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Abstract
Feeding disorders of infancy or early childhood are a common presenting problem at health clinics. However, they are often mistaken with eating disorders, such as
Anorexia Nervosa or Bulimia Nervosa, in spite of remaining as different diagnostic categories in both the DSM-IV-TR and the ICD-10. Childrens feeding disorders
are also understudied in comparison with eating disorders. The lack of a clear definition of feeding disorders, the diversity in prevalence figures and the challenges
in the classification of these disorders affects the identification of feeding disorders in the clinical practice. This article aims to review the available literature in order
to contribute to a better understanding of feeding disorders of infancy or early childhood.
Resumen
Los Trastornos de la Ingestin Alimentaria de la Infancia o la niez (TIAI) son de comn presentacin en las consultas de profesionales de la salud. Sin embargo, a
menudo son confundidos con los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), Anorexia Nerviosa y Bulimia Nervosa, aunque estos permanecen como entidades
diagnsticas separadas tanto en el DSM-IV-TR como en el ICD-10. En comparacin con los TCA y con otros trastornos del comportamiento infanto-juvenil, los
TIAI estn escasamente investigados. Los trminos utilizados para su descripcin, la diversidad en la prevalencia, y las dificultades en la clasificacin, afectan la
identificacin de estos problemas en la prctica clnica. Por ello, este artculo tiene como objetivo el repasar la literatura disponible sobre estos trastornos para as
contribuir a una mejora en el entendimiento de los TIAIs.
INFORMACIN ARTCULO Key words: Feeding Disorders of Infancy or Early Childhood, Review, Classification.
Recibido: 28/10/2012 Palabras clave: Trastornos de la Ingestin Alimentaria de la Infancia o la Niez, Revisin,
Revisado: 08/12/2012 Clasificacin .
Aceptado: 09/12/2012
tn establecidos sobre el 0.3% (Hoek & Van Hoeken, profesionales, el Manual Estadstico y Diagnstico
2003; Favaro, Ferrara, Santonastaso, 2004) y el de los Trastornos Mentales (DSM-IV, APA, 2000)
1.1% (Garfinkel et al., 1995; Hudson, Hiripi, Pope y la Clasificacin Internacional de Enfermedades
& Kessler, 2007) respectivamente. En comparacin (ICD-10, World Health Organization, WHO 1992)
con estas cifras, los ndices de prevalencia de los incluyen una categora para los trastornos de la in-
TIAI son considerablemente ms elevados, ya que se gestin alimentaria de la infancia y la niez. As en
estima que afectan al 25% de los nios en algn mo- el DSM-IV este diagnstico es parte de la categora
mento de su desarrollo (Ramsay & Veroff, 1998). Su de los Trastornos de la Ingestin y de la Conducta
elevada incidencia podra ser explicada por la falta Alimentaria de la Infancia o la Niez donde se en-
de criterios claros que definan el trastorno. cuentran los trastorno de la ingestin alimentaria de
Sin embargo, estos ndices de prevalencia varan la infancia o la niez, trastornos de pica y trastorno
considerablemente dependiendo de la definicin que de rumiacin. En la Clasificacin Internacional de
se utilice y de la fuente de informacin. Por ejemplo, Enfermedades versin 10, este diagnstico es par-
cuando los padres son los encuestados estos ndices te de Otros trastornos emocionales y del compor-
se pueden elevar hasta un 50.9% (Coulthard & Ha- tamiento que aparecen habitualmente en la niez y
rris, 2003), a diferencia de la identificacin de estos en la adolescencia. Ambos manuales establecen el
trastornos por profesionales de la salud donde 1.4% criterio sobre la base de la existencia de un fallo per-
