Professional Documents
Culture Documents
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan :
Pekerjaan : petani
Suku/ bangsa : banjar/indonesia
Agama : Islam
Status marietal : kawin
Bahasa yang digunakan : banjar
Alamat : jl. Indra sari RT. 2 Martapura
Diagnosis medis : Cedera kepala ringan
Tanggal MRS : 14 agustus 2006
Tanggal pengkajian : 14 agustus 2006
B. RIWAYAT PENYAKIT
1. keluhan utama
Saat masuk ruma sakit klioen mengeluh pusing, mual, muntah,.saat pengkajian
klien hanya mengeluh pusing
2. riwayat penyakit sekarang
Jam 8 malam klien kecelakaan ditabrak sepeda motor saat menyebrang.
Ditabrak dari samping, terguling kepala terbentur aspal, klien mengalami
muntah 2 kali, tapi klien tidak pingsan.
3. riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengataan klien pernah mengalami jatuh ringan dan luka lecet.
4. riwayat penyakit keluarga
keluarga klien tidak pernah mengalami kejadian tang dialami klien.
C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. keadaan umum
klien terlihat lemah, kesadaran compos mentis.
Glasgow Coma Scale : 4 5 6
- Eye : 4 (membuka mata spontan)
- Verbal : 5 (orientasi baik)
- Motorik : 6 (mengikuti perintah)
2. tanda-tanda vital
suhu : 36,3 C
tekanan darah : 120/80 mmHg
nadi : 100 x/mnt
respirasi : 24 x/mnt
3. kepala dan leher
bentu kepala simetris, tidak terdapat oedema di wajah, tidak ada ketombe, tidak
ada kotoran pada kulit kepala, pertumbuhan rambut merata, nyri tekan pada
bagian oksipital. Dan 6 jhitan dibagian kepala, keadan rambut bergelombang,
warna rambut putih (uban). Leher tidak terdapat benjolan, tidak terdapat lesi,
tidak terdapat nyeri tekan.
ANALISA DATA
Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan luka sekunder terhadap luka
kecelakaan ditandai dengan:
- klien mengatakan merasa nyeri pada luka di daerah kepala
- klien terlihat menangis
- klien terlihat agak kaku dalam bergerak dan enggan berubah posisi
2.
3. Kaji respon klien terhadap aktivitas, tanda vital, keluhan saat dan setelah
aktivitas.
4. Tingkatkan sikap dapat melakukan sungguh-sungguh untuk memberikan
suasana positif untuk mendorong peningkatan aktivitas, status mobilisasi dan
berikan penghargaan berhubungan dengan kemajuan yang dicapai klien.
1. Meningkatkan fungsi pernafasan dan meminimalkan tekanan pada area
tertentu .
2. Tirah baring yang lama dapat menurunkan kemampuan diri, dapat terjadi
karena keterbatasan aktivitas yang mengganggu periode istirahat.
3. Pengaturan latihan sesuai kemampuan klien.
o.
1. untuk membina hubungan terapeutik perawat-keluarga
2. penmjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidaktahuan
3. semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan
keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis
o.
1. dengan membantu klien memahami kondisi dapat menurunkan ansietas dan
dapat membantu memperbaiki kepatuhan terapeutik
2. cairan lebih pada lambung dapat menurunkan nafsumakan dan masukan
3. meniongkatkan kemungkinan klien mengkonsumsi jumlah kalori dan protein
tinggi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.
CATATAN PERKEMBANGAN.
2.
VS:-
O : klien tidak mengalami peningkatan TIK
A : masalah tidak terjadi
P:-
I : monito tanda-tanda vital
E : peningkatan TIK tidak terjadi
2.
VS:-
O : klien tidak terjadi peningkatan TIK
A : masalah tidak terjadi
P:-
I : monitor tanda-tanda vital
E : penigkatan TIK tidak terjadi
2.
VS:-
O : klien tidak terjadi peningkatan TIK
A : masalah tidak terjadi
P:-
I : monitor tanda-tanda vital
E : penigkatan TIK tidak terjadi