ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M.J.

DENGAN COMBUSTIO
GRADE IIA 8% E.C. ELECTRICAL INJURY HIGH VOLTAGE REGION
EXTREMITAS INFERIOR + POST AMPUTASI BELOW ELBOW D/S DI
RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH BALI

oleh:
Afiq Zulfikar Zulmi
NIM 122311101049

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Kumpulan laporan yang dibuat oleh:

Nama : Afiq Zulfikar Zulmi, S.Kep

NIM : 122311101049

telah diperiksa dan disahkan pada:

Hari :

Tanggal :

Denpasar, April 2017

Mahasiswa

Afiq Zulfikar Zulmi

NIM 122311101049

Pembimbing Klinik, Pembimbing Akademik

NIP. NIP.
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS
JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Afiq Zulfikar Zulmi

NIM : 122311101049
Tempat Pengkajian : Ruang Burn Unit
Tanggal : 17/04/2017

I. Identitas Klien

Nama : Tn. M.J. No. RM : 17012xxx

Tanggal Lahir : 10-09-1994 Tanggal masuk : 22-04-2017
RS
Jenis Kelamin : Laki- laki Tanggal masuk : 23-04-2017
IRI
Agama : Islam Asal ruang/ RS : Triase IGD
Pendidikan :- Tanggal : 17-04-2017
Pengkajian
Pekerjaan : Buruh Sumber Informasi : Keluarga, klien,
rekam medik
Alamat : Nusa dua-Bali
Status : Kawin
Perkawinan
II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik
Combustio grade iia 8% e.c. electrical injury high voltage region extremitas
inferior + post amputasi below elbow D/S

2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif

Klien mengeluhkan kadang masih terasa sakit pada area luka bakar dan amputasi.
Klien masuk ke Burn Unit dikarenakan klien mengalami luka bakar grade IIAB
16% grade III 4% et causa electric injury post amputasi below elbow D/S, luka
bakar di daerah paha kanan kiri

3. Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 22 Maret 2017 jam 09.00 wita klien mengalami luka bakar tersebut
karena terkena arus listrik tegangan tinggi saat bekerja di gedung lantai 3. Setelah
itu teman klien membawa segera membawa klien ke rumah sakit nusa dua dan
kemudian di rujuk ke RSUP Sanglah untuk mendapatkan perawatan yang lebih
intensif. Pada jam 20.00 klien tiba di IGD RSUP Sanglah. Di IGD klien diberikan
tindakan pengaturan cairan dan luka dibersihkan lalu dibalut. Keadaan klien
lemah, nyeri pada area bakar dengan skala 9. Bagian tubuh klien yang terkena
pada kedua tangan, sebagian paha dan kedua kaki namun yang paling parah di
bagian tangan. Setelah mendapat tindakan dari IGD klien dipindahkan ke ruang
burn unit. Di ruang burn unit dilakukan tindakan monitor luka dan perawatan luka.
Pada tanggal 27 Maret 2017 kedua tangan klien harus diamputasi karena jaringan
sudah mati. Setelah itu klien mendapatkan perawatan intensif sampai hari ini klien
berangsur membaik di ruang intermediate, dan sudah menerima keadaan yang
dialaminya. Nyeri berkurang dan hanya timbul kadang-kadang dengan skala 4. Di
Burn unit klien mendapatkan perawatan luka 3 hari sekali dan sejumlah terapi
cairan dan obat-obatan lainnya. Pada pengkajian tanggal 17-4-2017 keadaan
umum klien cukup, klien terbalut kassa, nyeri pada luka bakar terutama jika
dilakukan perawatan, nyeri seperti terbakar/panas, nyeri skala 4, nyeri hilang
timbul, TD: 110/70 mmHg, suhu 36,7 c RR: 20 x/menit dan Nadi 72 x/menit.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami
klien tidak pernah mengalami sakit yang serius sebelumnya. Klien biasanya
hanya sakit demam dan pilek flu biasa. Setelah 2 hari biasanya sembuh
setelah mendapatkan obat dari puskesmas.
b. Alergi (obat, makanan, dll)
klien tidak alergi terhadap obat, makanan, minuman, suhu dan lain-lain.
c. Imunisasi
klien tidak ingat tentang riwayat mendapatkan imunisasi
d. Kebiasaan
 Klien memiliki kebiasaan bangun pagi untuk beraktivitas, klien bukan
perokok dan tidak meminum alkohol
e. Obat-obat yang digunakan
klien hanya mengkonsumsi obat yang didapat dari warung ketika sakit batuk
pilek.

6. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit serius, menular, kronis dan
penyakit menurun.

Genogram:

Keterangan:

= Laki-laki = Perempuan = Klien

= Meninggal = Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital & nyeri

Pukul 19.00 WITA
Kesadaran umum cukup GCS E4V5M6
Tanda vital:
- TD : 110/ 70 Mmhg
- Nadi : 72 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 36,7 oC
- Nyeri
P : nyeri timbul ketika digerakkan
Q : seperti kesemutan
 R : di area tangan dan kaki
S : skala 4 (Sedang, NRS)
T : nyeri hilang timbul

2. Pernafasan
Inspeksi : Perkembangan dada simetris antara kanan dan kiri, irama
nafas teratur, klien tidak tampak menggunakan otot bantu pernapasan,
frekuensi pernapasan: 20x/menit, dan klien tanpa menggunakan alat bantu
nafas.
Palpasi : vokal fremitus teraba sama antara kanan dan kiri di kedua
lapang paru.
Perkusi : suara paru sonor dikedua lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler dikedua lapang paru, tidak terdapat suara
tambahan.

3. Kardiovaskuler
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada jejas, tidak terlihat ictus
cordis
Palpasi : denyutan ictus kordis teraba di ICS ke-5, CRT <2dtk,
akral ekstremitas atas dan bawah hangat
Perkusi : Redup pada batas jantung
Auskultasi : S1 S2 tunggal, S1 terdengar pada ICS IV mid klavikula,
S2 terdengar pada ICS II linea sternalis, irama reguler

4. Neurologi dan sensori

Status kesadaran klien compos mentis (GCS: E 4V5M6), sensoris pasien normal,
klien mengeluhkan nyeri kadang timbul pada bagian yang luka, nyeri yang
dirasakan berada pada skala 4 (nyeri sedang), nyeri kadang timbul ketika
digerakkan, nyeri seperti kesemutan, dan nyeri hilang timbul.

5. Gastrointestinal
Keadaan membran mukosa bibir lembab, tidak ada sariawan di daerah
mulut klien, klien tidak mengalami nyeri telan, tidak ada pembesaran
tonsil, bising usus: 8x/menit, klien mengatakan BAB sehari 1 kali.
Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat di rumah sakit)
- Antropometeri
Tinggi badan klien : 160 cm
Berat badan klien saat MRS : 45 kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 45/(1,60)2 = 17,6
Interpretasi :
Berdasarkan hasil perhitungan IMT, klien termasuk dalam kategori
kurus dengan rentang normalnya 18,50-24,49.
- Biomedical sign :
Hb 12,5 gr/dL
Interpretasi :
Nilai Hb Klien tidak dalam rentang normal (13,5-17,5)
- Clinical Sign :
 Klien tampak lemah, turgor kulit menurun, klien dan keluarga
mengatakan bahwa setiap kali klien makan klien bisa menghabiskan 1
porsi yang disediakan. Klien tidak merasakan mual dan tidak muntah,
mukosa bibir lembab.
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
No Pola Nutrisi Sebelum MRS Saat MRS
1. Frekuensi 3 kali/hari 3 kali sehari
makan
2. Porsi makan 1 porsi tiap kali 1 porsi makan yang
makan disediakan
3. Varian Nasi, sayur Nasi, sayur, ikan,
makanan santan/sayur bening, susu
tempe, tahu, ikan
(kadang-kadang)
4. Nafsu makan Baik Baik
5. Hidrasi Minum 5 gelas Minum 5 gelas
dalam sehari dalam sehari

Interpretasi:
Intake makanan dan cairan klien sebelum dan saat MRS tidak banyak
mengalami perubahan.

BAB Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 1-2 kali sehari 1 hari 1 kali
Jumlah 150cc 200 cc 50 cc
Warna - -
Bau - -
Karakter - -
BJ - -
Alat Bantu - -
Kemandirian Mandiri Dibantu

- Balance cairan:
Intake:
Minum : 1800 cc/24 jam
Output:
Urin : 1000 cc/24 jam
IWL : 10% x 4500 / 24 jam = 450
Balance Cairan: Intake-Output
: 1800-1450
: +350 ml
 6. Muskuloskeletal & integument
Inspeksi : kulit berwarna coklat, tertutup balutan pada kedua tangan
post amputasi dan kedua kaki. klien tidak mengalami deformitas tulang,
tidak terpasang infus
Palpasi : elastisitas kulit menurun, nyeri tekan pada area luka bakar

7. Genito urinary
Inspeksi: Klien tidak terpasang kateter
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah kandung kemih.
Klien mampu BAK secara spontan tanpa bantuan alat, frekuensi 8x dalam
sehari, total keluaran urine sekitar 250 cc/6 jam, urine berwarna kuning,
bau khas urine, tidak disertai darah saat berkemih, klien tidak merasa nyeri
saat berkemih.

BAK
No Pola eliminasi Sebelum MRS Setelah MRS
1 Frekuensi 5-7 kali/hari 8 kali/24 jam
2 Jumlah 7x200cc/hari= 1400 cc/hari 250cc/6 jam

3 Warna Jernih kekuningan Kekuningan

4 Bau Bau khas urin : Amoniak Bau khas urin : Amoniak
5 Karakter - -
6 Bj - -
7 Alat bantu - -
8 Kemandirian Mandiri Dibantu menggunakan alat
(pispot)
8. Risiko keamanan
Skala morse

No
Item Penilaian Skor Hasil
.
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2. Defisit sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0 0
b. Kacamata bifokal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
e. Katarak/glaukoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3. Aktivitas
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3 3

4. Riwayat jatuh
a. Tidak pernah 0 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5. Kognisi
a. Orientasi baik 0 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6. Pengobatan dan penggunaan alat kesehatan
a. > 4 jenis pengobatan 1
b. Antihipertensi/hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedatif/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower catheter/traksi 2 2
7. Mobilitas
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/bed rest/nurse asist 4 4
f. Lingkungan dg banyak furnitur 4
8. Pola BAK/BAB
a. Teratur 0 0
b. Inkontinensia urine/feses 1
 c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9. Kormobiditas
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK, dll 0
b. Gangguan saraf pusat/parkinson
c. Pasca bedah 0-24 jam
Total skor 9
Keterangan
Resiko rendah 0-7
Resiko sedang 8-13
Resiko tinggi 14

Interprestasi:
Penilaian resiko jatuh klien total skor 9 sehingga klien pada resiko sedang
untuk jatuh.

9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu
petugas/keluarga, 3: dibantu alat, 4: mandiri

10. Spiritual
Meskipun klien harus di amputasi kedua tangannya, klien sudah mulai bisa
menerima dengan keadaannya sekarang, keluarga tetap mengarahkan dan
menganjurkan klien untuk selalu berdoa apapun yang telah terjadi.
Keluarga klien mengatakan ini cobaan hidup dari Tuhan yang harus dia
jalani dan tetap berusaha untuk lekas sembuh.
Interpretasi : Sistem nilai dan keyakinan klien baik.

13. Keadaan lokal .

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
a) Inspeksi: bentuk kepala simetris, tidak ada benjolan, distibusi rambut
merata, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala bersih dan tidak
berbau.
b) Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada kepala
2. Mata
a) Inspeksi: Bentuk mata simetris, bulat, pupil isokor (kanan:3+/kiri:3+),
sklera putih, konjungtiva tidak anemis. Klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan, klien dapat melihat dengan jelas
b) Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan pada mata
3. Telinga
a) Inspeksi: simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan, tidak ada cairan
keluar dari telinga
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
a) Inspeksi: lubang hidung bersih, tidak ada perdarahan hidung
b) Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada hidung
5. Mulut
a) Inspeksi: Mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada pembesaran
tonsil
6. Leher
a) Inspeksi : tidak ada jejas dan tidak tampak pembesaran vena jugularis
b) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
7. Abdomen
a) Inspeksi: Abdomen berbentuk simetris, tidak ada benjolan
b) Auskultasi: bising usus terdengar 8 kali/menit
c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
d) Perkusi : Didapatkan bunyi timpani di seluruh lapang abdomen kecuali
di bagian hipokondrium kanan karena terdapat hepar, tidak terdapat
hepatomegali ataupun splenomegali
8. Ekstremitas
Ekstrimitas atas
a) Inspeksi: post op amputasi below elbow, berbalut kassa dan perban,
pergerakan ekstrimitas terbatas,
b) Palpasi: terdapat nyeri tekan pada tangan kanan dan kiri pada luka
post op aputasi yang terkena luka bakar
Ekstremitas bawah
a) Inspeksi: kaki sebelah kanan dan kiri mengalami luka bakar
b) Palpasi: tidak terdapat edema, ada nyeri tekan pada kedua kaki