de los nios entre 3 y 12 meses de edad son diagnos- sistente para la ingestin de alimentos con dificulta-
ticados con rechazo a la comida, vmitos y clicos des significantes para ganar peso siempre y cuando
(Dahl & Sundelin, 1986). La prevalencia tambin no est asociado a problemas mdicos o trastornos
varia dependiendo de el grupo de nios que se es- mentales y clasifican estos problemas en categoras
tudie, por ejemplo la literatura describe el hecho de y apartados claramente separados de los TCA. Sin
que los TIAI alcanzan una alta prevalencia en nios embargo ninguno de estos manuales especifica cul
con retraso cognitivo (80%), con discapacidades f- ha de ser la severidad de los sntomas para llegar a
sicas (26%-90%); con dificultades para aprendizaje este diagnstico (Davies et al., 2006; Bryant-Waugh,
(23%-43%) y nios prematuros (10%-49%) (Crist, Markham, Kreipe, & Walsh, 2010)
McDonnell, & Beck, 1994; Douglas & Byron, 1996;
Criterios para el diagnstico de Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o
Linscheid, Budd, & Rasnake, 2003; Manikan & Per- la niez (307.59) (DSM-IV)
man, 2000; Palmer, Thompson, & Linscheid, 1975). A. Alteracin de la alimentacin manifestada por una dificultad persistente para comer
Por ltimo, varios autores han sealado que entre adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar de peso o con prdidas
significativas de peso durante por lo menos 1 mes.
el 3% y el 10% de los nios que experimentan tras- B. La alteracin no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad mdica
tornos severos y persistentes del comportamiento ali- asociada (p. ej., reflujo esofgico).
mentario tambin sufren un deterioro general en su C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno de rumiacin) o por la no disponibilidad de alimentos.
salud (Dahl & Sundelin 1992; Lindberg, Bohlin, &
D. El inicio es anterior a los 6 aos de edad.
Hagekull, 1991; Reau, Senturia, Lebailly, & Chris-
toffel, 1996). Estos nios estn en riesgo de malnu-
tricin y posteriores prdidas significativas de peso, Varios estudios han destacando el hecho de que
que puede impactar en su desarrollo fsico, cogniti- el criterio propuesto por los manuales profesionales
vo y emocional (Budd et al, 1992; Riordan, Iwata, es ambiguo e insuficiente para hacer frente a la ex-
Wohl, y Finney, 1980). tensa gama de TIAI cuyo origen es claramente mul-
tifactorial (Manikan & Perman, 2000). Resulta obvio
Clasificacin que los criterios actuales basados exclusivamente
en cifras de peso/altura estn excluyendo a muchos
Los dos manuales de diagnstico utilizados por los nios que padecen otros tipos de TIAI. Las clasifi-
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caciones ofrecidas por algunos autores (Burklow, Silverman 2010; Skuse, Wolke & Reilly, 1992). La
Phelps, Schultz, McConnell & Rudolph, 1998; Cha- literatura tambin establece que los TIAI pueden ser
toor & Ganivan, 2003; Dovey et al., 2009; Kedesdy explicados y entendidos desde la teora del aprendi-
& Budd, 1998; Lindscheid, Budd & Rasnake, 2003), zaje. Conceptos como el condicionamiento clsico y
y que encajan ms adecuadamente con lo hallado en operante ayudan a definir especficamente el acto de
la prctica clnica estn aun siendo estudiadas para comer como un comportamiento que incluye una
su inclusin en los nuevos manuales oficiales. Dovey interaccin con el entorno y dentro del tradicional
y colegas (2009) expandiendo los trabajos de Cha- esquema de antecedentes-conducta-consecuentes
toor y Ganiban (2003) han sugerido una clasificacin (ABC serian sus siglas en ingles).
alternativa que se ajusta a la prctica clnica y que Un ejemplo de cmo las etiologas biolgicas y
identifica diferentes subtipos de rechazo de alimen- conductuales interactan para el desarrollo y el man-
tos/comida: (1) consecuentes de complicaciones tenimiento de estos problemas lo encontramos en ni-
mdicas-biolgicas; (2) dependientes del aprendi- os que padecen reflujo gastroesofgico (RGE). Esta
zaje (3) de caractersticas selectivas; (4) basados en condicin se diagnostica cuando el esfnter esofgico
ansiedad y miedos condicionados y (5) basados en inferior (EEI) no se cierra adecuadamente o perma-
el desarrollo del apetito y la experiencia de autono- nece abierto permitiendo que los contenidos del es-
ma. Estos autores han presentado evidencias de ca- tmago asciendan hacia el esfago. Este problema
sos clnicos (Dovey et al, 2010a) y han desarrollado produce una regurgitacin de los alimentos ingeridos
estrategias para la intervencin clnica (Dovey et al., y de los cidos del estmago causando una sensacin
2010b). de quemazn en el pecho o en la garganta y un dolor
Bryant-Waugh y colegas (2010) han completa- epigstrico (McColl, Junghard, Wiklund & Revicki,
do una revisin de la literatura sobre los criterios 2005). Un nio con este problema mdico sufre do-
diagnsticos en los TIAI destacando los numerosos lor fsico asociado a la ingestin de alimentos. Esta
problemas referidos a la terminologa y a limitadas asociacin (alimento/dolor) es aprendida a travs de
lneas de investigacin abiertas. Estos autores reco- condicionamientos clsicos y operantes, que resulta
miendan cambios en el futuro DSM-V sugiriendo la muy resistente al cambio (Bolles, Hayward & Cran-
inclusin de aspectos dietticos, comportamentales y dall., 1981; Garcia, Hankins & Rusiniak, 1974; Ro-
de relacin familiar. No cabe la menor duda de que zin & Kalat, 1971). Adems, como la nusea juega
un sistema de clasificacin actualizado debe de tener un papel crucial en la adquisicin del gusto (Garca
en cuenta las caractersticas multifactoriales de estos et al., 1974) este problema impacta en el desarrollo
trastornos y algunos autores ya han empezado a pro- del gusto, limitando la variedad de alimentos que
clamar la necesidad de aplicar un modelo bio-psico- acepta el nio. Como resultado de la asociacin entre
social para su entendimiento global (Silverman et al., comer y dolor el nio puede desarrolla conductas
2010). para evitar la ingestin de alimentos, por ejemplo,
pelearse con la cuchara cuando se le ofrece comida,
Etiologas multifactoriales dar patadas a la mesa etc, que pueden ser reforzadas
por el xito obtenido en evitar la comida. En un es-
El consenso actual es que los TIAI emergen de una
tudio realizado por Kerwin (2004) se encontr que
combinacin de factores de carcter mdico, fisio-
RGE haba sido diagnosticada en el 56 % de los ni-
lgico, social, ambiental y socio-familiar que for-
os que presentaban TIAI de carcter severo.
man un entramado muy complejo (Birch, McPhee,
Steinberg, & Sullivan, 1999; Burklow, 1998; Byars,
Conductas problemticas a la hora de las comidas
2003; Casey y Rozin, 1987; Heffer & Kelly, 1994;
Kerwing, 1999; Ramsay & Veroff, 1998; Rommel, Las conductas negativas y problemticas a la hora
DeMeyer, Feenstra, & Veereman-Wauters, 2003, de las comidas pueden surgir tanto si el nio ingiere
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la comida de forma oral como si lo hace a travs de tratamiento (Arvedson & Brodsky, 2002; Manikam
sondas nasogstricas (Burklow, McGrath, Allred, & & Perman, 2000; Martin, Southall, Shea & Marr,
Rudolph, 2002). 2008; Puntis 2007).
