Avaliao de Qualidade em Sade

Avaliar significa conferir valor, julgar o quo bom ou ruim

determinada coisa

Qualidade atributo das coisas. Aquilo que determina que uma

coisa seja boa ou ruim

Avaliao Qualidade

So conceitos que interdependem pois para se avaliar temos de ter noo

do que bom

Porm esses dois conceitos comearam a ser utilizados com diferentes

conotaes e em diferentes reas de conhecimento
 Pesquisas Avaliaes de
Avaliativas Qualidade

Area de cincias sociais, Surge com o desenvolvimento

Administrao e planejamento paralelo de dois processos:

Normatizao dos hospitais

Refere-se mais a avaliao americanos no incio do
de Programas e poltica de sade sculo XX (Ernest Codeman
/Florence Nigthingale)

Classifica as Avaliaes Gesto de qualidade total

(Patton) em Normativas e nas indstrias japonesas no
Investigaes avaliativas ps-guerra (Demming/Juran)
 Avaliaes de Qualidade em Sade
Normatizao dos
Gesto de
hospitais
qualidade total
americanos

Ernest Codeman Demming

Florence Nightingale Juran

Conceitos da GQT na rea da Sade

+
Normatizao, documentao, verificao de resultados

Literatura prope modelos

Avedis Donabedian
Dc. 60 (Modelo unificado)
 Pesquisas Avaliaes de
X
Avaliativas Qualidade
METODOLOGICAMENTE

DEFINE INDICADORES DEFINE INDICADORES

(PARMETROS) E PADRES
AVALIA SEM PREOCUPAO A PRIORI
COM PADRES PR-
DEFINIDOS AVALIA COMPARANDO COM
PADRES PR-DEFINIDOS
 Avaliaes de Qualidade em Sade
(avaliaes normativas)

DEFINE PADRES A PRIORI (consta na metodologia)

PADRO

consenso Evidncia cientfica

Opinio de Revises sistemticas de

especialistas/reunies de literatura
consenso

Guidelines
 Avaliaes de Qualidade em Sade
(avaliaes normativas)

Avedis Donabedian

surge na dcada de 60

sistematiza o conhecimento sobre qualidade

prope normalizao de conceitos e nomenclatura

prope modelo unificado

 Avaliaes de Qualidade em Sade
(avaliaes normativas)

Avedis Donabedian Modelo Unificado baseado em 3

componentes do cuidado em sade:

ESTRUTURA PROCESSO RESULTADO

 Avaliaes de Qualidade em Sade
(avaliaes normativas)

ESTRUTURA
condies fsicas, humanas e organizacionais em que
o cuidado se d.(recursos fsicos, humanos, materiais e financeiros
necessrios para a assistncia mdica. Inclui financiamento e
disponibilidade de mo-de-obra qualificada )

ou as chances de se ter um bom cuidado

por si s uma boa estrutura no garante um bom
cuidado

Indicadores: presena e adequao de: equipamentos;

rea fsica; instalaes; insumos; recursos humanos
 Avaliaes de Qualidade em Sade
(avaliaes normativas)

PROCESSO
onde se d a inter-relao entre prestador e receptor
dos cuidados
a dinmica do cuidado de sade
Ex: Indicadores: solicitao de exames; ouvir o paciente;
verificao de exames; exame do paciente; execuo
procedimentos etc.
 Avaliaes de Qualidade em Sade
(avaliaes normativas)

RESULTADO
produto final da assistncia prestada, considerando
sade, satisfao de padres e de expectativas a
mudana no estado de sade do paciente que pode ser
atribuda a esse cuidado (validade atribuvel)
a caracterstica do cuidado de sade mais difcil de
avaliar
Ex: Indicadores: cura; seqela; adaptao ao meio;
desconforto; mortalidade; morbidade; estado funcional;
estado de Sade ; qualidade de vida
etc
 Avaliaes de Qualidade em Sade
(avaliaes normativas)

Exemplos de avaliaes baseadas nestes trs componentes

Estrutura: Ex: auditorias mdicas. A estrutura necessria

est presente?

