Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
1. Penurunan curah jantung/ Risiko Setelah diberikan asuhan keperawatan Cardiac Care
penurunan curah jantung selama ..x. jam diharapkan Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas,
masalah penurunan curah jantung lokasi, rambatan, durasi, serta faktor
Batasan Karakteristik: dapat teratasi dengan kriteria hasil : yang menimbulkan dan meringankan
Perubahan Frekuensi/Irama Jantung NOC: gejala).
Monitor EKG untuk perubahan ST, jika
Bradikardia Cardiac Pump Effectiveness
Perubahan EKG (Contoh : aritmia, diperlukan.
Tekanan darah sistolik dalam batas
Lakukan penilaian komprehenif untuk
abnormalitas konduksi, iskemia)
normal
Palpitasi sirkulasi perifer (Cek nadi perifer,
Tekanan darah diastolik dalam
Takikardia
edema,CRT, serta warna dan temperatur
batas normal
Perubahan Preload
Heart rate dalam batas normal ekstremitas) secara rutin.
Penurunan tekanan vena sentral Peningkatan fraksi ejeksi Monitor tanda-tanda vital secara teratur.
Peningkatan nadi perifer Monitor status kardiovaskuler.
(Central venous pressure, CVP)
Tekanan vena sentral (Central Monitor disritmia jantung.
Peningkatan tekanan vena sentral
Dokumentasikan disritmia jantung.
venous pressure) dalam batas
(Central venous pressure, CVP) Catat tanda dan gejala dari penurunan
Penurunan tekanan arteri paru normal
curah jantung.
Gejala angina berkurang
(Pulmonary artery wedge pressure, Monitor status repirasi sebagai gejala
Edema perifer berkurang
PAWP) Gejala nausea berkurang dari gagal jantung.
Peningkatan tekanan arteri paru Tidak mengeluh dispnea saat Monitor abdomen sebagai indikasi
(Pulmonary artery wedge pressure, istirahat penurunan perfusi.
 PAWP) Tidak terjadi sianosis Monitor nilai laboratorium terkait
Edema
(elektrolit).
Keletihan
Circulation Status Monitor fungsi peacemaker, jika
Murmur
Distensi vena jugularis MAP dalam batas normal diperlukan.
Peningkatan berat badan PaO2 dalam btas normal (60-80 Evaluasi perubahan tekanan darah.
Sediakan terapi antiaritmia berdasarkan
Perubahan Afterload mmHg)
PaCO2 dalam batas normal (35-45 pada kebijaksanaan unit (Contoh
Warna kulit yang abnormal
mmHg) medikasi antiaritmia, cardioverion,
(Contoh : pucat, kehitam-
Saturasi O2 dalam batas normal (>
defibrilator), jika diperlukan.
hitaman/agak hitam, sianosis)
95%) Monitor penerimaan atau respon pasien
Perubahan tekanan darah
Capillary Refill Time (CRT) dalam
Kulit lembab terhadap medikasi antiaritmia.
Penurunan nadi perifer batas normal (< 3 detik) Monitor dispnea, keletihan, takipnea,
Penurunan resistensi vaskular paru
ortopnea.
(Pulmonary Vascular Resistance,
PVR) Cardiac Care : Acute
Peningkatan resistensi vaskular
Monitor kecepatan pompa dan ritme
paru (Pulmonary Vascular
jantung.
Resistance, PVR) Auskultasi bunyi jantung.
Penurunan resistensi vaskular Auskultasi paru-paru untuk crackles
sistemik Systemic Vascular atau suara nafas tambahan lainnya.
Monitor efektifitas terapi oksigen, jika
Resistance, PVR)
Peningkatan resistensi vaskular diperlukan.
Monitor faktor-faktor yang
sistemik (Systemic Vascular
 Resistance, PVR) mempengaruhi aliran oksigen (PaO2,
Dispnea
nilai Hb, dan curah jantung), jika
Oliguria
Pengisian kapiler memanjang diperlukan.
Monitor status neurologis.
Perubahan Kontraktilitas
Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan
Batuk
kreatinin), jika diperlukan.
