SURAT RUJUKAN PASIEN

No. : ....... /TU.01/HCKR/...... / 2014 Tanggal

Jam

Perihal : Rujukan Pasien Kepada Yth.

GAKIN Kartu : Ada/Tidak* Dokter ...................................
NON GAKIN No. ..............................................
Umum BPJS Di...........................................

Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :

Nama : L/P* Umur : ................................

Alamat Lengkap :

Anamnese :

Pem. Fisik :

Riwayat Pasien :

Pem. Penunjang :

Diagnosa Klinis :

Pengobatan yang telah diberikan :

Mohon kesediaan dokter untuk mengirim Surat Balasan Rujukan kepada kami apabila penderita in
telah sembuh atau keluar dari perawatan dokter. Atas perhatiaanya disampaikan terima kasih

Persetujuan dari keluarga Dokter/Perawat*

Yang mengirim Rujukan,

(...............................................................) (...............................................................)

Petugas yang Menerima Rujukan

(......................................................)
 :
:

mur : ................................

a kami apabila penderita ini

paikan terima kasih

ter/Perawat*
engirim Rujukan,

......................................)