ANEXO V

DECLARAO

Eu, Maria Luiza da Silva Costa, inscrita no CPF sob o 02658136110 declaro, para fins
de iseno de pagamento de taxa de inscrio no concurso pblico para provimento de
vagas nos cargos de Analista do Seguro Social e de Tcnico do Seguro Social, ser
membro de famlia de baixa renda, nos termos do Decreto n 6.135, de 26 de junho de
2007 e que, em funo de minha condio financeira, no posso pagar a taxa de
inscrio em concurso pblico.

Declaro estar ciente de que, de acordo com o inciso I do artigo 4 do referido Decreto,
famlia a unidade nuclear composta por um ou mais indivduos, eventualmente
ampliada por outros indivduos que contribuam para o rendimento ou tenham suas
despesas atendidas por aquela unidade familiar, todos moradores em um mesmo
domiclio, definido como o local que serve de moradia famlia.

Declaro, ainda, saber que, de acordo com o inciso II do artigo 4 do Decreto n

6.135/2007, famlia de baixa renda, sem prejuzo do disposto no inciso I, aquela com
renda familiar mensal per capita de at meio salrio mnimo; ou a que possua renda
familiar mensal de at trs salrios mnimos.

Declaro, tambm, ter conhecimento de que a renda familiar mensal a soma dos
rendimentos brutos auferidos por todos os membros da famlia, no sendo includos no
clculo aqueles percebidos dos programas descritos no inciso VI do artigo 4 do Decreto
n 6.135, de 26 de junho de 2007.

Declaro saber que renda familiar per capita obtida pela razo entre a renda familiar
mensal e o total de indivduos na famlia.

Declaro, por fim, que, em funo de minha condio financeira, no posso pagar a taxa
de inscrio em concurso pblico e estar ciente das penalidades por emitir declarao
falsa previstas no pargrafo nico do artigo 10 do Decreto no 83.936, de 6 de setembro
de 1979.

Por ser verdade, firmo o presente para que surte seus efeitos legais.

Campo Verde-MT, 14 de janeiro de 2016.

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Maria Luiza da Silva Costa