9. Kulit dan kuku

a) Inspeksi: Kulit berwarna coklat dengan luka mengelupas berwarna
kemerahan (luka bakar Grade 2a), tidak ada benjolan, kuku kehitaman,
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kulit (kecuali pada bagian yang
luka), CRT < 2 detik, akral hangat.

10. Keadaan lokal

Kondisi klien saat ini lemah, masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari
minimal dengan sedikit bantuan keluarga. Klien masih memiliki hambatan
dalam mobilitas ketika merasa nyeri pada luka.
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah
lengkap
WBC 11,70 103/L 4.1-11.0
RBC 4.52 103/L 4.5-5.9
HGB 12.5 g/dl 13.5-17.5
HCT 40,68 % 41-53
PLT 580 103/L 150-440

Denpasar, 17 April 2017

Pengambil Data

(Afiq Zulfikar Zulmi)

 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Risiko infeksi Resiko Infeksi
Klien mengatakan nyeri di area luka (00004)
bakar Port de entry masuknya
DO : kuman/ mikroorganisme
Luka terasa seperti kesemutan
nyeri skala 4 Terbukanya barrier tubuh

Luka bakar

2. DS: klien mengatakan Nyeri akut Nyeri akut

P: nyeri ketika luka dilakukan (00132)
perawatan Nyeri tekan pada kulit
Q: nyeri panas terbakar
R: pada tubuh yang terdapat luka Teriritasinya jaringan saraf/
bakar nyeri bawah kulit
S: skala nyeri 4 (sedang, NBS)
T: nyeri terjadi secara hilang timbul Terbakarnya lapisan kulit
DO: hingga dermis
- Wajah klien terlihat meringis saat
nyeri timbul Cedera fisik (luka bakar)
3. DS: pasien mengatakan lukanya masih Kerusakan integritas kulit Kerusakan
nyeri integritas kulit
Kulit mengelupas dan (00046)
DO: kemerahan
1) Luas luka bakar 8% grade IIa
2) Luka tertutup kassa Kerusakan pada epidermis
dan dermis kulit

Luka bakar
4. DS : Kesiapan meningkatkan Kesiapan
klien mengaakan sudah mulai bisa konsep diri meningkatkan
menerima dengan keadaannya sekarang konsep diri
DO : amputasi (00167)
Pasien terlihat dapat menerima
keadaannya sekarang Terbakarnya lapisan kulit
hingga dermis

