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ORIGINALES
PROGRAMAS DE RDENES COMPLEJAS
EN AFSICOS SEMNTICOS
Por Onsimo Juncos Rabadn
Psiclogo. Servicio de Neurociruga de la Residencia de la S.S. Almirante Vierna de Vigo.
Gabinete de Patologa y Rehabilitacin del Lenguaje. Vigo
INTRODUCCIN
tres programas aplicados a sujetos
P RESENTAMOS
diagnosticados de afasia semntica. En la figura 1
puede verse el mapa de la lesin. Debido a las
caractersticas particulares de cada individuo, ha sido
imposible la aplicacin de todos los programas a todos
ellos. Slo el programa C se ha utilizado en todos los
casos. Por esto los resultados no son comparables. La
validez de los programas es por ahora, individual, hasta
que se pueda establecer una comparacin de resulta-
dos con otros pacientes.
PROGRAMAS
Programa A
Aplicado al caso n. o 14, que presenta como datos
ms relevantes: diestro, desorientacin espacial, anos-
mia, lenguaje espontneo bien organizado con abun-
FIG. 1.
Rev. Logop. Fonoaud., vol. II, n. 3 (13-138), 1983.
dante olvido de nombres, dificultades en la lectura y
escritura.
Tiene por objeto restablecer la respuesta correcta a
la orden verbal siguiente: Coloque el lpiz a la dere-
cha (izquierda) del cenicero. Consta de dos subpro-
gramas realizados en varias sesiones.
SUBPROGRAMA 1
Destinado a restablecer la conducta no verbal, le-
vantar la mano derecha a la orden verbal levante la
mano derecha. Utilizamos el paradigma mando, con
un reforzador generalizado: muy bien!. Realizado
en cuatro sesiones continuadas, de dos minutos cada
una y con pausas de descanso de dos o tres minutos
entre ellas.
1.a Sesin. En ella se repite el paradigma como un
programa de reforzamiento continuo. Aproximada-
mente cada diez segundos se produce una orden. A los
30 se emite la primera respuesta, de forma incorrecta.
A los 53, la segunda respuesta, esta vez correcta, que
es reforzada. En toda la sesin slo se producen 7 res-
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ORIGINALES

RESPUESTAS

12 -
2. SESIN
11 -

|
10 - |
9 -
| 4. SESIN
8 -

7 - 1. SESIN
6 -

5 -
4-

3 - ------

2 -
I ----|
1 - r-
I
I I II r I r I I I I I I I I I I I | | | |

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 TIEMPO

FIG. 2.

puestas y slo 5 son correctas. Los intervalos son pau-
sas debidas a vacilaciones del sujeto (fig. 2).
2.a Sesin. En ella se aade un estmulo suple-
mentario de carcter tctil: colocamos en la mano
derecha del sujeto una cuchara. Antes de empezar
la sesin se explica verbalmente el estmulo, propor-
cionando algunos intraverbales: Levantar la mano
derecha, con la que coge la cuchara cuando va a
comer. Se producen 12 respuestas, 11 correctas.
3.a Sesin. Se coloca de nuevo la cuchara como
estmulo suplementario, esta vez de carcter visual,
en el centro de la mesa, equidistante a ambas manos
del sujeto. (Se cuenta con el gran condicionamiento
que la hermana del sujeto ha realizado la accin
de coger la cuchara con la mano derecha.) La orden
es: Coja la cuchara con la mano derecha. Se pro-
ducen respuestas a todas las rdenes y todas son co-
rrectas.
4. Sesin. Se elimina el estmulo suplementario.
Ha de responder a la orden verbal: Levante la mano
derecha. Se consiguen 9 respuestas, 7 de ellas co-
rrectas.
Despus de la 4.a Sesin, y por espacio de diez
minutos, se realizan diferentes movimientos orientados
en el espacio: desplazamientos por la sala de reha-
bilitacin. Tienen como finalidad fortalecer la respues-
ta, y se realizan siempre con la orden verbal: A la
derecha. El sujeto se mueve con lentitud y necesita
siempre hacer referencia a su propio cuerpo, para
seguir la orden. Suele preguntar: A la derecha ma,
verdad?.
Se repiten las mismas secuencias durante cinco
das. En el segundo da, la primera sesin muestra
que ha bajado bastante la tasa de respuesta conse-
guida el da anterior. Al quinto da, el sujeto responde
correctamente a las 8 rdenes que se dan durante diez
minutos (fig. 3). Son respuestas bastante lentas, las
pausas entre respuesta son largas, el paciente vacila,
hace el gesto de llevarse la cuchara a la boca y luego
levanta la mano correspondiente.

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SUBPROGRAMA 2
Al sexto da empezamos a condicionar la respues-
ta no verbal, colocar el lpiz a la derecha del cenice-
ro, a la orden verbal correspondiente.
El sujeto tiene un control perfecto de los tactos
lpiz, cenicero, y comprende la orden: Colo-
que!.
La sesin comienza con una explicacin de la or-
den. Se repite lentamente y por dos veces, de la si-
guiente manera: Coloque el lpiz a la derecha del
cenicero. El lpiz est sobre la mesa y delante del
cenicero. Responde correctamente, a tres rdenes
consecutivas.
Se utilizan otros objetos con la misma orden. An-
tes de responder, el sujeto siempre hace referencia a
su propio cuerpo con una observacin verbal: A mi
derecha.
Una vez condicionada la respuesta a la derecha
de, se establece un programa de discriminacin
derecha-izquierda, utilizando de nuevo la cuchara
como estmulo discriminativo. La mano que tiene la
cuchara se levanta a la orden derecha y la que no
la tiene a la orden izquierda.
En los resultados destacamos la dificultad en au-
tomatizar la respuesta. El paciente responde correc-
RESPUESTAS
8-
7-
6-
5-
4-
3-
2-
1-
' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '
20 30 40
tamente, pero despus de una pausa, acompaada de
un pequeo gesto (de llevarse la mano derecha a la
boca), por el que conscientemente elige la mano
correspondiente.
Programa B
Se trata de conseguir la respuesta correcta a la
pregunta: Juan fue golpeado por Pedro. Quin fue
la vctima?.
Aplicado al caso n.o 13, que es incapaz de respon-
der a construcciones gramaticales complejas; puede
leer frases cortas y tiene dificultades en la escritura.
Controla los tactos Pedro y Juan; comprende el
autocltico quien referido a un antecedente; gol-
pear y vctima son tambin comprendidos; puede
emplear verbos en presente y pasado. En el momen-
to de responder a la pregunta del programa, el sujeto
no es capaz de determinar cul es el antecedente de
quin. La construccin pasiva Juan fue golpeado
por invierte el orden normal de la frase S-V-O.
Esta inversin no es controlada por el afsico; pode-
mos decir que el autocltico de orden que determina
esta relacin no es controlado.
Comenzamos la sesin con un programa de respues-
ta a una pregunta (paradigma mando). Como estmu-
Al 5.o da
Al 2.o da
' ' ' '
50 60 70 80 90 100 110 120 TIEMPO
FIG. 3.
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ORIGINALES
FIG. 4.
los discriminativos suplementarios, utilizamos lmi-
nas temticas y rtulos escritos.
1. o Presentamos la lmina n.o 1(fig. 4), que repre-
senta un boxeador golpeado por otro; debajo de ella
se presenta escrito el rtulo correspondiente: Juan
(debajo de la vctima) es golpeado por Pedro (debajo
del agresor). Las imgenes de ambos estn bien di-
ferenciadas. Debajo del rtulo, una flecha seala
claramente a la vctima. Actan, por tanto, tres est-
mulos discriminativos: la imagen, el texto y la flecha.
El paciente lee y observa durante unos segundos.
Despus el terapeuta lee en voz alta la frase escrita.
De forma ecoica, y ayudado por los estmulos suple-
mentarios, el sujeto repite la frase con toda exactitud.
Se ha sumado un nuevo estmulo, esta vez de carcter
auditivo. Se refuerza la exactitud de la repeticin.
2.o Se presenta lmina n. 2 (fig. 4). Despus de
unos segundos de observacin, se pregunta: Quin
fue la vctima?. Se refuerza la respuesta correcta.
3.o Se repiten 1.o y 2.o, sin lminas, dejando slo
los rtulos escritos (fig. 5).
