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Revista de Logopedia, Foniatra y Audiologa (2013) 33, 36---49

Revista de

LOGOPEDIA, FONIATRA y AUDIOLOGA

www.elsevier.es/logopedia

CASO CLNICO

Acercamiento a la voz humana, su fisiologa y rehabilitacin

Mara Bego
na Fernndez Canal

Mezzosoprano/Logopeda por la Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Espa

na

Recibido el 18 de septiembre de 2011; aceptado el 7 de marzo de 2012

Disponible en Internet el 15 de octubre de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen El presente estudio supone una aproximacin a la voz, su fenomenologa y
Autopercepcin rehabilitacin, a travs de la investigacin de un caso nico con diagnstico de disfona por
vocal; presencia de quiste en cuerda vocal (CV) derecha debido a abuso y mal uso vocal en una mujer
Fatiga vocal; de 29 anos profesora de Educacin Primaria con especialidad en msica. Lo que aqu se plantea
Protocolo de es un tipo de intervencin de entre todos los posibles para la rehabilitacin de patologa vocal.
observacin; La terapia presentada en este estudio est basada y desarrollada a travs de una concepcin
Rehabilitacin; holstica del ser humano, partiendo del propio dise no, para su rehabilitacin. Para ello, se
Uso profesional de la han disenado: un protocolo de observacin para el profesional logopeda, compuesto por una
voz serie de tems relativos a la anatoma y fisiologa del cuerpo humano y su influencia en la
fonacin, y otro protocolo de autopercepcin de la voz por parte del paciente y cmo esta
afecta a la efectividad de la terapia. Se ha utilizado para este estudio, un dise no A-B-A-B y
se han analizado los resultados. Se ha establecido un tratamiento en 2 fases: 1.- Intervencin
sobre la postura y la respiracin, en base al protocolo de observacin, y teniendo en cuenta
las respuestas del paciente al protocolo de autopercepcin de la voz. 2.- Intervencin sobre
la acstica de la voz, sobre la base de la postura y la respiracin. La autopercepcin de la voz
por parte del paciente ha sido variable control para decidir la eficiencia de la rehabilitacin.
2011 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS An aproach to the human voice, its physiology and rehabilitation

Self-perception;
Vocal fatigue; Abstract The present study focuses on an innovative approach to the human voice, its physio-
Observation protocol; logy and rehabilitation. We present a single case study of a 29-year-old woman with a diagnosis
Rehabilitation; of dysphonia, who worked as a music teacher in an elementary school. The patient had a cyst on
Professional use her right vocal cord due to voice abuse and misuse. In this article, a specific type of procedure
of the voice is proposed for the rehabilitation of vocal disorders. This procedure is based on and developed
by means of a holistic view of human beings for their rehabilitation. An observation protocol
for the speech therapist was designed, which included a series of items related to the anatomy
and physiology of the human body and their influence on phonation. Another protocol for vocal
self-perception by the patient and its impact on the effectiveness of the therapy was designed.
An A-B-A-B design methodology was applied and the results were fully analyzed. Two treat-
ment phases were established: (1) posture and breathing rehabilitation therapy based on the

Correo electrnico: musikbego@hotmail.com

0214-4603/$ see front matter 2011 AELFA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2012.03.006
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Acercamiento a la voz humana, su fisiologa y rehabilitacin
observation protocol, and considering the patients responses to the vocal self-perception proto-
col, and (2) voice acoustic rehabilitation therapy based on the patients posture and breathing.
Patient scores on the vocal self-perception evaluation were used to assess the effectiveness of
the intervention.
2011 AELFA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
En las ltimas 2 dcadas ha habido un aumento considerable
de estudios e investigaciones relacionadas con el abuso y mal
uso vocal, y cmo esto afecta de forma alarmante a sectores
de la poblacin como los maestros de educacin primaria
(Russell, Oates y Greenwood, 1998; Thomas, De Jong,
Cremers y Kooijman, 2006; Mesquita de Medeiros, Sandhi y
Avila, 2008; De Medeiros, Barreto y Assunc ao, 2008).
De todos es sabido, que este sector de la poblacin en
continuo aumento tiene un alto riesgo de sufrir problemas
vocales que tendrn consecuencias sociales, emocionales y
psicolgicas y por supuesto profesionales (Iliomaki, Leppa-
nen, Kleemola, Tyrmi, Laukkanen y Vilkman, 2009). Por el
contrario el uso efectivo de la voz, supone una herramienta
de comunicacin en el aula, ayuda al aumento de la
autoestima del profesional y minimiza las consecuencias
sociales y econmicas de los problemas de voz, as como
las necesidades de ciruga y un aumento general de la salud
(Halpern, Spielman, Hunter y Titze, 2009).
La evaluacin perceptual de la voz est considerada
como un aspecto esencial del diagnstico convencional,
con relevancia en la mayora de las patologas voca-
les (Rodrguez-Parra, Casado, Adrin y Buiza, 2006), sin
embargo, existen algunas limitaciones asociadas con este
mtodo que influencian claramente su utilidad clnica
(Orlikoff y Kahane, 1991; Kreiman, Gerratt, Kenpster, Erman
y Berke, 1993), como son los problemas con las escalas de
validacin y rehabilitacin, en particular para aquellos cua-
dros que van de leve a moderado (Awan y Ensslen, 2010);
la falta de credibilidad para propuestas mdico-legales y en
general todos los efectos intrusivos de las caractersticas
de la voz y el habla que es necesario contemplar para un
completo anlisis vocal (De Krom, 1995; Awan, 2001).
Aunque existe una extensa literatura sobre dise nos de
herramientas para la deteccin de la fatiga vocal y posibles
patologas, un problema que se plantea en cuanto al dise no
de programas de rehabilitacin, es el de decidir la dura-
cin de la terapia y las caractersticas de la misma. Algunos
estudios proponen que la motivacin del paciente a la hora
de realizar la terapia es fundamental y que el porcentaje
de asistencia del usuario es mayor si la terapia es individual
(Halpern et al., 2009), pero las evaluaciones a nivel clnico
tradicionalmente llevadas a cabo para la rehabilitacin de
la voz no son suficientes para sentar las bases de una terapia
efectiva, ya que la voz se ve influenciada por aspectos de
difcil cuantificacin como seran los aspectos psicolgicos,
emocionales y de personalidad (Awan y Ensslen, 2010). Esto
hace que se plantee la cuestin de cules son las mejoras en
la voz tras una terapia vocal, as como el tiempo de dura-
cin de la misma. Los resultados de estos estudios no han
sido del todo definitivos o clarificadores, ya que los aspec-
tos a evaluar son demasiados y no existen al da de hoy
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herramientas lo suficientemente contrastadas para que
resulten satisfactorias en el tratamiento de la voz
(Timmermans, De Bodt, Wuyts y Van de Heyning, 2004;Awan
y Roy, 2005, 2006, 2009). Estos estudios revisados plan-
tean diferentes acercamientos a la voz: definir cules son
las caractersticas principales de los cambios en la voz
ms relacionados con la disfona, a travs de protocolo
Teatinos, concebido ms como instrumento de evaluacin
que como mtodo de intervencin (Rodriguez-Parra, Adrin
y Casado, 2007); establecer relaciones entre las estructuras
vocales, las presiones de aire y la posicin crneocervical,
como caractersticas que influyen en la proyeccin vocal
pero sin establecer una rehabilitacin o reeducacin de
estas estructuras, en relacin con plantear un tipo de entre-
namiento vocal (Miller, Gregory, Semple, Aspden, Stollery y
Gilbert, 2005; Titze, 2001; Titze, 2006; Titze, Hunter y Svec,
2007). La imposibilidad de hablar en voz baja sin susurro,
ha sido considerado un marcador para detectar disfonas y
ampliamente estudiado en la literatura cientfica (Halpern
et al., 2009), sin embargo, estas investigaciones hacen refe-
rencia a las evaluaciones clnicas de la voz, consistentes en
analizar datos como cambios en la frecuencia fundamental
(Fo), Shimmer, Jitter, entre profesionales de la voz sanos
y con patologa vocal como base para establecer un tipo
de rehabilitacin (Roy, Gray, Simon, Dove, Corbin-Lewis y
Stempe, 2001), concluyendo que existen muchas diferencias
individuales dependientes de las condiciones ambientales,
el porcentaje de ruido del entorno y algunas caractersti-
cas personales difciles de evaluar desde un punto de vista
clnico, adems de diferencias significativas en cuanto al
gnero (Vilkman, 2004). De acuerdo con algunos estudios,
los ejercicios de calentamiento vocal seran imprescindi-
bles para preparar las cuerdas vocales para la actividad
diaria, incluyendo ejercicios de estiramiento y motilidad
cordal junto con aquellos especficos de fonacin y habla
(Heuer, Rulnick, Horman, Perez, Emericn y Sataloff, 2006).
Estas investigaciones se basaron en estudios anteriores que
proponan un entrenamiento vocal basado en ejercicios que
proporcionaran unas bases de higiene vocal para profesio-
nales de la voz sin patologa. Otra de las herramientas
comnmente utilizadas en la rehabilitacin de patologa
vocal es la evaluacin auditiva perceptual (Oates, 2009); sin
embargo se plantea la excesiva subjetividad de esta referen-
cia para que sea suficiente en la elaboracin de programas
de rehabilitacin vocal (Webb, Carding, Deary, Mackenzie,
Steen y Wilson, 2004). A travs de modelos acsticos mul-
tiparamtricos (Kreiman et al., 1993; Sutter y Meijer, 1996;
Timmermans et al., 2004; Awan y Ensslen, 2010) basados
en el ndice de Severidad en Disfona (Severity Voice Index
SVH) (Gomes da Costa, Martins, Araujo y Farias, 2009), como
instrumento de percepcin vocal, se han planteado dife-
rentes tipos de entrenamiento vocal en personas con y sin
patologa, suponiendo una mejora en las caractersticas de
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Fo, baja intensidad y tiempo mximo de fonacin y jitter
(Hunter y Titzer, 2010); sin embargo afirma que la rehabili-
tacin de patologa vocal necesita de un modelo que pueda
ser usado para diferentes patologas vocales y que con-
tenga todas aquellas caractersticas que las definen (Awan,
2008); Hazlett, Duffy y Morread, 2011). En 9 de los estudios
revisados se muestra que el entrenamiento vocal mejora sig-
nificativamente el estado de la voz (De Bodt, Wuits, Van de
Heining y Croux, 1997; Orlikoff, Dejonckere, Dembowski,
1999; Passa, Oates y Dacakis, 2007; Bovo, Galceran,
Petruccelli y Hatzopoulos, 2007; Rodrguez-Parra, Adrin y
Casado, 2009; Portone-Maira, Wise, Johns y Hapner, 2011;
Hazlett et al., 2009; Van Lierde, Dhaeseleer, Baudonck,
Calis, De Bodt y Behlau, 2011; Titze et al., 2007; Van Pierde,
Calis, Dhaeseleer, Deley, Derke y Herregods, 2010) aunque
las mediciones no siempre muestran este resultado en todos
los casos. Recientes investigaciones se refieren tambin a
la relacin que podra existir entre la diferente severidad
de las disfonas y el entrenamiento vocal, demostrando que
la terapia vocal incrementa la capacidad de realizar satis-
factoriamente las actividades laborales relacionadas con el
uso de la voz (Oates, 2009). Estos estudios correlacionan
con otros anteriores llevados a cabo por Timmermans, De
Bodt, Wuyts y Van de Heyning, (2005); Sutter y Meijer (1996)
quienes concluyen que el descenso en el tiempo de fona-
cin est directamente relacionado con la disminucin de la
resistencia gltica y la laxitud de las cuerdas vocales debido
a posturas incorrectas. En estudios que hacen referencia
expresa al estado muscular abdominal y a la postura, basada
en las teoras de Pilates, Alexander, Rolf, afirman la influen-
cia de la musculatura periabdominal sobre la espina dorsal,
las consecuencias negativas que esto tendra para la muscu-
latura cervical y consecuentemente para el posicionamiento
de la cabeza y la zona escapular (Rubin, Macdonald y Blake,
2011; Collyer, Kenny y ARcher, 2011), conclusiones que
correlacionan con estudios anteriores (Hodges, Ganderia y
Richardson, 1997; De Troyer, Estenne, Ninane,Van Gansbeke
y Grorini, 1990) que investigaron sobre la influencia de
la musculatura periabdominal y la proyeccin vocal, resu-
miendo que un tiempo prolongado en estado de sedestacin
incorrecta provocara una elevacin de la musculatura esca-
pular, un debilitamiento de los msculos flexores del cuello
y rigidez en los msculos extensores.
Otro factor determinante apuntado por las diversas inves-
tigaciones es, cmo el usuario de la voz percibe la eficacia
de su voz o el uso que hace de ella. Cuando se compara
la autopercepcin de la voz con los resultados del anlisis
fonitrico o la percepcin auditiva de otras personas dife-
rentes del usuario, los investigadores encuentran que no
correlacionan los resultados en ninguno de los parmetros
(Ilomaki et al., 2009). Esto se complementara con estudios
posteriores que analizan como factor determinante del xito
de la terapia vocal, la autopercepcin de la voz por parte
del usuario (Barreto, Avila, Mesquita de Medeiros, Neiva de
Menezes, Caldas y Crtes, 2011).
En base a estas consideraciones, se ha dise nado un
modelo de intervencin en 2 fases: 1.- Sobre la base de
la reeducacin de la postura y la respiracin y 2.- Sobre
la base de la reeducacin acstica. Adems, como comple-
mento a este dise no se aportan en primer lugar un protocolo
de observacin (Anexo 1) para el profesional logopeda, como
base para establecer una primera intervencin en postura y
M.B. Fernndez Canal
respiracin; y en segundo lugar, un cuestionario (Anexo 2)
que deber de rellenar el paciente en cada fase de la eva-
luacin, integrado por informacin sobre su autopercepcin
vocal, postural y respiratoria, en relacin con la satisfac-
cin o no de su efectividad vocal; as como algunos tems
referidos a rasgos psicolgicos y de personalidad que, como
apuntan las investigaciones revisadas, son relevantes para el
diseno de un programa de intervencin eficaz. Ya que uno de
los factores que preocupa a la comunidad investigadora es el
tiempo de duracin de la terapia como determinante para
decidir si un programa de intervencin es o no eficiente,
algunas consideraciones relacionadas con este hecho han
sido tomadas en consideracin y analizadas en este estu-
dio. Este estudio es de caso nico, referido a una mujer de
29 anos maestra de Educacin Primaria.
Descripcin del caso
MLF es una mujer de 29 a nos, profesora de Educacin Prima-
ria con especialidad en msica. Trabaja en colegio pblico en
la provincia de Madrid. Vocalista de su propio grupo, escribe
las letras de sus canciones y hace conciertos en bares y salas
de concierto. Estilo de msica: pop espa nol.
Persona impulsiva y nerviosa. Muy habladora. Hace frases
muy largas y agota el aire antes de acabar; el volumen de
su voz es muy elevado, llegando en ocasiones a gritar, apo-
yando sus vocalizaciones en gestos excesivos y movimientos
bruscos de todo su cuerpo. Tiene respiracin bucal, aunque
dice no tener problemas de sinusitis ni alergias. Mucha faci-
lidad para resfriarse: sus catarros duran al menos 2 semanas
y puede ocurrir que tenga un resfriado detrs de otro con
mucha tos y mucosidad. Tendencia a las flemas.
Se presenta en consulta con el objeto de recibir clases
de tcnica vocal cantada con el fin de mejorar su actuacin
musical dentro del grupo y adquirir destrezas tcnicas en
relacin con el canto.
Valoracin logopdica inicial
La descripcin del evaluador parte de la observacin y de
los resultados obtenidos en los protocolos de observacin y
autopercepcin, las pruebas fonitricas y las muestras de
voz realizadas.
Exploracin vocal: voz aireada con dificultad evidente
para la fonacin; ataque gltico duro y golpe gltico al fina-
lizar la fonacin; voz agravada en varios tonos por debajo
de su voz natural (alteracin en la frecuencia fundamental);
apoyo excesivo a la fonacin mediante gestos y movimien-
tos compulsivos de todo el cuerpo (fonacin de esfuerzo por
imposibilidad de cierre gltico).
Exploracin fsica: presencia de lordosis lumbar con con-
siguiente retroversin de la pelvis, hiperestiramiento de las
corvas de las rodillas y desplazamiento del eje corporal ver-
tical. Peso del cuerpo apoyado la mayor parte del tiempo
en extremidad inferior izquierda con el consiguiente blo-
queo de la articulacin sacroilaca. Tensin larngea extrema
con reduccin notable del eje anteroposterior larngeo.
Tendencia a desplazar el mentn hacia adelante (tensin
excesiva de la articulacin temporomandibular) en fonacin
(probablemente para intentar compensar el esfuerzo larn-
geo) con la consiguiente aparicin de lordosis cervical.
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Acercamiento a la voz humana, su fisiologa y rehabilitacin
Exploracin acstica: voz gritada y estridente, con
esfuerzo, tendente a agravarse a medida que habla: al cabo
de 15/20 min, se provoca frito vocal (fenmeno que con-
siste en frotar las cuerdas vocales de forma continuada y
patolgica por exceso de tensin larngea o cansancio vocal).
Ataques deficientes, afectando a la inteligibilidad de una
o 2 slabas de cada inicio de frase. Esto haca que su voz pro-
yectase hacia adentro provocando problemas para ser oda y
entendida. Respiracin ineficaz, alta (costo-clavicular) que
la obliga a parar de cantar por falta de aire. Respiracin ner-
viosa y rpida con total ausencia de propiocepcin corporal,
a pesar de haber sido bailarina clsica, cosa que aporta an
ms dificultades debido al estrechamiento del costillar y el
bloqueo abdominal.
Ante las evidencias presentadas, se le pide realice una
revisin larngea por parte de su mdico ORL y el estu-
dio de voz pertinente. La revisin se realiza en el Hospital
12 de Octubre, en el mes de marzo del 2010. Se realiza estu-
dio de voz (frecuencia fundamental y parmetros acsticos)
a travs de laringoscopio rgido con luz estroboscpica para
visualizar el movimiento de las cuerdas en todas las fases
y el estado del epitelio. Se descubre lesin en CV derecha:
quiste en tercio medio y lesin contralateral incipiente.
Metodologa
La intervencin ha sido realizada en 2 sesiones semanales
de 45 min de duracin, distribuidas en 2 fases: la primera
consistente en trabajo postural y respiratorio (duracin
aproximada 20 min) y una segunda centrada en la acstica
de la voz (duracin aproximada 20 min).
La duracin de las sesiones y el tiempo dedicado a cada
actividad se han establecido teniendo en cuenta el ndice de
fatiga y la capacidad de atencin del paciente, ya que supe-
rado este tiempo estimado, el sujeto muestra frustracin al
no poder interiorizar ms informacin.
La metodologa utilizada para esta rehabilitacin ha sido
la de favorecer la propiocepcin por parte del sujeto de
toda la informacin suministrada, a travs de un sistema
multisensorial que favorezca la integracin del contenido
de la terapia. Para ello se ha trabajado primeramente en
camilla, en segundo lugar sentada y finalmente de pi, con
el fin de que el paciente interiorice tanto el estado muscular
de su cuerpo como la respiracin, en todas las actitudes
posturales posibles.
Para la acstica de la voz, se ha seguido el mismo pro-
cedimiento (en camilla, en silla y de pie), partiendo de la
imitacin y moldeando el sonido progresivamente hasta la
produccin espontnea del sujeto.
Intervencin
El tiempo total de duracin de la terapia fue de 10 meses
(exceptuando los 2 meses de retirada). La rehabilitacin del
quiste en CV dur 4 meses, pero como demuestra este estu-
dio, la terapia vocal va ms all de la rehabilitacin de la
patologa. Si todos aquellos comportamientos que causaron
la lesin, persisten, la rehabilitacin no ser definitiva.
Ante el descubrimiento de la lesin en CV derecha se rea-
liz un cambio de estrategia en el tratamiento desvindose
del motivo principal de consulta (aprendizaje de tcnica
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vocal) y pasando a fase de rehabilitacin de la lesin antes
de comenzar con las clases de tcnica vocal para el canto.
Se disen una intervencin basada en los protocolos
adjuntos y adaptada a las necesidades del paciente.
Se procedi en un primer momento a reajustar el estado
postural del paciente en 3 puntos fundamentales: la rela-
cin cabeza/cuello/espalda, la articulacin sacroilaca y el
apoyo plantar, como base necesaria para mejorar la respi-
racin.
Primero se trabaj la postura en estado de sedestacin,
dndole al paciente algunas informaciones sobre cul es
el dise
no corporal humano desde un punto de vista ana-
tmico y fisiolgico.
Aplicando algunos principios de tcnicas de reeducacin
postural como Pilates o Alexander, se le dieron al paciente
direcciones para el movimiento y el uso correcto de las
articulaciones.
Se trabaj sobre todo el estado de la articulacin
atlanto-occipital, con el objetivo de no fijarla y permi-
tir desbloquear la cabeza, quitar tensin en el cuello y
permitir el ensanchamiento de la espalda.
En un segundo momento (tambin en sedestacin), se
trabaj el apoyo de la voz a travs del estado abdomi-
nal y periabdominal del sujeto: aqu se intent dar al
paciente sensaciones corporales estimulando el uso de
los abdominales/lumbares y msculos adyacentes. Para
ello se ejercit el uso de las oclusivas como la /p/
mantenida que proporciona una sensacin de tonicidad
lumbar-abdominal que ilustra muy bien la relacin entre
apoyo y fonacin.
Paralelamente a este trabajo, se fue incorporando la res-
piracin eficiente de manera indirecta, intentando que esta
fuera natural y no provocada. No se realizaron ejercicios de
respiracin, basndonos en la idea de que la respiracin es
innata y nos conecta a la vida, por tanto no se aprende, sino
que se recupera (idea esta, compleja para el paciente que
tiene por costumbre decidir cundo respira). A medida que
la postura iba mejorando, su respiracin mejoraba tambin:
el hecho de crear espacios dentro del cuerpo hace que los
pulmones tengan ms capacidad de aire, que el diafragma
realice un recorrido ms completo y que la respiracin sea
ms profunda y satisfactoria. Cuando esto ocurre, la sensa-
cin es que uno respira hasta el mismo perin, sensacin
que nos ayudar ms adelante a comprender la relacin
respiracin/fonacin.
Se comenzaron a realizar ejercicios de soplo mantenido:
Dejar que el cuerpo respire y comenzar a echar aire como
si se soplara a travs de una pajita.
Realizar el mismo ejercicio con diferentes consonantes
como pueden ser la /O/ o la /f/ que interponen un
peque no freno a la salida del aire y el paciente puede con-
trolar la cantidad de aire que expulsa en cada momento.
Estos ejercicios nos servirn para que el paciente interio-
rice la idea de columna de aire necesaria ms adelante
para una sana fonacin.
A partir de este momento, se podrn empezar a realizar
ejercicios trasformando el aire en sonido, a travs del uso
de las vocales.
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Tras 2 meses de trabajo postural y respiratorio sin apenas
fonacin, se empezaron a introducir las vocales:
Tras evaluar las vocales, se escogi trabajar con la /i/ y la
/u/ primeramente, introduciendo poco despus la //. En
un primer momento era imposible trabajar con /e/, /o/ y
/a/ debido a la imposibilidad de cierre cordal provocado
por la lesin.
Los ejercicios consistan en usar la columna de aire
descubierta en los ejercicios de soplo, pero cambiando el
aire por sonido. Objetivos:
1. Trabajar desde el apoyo a travs de la tonificacin abdo-
minal y periabdominal, para quitar tensin en cuello,
escpulas y omplatos, dejando paulatinamente de usar
los msculos de cuello y hombros.
2. Que el paciente interiorice la sensacin de relajacin
de los msculos larngeos y perilarngeos en fonacin y
asuma la idea de que no es el cuello el que habla.
3. Minimizar los malos hbitos fonatorios, sobre todo en lo
que tiene que ver con la tensin. Para ello intentamos
cambiar la tensin de los msculos larngeos por la tonifi-
cacin de los msculos abdomino-lumbares y adyacentes
y su uso en la fonacin.
4. Conseguir paulatinamente que el paciente interiorice
cul es el verdadero significado y explicacin de la tc-
nica para hablar y cmo est involucrado el cuerpo por
completo.
A partir de estos ejercicios, y en la medida en que el
paciente vaya mejorando su actuacin, se podr comenzar
a trabajar la acstica del sonido. Esto implica la utilizacin
de los resonadores naturales y la liberacin de la voz desde
el apoyo:
Los resonadores naturales aparecen de forma espont-
nea cuando la proyeccin de la voz es correcta: al usar
la columna de aire para la fonacin y el apoyo lumbo-
abdominal, la voz se proyecta en el sentido correcto. Esto
se traduce en formantes correctos para cada sonido, que
es lo que se llama aqu resonadores naturales.
Una vez identificado el apoyo y la proyeccin, variamos los
ejercicios con vocales en diferentes tonos, ms cortos y
ms largos, ascendentes y descendentes y combinamos
vocales con el fin de flexibilizar la cuerda rgida por la
lesin.
Esta intervencin dur 4 meses, concluyendo a finales de
julio 2010.
Evaluacin logopdica durante el tratamiento
Observacin:
Nota: hay que senalar, que algunos de los tems descritos
en el protocolo de observacin no fueron resueltos al 100%,
aunque en todos los casos se observ una clara mejora.
Desaparicin progresiva de la lordosis lumbar y cer-
vical con la consiguiente efectividad de su apoyo
lumbo-abdominal y msculos colaterales. Recolocacin
total de la pelvis.
M.B. Fernndez Canal
Relajacin progresiva del cuello y liberacin de la arti-
culacin atlanto-occipital con el consiguiente desbloqueo
de la zona gltica.
Liberacin moderada de la espalda, con restos de tensin
y estrechamiento de los hombros.
Importante mejora de la respiracin, quedando algunos
impulsos de llevar el aire hacia la parte alta del pecho.
Reparto equitativo del peso corporal y disminucin de la
tensin en caderas, rodillas y tobillos.
En cuanto a la autopercepcin, monitorizacin por parte
del paciente de su tendencia a la respiracin costo-
clavicular y progresiva trasformacin en respiracin
abdominal. Autopercepcin de tensin generalizada, aun-
que dificultades para describirla o centrarla en alguna
parte concreta del cuerpo.
Concienciacin por parte del paciente de su excesiva ten-
dencia a hablar impulsivamente y a seguir hablando a
pesar de no tener aire: a pesar de su concienciacin,
muestra mucha dificultad para reprimir ese compor-
tamiento, ya que, segn sus palabras, no siempre es
consciente.
Autopercepcin de su tensin larngea cuando est ner-
viosa o enfadada, provocndose disfonas por gritar
enfticamente en las discusiones.
En lo que se refiere a las pruebas fonitricas, los resulta-
dos de la laringoscopia muestran claramente la mejora:
desaparicin del quiste en CV derecha, relajacin de los
msculos largeos, mejora considerable de la textura y
color de las CV. Mayor energa y correcta motilidad de la
cuerda, cierre completo de la cuerda vocal (desaparicin
del gap posterior) y un mayor estado de salud.
Retirada de la intervencin
A finales del mes de julio 2010, tras la mejora del paciente,
se decidi retirar la intervencin durante 2 meses y valorar
tras este tiempo los efectos de la misma y poder determinar
de una forma aproximativa la duracin de una intervencin
para que sea efectiva. El primero de octubre, la paciente
volvi a la consulta para valorar los efectos tanto de la
terapia como de los 2 meses de retirada de la misma.
Los resultados fueron los siguientes:
Exploracin fsica: permanecan las sensaciones corpora-
les interiorizadas durante los 4 meses de intervencin en
una buena parte de los puntos examinados; sin embargo,
al rellenar el protocolo de observacin, la efectividad
respiratoria haba descendido en relacin con el exa-
men anterior: sus hombros estaban algo ms desplazados
hacia adelante con la consiguiente depresin del pecho
y la merma de la efectividad respiratoria.
Tambin se observ una marcada tendencia a desplazar
la espalda provocando lordosis, aunque en este momento
la tendencia estaba muy reducida.
Exploracin vocal: haba un agravamiento de la voz, un
exceso de aire en la fonacin, voz ms elevada de volumen
(aunque ya no gritada) y sensacin de esfuerzo, aunque
ya no como al principio.
En lo que se refiere a la autopercepcin de la voz, el
paciente tena la sensacin de que su voz, su cuerpo y
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Acercamiento a la voz humana, su fisiologa y rehabilitacin
su comportamiento vocal eran mejores de lo que se poda
observar a travs del protocolo y de la acstica de su voz.
Se le realiz un somero estudio de parmetros vocales
tanto de voz hablada como cantada y se observ un des-
censo de la frecuencia fundamental, formantes menos
definidos por el exceso de aire y mayor dificultad para
el cierre gltico.
A pesar de que sus ataques haban mejorado, los finales
de frases o palabras todava conservaban el golpe gltico.
Se realiz anlisis acstico de la voz y pruebas fonitricas
consistentes en laringoscopia rgida con luz estroboscpica,
para un mejor anlisis del estado de salud de la paciente.
El estado de las CV, correlacion con el examen logopdico
y los anlisis acsticos de su voz, realizados a travs del
Programa Praat. Se descubri en CV derecha, la formacin
nuevamente de quiste vocal con un engrosamiento edema-
toso en CV contralateral.
Fase de intervencin final
Intervencin sobre la postura y la respiracin
Para esta fase de la intervencin se tuvieron en cuenta
los resultados del ltimo anlisis fonitrico, as como los
resultados de los anlisis de voz y los protocolos de auto-
percepcin y de observacin.
Se procedi a realizar una intervencin dirigida a eliminar
definitivamente todos aquellos comportamientos vocales y
malos hbitos posturales residuales que se haban observado
en la ltima revisin: el desplazamiento de los hombros
hacia delante con la consiguiente depresin del pecho
y la prdida de eficacia respiratoria; la tendencia a tensar
la espalda en fonacin (identificacin de apoyo vocal como
tensin); el agravamiento de la voz (descenso de la Fo); el
exceso de articulacin y el golpe gltico persistente tanto
en el ataque vocal como al final de la fonacin.
En esta fase de la rehabilitacin se tuvo especial cuidado
en que la paciente tuviera una correcta autopercepcin
tanto de su cuerpo, como de todos los comportamientos
vocales automticos y perjudiciales para poder ser inhibi-
dos, convirtiendo esta variable en control para la completa
rehabilitacin.
Apoyo vocal: se plante el acercamiento al entrena-
miento vocal en la voz cantada para dar a la paciente una
idea ms clara del significado de apoyo vocal, concepto dif-
cil de entender y de percibir sin entrenamiento.
El apoyo vocal est basado en un alineamiento postural
del cuerpo humano donde se pudiera dibujar una lnea que
corriera a lo largo del mastoides, anterior a la articulacin
del hombro, posterior a la articulacin de la cadera, ante-
rior a la articulacin de la rodilla, anterior a la articulacin
del tobillo. Requiere la ausencia de lmites en los movimien-
tos de las articulaciones, especialmente en la columna, y la
presencia de unos patrones ptimos de coordinacin mus-
cular (Schneider, Dennehy y Saxon, 1997; Hodges, Sapsford
y Pengel, 2007). Esta reeducacin postural supone cambios
en los parmetros vocales tanto en los rangos de frecuen-
cia, como en el tiempo de fonacin y la fatiga vocal (Thorpe,
Cala, Chapman y Davis, 2001; Kooijman, de Jong, Ouick, Van
Acht y Graamans, 2005).
41
Frente al espejo se traz una lnea imaginaria pasando
por todos los puntos anteriormente expuestos sobre la
base de las 2 articulaciones redactadas en el protocolo de
observacin (articulacin atlanto-occipital y articulacin
sacro-ilaca) y el apoyo plantar. A travs del peso equilibra-
damente distribudo entre los 2 pies, la paciente pudo modi-
ficar la mayor parte de los bloqueos articulatorios que le
impedan la correcta fonacin, esto es: relajacin de la arti-
culacin de la rodilla y tobillo que procur la liberacin de
la cadera (articulacin sacro ilaca) y el uso correcto
de los msculos abdominales, lumbares y periabdominales
(sobre todo en la espina dorsal). Una vez desbloqueada la
articulacin atlanto-occipital, la relajacin de los msculos
del cuello permiti el estiramiento de la espalda y la
elevacin del costillar mediante el uso coordinado de los
msculos intercostales internos y externos.
Este alineamiento corporal supone un primer contacto
con el suelo plvico y los msculos profundos de la pelvis,
existiendo una relacin directa entre los msculos del suelo
plvico y los msculos usados para la espiracin (Hodges
et al., 2007); estos autores enfatizan la necesidad de una
buena actividad muscular plvica para una funcin normal
tanto de los abdominales profundos como de los transversos,
que proporcionan una estabilidad lumboplvica imprescindi-
ble para el soporte respiratorio en fonacin (Thorpe et al.,
2001; OSullivan, Grahamslaw, Dendell, Lepenskie, Moller y
Richards, 2002).
La estabilidad cervical proporciona una base para la
movilidad larngea importante para la emisin vocal (Scotto
di Carlo, 1998; Kooijman et al., 2005).
El resto de la intervencin se realiz desde esta perspec-
tiva reeducadora de la postura y la interiorizacin progresiva
del apoyo vocal por la simple utilizacin de los msculos que
anteriormente se encontraban bloqueados o inhabilitados
por falta de uso.
La respiracin: no se hicieron reajustes en cuanto a
este tem. El progreso rehabilitador postural, proporcion
al cuerpo la posibilidad de aumentar la capacidad respira-
toria de la paciente, al encontrar el msculo diafragmtico
ms espacio dentro del cuerpo para su libre movimiento y
un correcto uso de los msculos implicados en el proceso.
En la medida que la paciente iba siendo ms consciente
de su apoyo (base plvica, msculos abdominales, lumba-
res y periabdominales), su uso proporcion el estado ptimo
para que la respiracin se realizara de manera profunda y
eficiente.
Intervencin sobre la acstica de la voz
En esta fase de la intervencin, la postura, la respiracin y la
acstica de la voz se trabajaron al mismo tiempo para faci-
litar la coordinacin entre respiracin y fonacin y trasmitir
al paciente a travs de la autopercepcin, cmo la postura
que se acaba de adquirir favorece la emisin vocal, el apoyo
de la voz y el desarrollo de la musculatura implicada en la
fonacin.
El ataque gltico: el grado de eficiencia del cierre gltico
al inicio de la fonacin ha sido considerado por la litera-
tura cientfica como uno de los marcadores ms importantes
para la salud de las cuerdas vocales. Adems, investigacio-
nes recientes han demostrado que el correcto cierre cordal
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42 M.B. Fernndez Canal

al inicio de la fonacin es decisivo para la realizacin del

primer formante voclico (Gaskill y Quinney, 2009); y la
obtencin de un patrn de cierre eficiente, sera necesario
para sostener el inicio de la vibracin de las cuerdas vocales
(Titze, 1984; Orlikoff y Kahane, 1991).
Cuando el cierre de las cuerdas vocales no es posible
por la presencia de patologa, el paciente intenta cerrar
la cuerda (para evitar el exceso de aire en la fonacin,
causa de la ininteligibilidad del habla) procurando un exceso
de aduccin directamente desde los msculos vocales. Este
fenmeno conocido como golpe de glotis es uno de los
componentes a rehabilitar ms habituales entre la poblacin
que sufre problemas vocales. Esto es, porque la patologa Figura 1 Sound voz hablada marzo 2010.
en cuerda vocal provoca una imposibilidad de cierre cordal
por la prdida de sensibilidad gltica (rigidizacin de la CV)
debido a la lesin, as como una disminucin de la motilidad
Objetivos
y una reduccin de la mucosa, por tanto de la amplitud de
la onda. 1. Liberacin del diafragma y ausencia de tensin muscular.
Este trabajo se llev a cabo mediante aproximaciones 2. Comprensin por parte del paciente de la necesidad de
progresivas al ataque vocal correcto: coordinar respiracin y fonacin de una manera inte-
grada.
3. Facilitar la prosodia a travs del ritmo respiratorio.
Se inici la fonacin con una vocal /i/ o /e/ precedida de 4. Ejercitar la fonacin correcta en voz hablada en todos
la expulsin de un poco de aire. A medida que apareca los contextos posibles.
la vocal, desapareca el aire. Se traslad al resto de las
vocales progresivamente, finalizando con la /a/. Esta fase dur 6 meses. En este momento la paciente
haba conseguido interiorizar las sensaciones corporales de
apoyo vocal, el uso del aire en fonacin, mejorar considera-
Objetivos
blemente su ataque vocal, ajustar la Fo a su tono natural y
minimizar las tensiones en fonacin. Se le realiz un estudio
1. Progresiva sensibilizacin de las cuerdas vocales al cierre
de voz a travs de videofluoroscopia con luz estroboscpica:
2. Interiorizacin de la sensacin de cierre gltico eficiente
frustracin del inicio de formacin del quiste vocal, rela-
por parte de la paciente, a travs del cierre voluntario
jacin larngea, correctas textura y motilidad cordal, total
de la cuerda en fonacin.
cierre de CV en fonacin. Se realiz anlisis de parmetros
3. Autopercepcin por parte del paciente de la implicacin
vocales a travs del Programa Praat que correlacion con
muscular en el ataque vocal y el control de la vibracin
los resultados del anlisis fonitrico y los resultados de los
inicial de las CV.
protocolos de observacin y autopercepcin.
4. Proyeccin vocal sin tensin gltica.

Resultados
En un segundo momento se combinaron las diferentes
vocales en secuencias cortas y largas, jugando con dife-
Este trabajo de investigacin propone un tipo de interven-
rentes tonos ascendentes y descendentes.
cin para la rehabilitacin de patologa vocal (quiste en CV
derecha) en una profesora de Educacin Primaria de 29 a nos
Objetivos de edad. Para este estudio se han utilizado los siguientes
mtodos, en tres momentos distintos: protocolo de observa-
1. Adquisicin por parte del paciente del control muscular cin, autopercepcin vocal, anlisis de parmetros vocales
plvico y abdominal en el control de los cambios glticos y pruebas de laringoscopia rgida con luz estroboscpica. Los
ocurridos durante la fonacin.
2. Concienciacin del paciente de que la estructura gltica
es flexible a estos cambios, siempre desde el apoyo vocal.
3. Progresiva flexibilizacin y fortalecimiento de los mscu-
los vocales.

A partir de este momento el trabajo se centr en la voz

hablada, partiendo de ejercicios sencillos de combinacio-
nes silbicas con la finalidad de trasladar las sensaciones
de apoyo vocal experimentadas con los ejercicios de voz
cantada.
Se usaron la conversacin libre, la lectura y la narracin
para la interiorizacin del ritmo respiratorio y cmo este
marca el ritmo del habla. Figura 2 Voz hablada julio 2010.
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Acercamiento a la voz humana, su fisiologa y rehabilitacin 43

Figura 5 Voz hablada julio 2010.

Figura 3 Laringoscopia rgida con luz estroboscpica.

