Manajemen Terapi pada Frozen Shoulder
Point Penting
Kunci penting yang ditemukan pada
pemeriksaan klinis frozen shoulder
adalah berkurangnya minimal 50%
kemampuan dalam gerakan rotasi
eksternal pasif pada bahu yang sakit.
Pengobatan berhasil dibuktikan
dengan gejala yang dirasa berkurang
secara signifikan, kepuasan pasien
meningkat, dan gerakan fungsional
pasien menglamani perbaikan.
Merehabilitasi pasien frozen shoulder
merupakan sebuah tantangan namun
memberikan hasil yang menguntungkan.
Terapis harus mengerti perjalanan penyakit
ini dan pasien harus memiliki kesabaran
dalam menjalankan terapi. Frozen
shoulder atau kalsulitis adhesif akan
mengakibatkan rasa nyeri dan juga
terbatasnya rentang gerakan (ROM) baik
aktif maupun pasif. Penyakit ini dilaporkan
terjadi pada 2%-5% pada populasi umum
dan meningkat hingga 10%-38% pada
pasien yang juga memiliki penyakit tiroid
dan diabetes mellitus. Frozen shoulder
lebih sering terjadi pada usia 40-65 tahun
dan insidensinya lebih tinggi pada wanita
dibandingkan pria. Apabila salah satu bahu
menderita penyakit ini maka akan
meningkatkan risiko sekitar 5%-34%
penyakit yang sama pada bahu
kontralateral, dam sekitar 14% dari kasus
frozen shoulder melibatkan kedua belah
bahu atau bilateral.
Klasifikasi
Zuckerman mengklasifikasikan frozen
shoulder (FS) menjadi dua, yaitu primer
dan sekunder (skema 90-1). FS primer atau
kapsulitis adhesif idiopatik yaitu apabila
penyebab penyakit ini tidak berkaitan
dengan kondisi sistemik atau adanya
riwayat trauma. FS sekunder dibagi
menjadi tiga subkategori yaitu sistemik
(diabetes mellitus, penyakit tiroid),
ekstrinsik (infark, penyakit diskus
servikalis), dan intrinsik (tendinopati
bisep/ rotator cuff).
Klasifikai lainnya dibuat berdasarkan
keluhan yang dirasa, dibagi menjadi
ringan, sedang, dan berat. Keluhan pasien
ditentukan dari nyeri, ROM, dan
disabilitas yang dialami. Pasien dengan
keluhan ringan apabila memiliki disabilitas
ringan, nyeri sedikit, dan sedikit atau tidak
merasa nyeri pada penekanan kapsul sendi,
serta kekuatan ROM aktif dan pasif sama.
Pada pasien ini, keluhan utama yang dirasa
yaitu kaku dibandingkan nyeri. Pasien
dengan keluhan berat yaitu apabila
mengeluh nyeri yang sangat hebat
mengakibatkan terbatasnya gerakan pasif
dan disabilitas berat. Pasien dengan
keluhan berat lebih mengeluhkan nyeri
daripada kaku. Meskipun kriteria ini tidak
dibuat berdasarkan waktu, namun
penderita FS stadium awal lebih memiliki
keluhan yang berat dan pada stadium
lanjut keluhan menjadi ringan.
 Frozen Shoulder

Primer (idiopatik)Sekunder (penyebab diketahui)

Sistemik Ekstrinsik Intrinsik

Diabetes melitus Penyalit Kardiopulmoner Tendinitis rotator cuf
Hipotiroid Fraktur humerus Robekan rotator cuf
Hipertiroid Parkoinson Akromioklavikula tendinitis
Hipoadrenalin Penyakit serebrovaskuler
Kelainan pada servikal