Cedera fisik (luka bakar)
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN HASIL
1. Resiko Infeksi Setelah diberikan asuhan Infection Control (Kontrol infeksi) Infection Control (Kontrol infeksi)
(00004) keperawatan selama 1x24jam 1. Kaji tanda infeksi 1. Menentukan adanya infeksi yang
diharapkan klien mampu 2. Anjurkan keluarga menjaga kebersihan terjadi
mengurangi resiko nfeksi dengan lingkungan 2. Lingkungan bersih dapat
criteria hasil: 3. Batasi pengunjung bila perlu mengurangi bakteri yang berada
1. Klien bebas dari tanda dan 4. Instruksikan pada pengunjung untuk pada lingkungan klien
gejala mencuci tangan saat berkunjung dan 3. Mencegah masuknya kuman atau
infeksi setelah berkunjung meninggalkan klien bakteri dari lingkungan luar
2. Menunjukkan kemampuan 5. Cuci tangan setiap sebelum dan 4. Cuci tangan yang benar dapat
untuk mencegah timbulnya sesudah tindakan keperawtan mengurangi penyebaran infeksi
infeksi 6. Gunakan APD saat tindakan dari tangan
3. Jumlah leukosit dalam batas 7. Pertahankan lingkungan aseptik 5. Cuci tangan yang benar dapat
normal (4.1-11.0103/L) selama perawatan mengurangi penyebaran infeksi
4. Menunjukkan perilaku hidup 8. Tingkatkan intake nutrisi dari tangan
sehat 9. Berikan terapi antibiotik bila perlu 6. Pemakaian APD mengurangi
pajanan kontak langsung dengan
klien agar terhindar dari infeksi
nosokomial
7. Lingkungan aspetik memutus
mata rantai penyebaran kuman
8. Intake nutrisi yang cukup
mampu meningkatkan imunitas
tubuh.
9. Terapi antibiotik digunakan
untuk mencegah bakteri masuk
kedalam tubuh.
2. Nyeri akut Setelah diberikan asuhan Pain Management Pain Management
(00132) keperawatan selama 3x24jam, 1. Lakukan pengkajian komprehensif 1. Pengkajian komprehensif nyeri
diharapkan klien mampu mentolerir nyeri termasuk lokasi, karakteristik, membantu penentuan tindakan
nyeri dengan kriteria hasil : onset/durasi, frekwensi, kwalitas, yang tepat
Vital Sign intensitas atau derajat nyeri, dan faktor (farmakologis/nonfarmakologis)
1) Denyut nadi radial dalam batas yang menimbulkan. untuk klien
normal 80-120 x/9 2. Observasi reaksi non verbal terhadap 2. Reaksi non verbal klebih sering
2) Suhu dalam batas normal 36,5- nyeri seperti ekspresi wajah meringis, memberikan informasi yang
37,5oC menangis akurat/ lebih objektif daripada
Pain Level 3. Anjurkan klien melakukan teknik penilain menggunkan skala nyeri
1) Klien melaporkan skala nyeri distraksi (mendengar musik) 3. manajemen nyeri menggunakan
berkurang < 3 teknik distraksi dapat
2) Ekspresi wajah rileks Analgesic Administration mengalihkan rasa nyeri dari klien
Pain Control 1. Kolaborasi dalam pemberian analgesik Analgesic Administration
1) Klien tidak merintih kesakitan (paracetamol 150mg) 1. Pemilihan kombinasi analgesic
saat menggerakkan tubuhnya 2. Observasi dosis yang digunakan oleh mencegah terjadinya kesalahan
klien konsumsi obat/ analgesic
2. Memastikan analgesik sesuai
dosis yang telah ditentukan
3. Kerusakan integritas Setelah diberikan asuhan Wound Care Wound Care
kulit (00046) keperawatan selama 5x24jam 1. Lakukan monitor terhadap karakteristik 1. Karakteristik luka, termasuk
diharapkan klien mampu luka, warna, ukuran, pus drainase, warna, ukuran, dapat
mempertahankan integritas kulit 2. Bersihkan luka dengan normal saline menentukan tindakan yang
dengan kriteria hasil : 3. Lakukan wound dressing (burnazin, sesuai jenis luka
Wound Healing : Secondary sufratule, kasa steril, elastic bandage) 2. Normal saline membantu
Intention 4. Pertahankan teknik steril selama membersihkan luka dengan
1) Ukuran lesi/ luas luka pada kulit melakukan perawatan luka kandungan elektrolit seimbang
klien berkurang 5. Lakukan perawatan luka setiap 3 hari dengan cairan tubuh
2) Derajat luka bakar menurun sekali 3. Wound dressing mencegah
3) Terdapat granulasi jaringan kontaminasi luka dari zat-zat
4) Luka tidak terjadi infeksi eksternal
4. Teknik steril mencegah infeksi
5. Jangka waktu yang tepat untuk
memaksimalkan granulasi

4. Kesiapan NOC: NIC:

meningkatan konsep Setelah dilakukan tindakan
diri (00167) keperawatan selama 1 x 24 jam
konsep diri akan meningkat dengan
kriteria hasil:
1. Klien menerima keadaan
fisiknya
2. Klien memiliki pandangan
positif tentang masa depan
1. Kaji konsep diri klien
2. Bantu pasien mendiskusikan perubahan
bagian tubuh
3. Bantu pasien menentukan keberlanjutan
dari perubahan tubuh dan tingkat
fungsinya
4. Anjurkan keluarga untuk memberi
dukungan positif terhadap
perkembangan klien
1. Mengidentifikasi data awal
untuk menentukan intervensi
2. Mengetahui tingkat penerimaan
klien terhadap perubahan
tubuhnya
3. Membantu klien menentukan
kemampuan positif
4. Membantu meningkatkan koping
diri klien