Processo: Avaliam o quanto as coisas so feitas. Avaliaes

que se baseiam em padres de processo p.ex: % de
RN que faz Vitamina K em determinado servio.

Resultado: Ex: avaliaes de taxas de mortalidade em

hospitais.
 Aspectos ou atributos da qualidade
(os sete pilares da qualidade de Donabedian)

Eficcia o resultado do cuidado obtido na melhor situao possvel

Efetividade o resultado do cuidado obtido na situao real
Eficincia Inclui o conceito de Custo.Se duas medidas so igualmente
eficazes e efetivas, a mais eficiente a de menor custo.
Aceitabilidade o quanto o cuidado se adapta aos desejos,
expectativas e valores dos pacientes.
Legitimidade a aceitabilidade do ponto de vista da sociedade ou
comuidade
Otimidade o cuidado relativizado quanto ao custo ( do ponto de vista
do paciente)
Equidade o que justo ou razovel na distribuio dos cuidados e de
seus benefcios
 Alguns Conceitos na Avaliao Normativa
Critrio
Algo que deve ser feito por ser bom a priori. Idealmente deve
ser validado cientificamente baseado em conhecimento
fundamentado (evidncia)
Ex: Fazer VIT. K em RNs imediatos

Indicador
Especificao numrica do critrio
Ex: Percentual de RNs que recebe Vit. K

Padro
o ideal (em termos numricos) do indicador.
Ex: 100% dos RNs devem receber vit K.
 Tipos de Avaliaes de Qualidade em Sade

Avaliao econmica na rea da sade:

Custos
iii.Anlise custo-benefcio (ACB)
iv.Anlise custo-efetividade (ACE)

Atributos avaliados: eficincia e otimidade

 Tipos de Avaliaes de Qualidade em Sade

Avaliao de Tecnologias em Sade

A Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS)

um processo de investigao das
conseqncias clnicas, econmicas e sociais
da utilizao das tecnologias em sade

Principal recurso metodolgico:

Estudos experimentais (clinical trials)

Atributos avaliados: Eficcia; Efetividade;

Segurana
 Tipos de Avaliaes de Qualidade em Sade

Avaliao de Eqidade em Sade

alocao de recursos financeiros

oferta e utilizao de servios

atributos avaliados: Eqidade

 Tipos de Avaliaes de Qualidade em Sade

Opinio do Usurio

Qualquer tipo de avaliao (conmica,

tecnolgica; de eqidade etc)
Qualquer componente da qualidade
(estrutura, processo, resultado)
atributos avaliados: Aceitabilidade;
Legitimidade; Otimidade; Eqidade
 AVALIAO DE MATERNIDADES
EM SO LUS

Objetivos
Avaliao da qualidade da assistncia ao parto e ao recm-nascido

Universo do Estudo
4 maternidades ligadas ao Sistema
nico de Sade
(85% dos partos do municpio)

Perodo
Setembro de 1997

Instrumentos
Questionrios fechados e SIM (MS)

Variveis analisadas
(parto e RN)
 AVALIAO DE MATERNIDADES
EM SO LUS

Unidades Avaliadas
Caractersticas
Duas Unidades Pblicas
Estadual - 7656 partos em 1997
Federal - 5697 partos em 1997

Duas Unidades filantrpicas

3969 partos em 1997
2049 partos em 1997
 AVALIAO DE MATERNIDADES
EM SO LUS

OS MOMENTOS DA PESQUISA

Momento Quantitativo
avaliao de estrutura
avaliao de processo
avaliao de resultados

Momento Qualitativo
o olhar do profissional
(observao participante)
o olhar da gestante gravidez e parto
(entrevista semi estruturada)
AVALIAO DE MATERNIDADES
EM SO LUS

Momento Quantitativo

Estrutura:
(questionrio OPAS modificado)
rea fsica
RH
Material de consumo
Material permanente e equipamentos
Normas/procedimentos/registros
 AVALIAO DE MATERNIDADES
EM SO LUS

Momento Quantitativo

Processo: O Parto
Elo entre pr-natal e parto
Assistncia durante o trabalho de parto:
Monitorizao (PA/BCF/partograma)
Local de permanncia
Assistncia durante o parto:
Capacitao do profissional
Local da ocorrncia
Tipo de parto
AVALIAO DE MATERNIDADES
EM SO LUS

Momento Quantitativo

Processo: O Recm-Nascido
Local da assistncia imediata
Contato visual da me com o beb
Procedimentos na sala de parto
(Cred/Vit.K.)
Aleitamento precoce
(na primeira hora)
Local de permanncia aps o parto
Existncia de registros de dados
(condies de nascimento / B. de Apgar)
 AVALIAO DE MATERNIDADES
EM SO LUS

Momento Quantitativo
Resultado
Parto
Mortalidade neonatal hospitalar
Mortalidade neonatal redutvel por
adequada ateno ao parto (fundao SEADE)
Recm-Nascido
Mortalidade neonatal hospitalar
Mortalidade neonatal redutvel por
diagnstico e tratamento precoces (fundao SEADE)
Mortalidade Materna pequeno nmero
AVALIAO DE MATERNIDADES PBLICAS
So Lus -MA Assistncia ao RN
Estrutura
Maternidade A Maternidade B
% %

100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0

RM

RH

N&P
PF

MC

ES
RM

P&A
RH

MC
N&P
PF

ES

Mediana
P&A

Mediana
Maternidade C Maternidade D
% %

100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
RM

N&P
RH

MC
PF

ES
P&A

Mediana

RM

N&P
RH

MC
PF

ES
P&A

Mediana
PF-Planta fsica RM-Recursos materiais RH - Recursos humanos
N&P - Normas e procedimentos P&A - Programao e administrao
MC - Material de consumo ES - Educao em sade
 %

100
100

0
20
40
60
80
0
20
40
60
80
Pediatra Pediatra

Apgar Apgar

Vitamina K Vitamina K

Maternidade C
Maternidade A

Cred Cred

%
Al.conjunto Al.conjunto

C.visual C.visual

Mamaram Mamaram

Mediana Mediana
%

Maternidade D
0
20
40
60
80
100

0
20
40
60
80
100
Pediatra
Pediatra
Processo

Apgar
Apgar
Maternidade B

Vitamina K
Vitamina K

Cred
Cred

Al.conjunto
Al.conjunto

C.visual
C.visual
So Lus -MA Assistncia ao RN

Mamaram
Mamaram

Mediana
Mediana
AVALIAO DE MATERNIDADES PBLICAS
 AVALIAO DE MATERNIDADES PBLICAS
So Lus -MA Assistncia ao RN
Resultado

55 24
50 21
47,6
45
40 18 17,98
35 15
30 30 12
25
20 9 8,95
15 6
10 9,93
5 3
2,45 1,74
0 0 0
A B C D A B C D

Mortalidade Hospitalar Mortalidade hospitalar redutvel

por Maternidade 1995-1996 por diagnstico e tratamento precoce
por Maternidade
AVALIAO DE MATERNIDADES PBLICAS
So Lus -MA Assistncia ao RN

Desempenho das maternidades na ateno ao recm-nascido segundo

indicadores de estrutura e processo. So Lus, 1997

200

150
P
100

50

E
0
A B C D Mediana Padro
AVALIAO DE MATERNIDADES PBLICAS
So Lus -MA Assistncia ao Parto
Estrutura