Skema 90-1. Sistem klasifikasi frozen shoulder, dari Cuomo F. Diagnosis, classification and
management of the stiff shpulder. In Iannotti JP. Williams GR, eds. Disorders
of the shoulder Diagnosis and Management. Philadelphia Lippincott-
Williams & Wilkins, 1999)
Patologi Pada tahap ini keluhan utama pasien yaitu
Hannafin dan Chiaia mendeskripsikan 4 kaku dibandingkan dengan nyeri. Pada
stadium frozen shoulder berdasarkan pemeriksaan dengan anestesi, didapatkan
pemeriksaan klinik dan temuan histologis rentang gerak pasien yang berkurang
dan menggabungkannya dengan stadium disebabkan oleh terjadinya kontraktur
artroskopik yang dideskripsikan oleh karena nyeri yang dirasakan pasien
Neviaser dan Neviaser. Stadium 1 yaitu, membuatnya membatasi pergerakan. Pada
stadium preadesif, terjadi sinovitis stadium 4, terjadi pembatasan gerak sendi
eritematosa ringan. Pasien mengeluh nyeri yang berat tanpa ditemukan adanya
pada akhir gerakan sendi bahu dan sering sinovitis, disebut fase thawing atau
terjadi kesalahan diagnosis. Pada stadium mencair. Pada pemeriksaan ditemukan
2 merupakan stadium adesif atau kekakuan tanpa disertai nyeri dan rentang
perlengketan akut, disebut juga stadium gerak pasien mulai mengalami
freezing atau membeku. Ciri stadium ini peningkatan karena telah terjadi
yaitu terjadi penebalan sinovitis atau pemulihan.
angiogenesis (proliferasi pembuluh darah).
Pasien mengeluh tidak nyaman sangat Pemeriksaan
nyeri pada akhir gerakan sendi bahu. Pada pemeriksaan perlu didapatkan
Stadium 3 telah terjadi fibrotik atau fase perjalanan penyakit pasien secara lengkap,
frozen, pada stadium ini terjadi sinovitis untuk dapat membantu menentukan
ringan, namun telah terjadi perlengketan. stadium frozen shoulder yang dialami
pasien dapat menggunakan tiga pertanyaan
berikut, pertama tanyakan apakan pasien
dapat tidur nyenyak ketika malam?
Apabila pasien dapat tidur nyenyak saat
malam menandakan keluhan yang dialami
pasien seperti nyeri masih dalam tingkat
ringan. Pertanyaan kedua yaitu keluhan
utama yang dirasa pasien apakah nyeri
atau kaku. Nyeri yang sangat hebat
menandakan sedang terjadinya sinovitis,
sedangkan jika pasien lebih mengeluh
kaku menandakan telah terjadinya
pemulihan sinovitis dan perubahan
staduim dari 2 menjadi 3. Pertanyaan
terakhir yang dapat ditanyakan adalah,
dalam 3 minggu ini apakah keluhan yang
dirasa mengalami perbaikan atau
bertambah buruk. Pertanyaan ini untuk
menentukan apakah pasien dalam stadium
2 atau telah melewatinya.
Pemeriksaan penuh seperempat bagian atas
dilakukan untuk menyingkirkan adanya
kelainan pada spina servikalis dan kelainan
neurologis. Pemeriksaan yang dilakukan
merupakan pemeriksaan menyeluruh
meliputi rentang gerak aktif dan pasif,
penderita biasanya memiliki keterbatas
dalam elevasi sendi bahu dan biasanya
rentang gerak <120 derajat, namun
keterbatas gerak sendi tersebut tergantung
pada stadium penyakit. Skapula juga
biasanya berkaitan dengan gerak bahu
aktif.
Hilangnya kemampuan gerak lebih dari
25% pada setidaknya dua arah gerakan,
hilangnya 50% kemampuan rotasi
eksternal pasif, atau kemampuan rotasi
eksteral pasif sendi bahu kurang dari 30
derajat mengindikasikan adanya frozen
shoulder. Gerakan pasif dilakukan dalam
posisi supinasi untuk mengetahui kualitas
nyeri secara pasti pada gerakan akhir sendi
bahu. Biasanya gerakan glenohumeral
menjadi terbatas sebelum akhir gerakan
bahu diakibatkan adanya nyeri, dan
kekakuan otot disekitar sendi bahu.
Dilakukan pemeriksaan sendi bahu pada 6
pasien yang sebelumnya telah diberikan
anestesi. Hasil pemeriksaan yaitu 5 dari 6
pasien mengalami peningkatan rentang
gerak pasif sendi bahu sekitar 10 hingga
30 derajat. Perbaikan parsial dalam
gerakan berkaitan dengan berkurangnya
rasa nyeri pada akhir gerakan sendi bahu
dan kekakuan otot pada pasien yang
sebelumnya telah mendapatkan anestesi
lokal maupun regional.
Penderita frozen shoulder dianggap
memiliki kekuatan bahu yang normal,
hanya berkurang diakibatkan oleh nyeri
apabila bergerak. Namun, dilaporkan
kekuatan isometrik maksimal bahu
mengalami penurunan. Pemeriksaan
objektif untuk mendapatkan kekuatan bahu
dapat menggunakan dinamometer
genggam memperlihatkan bahwa penderita
frozen shoulder mengalami kelemahan
dalam rotasi internal dan elevasi.
Pemeriksaan khusus seperti tes Jobe's
tidak membantu untuk membedakan antara
frozen shoulder dan tendinopati rotator
cuff karena pada keduanya juga ditemukan
nyeri pada akhir pergerakan sendi bahu.
Tabel 90-1 Klasifikasi tingkat iritabilitas pasien

Iritabilitas Berat Iritabilitas Sedang Iritabilitas Ringan

Nyeri berat (7/10) Nyeri sedang (4-6/10) Nyeri ringan (3/10)

Nyeri konsisten pada malam Nyeri intermiten pada Tidak adan nyeri pada malam
hari dan saat istirahat malam hari atau saat istirahat hari atau ketika istirahat

Disabilitas berat berdasarkan Disabilitas sedang Disabilitas ringan

DASH, ASES, Penn berdsarkan DASH, ASES, berdasarkan DASH, ASES,
Shoulder skor Penn Shoulder skor Penn Shoulder skor

Nyeri sebelum akhir gerak Nyeri di akhir gerak sendi Nyeri minimal pada akhir
sendi gerak sendi dengan
penekanan

Rentang gerak (ROM) aktif < Rentang gerak aktif rentang Rentang gerak aktif =
rentang gerak pasif, gerak pasif rentang gerak pasif
dikarenakan nyeri

ASES, American Shoulder and Elbow Surgeons, DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder
and Hand Questionnaire
Intervensi
Berbagai macam intervensi telah dipelajari
untuk menangani penyakit ini, namun
sampai saat ini terapi definitif belum
diketahui secara pasti. Hal utama yang
menyebabkan belum diketahuinya terapi
definitif secara pasti yaitu sulitnya
menentukan efikasi pengobatan karena
pada pasien frozen shoulder rata-rata
mengalami perbaikan setahun setelahnya
terlepas dari terapi apa yang telah mereka
jalani. Kesuksesan terpai tidak ditentukan
oleh gerakan penderita yang menjadi
normal, namun terdapat perbaikan gejala,
kepuasan penderita meningkat karena
gangguan aktivitas berkurang, dan
kemampuan gerak fungsional penderita
membaik. Pasien dapat bergerak dengan
baik secara pasif. Kondisi pasien akan
membalik seiring berjalannya waktu,
kompleks kapsuloligamentosa jaringan
akan kembali, dan gerakan akan membaik
karena terbentuknya jaringan fibrotik
kolagen.
Modalitas
Sedikit data yang mendukung penggunaan
modalitas yang sering digunakan seperti
panas, es, ultrasound atau stimulasi
elektrik. Modalitas dapat mempengaruhi
sakit dan relaksasi otot, dan oleh karena itu
mereka mungkin meningkatkan efek dari
latihan dan teknik manual. Hot packs bisa
diberikan sebelum atau selama latihan
ROM. Pemberian moist heat dalam
hubungannya dengan peregangan sudah
terbukti meningkatkan eksibilitas otot. Ini
dapat terjadi dengan reduksi dari viskositas
otot dan neuromuskuar memperantarai
relaksasi. Gursel dkk menjelaskan kurang
efisiensi ultrasound dibandingkan sham
ultrasound dalam menatalaksana kelainan
soft tissue pada bahu. Transcutaneous
electrical nerve stimulation (TENS)
bersama dengan prolonged low-load
stretch menghasilkan nyeri minimal dan
meningkatan pergerakan pada pasien
dengan FS.
Stretching
Hasil yang telah dilaporkan pada pasien
dengan FS menjalani pengobatan primer
dengan latihan stretching. Stretching
digunakan untuk mempengaruhi rasa sakit
dan meningkatkan pergerakan dari waktu
ke waktu. Penelitian menunjukkan bahwa
latihan menghasilkan peningkatan ROM
dan hasil; walaupun, stretching yang
agresif dapat merugikan. Sebuah
penemuan yang mengagumkan diantara
banyak kasus adalah tanda peningkatan
dan minimal atau tidak ada perbedaan hasil
( pada 3-6 bulan) pada pasien yang diobati
dengan program latihan di rumah yang
diarahkan terapis dibandingkan dengan
intervensi lain.
Memberikan dosis yang tepat pada
stretching itu penting dan dasar pada grade
FS dan klasifikasi iritabilitas pasien(Tabel
90-2). Pada pasien dengan iritabilitas
tinggi, intensitas rendah dan durasi pendek
pada latihan ROM dilakukan hanya untuk
sekedar mengubah reseptor sendi,
mengurangi nyeri, menurunkan kekakuan
otot, dan meningkatkan gerakan. Tiga
faktor yang harus diperhatikan pada saat
menghitung dosis atau jumlah total;
stressor yang dikirimkan ke sebuah
jaringan: intensitas, frekuensi dan durasi.
The total end-range time (TERT) adalah
jumlah total waktu posisi sendi berada di
atau dekat end-range. TERT dihitung
dengan mengalikan frekuensi dan durasi
waktu yang dihabiskan pada end-range
harian dan adalah cara yang berguna untuk
mengukur dosis stres jaringan. Intensitas
menunjukkan faktor yang penting pada
dosis tensil stress tetapi khususnya dibatasi
oleh nyeri. Tradisional ROM exercise
adalah konsiderasi bentuk yang lebih
rendah dari tensil stress, sebaliknya dosis
tensil stress tertinggi adalah dengan low-
load prolonged stretching (LLPS) karena
TERT dimaksimalkan. Oleh karena itu,
tujuan pada setiap pasien adalah untuk
mengalangi level terapik dari tensil stress
yang diperlukan berdasarkan level
iritabilitas pasien dan respon terhadap
terapi.

Tabel 90-2 Strategi Terapi berdasarkan Tingkat Iritabilitas

Iritabilitas Berat Iritabilitas Sedang Iritabilitas Ringan
Modalitas Panas/ es/ stimulasi Panas/ es/ stimulasi -
elektrik elektrik
Modifikasi Aktifitas Ya ya -
ROM/ Stretch Durasi pendek (1-5 Durasi pendek (5-15 End-range/
detik) detik) overpressure
Pain-free pasif Pasif, Increase duration
AAROM AAROM AROM Cyclic loading
Teknik manual Mobilisasi Low- Mobilisasi low Mobilisasi High-
grade high-grade grade/ tahan sampai
 end-ranges
Strengthen - - Resistensi low
high
Aktivitas fungsional - basic High demand
Edukasi pasien + + +
Lain-lain Intra-articulas steroid
injeksi

Mobilisasi Sendi dengan mobilisasi sendi, ditunjukkan

Beberapa studi telah mengkaji efek dari dengan respon mereka terhadap
mobilisasi sendi pada pasien dengan FS, pengobatan. Penelitian lebih lanjut
dan walaupun ada bukti yang bermanfaat diperlukan untuk melihat apakah
adal sedikit bukti yang lebih efektif karakteristik pasti respon pasien pada
daripada bentuk pengobatan lain. Satu interfensi spesifik seperti mobilisasi sendi.
studi mengobati satu kelompok dengan
high-grade (III dan IV) dan yang lainnnya Kortikosteroid
dengan low-grade (I dan II) mobilisasi Kortikosteroid dapat digunakan dengan
tanpa interfensi lain untuk 3 sesi seminggu injeksi untuk menguangi respon inflamasi
selama 12 minggu. Nilai hasil untuk kedua pada pasien dengan FS. Fakta spesifik
kelompok ditingkatkan, dan walaupun menunjukkan bahwa injeksi kortikosteroid
kelompok high-grade mobilisasi intra-articular menunjukkan peningkatan
melakukan lebih baik, hanya minoritas dari gejala yang signifikan pada 4 sampai 6
perbandingan yang mencapai signifikansi minggu pertama intervensi. Walaupun ada
statistik dan keseluruhan perbedaan antara perbedaan jangka panjang pada pemberian
dua perbandingan kecil. Dengan kata lain, kortikosteroid, kepercayaan bahwa pasien
hanya dengan mobilisasi low-grade (untuk dapat lebih nyaman dalam beristirahat dan
nyeri) sudah dapat memberikan dengan perpindahan funsional dan
peningkatan yang signifikan pada gerakan tingkatan sinovitis dapat dipersingkat,
dan fungsi. sehingga mempercepat waktu mencapai
Secara jelas beberapa pasien terlihat Pilihanend-range stretching
intervensi : dari jaringan fibrotik.
Dx = Frozen Shoulder
menunjukkan reaksi yang sangat baik Dokter menginstruksi home ex. Program (HEP)
Intra-articular steroid injection (ISI) dan HEP
Intra-articular injection/supervised therapy (ISIS/ST)
Ketetapan intervensisupervised therapy (ST)
1-4

Menilai respon

Tidak ada respon Teruskan HEP atau ST dan mengurangi kunjungan

Penetapan
Manipulation / capsular release intervensi ulang
(jika terjadi perburukan diberikan ISI)

Terapi ST-HEP Discharge dan teruskan HEP

Skema 90-2. Algoritma tatalaksana Frozen Shoulder
Usulan Intervensi Algoritma
Pendekatan algoritmik menawarkan
intervensi konservatif dan bedah yang
dapat dengan efektif mengatasi kontinum
FS (Fig.90-2). Pasien dilihat oleh ahli
bedah layanan bahu, dokter, atau terapis
dan didiagnosis dengan FS. pasien
diberikan salah satu dari empat pilihan
pengobatan berdasarkan pengetahuan
patologi, dan literatur berbasis bukti.
pasien diberikan pilihan untuk menerima
suntikan intra-artikular kortikosteroid.
Apakah pasien menerima suntikan atau
tidak, pasien dirujuk ke terapi fisik untuk
mendapatkan program latihan di rumah
(HEP) atau terapi yang diawasi (ST).
Tidak ada bukti yang jelas untuk
menentukan apakah pasien mungkin
memrlukan ST formal dari pada hanya
simple HEP. Oleh karena itu keputusan
dibuat berdasarkan dokter dan preferensi
pasien dengan masukan dari terapis setelah
evaluasi awal. Faktor yang dapat
mendukung penggunaan ST dapat
ditingkatkan yaitu lekas marah, kecacatan
yang lebih besar, lebih komorbiditas,
dukungan sosial yang lebih rendah, tingkat
pendidikan yang lebih rendah, atau takut
ketinggian dan kecemasan.
Terlepas dari intervensi, pasien diminta
untuk kembali ke dokter dalam 6 sampai 8
minggu. algoritma ini diikuti sampai
pasien merespon atau dipulangkan. Jika
pasien memilih untuk menerima injeksi
intra-artikular, tidak lebih dari tiga kali
diberikan dan biasanya hanya satu sampai
dua kali yang diperlukan. Kebanyakan
pasien menanggapi intervensi, tetapi
beberapa perbaikan yang sangat lambat
dan terus memiliki gangguan (nyeri dan
fungsional defisit) tetapi bersedia untuk
melanjutkan HEP setelah berusaha dengan
opsi konservatif lainnya. Jika gejala dan
gerak yang tidak responsif terhadap
berbagai tingkat pengobatan dari waktu ke
waktu (biasanya 6 bulan) dan kualitas
hidup terganggu, manipulasi di bawah
anestesi atau tindakan kapsuler bedah
harus dipertimbangkan. Jika pasien tidak
bersedia untuk mendapatkan manipulasi
atau operasi, ia dipulangkan tetapi
dianjurkan untuk melanjutkan program
peregangan setiap hari (Tabel 90-2).
Intervensi Terapi
Ketika dilihat pada terapi, pasien akan
diberikan pemeriksaan lengkap. Kunci
penting pada pemeriksaan adalah untuk
menegakkan tingkat iritabilitas pasien.
Setelah evaluasi lengkap, terapis
mengedukasi pasien tentang penyakit dan
dasar dari FS. Pasien diarahkan untuk
menggunakan panas sebelum latihan dan,
jika diperlukan, diikuti dengan es. Semua
pasien diintruksikan dalam HEP
berdasarkan tingkat iritabilitas terlepas
apakah mereka kembali untuk ST atau
diterapi dengan HEP. Pada pasien yang
diklasifikasikan dengan iritabilitas berat
atau sedang interval waktu stretching tetap
pendek (1-5 detik). Walaupun tidak ada
keterangan untuk frekuensi latihan, pasien
diminta melakukan setiap latihan 20 kali
dua tau tiga kali sehari. Latihan inti
meliputi latihan pendipulum; supinasi pasif
elevasi depan; ER pasif dengan lengan
kira-kira 40 derajat pada skapula; dan
ekstensi AAROM, internal rotation (IR),
and adduction horizontal. Latihan ini
utamanya mempengaruhi perbedaan region
sinovial dan CLC dan sudah digunakan
pada program pengawasan terapi dan HEP
pada pasien dengn FS. Beberapa latihan
ditemukan terlalu menyakitkan untuk
dilakukan dihapus dari program. Pasien
dengan iritabilitas sedang dapat
diinstruksikan menggunakan katrol untuk
elevasi. Pasien dengan iritabilits rendah
dapat diinstruksikan dengan latihan yang
sama dan katrol tetapi tahan end-range
sampai 30 detik. Latihan katrol dilakukan
dengan siku mendekati ekstensi penuh dan
bahu pada fleksi depan. Ini
memungkinkan, IR humeral terjadi. Jika
lengan naik dengan siku tertekuk, inisial
forced ER mengambil semua CLC slack,
sehingga membatasi elevasi.
Pasien melakukan hanya HEP
