Lembar ke 1 : Bukti Pelayanan

Lembar ke 2 : Pasien

Lembar ke 3 : Ambil Obat

Lembar ke 4 : Arsip

SURAT RUJUKAN PESERTA PT. ASKES

Mohon diisi dengan lengkap, digunakan sebagai lampiran tagihan RS

No. Rujukan : RUJUKAN BALIK

NOMOR BL TH KODE JKM/RSD

Dari Puskesmas Kotaratu Kabupaten Ende TS, Yth

Kepada Rumah Sakit Umum Daerah Ende Kode Dati II : Mohon Kontrol lebih

Poliklinik : lanjut pada penderita

Nama :

TS, YTH Diagnosa :

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama : Umur : Th

L/P Tindak lanjut yang

Dianjurkan :

Peserta/Istri/Suami/Anak ke : 1. Pengobatan dengan obat-

obatan

No. Kartu PT. Askes :

..........................................
............

Diagnosa Sementara :
..........................................
............

..........................................
............

Tindakan/ Pengobatan : 2. Kontrol kembali ke RS

tanggal :

Atas pertolongan TS, banyak terima kasih, serta informasi selanjutnya atas 3. Ket. Pengobatan
yang telah

Penderita tsb. Diberikan :

a. Penunjang Diagnostik :

* Coret yang tidak sesuai

Anak diisi anak ke berapa b. Tindakan Pengobatan :

Ende, c. Rawat Inap :

Yang Merujuk

d. Lain-lain :
=...................................................... =