DINAS KESEHATAN KABUPATEN ENDE

UPTD. KESEHATAN KEC. ENDE UTARA

Jl. Kesehatan Telp. ( 0381) 21290

SURAT PERETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(informed Consent)

Yang bertanda tangan di bawah ini suami/istri/anak dari penderita yang

bernama

Nama :.................................................................................
(Pria/Wanita)
Usia : ...............................................................................
Alamat : .............................................................................
.

Menyatakan dengan sesungguhnya setelah mengetahui tujuan dari

tindakan khusus yang dilakukan berupa : :

......................................................................................................................
.....................................................

Maka kami menyatakan tidak berkeberatan untuk melakukan

tindakan tersebut diatas, setelah mendapat keterangan secukupnya
tentang faedah dan juga akibatnya.
Demikian Persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun juga.

Ende.................................................
.....
Pelaksana Tindakan Medis
Yang Membuat Pernyataan,
......................................................... =,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
........... ,,,,,=