DINAS KESEHATAN KEBUPATEN ENDE

UPTD. KESEHATAN KECAMATAN ENDE UTARA

Jl. Kesehatan Telp. (0381) 21290

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : ......... /TU.01/HCKR/......... / 2016

Puskesmas/Dokter : UPTD. Kesehatan Kec. Ende Utara Kode

Kabupaten : Ende Kode

Kepada Yth. TS dr : ...........................................................

Di RSU : ...........................................................

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : ........................................................... Umur : ........... Tahun

No. Kartu BPJS : ........................................................... Status : .............................

Diagnosa : ...........................................................

Telah diberikan : ...........................................................

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Ende,

Dokter yang memeriksa,

= .......................................................... =
Nip.
E

: ..................
: ..................

........... Tahun

..............................(L / P)

............. =
 REKAPAN PELAYANAN RUJUKAN PERSALIANAN

NAMA NO TANGGAL TINDAKAN

NO ALAMAT GPA
PASIEN KARTU PELAYANAN PRA RUJUKAN

Ende,
Kepala UPT. Dinas Kesehatan Kecama

dr. Fatimah Arubusman

NIP.196509042500032003
 TRANSPORTASI
BBM

Dinas Kesehatan Kecamatan Ende Utara