resultados de estas pruebas sern relacionados a continua-

cin.
En un primer momento del estudio, se rellen un proto-
colo de observacin del estado de la paciente, en los puntos
establecidos en el mismo. A su vez, la paciente cumpli-
ment el protocolo de autopercepcin vocal y se procedi a
realizar laringoscopia y anlisis de parmetros vocales. Los
resultados obtenidos fueron los siguientes (figs. 1 y 2):
1.- Los resultados obtenidos mediante el protocolo de
observacin, estn en sintona con los anlisis de par- Figura 6 Voz cantada marzo 2010.
metros vocales y los resultados del exmen fonitrico:
exista en el momento de comienzo de la terapia, una
patologa vocal diagnosticada (quiste en CV derecha) que
se presenta como evidencia cientfica a travs de larin-
goscopia rgida con luz estroboscpica en Anexo. A travs
del protocolo de observacin se haban detectado defectos
en todas las articulaciones examinadas, estableciendo un
primer diagnstico presuntivo de patologa vocal por mal
uso y abuso de la voz, debido entre otros factores, al tipo
de trabajo desarrollado por la paciente, una sobredosis
vocal introducida por las horas de ensayo y los conciertos,
y un ltimo anadido de persona muy habladora (fig. 3).
En las figuras 1, 2, 4, 5, 6 y 7, se encuentran los anlisis
de voz hablada, realizados en los 3 momentos de la evalua-
Figura 7 Sound voz cantada marzo 2011.
cin: en la comparativa de voz hablada en marzo 2010 y julio
2010, momento en que se interrumpi la terapia, los grficos
muestran una diferencia significativa en todos los parme- 2 momentos evidencian una restriccin en el uso del aire
tros vocales. Las representaciones del sonograma para los que hace que la lnea de sonido est menos apretada, por
tanto con menos esfuerzo, dando como resultado una mayor
energa de los formantes hasta ms de 4.000 Hz, en compa-
racin con la energa disminuda que podemos observar en
el grfico del primer anlisis vocal.
Tambin podemos observar las diferencias de Fo y for-
mantes entre las muestras de voz de ambos momentos
(marzo/2010 y julio/2010): la Fo representada en el grfico
perteneciente a marzo 2010, se encuentra en la franja de los
200 Hz, elevndose hasta los 250 en algunos picos, frecuen-
cia esta muy baja considerando que hablamos de una mujer,
cuya frecuencia fundamental debera de moverse entre los
250 y los 350 Hz (que corresponderan a un rango entre un La
2 y un Re 3) para considerarse sana. Los formantes en este
primer momento, se encuentran desdibujados, sin acumu-
Figura 4 Spectrum voz hablada marzo 2010. lacin de energa, de tal forma que podramos decir que no
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Figura 8 Laringoscopia rgida con luz estroboscpica.
hay formantes suficientemente establecidos para los dife-
rentes fonemas. Adems de esto, en este primer momento
se puede apreciar en la parte inferior del sonograma, que
las pausas entre palabras no estn bien delimitadas, debido
al exceso de aire en la fonacin. Esto correlacionara con los
argumentos logopdicos y las pruebas fonitricas que daban
como resultado una voz agrabada (Fo descendida) y mucho
aire en la fonacin; la evidencia estrsoboscpica aport la
decisin final que tambin correlaciona con estos resulta-
dos. Reduccin de la gama de notas agudas y escape de aire
por imposibilidad de cierre gltico debido a la lesin (fig. 8).
Una de las cosas ms curiosas, que tambin apuntan la
mayor parte de las investigaciones revisadas, es que en este
primer momento, la paciente tuvo serios problemas para
rellenar el protocolo de autopercepcin vocal, con un por-
centaje muy elevado de respuestas no s. En cuanto a la
relacin entre la autopercepcin por parte de la paciente y
los datos recogidos en el protocolo de observacin, es alta-
mente significativo el hecho de que la paciente no fuera
consciente de las alteraciones observadas tanto en lo que
se refiere al uso que hace de su cuerpo (postural) como al
tipo de respiracin que realiza. Este dato hace que exista
entonces una relacin entre la no consciencia por parte del
paciente tanto de su actitud postural como de su forma de
respirar, con las alteraciones en la postura y la respiracin
encontradas cuando analizamos el protocolo de observacin
y por tanto con el hecho de sufrir patologa vocal; llevndo-
nos a pensar que el tiempo de duracin de la terapia de
rehabilitacin est directamente relacionado con la con-
ciencia por parte del paciente, del uso de s mismo en la
fonacin.
2.- En un segundo momento (tras 4 meses de inter-
vencin) tambin los resultados de la nueva estroboscopia
correlacionan con las grficas de anlisis de voz, los resul-
tados obtenidos en los protocolos y la autopercepcin de
la voz por parte del paciente. Se muestra en los grficos,
una diferencia cualitativa y cuantitativa en los resultados
de todas las cualidades analizadas: en la parte inferior del
sonograma se pueden distinguir las pausas vocales, as como
los dibujos meldicos ms pausados y una menor tensin
larngea visible. Aparecen en este momento los formantes
y una mayor energa para frecuencias ms altas, encon-
trndose estas entre los 250 y los 350 Hz como se puede
M.B. Fernndez Canal
Figura 9 Laringoscopia rgida con luz estroboscpica.
comprobar en los grficos. Tambin podemos comprobar el
aumento de energa para estas frecuencias en los datos del
espectograma, frente a la escasa energa representada por
el anlisis espectogrfico del primer momento de la evalua-
cin.
Comparando los grficos de lnea espectral predictiva
para la voz hablada en los 2 momentos as como la amplitud
de la intensidad de onda, vemos una marcada diferencia. La
lnea espectral se alarga, debido a que la amplitud de onda
es mayor y la intensidad ms constante. Estos resultados
correlacionaran tanto con las cualidades acsticas obteni-
das por la paciente, como con los resultados fonitricos de
evidencia estroboscpica (remisin del quiste vocal).
En lo que se refiere a la autopercepcin vocal por parte
del paciente, hemos encontrado una alta correlacin entre
autopercepcin y rehabilitacin. A medida que la percep-
cin del uso de s misma creca, la paciente poda identificar
y darse cuenta de qu componentes anatmicos estaban
afectados y cmo esto repercuta en la efectividad de la
terapia. A travs del protocolo de observacin, se proceda
a realizar los ajustes necesarios en las estructuras anat-
micas y su fisiologa, obteniendo como resultado una mayor
efectividad en la terapia propuesta.
Podramos concluir que la relacin entre terapia pro-
puesta, protocolo de observacin y atopercepcin por parte
del paciente, es altamente significativa en cuanto a que los
componentes a rehabilitar, apuntados en ambos protocolos
nos conduciran a una rehabilitacin, como es el caso que
nos ocupa.
3.- Esta terapia fue retirada a finales del mes de julio del
2010, con la finalidad de conocer el comportamiento vocal
del paciente durante un perodo sin intervencin, para poder
valorar el grado de automatizacin de las actitudes voca-
les del sujeto, as como para poder definir la rehabilitacin
vocal en concepto de tiempo de terapia.
Tras 2 meses de ausencia, el 1 de octubre de 2010, se
volvi a realizar un escueto exmen vocal a travs del mimo
programa (Praat) utilizado para los otros 2 momentos. Se
grab de forma totalmente improvisada, una muestra de voz
cantada y se analizaron los parmetros tanto vocales como
acsticos.
Los resultados obtenidos en lo que se refiere a su
comparacin con la ltima muestra de voz de julio 2010
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Acercamiento a la voz humana, su fisiologa y rehabilitacin
Figura 10 Laringoscopia rgida con luz estroboscpica.
fueron: un descenso de la Fo y un exceso de aire en
la fonacin, una curva del espectograma menos amplia
y combinacin de formantes bien definidos para algu-
nos fonemas, pero con mucha energa difusa entre ellos
(fig. 9).
Tambin en este apartado encontramos una
relacin entre los protocolos de autoevaluacin y de
observacin, en lo que se refiere al estado vocal de la
paciente, sin embargo, se percibi un cambio significativo
en el resultado del protocolo de autopercepcin por parte
de la paciente, suponiendo este un descenso en la concien-
cia de algunos de los ytems que componen el protocolo.
Esto estara en consonancia con la prdida de algunas de
las sensaciones fsicas referidas a la voz, por parte de la
paciente y su consiguiente merma en lo que se refiere a la
efectividad vocal de la misma.
Este dato nos hace pensar, que a pesar de que la patologa
vocal fue rehabilitada en un plazo de 4 meses, la retirada
de la intervencin durante 2 meses, provoc en la paciente
un descenso en las mejoras obtenidas durante los 4 meses
anteriores. Aunque la rehabilitacin del quiste en CV segua
siendo efectivo en este momento, se pudo predecir la for-
macin de una nueva patologa vocal en la paciente, o la
reinstalacin de la anterior, en caso de que no fuera com-
pletada la terapia. De este hecho se deduce que a pesar
de que en 4 meses la terapia vocal consigui la rehabilita-
cin, no obstante, este tiempo de terapia no es suficiente
para reeducar los malos hbitos vocales que la causaron y
evitar una recada. Consideramos pues que, aquellas perso-
nas que usan la voz de forma profesional y que por tanto son
objeto en un mayor porcentaje de lesiones vocales, deberan
de realizar un aprendizaje basado en una eficiente tcnica
vocal, que les permita minimizar las consecuencias del uso
de la voz profesional
4.- Este trabajo de investigacin concluy a mediados del
mes de marzo, tras 6 meses ms de intervencin, momento
en el que se le dio el alta. An hoy sigue tomando clases
de canto y mejorando tanto en parmetros acsticos como
en postura y relajacin. Se adjunta, prueba de laringosco-
pia rgida con luz estroboscpica, tras el alta logopdica
(fig. 10).
45
Discusin
El presente estudio propone un tipo de intervencin en
patologa vocal para el que se han dise nado 2 protocolos
(de observacin y de autopercepcin) donde se han tenido
en cuenta aspectos psicolgicos y de personalidad; y se ha
planteado un programa teraputico en 2 fases (sobre la
postura y la respiracin y sobre la acstica de la voz). Este
programa ha sido probado en una paciente de 29 a nos con
patologa de quiste en CV derecha, profesora de Educacin
Primaria.
Esta investigacin ha se nalado los siguientes puntos
importantes derivados del estudio:
1. La reeducacin postural realizada sobre la paciente
proporcion un alineamiento corporal que permiti
la liberacin de las articulaciones en 2 puntos funda-
mentales, articulacin atlanto-occipital y articulacin
sacro-ilaca, para el correcto funcionamiento de los
msculos implicados en la proyeccin vocal (mscu-
los abdominales, lumbares, periabdominales y suelo
plvico). Estos resultados correlacionan con estudios
anteriores referidos a la necesidad del libre movimiento
de las articulaciones, que suponen cambios en los
parmetros vocales (Schneider et al., 1997; Deguchi,
Kawahara y Takahashi, 2010), as como una modificacin
positiva en los parmetros de Fo, o fatiga vocal (Thorpe
et al., 2001). Atendiendo a estas consideraciones, este
estudio plantea la necesidad de elaborar protocolos de
intervencin para el profesional Logopeda, donde estos
tems referentes a la postura estn contemplados como
imprescindibles para la rehabilitacin de la voz.
2. La autopercepcin de la voz por parte del paciente ha
sido el factor ms difcil de analizar y cuantificar en este
estudio, debido a la subjetividad que implica la auto
evaluacin de la propia capacidad vocal y la existencia
de posibles problemas de voz (Iliomaki et al., 2009);
cuando se han analizado los diferentes componentes
de la evaluacin vocal de la paciente, se ha podido
comprobar que no correlacionaban los resultados de la
evaluacin fonitrica, la observacin logopdica a travs
del protocolo de observacin, y la autopercepcin por
parte del paciente de la efectividad de su voz y posibles
alteraciones. Estos resultados son acordes con estudios
anteriores que apuntan a la necesidad de especificar
ms concretamente el contenido de algunos trminos
manejados en el tratamiento de la voz, sobre todo en
patologas que van de leve a moderadas y sentar unas
bases consistentes que ayuden a identificar los sntomas
vocales de la fatiga vocal, la sobrecarga de la voz y el
mal uso que se hace de ella y qu componentes estn
alterados y cmo (Tizte, 2001; Vilkman, Lauri, Alku,
Sala y Shivo, 1999; Awan y Ensslen, 2010).
3. En relacin con el punto anterior, este estudio muestra
la necesidad de especificar cules son los componentes
psicolgicos y de personalidad que estn influyendo
en la proyeccin vocal de aquellos usuarios aquejados
de problemas vocales, con la finalidad de elaborar
entrevistas que lleven al profesional logopeda a la
identificacin de todos estos tems y as puedan ser
includos en los programas de rehabilitacin. A da de
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hoy existen muy pocos estudios que traten la relacin
entre personalidad y desrdenes vocales. Estos autores
han intentado relacionar los 3 desrdenes vocales
especficos histricamente considerados en la literatura
cientfica: disfona funcional, ndulos vocales, disfona
espasmdica, con aspectos psicolgicos y variables de
personalidad (Roy, Bless, Heisey, 2000), concluyendo
que el desorden vocal ms frecuentemente ligado a
antecedentes psicolgicos sera la disfona funcional
(Roy y Leeper, 1993; Altman, Atkinson y Lazarus, 2005;
Hunter y Titze, 2009), definida como un desorden vocal
considerado en ausencia de identificacin neurolgica o
patologa estructural (Arnold, 1962), aunque encuentran
una gran controversia en el trmino funcional ya que
se usa genricamente para un conjunto de patologas
que no pueden ser explicadas mdicamente.
4. La literatura emprica, a la hora de evaluar la relacin
entre factores de personalidad y patologa vocal ha
encontrado resultados divergentes basados en los dis-
tintos grados tanto de factores de histericismo como de
sntomas de ansiedad, estrs o depresin (Butcher, Elias,
Raven, Yeatman y Littlejohn, 1987; Milutinovic, 1991).
Estudios realizados por Verdolini-Marston, Burke, Lessac,
Glaze y Caldwell (1995) sobre los resultados en trata-
mientos comportamentales para pacientes afectados
de patologa vocal, han sido generalmente favorables,
aunque plantean que un factor que interfiere en el xito
de estas terapias es que a nivel clnico solamente se
pueden considerar a corto plazo y la realizacin de estos
programas de rehabilitacin a nivel extraclnico, donde
poder llevarse a cabo de una forma ms extensa en el
tiempo, son muy escasos.
A la luz de estas conclusiones, este estudio plantea
la necesidad de ms investigaciones en 2 vertientes: la
primera, sobre la necesidad de abordar el tema de los
factores psicolgicos y de personalidad para la rehabi-
litacin vocal; esto supondra la necesidad de elaborar
programas de comportamiento y modificacin de con-
ductas especficamente orientados a patologas vocales.
La segunda sobre la necesidad de reflexionar acerca del
tiempo de duracin de una terapia vocal para que sea
efectiva, teniendo en cuenta la cantidad de factores que
hay que integrar: factores anatmico-fisiolgicos, facto-
res fonitricos (Hunter y Titzer, 2010), factores ambien-
tales y condiciones de trabajo (Ilomaki et al., 2009),
la severidad de la disfona (Magata, Lirota, Yasumoto,
Maeda, Kawasaki e Hirano, 1983; Awan y Ensslen, 2010),
factores psicolgicos y de personalidad (Nelson, Diane y
Denis, 2000) y caractersticas propias de la terapia, como
la individualidad del tratamiento (Hazlett et al., 2011).
5. Este estudio ha tenido muy en cuenta el tiempo esti-
mado de duracin de la terapia y ha comprobado que
mientras que todos aquellos comportamientos que
causaron la lesin persistan, la rehabilitacin no ser
definitiva. Esta investigacin sugiere que los cambios
en los comportamientos vocales suponen cambios en los
comportamientos generales de la persona: de hbitos
de vida, de actitudes ante la voz, de caractersticas de
personalidad y psicolgicas que hay que modificar para
que pueda existir un verdadero cambio en la conducta
vocal. Este hecho supone un factor ms a considerar
a la hora de dise nar herramientas destinadas a la
M.B. Fernndez Canal
rehabilitacin de la voz, ya que el tiempo de duracin
de la terapia es una variable fundamental a analizar
en la concepcin de cualquier programa rehabilitador
vocal. As pues, se ha comprobado en este estudio que
a pesar de haber resuelto la patologa de quiste en CV
a los 4 meses de la intervencin, se ha demostrado que
una ausencia de terapia durante 2 meses en un momento
en el que la rehabilitacin postural, respiratoria y de
hbitos de conducta no estaba completada, trajo como
consecuencia una reinstalacin de la patologa. Estos
resultados concuerdan con los obtenidos en los estudios
realizados por Timmermans et al. (2004), Hazlett et al.
(2011), Portone-Maira et al. (2011), Duffy y Hazlett
(2004); Iliomaki, Laukkanen, Leppanen y Wilkman
(2008); Gaskill y Quinney (2009), sobre los efectos de la
terapia vocal en pacientes con patologa y el tiempo de
duracin de la misma para que sea efectiva. Estos auto-
res estn de acuerdo en que la terapia vocal incrementa
significativamente las medidas vocales, pero plantean la
necesidad de un programa de medicina vocal preventiva
(Passa et al., 2007) orientada a toda la poblacin en
continuo aumento que usa la voz de forma profesional.
6. En cuanto a la reeducacin acstica de la voz, este
estudio plantea una intervencin en 2 fases, donde la
acstica de la voz se trabajara en un segundo estado,
partiendo de la idea de que una correcta proyeccin
vocal parte de la correcta utilizacin de la musculatura
implicada en el proceso de fonacin, as como en un
uso correcto del cuerpo por parte del usuario (Staes,
Lieve, Vilette, Coveliers, Daniels y Decosster, 2009;
Rubin et al., 2011). De los resultados de este estudio se
desprende que el correcto alineamiento corporal de la
paciente produjo cambios en los movimientos larngeos,
llevados a cabo a travs de la reeducacin postural y
el uso correcto de las articulaciones. Estos resultados
correlacionan con estudios llevados a cabo por Rubin,
Wendler, Woisard, Dejonckere, Wellens y Kotby, (2009)
que defiende la idea de que la musculatura abdominal
y periabdominal tienen una vital importancia en el
soporte respiratorio y que los abdominales transversos y
los oblicuos influencian significativamente la proyeccin
vocal. Esto nos plantea la necesidad de profundizar en
el hecho de que la proyeccin vocal se ve seriamente
afectada por la falta de uso de esta musculatura en la
fonacin, para llegar a conclusiones que nos permitan
delimitar qu grupos musculares estn implicados, para
qu funciones y cmo se coordinan.
Anexo 1. Protocolo de observacin
1. La postura
A) Relacin cabeza-cuello-espalda
1. Orientacin de la cabeza
Hacia arriba S/No
Hacia abajo S/No
Hacia atrs S/No
Comentarios
2. Msculos del cuello
Hiperextensin S/No
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Acercamiento a la voz humana, su fisiologa y rehabilitacin 47