mengajarkan untuk datang jika nyeri
bertambah atau mereka merasa mereka
tidak melakukan latihan dengan benar.
Pasien yang kesulitan melaukan latihan
secara mandiri diminta kembali dalam
seminggu untuk meyakinkan mereka
melakukannya dengan benar.
Jika mengikuti ST, pasien diminta untuk
melakukan latihan selama seminggu dan
kembali. Respon pasien selama seminggu
dengan HEP menentukan prognosis dan
frekuensi terapi. Pada kunjungan minggu
pertama, pasien diminta melaporkan
apakah ada perubahan dari gejala, terutama
nyeri pada malam hari. Pemerikasaan
ulang yang dilakukan menilai pengukura
dingin (pretreatment) dan dibandingkan
dengan pemeriksaan awal. Iritabilitas
end-range dinilai dengan pasif ER dan
elevasi.
Terapi dimulai dengan moist heat pada sisi
yang sakit dengan posisi pasien supinasi
dan lengan diletakkan sekita 40 derajat
abducsi pada scapula. Setelah 5 menit
dengan panas, pasien mulai melakukan
interval pendek (5 detik) berselang
stretching ER pasif (dengan panas tetap
diberikan) untuk 20 repetisi. Mengikuti ini,
gerakan ER pasif dikaji ulang kembali.
Pasien biasanya menambah 10 sampai 15
derajat gerakan mengikuti panas dan
stretching, insikasi muscle guarding dan
nyeri sebagai pembatas awal gerakan.
Pasien denga iritabilitas rendah boleh tidak
menambah atau gerakan minimal (5
derajat) mengikuti panas dan stretch. Ini
bisa mengindikasi bahwa dinding
fibroblastik, dan tidak nyeri, adalah
pembatas gerakan. Pasien melakukan
supinasi elevasi pasif, mengalami
mobilisasi sendi atau manual stretching
lembut, dan melakukan sisa ROM yang
diresepkan dan latihan katrol. Mobilisasi
adalah dilakuakan pertama pada posisi
loose pack dengan anterior, dengan
inferior, dan dengan posterior. Traksi dan
osilasi rotasi diterapkan antara translation
glides.
Penentuan Frekuensi Pengobatan
Mereka yang bisa tidur sepanjang malam
atau memiliki pengurangan iritabilitas
secara keseluruhan dan signifikan
(penurunan rasa sakit atau ditoleransi end-
range overpressure dengan sedikit rasa
sakit) setelah minggu pertama HEP,
memiliki prognosis yang sangat baik dan
terlihat sekali seminggu atau setiap
minggu. Jika respon minimal tercatat
relatif terhadap rasa sakit dan gerak, pasien
menyajikan dengan iritabilitas yang tinggi
sampai sedang dan menunjukkan
perubahan yang signifikan "dalam
menanggapi pengobatan" (> 15 derajat
peningkatan gerak di ER dan atau
evaluasi), pasien melakukan terapi dua kali
seminggu. Jika kondisi pasien memburuk
secara signifikan, pasien dapat kembali ke
dokter untuk injeksi kortikosteroid
glenohumeral intra-artikular.
Kemajuan Pengobatan
Untuk mengurangi rasa nyeri dan mudah
marah, Kelas mobilisasi dan intensitas
peregangan ditingkatkan. Posisi mobilisasi
dipindahkan ke end-range untuk
mempengaruhi panjang jaringan ikat.
Teknik hold-relax dilakukan dengan end-
range untuk memaksimalkan relaksasi
dengan mengurangi penjagaan otot
(antagonistic inhibition). Mobilisasi
dengan gerakan digunakan untuk
mendapatkan agonistik dan menghambat
otot antagonis. mobilisasi khusus
dilakukan untuk menargetkan interval
rotator cuff (RCI) sejak contracture dari
struktur ini sering ditemukan dengan FS.
RCI membatasi ER dan memberikan
stabilitas terhadap terjemahan rendah
dengan lengan adduksi. Gerak ER dapat
ditingkatkan tidak hanya pada bagian
anterior tetapi juga pada bagian posterior.
Program rehabilitasi berkembang ke
kuadran peregangan dengan pasien
terlentang dan dengan tangan pasien
terkunci ke atas kepala dan membiarkan
siku jatuh ke permukaan. Aktifitas dada
mengontrol peregangan ini, dan pasien
dengan santai menggerakkan bahu ke arah
batasan nyeri. Pasien diminta untuk
menggerakkan siku kedepan setelah sekitar
5-10 detik dan diulangi 10 sampai 20 kali.
Intensitas dan jangka waktu dari
peregangan ini tergantung dari tingkat