Crist, Nappier & Phillips (2001) encontraron que
la mayora de los padres (51%) de su estudio infor- Equipo para la valoracin clnica
maron de que sus nios exhiban conductas proble-
El diagnstico y tratamiento de estos trastornos es un
mticas como por ejemplo, levantarse de la mesa sin
proceso complejo que ha de incluir la evaluacin de
consentimiento y antes de terminar la comida, recha-
varios profesionales de la salud, cada uno desempe-
zar la comida cuando est en la mesa pero reclamar
ando un papel especfico.
alimentos cuando todos han terminado, pataletas a
Los pediatras valoran de forma objetiva el creci-
la hora de las comida etc. Adems el 21% de estos
miento del nio con una completa exploracin clni-
padres indic que sus hijos presentaban cuatro o ms
ca y antropomtrica. Los recientes avances tecnol-
de estos comportamientos problemticos y oposicio-
gicos ofrecen modelos sofisticados para el estudio de
nales. Las diferencias en los patrones de comporta-
la composicin corporal y los ndices de masa corpo-
miento a la hora de las comidas entre los nios con
ral. McCarthy, Cole, y Fry (2006) publicaron las pri-
TIAI y sin ella depende en la funcin, la intensidad y
meras curvas peditricas que incluan los percentiles
la frecuencia del comportamiento problemtico.
de masa corporal. Esto ha permitido comparar las
Burklow y colegas (1998) estudiaron los factores
medidas de crecimiento de un nio con su poblacin
co-mrbidos relacionados con los TIAI y encontra-
de referencia. Una de las tareas de los pediatras (y
ron que los problemas de conducta a la hora de las
en algunos pases de los dietlogos y expertos en nu-
comidas era el factor que se asociaba ms frecuen-
tricin) consiste en vigilar la nutricin y el desarrollo
temente a estos trastornos (85%) incluso con ms
infanto-juvenil. Ellos son los encargados de evaluar
frecuencia que los problemas neurolgicos (73%),
el estado nutricional del nio identificando patolo-
las deficiencias estructurales (57%), los problemas
gas debidas a carencias nutricionales. Los requeri-
cardio-respiratorios (7%) o las disfunciones metab-
mientos nutricionales se definen como la cantidad de
licas (5%). Estos autores encontraron que la mayora
energa y nutrientes que se necesitan para mantener
(80%) de los nios de su estudio, que inclua 103
el crecimiento, la salud y un determinado nivel de
participantes, exhiban conductas difciles y desa-
actividad fsica. Algunos nios precisan de nutricin
fiantes asociadas con las comidas y esto era conco-
enteral y parenteral, que incluye la administracin
mitante con su trastorno alimentario. Estas cifras en-
de suplementos alimentarios y la alimentacin pro-
cajan con los resultados de un estudio reciente en una
porcionada a travs de sondas nasogstricas o tubos
clnica de TIAI donde el escrutinio inicial revel que
percutneos.
el 74% de los nios all atendidos exhiba conductas
En algunos pases los especialistas en gastroen-
negativas asociadas a la ingestin de alimentos con
terologa son los encargados de evaluar las condi-
una gran elevada frecuencia e intensidad aunque este
ciones del aparato digestivo infantil as como la ex-
aspecto slo haba sido mencionado en un 6% de
ploracin del proceso de deglucin en el nio para
los informes de otros profesionales de la salud que
confirmar la ausencia o presencia de complicaciones
haban derivado los casos (Martin & Dovey 2010).
mdico-fisiolgicas o estructurales. Los terapeutas
del lenguaje y/o los logopedas evalan las habilida-
Diagnstico y tratamiento multiprofesional
des oro-motoras y los psiclogos tienen la tarea de
El origen y el carcter multifactorial de los TIAI con- evaluar el desarrollo cognitivo y emocional del nio,
lleva la necesidad de incluir la presencia de equipos su comportamiento a la hora de las comidas, la inte-
multidisciplinarios para establecer su diagnstico y raccin entre ste y sus padres o los adultos respon-
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sables de su crianza as como la labor de identificar estrategias que los padres empleen para solucionar-
la presencia de posibles problemas de salud mental lo va a tener un impacto en cmo el nio acepta los
en la familia. Algunos nios y/o sus familias pueden alimentos y en el desarrollo de ste aspecto en el
tambin presentar trastornos graves de salud mental futuro. El tratamiento inadecuado de los problemas
asociados que requerirn la intervencin del especia- del comportamiento a la hora de las comidas unido a
lista en psiquiatra infantil. problemas menores que el nio est ya presentando,
por ejemplo, el tener cierta sensibilidad a la tempera-
Evaluacin y tratamiento tura de los alimentos etc., puede conducir a situacio-
nes de alto nivel de estrs respecto a la ingestin de
La etiologa de los TIAI es multi-compleja por lo alimentos (Harris & Booth, 1992).
