornos facticios y el
sndrome de Munchausen por poderes.
Constituyen un captulo muy importante
en la salud mental del adolescente, me-
recedor de ms investigacin.
Trastornos del espectro autista. Es-
pecialmente conviene recordar el sndro-
me de Asperger y el autismo de alto ren-
dimiento.
BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a
juicio del autor.
1. *** Asociacin Espaola de Psiquiatra In-
fanto-Juvenil. Comunicado oficial sobre
el tratamiento con antidepresivos de los
nios y adolescentes que sufren de-
presin. 8 de octubre de 2004. www.ae-
pij.com/documentos/AEPIJ_ISRS.pdf.
Se trata de un importante documento oficial de
la Asociacin Espaola de Psiquiatra del Nio
y del Adolescente en que se valora el uso ade-
cuado de antidepresivos en nios y adoles-
centes, y la seguridad que ofrecen, en res-
puesta a publicaciones alarmantes sobre po-
sibles efectos secundarios
2.** Aussilloux Ch, Baghdadli A. Desarrollo
y evolucin de la hiperactividad en la
adolescencia. En Toms J, Casas M
(eds). TDAH: hiperactividad. Barcelona:
Laertes SA de ediciones; 2004 p. 224-
232.
Se trata de una revisin sobre los trastornos
asociados a un dficit de atencin, con o sin
hiperactividad, en la adolescencia, haciendo
especial nfasis en su diagnstico diferencial.
3.*** Aussilloux Ch, Denis H. Descripcin cl-
nica del TOC infanto juvenil. En Toms
J, Casas M (eds). Trastorno obsesivo-
compulsivo en la infancia y la adoles-
cencia. Barcelona: Laertes SA de edi-
ciones; 2004. p. 13-25.
Una revisin que constituye una gua de refe-
rencia para quien quiera aproximarse a la rea-
lidad de los trastornos obsesivo-compulsivos
en la infancia y adolescencia. Se trata de un
texto de gran contenido didctico.
4.*** Aussilloux Ch, Grall Ch. Esquizofrenia
infantil: evolucin del concepto y des-
cripciones actuales. En Toms J, Biel-
sa A, Bassas N, Casas M (eds). Esqui-
zofrenia en la infancia y adolescencia.
Barcelona: Laertes SA de ediciones;
2006. p. 59-70.
La comprensin de la esquizofrenia en el ni-
o y en el adolescente no siempre ha sido cla-
ra y precisa. Los avances actuales en psiquia-
tra del nio y del adolescente permiten esta
aproximacin para una identificacin precoz.
5.*** Batlaj-Lovichi M. La vulnerabilidad en la
esquizofrenia: de la teora a la prctica prender la importancia de identificar a tiempo
clnica. En Toms J, Bielsa A, Bassas N,
Casas M (eds). Esquizofrenia en la in-
fancia y adolescencia. Barcelona: La-
ertes SA de ediciones; 2006. p. 23-36.
En un campo tan complejo como la esquizo-
frenia, este trabajo de revisin sienta las bases
para comprender cules son los pacientes que
tienen un mayor riesgo de padecer la enfer-
medad, para su correcta identificacin y se-
guimiento, en vistas a un diagnstico precoz.
6.** Cornell J, Llusent A. Objetivacin cl-
nica del espectrum autista durante la
pubertad y adolescencia. En Toms J
(ed). El espectrum autista. Barcelona:
Laertes SA de ediciones; 2003 p. 45-56.
Los trastornos del espectro autista han sido po-
co estudiados en general. Desde este trabajo
de revisin, se aborda la evaluacin que per-
mita una aproximacin para un diagnstico efi-
caz.
7.** Kowatch RA, DelBello MP. Pediatric bi-
polar disorder: emerging diagnostic and
treatment approaches Child Adolesc Psy-
chiatr Clin N Am 2006; 15 (1): 73-108.
Se trata de una llamada de atencin sobre el
trastorno bipolar, diagnstico emergente en
paidopsiquiatra, que, a menudo, se presta a
confusiones con cuadros de hiperactividad.