iritabilitas, tetapi peregangan agresif yang
menyakitkan harus dihindari. Tanda
intensitas peregangan yang tepat adalah
hilangnya rasa sakit setelah tungkai
dilepaskan dari end-range. Pasien dengan
fungsi IR terbatas diperkirakan memiliki
keketatan struktur kapsuler superior
sebagai tambahan struktur posterior.
Pouliart dan rekan menemukan struktur
ligamen superior posterior yang membatasi
IR dengan lengan samping; karena itu
terhambat pada aduksi atau ekstensi dan IR
dapat memberikan pengaruh pada struktur
ini. Untuk meregangkan struktur CLC
superior pasien ditempatkan pada posisi
berbaring ke samping dengan tangan di
pinggul dan siku mendorong ke bawah
( arm adducted). Ketika iritabilitas
memungkinkan, latihan dapat berkembang
ke sleeper stretch. Perawatan harus
dilakukan karena peregangan ini bias
sangat menyakitkan.
Sebelum sesi berikutnya dimulai, ROM
dan end-range reaktifitas diakses. Pada
akhir sesi, dokter menentukan ROM
dengan perhatian tertentu pada ER dan
elevasi. Jika gejala pasien tetap atau
memburuk dan iritabilitas tetap tinggi
selama periode awal ( kira-kira 3-4 kali
pertemuan), pasien kembali dirujuk ke
dokter spesialis untuk mendapatkan injeksi
glenohumeral intra-articular kortikoste-
roid. Setelah mendapatkan injeksi
kortikosteroid pasien diminta untuk hanya
melakukan latihan pendulum beberapa kali
per hari untuk mendapatkan efek
pengobatan maksimal tanpa provokasi
jaringan. Setelah sekitar 4 hari , pasien
dapat kembali ke terapi yang diawasi atau
HEP.
Penilaian ulang yang stabil dan merubah
dosis dari beban dilanjutkan untuk 4
sampai 6 minggu. Jika gejala pasien terus
berkurang, konsep TERT digunakan
sehingga LLPS dilakukan. Waktu antara
kunjungan meningkat menjadi kunjungan
setiap 1 sampai 3 minggu. Dilepaskan
dipertimbangkan berdasarkan criteria
berikut; iritabilitas rendah, minimal atau
tidak ada nyeri end-range, 10 derajat atau
kurang dengan peningkatan sesi
pengobatan, dan peningkatan batas
gerakan antara kunjungan. Kriteria
tersebut mewakili kehadiran kontraktur
fibroblastik pada saat itu, dan peregangan
selanjutnya akan meningkatkan perbaikan
jaringan. Beberapa pasien membuat
kemajuan yang lambat mungkin memenuhi
kriteria dan dipulangkan tetapi diminta
untuk kembali dalam 8 sampai 12 minggu
untuk peningkatan program.
Pasien kembali dirujuk ke dokter bedah
atau dokter umum setiap 6 sampai 8
minggu. Sesuai algoritma, jika gejala tidak
responsif untuk dilakukan berbagai tingkat
pengobatan dari waktu ke waktu dan
kualitas hidup diragukan, manipulasi atau
oprasi pelepasan kapsular dapat
dipertimbangkan. Sekitar 7% sampai 10%
dari pengobatan konserfatif gagal
dilakukan, dan manipulasi dan pelepasan
kapsular kemudian dilakukan. Jika pasien
tidak menginginkan untuk dilakukan
manipulasi atau oprasi, pasien dapat
dipulangkan tetapi didorong untuk
meneruskan program peregangan setiap
hari.
Ringkasan
FS adalah pengobatan umum untuk
masalah muskuloskeletal, namun
penyebabnya masih sulit dipahami. Pasien
datang dengan cerita yg diakui, hasil
pemeriksaan fisik, dan pemulihan alami.
Beberapa intervensi telah diteliti. Saya rasa
algoritma FS memberikan manfaat pilihan
intervensi. Injeksi kortikosteroid intra-
arteri disukai oleh pasien dengan
iritabilitas tinggi atau mereka yang tidak
menanggapi ST atau HEP. Menilai respon
terhadap pengobatan menentukan
frekuensi pengobatan dan alternative
intervensi. Kriteria kepulangan memenuhi
tujuan keberhasilan jangka pendek (nyeri
yang signifikan, kembalinya gerakan
fungsional, kepuasan pasien) dan
didasarkan pada keyakinan bahwa rasa
sakit seseorang terbantu, perbaikan CLC
terjadi dalam jangka waktu yang lama.
Pasien yang tidak mematuhi algoritma FS
memiliki pilihan manipulasi atau oprasi
pelepasan kapsular (atau keduanya) jika
pengobatan konserfatif gagal.