que necesita un modelo bio-psico-social para su eva- Muchos autores coinciden en que las estrategias
luacin y tratamiento (Kerwin, 1999; Silverman et usadas por algunos padres en su intento desesperado
al, 2010). La evaluacin de estos nios se puede lle- para hacer que sus hijos coman, puede exacerbar los
var a cabo tanto en centros de da (Douglas, 2001) pequeos problemas de alimentacin ya existentes,
como en plantas de pediatra en hospitales generales hasta convertir la hora de las comidas en una ex-
o en unidades hospitalarias especializadas en el tra- periencia negativa (Harris & Booth, 1992; Blissett,
tamiento de los TIAI (Byars et al 2003; Martin et al, Harris & Kirk, 2000). Fisher & Birch (1999) encon-
2008; Patel et al, 2006). La valoracin multifactoria- traron que las tcnicas excesivamente controlado-
les requiere la evaluacin de aspectos fisiolgicos, ras tales como presionar al nio para que coma o
nutricionales, comportamentales y de interaccin restringirle la ingestin de alimentos, estaban asocia-
paterno/materno-filial. El tratamiento de estos nios dos con la presentacin de mayores problemas en el
incluye el entrenamiento de padres en el manejo de comportamiento alimentario. La presin para comer
comportamientos problemticos infantiles exhibidos estaba asociada a la reduccin de la preferencia por
a la hora de las comidas. Los tratamientos pueden los alimentos mientras que la restriccin apareca
ser realizados a nivel hospitalario (Ahearn, Kerwin, conectada con una mayor consumicin de productos
Eicher, Shantz, & Swearingin, 1996; Hoch, Bab- restringidos.
bitt, Coe, Krell, & Hackbert, 1994; Martin, Southall,
Shea & Marr, 2008; Piazza, Patel, Gulotta, Sevin, Intervencin de carcter conductual
& Layer, 2003) o en sus propios hogares familiares
(Brown, Spencer & Swift, 2002; Werler, Murphy & Varios estudios (e.g., Ahearn et al., 1996; Kelley,
Budd, 1998). Piazza, Fisher & Oberdroff, 2003; Kerwin, 1999,
Patel, Piazza, Martinez, Volkert, & Santana, 2002;
Estrategias empleadas por los padres Riordan, Iwata, Finney, Wohl, & Stanley, 1984) han
demostrado que los tratamiento que estn basados
Crist, Nappier & Phillips (2001) encontraron que en los principios del condicionamiento operante son
padres con hijos con TIAI y conductas problemti- efectivos para conseguir que los nios con TIAI au-
cas a la hora de las comidas describan el uso de es- menten el consumo de alimentos. Por ejemplo, las
trategias como hacer diferentes comidas para cada modificaciones de la conducta supusieron la propor-
miembro de la familia (16.6%), engatusar y halagar cin ms elevada (76%) de intervencin entre los
a sus hijos para que coman (11.5%). estudios revisados por Kerwin (1999). En estos es-
Cuando los nios empiezan a imitar a los padres tudios, la intervencin conductual incluye el dismi-
y quieren comer de forma ms independiente en la nuir los comportamientos negativos que mantienen
mesa familiar, el conflicto, entre lo que el nio quie- el problema alimentario; incrementar la variedad y
re comer y lo que los padres consideran que debe la cantidad de comida que consuman; disminuir su
consumir, emerge. Este conflicto natural unido a las aversin a las comidas; progresar de sus dietas de ca-
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