4.o Se retiran todos los estmulos suplementarios,
y se presenta slo la orden verbal.
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La sesin dura unos quince minutos. El paciente
consigue una identificacin perfecta al cabo de cinco
sesiones. Para comprobar el control sobre el autocl-
tico de orden disponemos la frase de forma activa:
Pedro golpea a Juan, Quin es la vctima?. El
sujeto responde correctamente.
Programa C
En este programa hemos utilizado la prueba de los
tres papeles de P. Marie, empleada como tem en la
comprensin de las rdenes complejas. Se presentan
al sujeto tres trozos de papel de diferente tamao y se
le dice: Coja para usted el ms grande; tire al suelo
el mediano, y dme a m el ms pequeo.
Los tres pacientes son incapaces de responder co-
rrectamente. Hay dos tipos de dificultades. Para el
caso 14, consiste en establecer una sucesin entre las
rdenes. Quiere atender por igual a las tres acciones,
toca los tres papeles, coge los tres, y se detiene. He-
mos comprobado esta dificultad en otras pruebas que
implican sucesin. Para los otros dos (caso 13 y caso
15) la dificultad es de carcter mnsico. Son incapa-
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ces de memorizar las secuencias que implican las tres
acciones. Cuando reciben la orden, necesitan dos re-
peticiones; intentan ejecutar alguna pero abandonan
diciendo que son incapaces, que no saben lo que tie-
nen que hacer. Estos dos pacientes fracasan en los
tems que representan problemas mnsicos (prueba
neuropsicolgica de Luria).
Juan ES GOLPEADO POR Pedro
< gramas de reforzamiento continuo, con un reforzador
Pedro GOLPEA A Juan
> ponder a la orden correctamente, despus de cinco
FIG. 5.
La conducta verbal sealada, se compone de tres
rdenes: Dme a m, Coja para usted y Tire al
suelo, que son ejecutadas correctamente si se efec-
tan de forma independiente. Los autoclticos el
ms grande, el ms pequeo, el mediano son
utilizados en otra prueba para establecer diferencias
de tamao tambin de forma correcta. La sucesin
entre las rdenes est determinada por unas pausas
y por la conjuncin y, que cumplen la funcin de
diferenciar las tres rdenes y situarlas en una relacin
de sucesin. Equivale a decir: La primera orden que
le doy es que coja para usted el ms grande; la se-
gunda, que tire al suelo el mediano, y la tercera que
me d el ms pequeo. Al diferenciarlas, se presen-
tan como tres bloques, ms fciles de memorizar.
Basndonos en el anlisis anterior, hemos elaborado
un programa igual para todos los pacientes, que se
funda en restablecer la Separacin y Sucesin de las
tres rdenes. Para ello se procede de la manera si-
guiente:
1. Se presentan las tres rdenes por separado,
con un paradigma simple de mando, y en un progra-
ma de reforzamiento continuo. Los tres sujetos res-
ponden bien a todas.
2. Se presentan por separado, pero con un est-
mulo discriminativo de la sucesin. Cada orden va
precedida por las palabras siguientes, dichas lenta-
mente por el terapeuta: Primero, Segundo, Tercero.
3. Se presentan las rdenes juntas. En lugar de
las pausas y la conjuncin y, se dicen las palabras
indicadas. Estos estmulos actan al mismo tiempo
como intraverbales, palabras que han sido condi-
cionadas muchas veces en la historia del paciente,
para indicar la sucesin y el orden.
4. Se presentan las rdenes iniciales, eliminando
los estmulos suplementarios.
Los cuatro pasos sealados son por s mismos pro-
generalizado.
Veamos los resultados. Con la introduccin de los
estmulos suplementarios, el caso 14 es capaz de res-
veces. En estas cinco repeticiones del programa ha
aprendido la sucesin. A partir de este momento, la
realiza siempre en el mismo orden, repitiendo de for-
ma autoecoica primero..., segundo..., tercero..., al
mismo tiempo que ejecuta las acciones correspondien-
tes. Si no lo repite, se pierde y no puede continuar.
Comprobamos aqu el valor de los estmulos suple-
mentarios como intraverbales, y la importancia de la
conducta autoecoica (repetrselo a s mismo). Cuando
retiramos los estmulos suplementarios, el sujeto los
sigue utilizando, para controlar su accin.
Para los otros sujetos, la presencia de estmulos su-
plementarios es suficiente para que, despus de repe-
tir el programa completo tres veces, ejecuten correc-
tamente las rdenes. Cuando se retiran los estmulos,
a la cuarta vez, han aprendido el orden y pueden rea-
lizarlo correctamente. Para comprobarlo cambiamos
el orden de presentacin de las rdenes en la quinta
repeticin. Al principio parecen un poco confusos,
tardan ms tiempo en contestar, pero lo hacen correc-
tamente.
DISCUSIN
Los programas estn limitados en su aplicacin a
tres sujetos con diferencias individuales; incluso en el
programa C, aplicado a todos, la comparacin que
puede hacerse es ms de tipo cualitativo. Tambin
estn limitados a autoclticos de orden, por las carac-
tersticas de los sujetos.
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ORIGINALES
Hemos utilizado la nocin de autocltico, aun a sa-
biendas de su carcter controvertido. No queremos
entrar en la polmica sino slo indicar que nos ha
permitido un anlisis funcional de las rdenes com-
plejas y una planificacin de contingencias de refor-
zamiento en las sesiones de rehabilitacin. Presenta-
mos la experiencia como una posibilidad de aplica-
cin y no como una confirmacin de validez.
Si comparamos los programas utilizados con otros
que tienen otras bases tericas (por ejemplo, L. S.
Tsvetkova), comprobamos que no se contraponen. En
ellos se utilizan implcitamente nociones como refor-
zamiento operante positivo, estmulos discriminativos
suplementarios, extincin, etctera.
Queremos resaltar algunos aspectos particulares de
la experiencia: 1. El valor de la conducta autoecoi-
ca, por la que el paciente (especialmente el caso 14)
controla su propia accin. Coincide en su valor fun-
cional, con el papel regulador del lenguaje interiori-
zado, desarrollado por la escuela sovitica. 2. La im-
portancia del gesto, como sistema suplementario y
regulador en los pacientes afsicos (caso 14). 3. Los
138
intraverbales facilitan la organizacin semntica, no
slo en estos programas, sino en los de denominacin
presentados anteriormente. Nos sugiere la importan-
cia de los estmulos suplementarios, tanto de carcter
visuo-perceptivo (lminas temticas), como los verba-
les, en la organizacin de la memoria semntica. En
los sujetos estudiados, ayudan a resolver problemas
de carcter mnsico. Esto nos lleva a plantear la nece-
sidad de estudiar la afasia semntica desde otros para-
digmas cognitivos, muy distantes del paradigma
operante.
RESUMEN
Se presentan varios programas de rehabilitacin, de
rdenes complejas, basados en el anlisis funcional
iniciado por Skinner en Verbal Behavior y aplicados
a sujetos diagnosticados de afasia semntica. Es un
intento de aplicar el paradigma operante en este tipo
de afsicos, ms que una validez del mismo en unos
resultados todava insuficientes y discutibles.