Maternidade A Maternidade B
% %

100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
RM

RH

N&P

MC
PF

RM
ES

MC
RH

N&P
PF

ES
P&A

Mediana

P&A

Mediana
Maternidade C Maternidade D
% %

100 100
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
RM

N&P
RH

MC
PF

ES
RM

RH

N&P

MC
PF

P&A
ES

Mediana
P&A

Mediana
 %

0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100
Carto Carto

Pr-parto Pr-parto

Exame Exame

BCF BCF

PA PA

Maternidade C
Maternidade A

Partograma Partograma

Sala parto Sala parto

Mdico Mdico

Cesrea Cesrea

Mediana Mediana
%

0
20
40
60
80
100
0
20
40
60
80
100

%
Processo

Carto Carto

Pr-parto Pr-parto

Exame Exame

BCF BCF

PA PA
Maternidade B

Maternidade D

Partograma Partograma

Sala parto Sala parto

Mdico Mdico
So Lus -MA Assistncia ao Parto

Cesrea Cesrea

Mediana Mediana
AVALIAO DE MATERNIDADES PBLICAS
AVALIAO DE MATERNIDADES PBLICAS
So Lus -MA Assistncia ao Parto
Resultado
Desempenho das maternidades segundo coeficientes mortalidade hospitalar
Neonatal e neonatal reduzvel por adequada ateno ao parto. So Lus, 1997

55 14
50
47,6 12
45
40 10 10,31
35
30 30 8
25
6
20
15 4
10 9,93 2,79
5 2 1,92
2,45
0 0 0,24
A B C D A B C D

a. Mortalidade hospitalar neonatal b.Mortalidade hospitalar neonatal

reduzvel por adequada ateno ao
parto hospitalar
AVALIAO DE MATERNIDADES PBLICAS
So Lus -MA Assistncia ao parto

Desempenho das maternidades na ateno ao parto segundo

Indicadores de estrutura e processo. So Lus, 1997

200

150
P
100

50 E
0
A B C D Mediana Padro
AVALIAO DE MATERNIDADES
EM SO LUS

Momento Qualitativo
O olhar do profissional O olhar das mulheres
(dia-dia das maternidades) (gravidez e parto)

Entrevistas
Observao semi-estruturadas
participante


Anlise
Dirio de campo

Anlise
 AVALIAO DE MATERNIDADES
EM SO LUS

O olhar do profissional:
o dia a dia do trabalho nas maternidades

aprofundar questes relativas

organizao dos servios
contextualizar o processo de
assistncia gestante

Os pesquisadores vivenciaram as situaes

do cotidiano das pacientes e dos profissionais
de sade envolvidos na assistncia ao parto
 AVALIAO DE MATERNIDADES
EM SO LUS

O olhar do profissional:
o dia a dia do trabalho nas maternidades

Violncia institucional
negao do atendimento

inadequao de recursos materiais e humanos

condies inadequadas de higiene
deficincia de equipamentos e materiais

relao do profissional de sade com a paciente

 AVALIAO DE MATERNIDADES
EM SO LUS

O olhar das mulheres: vivendo a gravidez

e o parto

assistncia pr-natal
a escolha do local de atendimento
a falta de informao
a inadequao da informao
a percepo do atendimento

assistncia ao parto
escolha do local de atendimento
percepo do atendimento
a solido
 AVALIAO DE MATERNIDADES
EM SO LUS

Concluses
O pr-natal no cumpre o seu papel de ateno integral
As informaes nem sempre respondem as dvidas e ansiedades
das mulheres
O bom atendimento do ponto de vista da gestante envolve:
pontualidade e assiduidade do profissional; gratuidade de exames
laboratoriais e a limpeza do local
A escolha do local para fazer o pr-natal determinada pela
proximidade da residncia; e para o parto, pela presena de uma
pessoa conhecida no servio

A desvalorizao da dor e a solido do parto e da sala de

recuperao so as marcas do atendimento pblico ao parto

O atendimento despersonalizado reflete o carter mecanicista da

ateno sade