8.*** Mardomingo MJ. Psiquiatra para pa-
dres y educadores. Madrid, Narcea SA
de ediciones; 2002. p. 255-257.
Se trata de un texto fundamental para el pe-
diatra, ya que permite una aproximacin muy
didctica a los trastornos psiquitricos ms fre-
cuentes en la infancia y adolescencia, con una
gua muy clara sobre su etiologa, diagnsti-
co y tratamiento. Un libro indispensable en la
biblioteca del pediatra.
9.*** Pedreira JL, Lahera G. Presentacin cl-
nica y evaluacin de los prdromos de
la esquizofrenia. En Toms J, Bielsa A,
Bassas N, Casas M (eds). Esquizofre-
nia en la infancia y adolescencia. Bar-
celona: Laertes SA de ediciones; 2006.
p. 37-58.
Una de las mejores aportaciones para com-
los prdromos de la enfermedad esquizofrni-
ca, cuando est claro que el abordaje tera-
putico precoz puede cambiar radicalmente el
curso de la enfermedad.
10.*** Puig-Antich J, Lukens E, Davies M, Go-
etz D, Brennan-Quattrock J, Todak G.
Psychosocial functioning in prepuberal
major depressive disorders. Interperso-
nal relationships during the depressive
episode. Archives of General Psychiatry
1985; 42: 500-7.
El profesor Joaquim Puig-Antich fue pionero en
el reconocimiento de la depresin en nios y
adolescentes. En sus trabajos, abord los te-
mas del diagnstico y tratamiento, siendo el
primer paidopsiquiatra en abordar desde las
neurociencias esta enfermedad en nios y ado-
lescentes. La cita de este artculo quiere ser un
homenaje a su abnegado trabajo y a sus apor-
taciones.
249
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Caso clnico
Meritxell acude a la primera visita, a
los 16 aos y medio, derivada por el psi-
clogo escolar, para valorar la evolucin
y el seguimiento de un dudoso cuadro
de trastorno por dficit de atencin
(TDAH).
Meritxell es hija nica de sus padres.
Sus padres se separaron cuando ella te-
na 4 aos, y ambos padres viven con
nuevas parejas. Ella vive con su madre,
la pareja de sta y una hija de ambos,
de 6 aos. No mantiene apenas relacin
con el padre, del que se sabe ha tenido
dos hijos varones (siete y dos aos) de
una nueva relacin.
Entre los antecedentes familiares,
destaca que su padre sufre un posible
trastorno ciclotmico, si bien no se co-
noce el diagnstico ni el tratamiento.
Por lo que respecta a los antece-
dentes personales, nada hay que des-
tacar. Embarazo, parto, neonatal y de-
sarrollo psicomotor normales.
Por lo que se refiere a la escolaridad,
est estudiando un ciclo formativo de
grado medio, con resultados deficien-
tes. Meritxell super la enseanza pri-
maria con algunas dificultades. Que se
acrecentaron en secundaria.
A los 12 aos, fue diagnosticada de
TDAH por un neuropediatra, siendo tra-
tada con metilfenidato de liberacin in-
mediata, en un principio, y de formula-
cin retardada posteriormente. Como ac-
tividad extraescolar, practica el taek-
wondo, con buen rendimiento.
250
En la primera entrevista, tanto la ma-
dre como Meritxell nos confirman que,
desde siempre, ha sido una nia bas-
tante movida e inquieta, y con dificulta-
des en la atencin y concentracin. Ya
que cumpla los criterios requeridos por
el DSM-IV TR, y la escala de Conners da-
ba resultado positivo, se trat con Metil-
fenidato a partir de los 12 aos. La pres-
cripcin y el diagnstico corrieron a car-
go del neuropediatra. No se estableci
la necesidad de ningn tratamiento
A pesar de que se aumentaron las
dosis del metilfenidato, Meritxell reco-
noce no haber observado ninguna res-
puesta positiva al tratamiento.