Crackle
Administrasikan medikasi untuk
Penurunan indeks jantung
Penurunan fraksi ejeksi mengurangi atau mencegah nyeri dan
Penurunan indeks kerja pengisian
iskemia, sesuai kebutuhan.
ventrikel kiri (Left ventricular
stroke work index, LVSWI)
Penurunan indeks volume
sekuncup (Stroke volume index,
SVI)
Ortopnea
Dispnea parokismal nokturnal
Bunyi S3
Bunyi S4
Perilaku/Emosi
Kecemasan atau ansietas
Gelisah
Berhubungan dengan:
Perubahan frekuensi jantung
 (Heart rate, HR)
Perubahan ritme jantung
Perubahan afterload
Perubahan kontraktilitas
Perubahan preload
Perubahan volume sekuncup

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
2. Kelebihan Volume Cairan Setelah diberikan asuhan keperawatan NIC :
Batasan Karakteristik selama ..x. jam diharapkan Fluid Management
Ada bunyi jantung S3 masalah kelebihan volume cairan Monitor tanda-tanda yang sesuai
Anasarka dapat teratasi dengan kriteria hasil : dengan kelebihan cairan (rales,
Ansietas NOC : peningkatan CVP, edema, distensi vena
Asupan melebihi haluaran Fluid Balance jugularis, ascites)
Monitor tanda-tanda vital (tekanan
Azotemia Tekanan darah dalam batas
darah dan nadi)
Bunyi nafas tambahan normal
Monitor hemodinamik status (MAP)
MAP dalam batas normal
Dispnea Kolaborasikan terapi cairan lewat infus
Denyut nadi dalam batas
Kolaborasi pemberian diuretik
Dispnea nocturnal paroksismal
normal
Fluid Monitoring
Distensi vena jugularis
 Edema Edema berkurang Monitor input dan output cairan
Efusi pleura Tidak terjadi ascites
Gangguan pola nafas
Gangguan tekanan darah
Gelisah
Hepatomegali
Ketidakseimbangan elektrolit
Kongesti pulmonal
Oliguria
Ortopnea
Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
Peningkatan tekanan vena sentral
Penurunan hematocrit
Penurunan hemoglobin
Perubahan berat jenis urine
Perubahan status mental
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Refleks hepatojugularis positif
Faktor berhubungan
 Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan asupan cairan
Kelebihan asupan natrium

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
2. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan NIC
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan hasil Acid Base Management
Diaforesis AGD pasien dalam batas normal Pertahankan kepatenan jalan nafas
Dispnea dengan kriteria hasil : Posisikan pasien untuk
Gangguan pengelihatan NOC: mendapatkan ventilasi yang
Gas darah arteri abnormal Respiratory status: Gas Exchange adekuat(mis., buka jalan nafas dan
Gelisah PaO2 dalam batas normal (80- tinggikan kepala dari tempat tidur)
Hiperkapnia 100 mmHg) Monitor hemodinamika status
Hipoksemia PaCO2 dalam batas normal (CVP & MAP)
Hipoksia (35-45 mmHg) Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2,
Iritabilitas pH normal (7,35-7,45) dan HCO3 darah melalui hasil
Konfusi SaO2 normal (95-100%) AGD
 Nafas cuping hidung Tidak ada sianosis Catat adanya asidosis/alkalosis
Penurunan karbon dioksida Tidak ada penurunan yang terjadi akibat kompensasi
pH arteri abnormal kesadaran metabolisme, respirasi atau
Pola pernafasan abnormal keduanya atau tidak adanya
(mis., kecepatan, irama, kompensasi
kedalaman) Monitor tanda-tanda gagal napas
Sakit kepala saat bangun Monitor status neurologis
Sianosis Monitor status pernapasan dan
Somnolen status oksigenasi klien
Takikardia Atur intake cairan
Warna kulit abnormal (mis., Auskultasi bunyi napas dan adanya
pucat, kehitaman ) suara napas tambahan (ronchi,
Faktor yang berhubungan : wheezing, krekels, dll)
Ketidakseimbangan ventilasi- Kolaborasi pemberian nebulizer,
perfusi jika diperlukan
Perubahan membran alveolar-
Kolaborasi pemberian oksigen, jika
kapiler
diperlukan.