Anexo 1 (Continuacin) Anexo 2. Protocolo de autopercepcin vocal

A) Relacin cabeza-cuello-espalda
Valoracin: de 0 a 4, donde 0 es nunca, 1 algunas veces, 2
Hipertensin S/No muchas veces, 3 siempre, 4 no s
Hipotensin S/No
1. Cuando hablo, 0 1 2 3 4
Articulacin atlanto-occipital Libre/Bloqueada
todo el mundo me
Comentarios entiende
3. La espalda
2. Mis problemas de
Posicionamiento escapular
voz hacen que no
Apertura costillar
pueda
Estado muscular
3. Desempe nar mi 0 1 2 3 4
abdominal/periabdom.
trabajo
Tonicidad muscular periabdominal S/No
adecuadamente
2. Tonicidad muscular lumbar S/No
4. A medida que pasa 0 1 2 3 4
3. Uso de la musculatura en fonacin S/No
el da me fatigo y
Comentarios mi voz vara
B) Relacin de la articulacin 5. Siento que cuando 0 1 2 3 4
sacroilaca-rodillas-apoyo plantar hablo hago un
1. Articulacin sacroilaca esfuerzo
Anteversin S/No 6. Siento que provoco 0 1 2 3 4
Retroversin S/No desagrado en quien
Fijacin S/No me escucha
7. Me siento 0 1 2 3 4
Comentarios
desgraciada por
2. Rodillas
causa de mi voz
Hiperextensin de corvas S/No
8. Cree que es una S No No s
Rodilla hacia adentro S/No
persona nerviosa?
Comentarios 9. Grita con S No No s
3. Apoyo plantar asiduidad? Ocurre
Equilibrio plantar S/No en su familia?
Reparto equilibrado del peso S/No
Desplazamiento ejes corporales S/No
1. Cules?
2. En qu sentido?
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