Meritxell se encuentra en una situa-
cin de fracaso escolar. El psiclogo del
instituto le hace una entrevista, y sospe-
cha un trastorno ciclotmico, por lo que
solicita consulta con un especialista pai-
dopsiquiatra.
Se practica una exploracin psico-
lgica de Meritxell basada en cuestio-
narios de personalidad (MMPI-A) y la en-
trevista semiestructurada EVMAC. Pos-
teriormente, se analizan los datos obte-
nidos en los perfiles con la propia pa-
ciente. Destaca un humor elevado y eu-
frico, hiperactividad motora, discurso
acelerado, pensamiento acelerado con
eventual fuga de ideas, distraibilidad,
ideas de grandiosidad con aumento de
la autoestima, y energa excesiva. Exis-
te una conciencia parcial de enferme-
dad. El nivel intelectual es normal y las
pruebas de atencin y concentracin
dan tambin resultados de normalidad.
El cuestionario sobre sintomatologa de-
presiva indica un grado moderado de
afectacin. Durante toda la entrevista,
Meritxell se muestra tranquila, colabora-
dora, sin ningn sntoma de hiperactivi-
dad.
En la entrevista, Meritxell explica co-
mo suele padecer fases depresivas que
coinciden con el invierno y la primavera.
Durante el resto del ao, se siente muy
animada, con especiales fases de eufo-
ria a finales de verano.
La hiptesis diagnstica descarta
un TDAH y se aproxima a un trastorno
ciclotmico, con componente estacio-
nal.
Se suspende la medicacin con Me-
tilfenidato y se instaura tratamiento con
Oxcarbazepina (dosis ascendente has-
ta 300 mg/da) y risperidona (0,5 mg/da).
La risperidona, a dosis bajas, ha mos-
trado una accin muy beneficiosa en es-
tos pacientes.
A los dos meses de cambiado el tra-
tamiento, el psiclogo nos informa sobre
un cambio espectacular en la evolucin
clnica de Meritxell.
La evolucin sigue positiva, con un
empeoramiento cuando ella, por su cuen-
ta, dej la medicacin. Una vez regula-
rizada y estabilizada de nuevo (se au-
menta la oxcarbazepina hasta 360 mg/da
y se mantiene la misma dosis de Ris-
peridona), Meritxell se mantiene estable.
Actualmente, no hay apenas sintoma-
tologa psquica, ha aprobado el curso,
compagina el estudio con el trabajo, se
plantea pasar a un ciclo formativo de gra-
do superior, y tiene pareja estable. Su
evolucin es positiva.
Ped Int 13/3 128p 18/6/09 09:48 Pgina 251

ALGORITMO.
TRISTEZA DEPRESIN

Interfiere significativamente con las actividades diarias?

S No

Es aguda o crnica? Buscar:

- Estresores inmediatos
- Cambios en el desarrollo
- Disfuncin familiar
TRISTEZA AGUDA

- Dificultades psicolgicas previas

- Reaccin de ajuste
- Estresor mnimo
- Estresor situacional
- Historia familiar de trastorno psiquitrico
- Historia familiar desfavorable
- Disforia grave
- Sntomas somticos (no siempre presentes)

Trastorno adaptativo con

humor deprimido Trastorno depresivo

Psicoterapia individual Terapia individual, intervencin familiar.

o familiar Posible medicacin

Pronstico bueno Pronstico reservado

(generalmente) (con riesgo de recada)

- Larga historia de disforia recurrente

TRISTEZA CRNICA - No estresores inmediatos
- No otra enfermedad primaria
- Familia disfuncional o problemas
Presencia de otras enfermedades ambientales crnicos
o discapacidad

Trastorno distmico
Depresin secundaria

Psicoterapia individual
Intervencin familiar
Pronstico en relacin Posible medicacin
con el manejo o ajuste de
la enfermedad primaria
Pronstico reservado
(puede derivar a trastorno
depresivo)

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