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)
4. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan NIC
Batasan Karakteristik : keperawatan ..x.. jam diharapkan pola Oxygen Therapy
Bradipnea nafas pasien teratur dengan kriteria : Bersihkan mulut, hidung dan secret
Dispnea NOC : trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Fase ekspirasi memanjang Respiratory status : Ventilation
Siapkan peralatan oksigenasi
Ortopnea Respirasi dalam batas normal Monitor aliran oksigen
Monitor respirasi dan status O2
Penggunaan otot bantu (dewasa: 16-20x/menit)
Pertahankan posisi pasien
Irama pernafasan teratur
pernafasan Monitor volume aliran oksigen dan
Kedalaman pernafasan normal
Penggunaan posisi tiga titik Suara perkusi dada normal jenis canul yang digunakan.
Monitor keefektifan terapi oksigen
Peningkatan diameter anterior- (sonor)
Retraksi otot dada yang telah diberikan
posterior
Tidak terdapat orthopnea Observasi adanya tanda tanda
Penurunan kapasitas vital Taktil fremitus normal antara
hipoventilasi
Penurunan tekanan ekspirasi dada kiri dan dada kanan Monitor tingkat kecemasan pasien
Ekspansi dada simetris
Penurunan tekanan inspirasi yang kemungkinan diberikan terapi
Tidak terdapat akumulasi
 Penurunan ventilasi semenit sputum O2
Tidak terdapat penggunaan
Pernafasan bibir
otot bantu napas
Pernafasan cuping hidung
Pernafasan ekskursi dada
Pola nafas abnormal (mis.,
irama, frekuensi, kedalaman)
Takipnea

Faktor yang berhubungan

Ansietas
Cedera medulaspinalis
Deformitas dinding dada
Deformitas tulang
Disfungsi neuromuskular
Gangguan muskuluskeletal
Gangguan Neurologis
(misalnya :
elektroenselopalogram(EEG)
positif, trauma kepala,
gangguan kejang)
Hiperventilasi
Imaturitas neurologis
Keletihan
 Keletihan otot pernafasan
Nyeri
Obesitas
Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
Sindrom hipoventilasi
No Diagnosa Keperawatan
5. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Batasan Karakteristik :
Batuk yang tidak efektif
Dispnea
Gelisah
Kesulitan verbalisasi
Mata terbuka lebar
Ortopnea
Penurunan bunyi nafas
Perubahan frekuensi nafas
Perubahan pola nafas
Sianosis
Sputum dalam jumlah yang
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan tindakan Airway Management
Buka jalan nafas menggunakan
keperawatan ..x.. jam diharapkan
head tilt chin lift atau jaw thrust
mampu mempertahankan kebersihan
bila perlu
jalan nafas dengan kriteria :
Posisikan pasien untuk
NOC :
memaksimalkan ventilasi
Respiratory status : Airway Patency Identifikasi pasien perlunya
Respirasi dalam batas normal pemasangan alat jalan nafas buatan
Irama pernafasan teratur
(NPA, OPA, ETT, Ventilator)
Kedalaman pernafasan normal
Lakukan fisioterpi dada jika perlu
Tidak ada akumulasi sputum
Bersihkan secret dengan suction
Batuk berkurang/hilang
bila diperlukan
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Kolaborasi pemberian oksigen
 berlebihan Kolaborasi pemberian obat
Suara nafas tambahan bronkodilator
Tidak ada batuk Monitor RR dan status oksigenasi
Faktor yang berhubungan : (frekuensi, irama, kedalaman dan
Lingkungan : usaha dalam bernapas)
Anjurkan pasien untuk batuk
Perokok
Perokok pasif efektif
Terpajan asap Berikan nebulizer jika diperlukan
Asthma Management
Obstruksi jalan nafas :
Tentukan batas dasar respirasi
Adanya jalan nafas buatan
sebagai pembanding
Benda asing dalam jalan nafas
Bandingkan status sebelum dan
Eksudat dalam alveoli
Hiperplasia pada dinding selama dirawat di rumah sakit
bronkus untuk mengetahui perubahan status
Mukus berlebih
pernapasan
Penyakit paru obstruksi kronis
Monitor tanda dan gejala asma
Sekresi yang tertahan
Monitor frekuensi, irama,
Spasme jalan nafas
kedalaman dan usaha dalam
Fisiologis :
bernapas
Asma
Disfungsi neuromuskular
Infeksi
Jalan nafas alergik