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FORMATO PARA REGISTRO DE PRIMERA SESIN DE

ATENCIN PSICOLGICA INDIVIDUAL


FORMATO DE ENTREVISTA INICIAL
Nombre: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fecha: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Lugar y fecha de nacimiento: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Edad: _ _ _ Nivel Educativo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ocupacin:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Remisin:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Motivo de consulta: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Atencin psicolgica y/o psiquitrica anterior: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
HISTORIA VINCULAR
Familia: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Grupos y relaciones sociales: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Estado de salud actual (alimentacin, sueo, cambios o manifestaciones
emocionales significativos para la persona): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Situacin actual (ncleo-s problemtico-s): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Expectativas de la entrevista: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Observaciones: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Acciones y/o acuerdos: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:
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FORMATO PARA REGISTRO DE PRIMERA SESIN DE
ATENCIN PSICOLGICA INDIVIDUAL
FORMATO DE ENTREVISTA INICIAL
Nombre:
Fecha:
Lugar y fecha de nacimiento:
Edad: Nivel Educativo:
Ocupacin:
Remisin:
Motivo de consulta:
Atencin psicolgica y/o psiquitrica anterior:
HISTORIA VINCULAR
Familia:
Grupos y relaciones sociales:
Estado de salud actual (alimentacin, sueo, cambios o manifestaciones
emocionales significativos para la persona):
Situacin actual (ncleo-s problemtico-s):

Expectativas de la entrevista:

Observaciones:

Acciones y/o acuerdos:

NOMBRE DEL ENTREVISTADOR: