ASUHAN KEPERAWATAN TETANUS DENGAN NANDA,

NOC, NIC
A. Pengertian
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot
secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan
otot rangka.

B. Penyebab
Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani). Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat neurotoksik
(tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Termasuk bakteri gram
positif. Bentuk: batang. Terdapat: di tanah, kotoran manusia dan binatang (khususnya kuda) sebagai
spora, debu, instrument lain. Spora bersifat dorman dapat bertahan bertahun-tahun (> 40 tahun)

C. Tanda dan gejala

Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:
1 Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut (trismus)
2 Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:
a Otot leher
b Otot dada
c Merambat ke otot perut
d Otot lengan dan paha
e Otot punggung, seringnya epistotonus
3 Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)
4 Iritabilitas
5 Demam
Gejala penyerta lainnya:
1 Keringat berlebihan
2 Sakit menelan
3 Spasme tangan dan kaki
4 Produksi air liur
5 BAB dan BAK tidak terkontrol
6 Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang
Berdasarkan tipe tetanus
1 Tetanus local
o Kekakuan sekelompok otot yang dekat dengan invasi kuman
o Nyeri terus menerus, unyreling awal kelainan general
o anti toksin yang beredar tidak cukup menetralkan toksin yang menumpuk di sekitar tempat masuk
o Dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan hilang tanpa bekas
o Tetanus ringan, kematian 1%
2. Tetanus sefalik
o Port dentre di kepala, leher, mata, telinga atau (jarang) pasca tonsilektomi
o Inkubasi 1-21 hari
o Kelumpuhan saraf II (optikus), IV (troklearis), VII (fasialis), IX (glosofaringeus), X (S. vagus), XI
(hipoglosus), sendiri atau kombinasi
o Prognosis jelek
3. Tetanus generalisata
o Port dentri: luka tusuk dalam, furunkulosis, cabut gigi, embedded splinter, ulkus dekubiti, tusukan jarum
tidak steril, fraktura komplikata yang menjadi supuratif
o mengenai seluruh otot skelet
o Tanda: irritable, trismus (kekakuan otot wajah) muka meringis, sulit menelan, kaku kuduk, otot punggung
epistotonus (punggung melengkung) dengan lengan fleksi dan abduksi, kaku otot abdomen, disfagia,
fotofobia
o Kejang generalisata mudah timbul dengan pacu ringan seperti :sentuhan angina, suara, cahaya terang,
hentakan tempat tidur, rabaan
o uji laboratorium tidak mempunyai peran diagnostic

D. Patofisiologi
Waktu inkubasi (mulai masuknya spora sampai munculnya manifestasi klinik) umumnya 2-21 hari, dapat
hanya 1 hari tapi juga dapat sampai berbulan-bulan, ada hubungan antara inkubasi dengan jarak tempat
invasi kuman sampai SSP (susunan saraf pusat.

E. Faktor Resiko Tetanus

Tetanus beresiko terjadi pada bayi baru lahir, anak-anak, dewasa muda dan orang tua yang tidak
mendapatkan immunisasi atau dapat imunisasi yang didapat tidak adekuat, pengguna obat-obat dengan
infeksi.

F. Diagnosis
1. Riwayat dan temuan secara fisik
Kenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut, perut papan
2. Pemeriksaan laboratorium
Kultur luka (mungkin negative)
Test tetanus anti bodi
2 Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy dll

G. Pemeriksaan penunjang
- EKG: interval CT memanjang karena segment ST. Bentuk takikardi ventrikuler (Torsaderde pointters)
- Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam serum
meningkat.
- Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau basas ganglia
otak menunjukkan klasifikasi.

H. Penatalaksanaan
1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)
a. hiperimun globulin (paling baik)
 Dosis: 3.000-6.000 unit IM
Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan
Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah-otak
b. Antitoksin kuda
Serum anti tetanus (ATS) menetralisir toksin yang masih beredar.
Dosis: 100.000 unit, dibagi dalam 50.000 unit IM dan 50.000 unit IV, pelan setelah dilakukan skin test
2. Perawatan luka
a. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan nekrosis atau pus
membuat kondisis baik C. Tetani untuk berkembang biak)
b. Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam IV) selama 10 hari
c. Alternatif
Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis
Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.
Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan
membasmi kuman tersebut.
3. Berantas kejang
a. Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang
b. Preparat anti kejang
c. Barbiturat dan Phenotiazim
- Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum level, yaitu pasien
tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang
- Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus
- Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6 minggu
4. Terapi suportif
a. Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang
b. Perawatan umum, oksigen
c. Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi
d. Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi. Selama pasase usus
baik, nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna.
e. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin

I. Komplikasi
1. Hipertensi
2. Kelelahan
3. Asfiksia
4. Aspirasi pneumonia
5. Fraktur dan robekan otot
Mortalitas 44-55%. Faktor yang berpengaruh jelek adalah: luasnya otot yang terlibat, panas tinggi, masa
inkubasi yang pendek. Kematian biasanya terjadi pada minggu pertama sakit

J. Pencegahan
1. Imunisasi tetanus
Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan
a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak
b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.
 Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun
2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.
3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya

K. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara lain:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat kerusakan otot-
otot menelan.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi)
3. Resiko apirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, gangguan menelan
4. Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler
5. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek menelan,
intake kurang
7. Risiko infeksi b/d imunitas tubuh primer, prosedur invasive
8. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan.
9. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motor.
10. Sindrome defisit self care b/d kelemahan, penyakitnya
11. Defisit pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan terhadap sumber informasi.
12. Kerusakan komunikasi verval b/d penurunan sirkulasi darah keotak

RENPRA TETANUS

N Diagnosa Tujuan Intervensi

o
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan Airway manajemenn
nafas tidak askep jam Status Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher
efektif b/d respirasi: terjadi ekstensi jika memungkinkan.
banyaknya scret kepatenan jalan nafas Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
mucus dg KH:Pasien tidak Identifikasi pasien secara actual atau potensial
sesak nafas, auskultasi untuk membebaskan jalan nafas.
suara paru bersih, Pasang ET jika memeungkinkan
tanda vital dbn. Lakukan terapi dada jika memungkinkan
Keluarkan lendir dengan suction
Asukultasi suara nafas
Lakukan suction melalui ET
Atur posisi untuk mengurangi dyspnea
Monitor respirasi dan status oksigen jika
memungkinkan

Airway Suction
Tentukan kebutuhan suction melalui oral atau
tracheal
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suction
Informasikan pada keluarga tentang suction
 Masukan slang jalan afas melalui hidung untuk
memudahkan suction
Bila menggunakan oksigen tinggi (100% O2)
gunakan ventilator atau rescution manual.
Gunakan peralatan steril, sekali pakai untuk
melakukan prosedur tracheal suction.
Monitor status O2 pasien dan status
hemodinamik sebelum, selama, san sesudah
suction.
Suction oropharing setelah dilakukan suction
trachea.
Bersihkan daerah atau area stoma trachea
setelah dilakukan suction trachea.
Hentikan tracheal suction dan berikan O2jika
pasien bradicardia.
Catat type dan jumlah sekresi dengan segera
2 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
berhubungan Asuhan keperawatan Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif
dengan agen . jam tingkat termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
injury: fisik kenyamanan klien kualitas dan faktor presipitasi.
meningkat dg KH: Observasi reaksi nonverbal dari ketidak
Klien melaporkan nyeri nyamanan.
berkurang dg scala 2-3 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
Ekspresi wajah tenang mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya.
klien dapat istirahat Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi
dan tidur nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan,
v/s dbn kebisingan.
Kurangi faktor presipitasi nyeri.
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis)..
Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi nyeri..
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain
tentang pemberian analgetik tidak berhasil.

Administrasi analgetik :.
Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis,
dan frekuensi.
Cek riwayat alergi..
Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan
dosis optimal.
Monitor TV
Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri
muncul.
Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala
 efek samping.
3 Risiko aspirasi Setelah dilakukan Pencegahan aspirasi
b/d tidak askep jam tidak Cek residu sebelum pemberian M/M / NGT
efektifnya refllek terjadi aspirasi dg KH; Monitor td aspirasi selama proses pemberian
menelan. Terjadi peningkatan M/M ( batuk, tersedak, saliva)
reflek menelan Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek
Bertoleransi thdp intake menelan dan kemampuan menelan
oral & sekresi tanpa Monitor status paru dan V/S
aspirasi Berikan oxigenasi
Jalan nafas bersih. Kolaborasi u/ terapi okupasi
Ajarkan pada keluarga cara memberikan M/M
4 Perfusi jaringan Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi : arterial insuficiency
tidak efektif b/d askep jam terjadi Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi
kerusakan peningkatan Status sirkulasi periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler
transport sirkulasi refil, temperatur ekstremitas).
oksigen melalui Dg KH: Perfusi jaringan Evaluasi nadi, oedema
alveolar dan adekuat, tidak ada Inspeksi kulit dari luka
atau membran edem palpebra, akral Palpasi anggota badan dengan lebih
kapiler hangat, kulit tdk pucat, Kaji nyeri
urin output adekuat Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih
respirasi normal. rendah untuk memperbaiki sirkulasi.
Berikan therapi antikoagulan.
Rubah posisi pasien jika memungkinkan
Monitor status cairan intake dan output
Berikan makanan yang adekuat untuk menjaga
viskositas darah
5 Risiko Setelah dilakukan Manajemen kejang
trauma/injuri askep jam terjadi monitor posisi kepala dan mata selama kejang
berhubungan peningkatan Status berlangsung
dengan keselamatan Injuri fisik gunakan pakaian yang longgar
peningkatan Dg KH : Temani/tetap bersama klien selama kejang
koordinasi otot Klien dalam posisi yang berlangsung
(kejang), aman dan bebas dari Pertahankan kepatenan jalan nafas
irritabilitas injuri Beri oksigen
Klien tidak jatuh Monitor status neurologi
Pasien mengenal Monitor vital sign
metode mencegah Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh,
cedera aktifitas motorik, prosesi kejang)
Kelola medikasi antikonvulsan

Manajemen lingkungan
Identifikasi kebutuhan keamanan klien
Jauhkan benda yang membahayakan klien
pasang side rails
Sediakan ruang khusus
batasi stimulasi lingkungan (suara, sentuhan,
cahaya)
 Batasi pengunjung
Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada
dekat klien
6 Ketidak Setelah dilakukan Managemen nutrisi
seimbangan askep .. jam terjadi Kaji pola makan klien
nutrisi kurang peningkatan status Kaji kebiasaan makan klien dan makanan
dari kebutuhan nutrisi dg KH: kesukaannya
tubuh b/d Mengkonsumsi nutrisi Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan
ketidakmampua yang adekuat. intake nutrisi dan cairan
n pemasukan Identifikasi kebutuhan kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan
b.d faktor nutrisi. kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan
biologis Bebas dari tanda tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c
malnutrisi. monitor intake nutrisi dan kalori
Monitor pemberian masukan cairan lewat
parenteral.

Nutritional terapi
kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT
berikan makanan melalui NGT k/p
berikan lingkungan yang nyaman dan tenang
untuk mendukung makan
monitor penurunan dan peningkatan BB
monitor intake kalori dan gizi
7 Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan Kontrol infeksi.
penurunan askep jam infeksi Batasi pengunjung.
imunitas tubuh, terkontrol, status imun Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap
prosedur adekuat dg KH: setelah digunakan pasien.
invasive Bebas dari tanda Cuci tangan sebelum dan sesudah
dangejala infeksi. merawat pasien, dan ajari cuci tangan yang
Keluarga tahu tanda- benar.
tanda infeksi. Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai jika
Angka leukosit normal. ada.
Tingkatkan masukkan gizi yang cukup.
Tingkatkan masukan cairan yang cukup.
Anjurkan istirahat.
Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan
anjurkan untuk minum sesuai aturan.
Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta
tentang tanda dan gejala infeksi dan segera untuk
melaporkan keperawat kesehatan.
Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV
(intra vena).
Proteksi infeksi.
Monitor tanda dan gejala infeksi.
Monitor WBC.
Anjurkan istirahat.
Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari
 infeksi dan tanda-tanda dan gejala infeksi.
Batasi jumlah pengunjung.
Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup
8 Gangguan sete lah dilakukan Mewasdai aspirasi
menelan askep ... jam status monitor tingkat kesadaran
berhubungan menelan pasien dapat monitor status paru-paru
dengan berfungsi monitor jalan nafas
kerusakan posisikan 900 /semaksimal mungkin
neuromuskuler berikan makan dalam jumlah sedikit
otot menelan cek NGT sebelum memberikan makanan
hindari memberikan makan bila masih banyak
siapkan peralatan suksion k/p
tawarkan makanan atau cairan yang dapat
dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan
potong makanan kecil-kecil
gerus obat sebelum diberikan
atur posisi kepala 30-450 setelah makan
Terapi menelan
Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan
rehabilitasi klien
Berikan privasi
Hindari menggunakan sedotan minum
Instruksikan klien membuka dan menutup mulut
untuk persiapan memasukkan makanan
Monitor tanda dan gejala aspirasi
Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan
makanan
Monitor BB
Berikan perawatan mulut
Monitor hidrasi tubuh
Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan
cairan
Cek mulut adakah sisa makanan
Berikan makanan yang lunak.
9 Gangguan Setelah dilakukan Konstipation atau impaction management
eliminasi BAB askep .. jam pasien tdk Monitor tanda dan gejala konstipasi
berhubungan mengalami konstipasi Monitor pergerakan usus, frekuensi, konsistensi
dengan dg KH: Identifikasi diet penyebab konstipasi
kerusakan Pasien mampu BAB Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan
sensori motor lembek tanpa kesulitan dan makanan berserat tinggi
Mobilisasi bertahab
Anjurkan pasien u/ meningkatkan intake
makanan dan cairan
Evaluasi intake makanan dan minuman
Kolaborasi medis u/ pemberian laksan kalau
perlu
10 Sindrom defisit Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri
 Self care b.d asuhan keperawatan . Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan
kelemahan, jam kebutuhan ps diri
penyakitnya sehari hari terpenuhi Monitor kebutuhan akan personal hygiene,
dengan criteria hasil : berpakaian, toileting dan makan
Pasien dapat Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan
melakukan aktivitas untuk merawat diri
sehari-hari makan, Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya.
moblisasi secara Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-
minimal, kebersihan, hari sesuai kemampuannya
toileting dan berpakaian Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin
bertahap Evaluasi kemampuan klien dalam memenuhi
Kebersihan diri pasien kebutuhan sehari-hari.
terpenuhi Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan
dalam melakukan perawatan diri sehari hari.
11 Kurang Setelah dilakukan Mengajarkan proses penyakit
pengetahuan askep jam Kaji pengetahuan keluarga tentang proses
keluarga tentang pengetahuan keluarga penyakit
penyakit dan klien meningkat dg KH: Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda
perawatannya Keluarga gejala penyakit
b/d kurang menjelaskan tentang Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit
paparan dan penyakit, perlunya pen kalau memungkinkan
keterbatasan gobatan dan Identifikasi penyebab penyakit
kognitif memahami perawatan Berikan informasi pada keluarga tentang
Keluarga keadaan pasien, komplikasi penyakit.
kooperativedan mau Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga
kerjasama saat dan rasional therapy yang diberikan.
dilakukan tindakan Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih
atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih
baik.
Jelaskan pada keluarga tentang persiapan /
tindakan yang akan dilakukan
12 Kerusakan Setelah dilakukan Mendengar aktif:
komunikasi askep jam, jelaskan tujuan interaksi
verbal b.d kemamapuan Perhatikan tanda non verbal klien
penurunan komunikasi verbal Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.
sirkulasi ke otak. meningkat, dg KH: Hindari barrier/ halangan komunikasi
Penggunaan isyarat
Nonverbal Peningkatan komunikasi: Defisit bicara
Penggunaan bahasa Libatkan keluarga utk memahami pesan klien
tulisan, gambar Sediakan petunjuk sederhana
Peningkatan bahasa Perhatikan bicara klien dg cermat
lisan Gunakan kata sederhana dan pendek
Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan
isyarat tangan.
Beri reinforcement positif
Dorong keluarga utk selalu komunikasi denga
klien