ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

S
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (AKTIVITAS/MOBILITAS)
E.T. CAUSA FRAKTUR TIBIA DEKSTRA DAN FRAKTUR HUMERUS SINISTRA
DI RUANG KECUBUNG RSU dr. SLAMET GARUT

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

(Rudy Alfiyansah, S.Kep.,Ners.,M.Pd.)

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 23 Juni 2016
Jam : 20.00 WIB

a. Identitas Klien
Nama : Nn. S
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Perumahan OMA Indah, Karangpawitan

Pendidikan : Mahasiswa
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 23 Juni 2016
NO CM :
Diagnosa Medis : Fraktur Tibia Dekstra dan fraktur Humerus sinistra
Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2016

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. T
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki..
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perumahan OMA Indah, Karangpawitan
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Ayah
1. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Saat Masuk RS : Pasien datang karena fraktur tibia dekstra. Pasien mengatakan fraktur
terjadi karena kecelakaan saat bermain.

Saat Pengkajian : Pasien mengeluh tidak bisa beraktivitas seperti biasanya dan nyeri pada
betis sebelah kanan dan lengan atas sebelah kiri.

Riwayat penyakit sekarang

(Kronologi yg diderita sekarang ini dari awal samapai dibawa ke RS secara lengkap)
Provoking/Paliatif : Pasien mengatakan ketika bergerak/berjalan merasakan sakit, dan
pasien mengatakan dia merasakan lebih baik ketika beristirahat
atau tidak melakukan aktifitas apapun.
Quality : pasien mengatakan nyeri seperti di tekan, ngilu,
Regio : Pasien mengatakan nyeri di bagian betis sebelah kanan dan
lengan
sebelah kiri
Severity : Pasien mengatakan nyeri dengan sekala 6 dari (0-10)
Time : pasien mengatakan nyeri timbul di saat malam hari, dengan
onset cepat selama 3 menit, pasien mengatakan rasa sakit hilang timbul.

Riwayat penyakit dahulu: pasien mengatakan sebelumnya pernah mengalami

penyakit seperti batuk, demam, pilek dan pusing.
pasien mengatakan alergi terhadap makanan laut, karena
dapat menimbulkan reaksi gatal-gatal pada kulit dan tidak
ada alergi pada obat obatan.

Riwayat penyakit keluarga: Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit

keluarga/keturunan

Genogram
Keterangan :
: Laki Laki
: Perempuan\
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

a. Pemeliharaan Kesehatan
( Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan persepsi
terhadap arti kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan, kemampuan menyusun
tujuan, pengetahuan tentang praktek kesehatan )
Hasil Kajian : Pasien mengatakan sehat adalah seseorang yang dapat melakukan
aktifitas yang di inginkannya tanpa adanya halangan ataupun hambatan yang
mengganggu, sedangkan sakit adalah seseorang yang terganggu kebutuhan dalam
pemenuhan kebutuhannya dan kebutuhan mentalnya. Nn. S mengatakan jika sakit
beliau berobat ke Puskesmas atau ke klinik terdekat.
b. Nutrisi Metabolik
Hari :
Tanggal :
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan 3 kali sehari 2 kali sehari

Keb. Kalori
Jenis Nasi :................................... Nasi :...................................
Lauk :.................................. Lauk :..................................
Sayur :................................. Sayur :.................................
Porsi ............................................ ............................................
Frekuensi ............................................ ............................................
Diet Khusus ............................................ ............................................
Makanan Disukai ............................................ ............................................
. .
Kesulitan Menelan ............................................ ............................................
.
Gigi Palsu Tidak memakai gigi palsu Tidak memakai gigi palsu
Nafsu Makan Normal ( 3 kali sehari) Nafsu makan berkurang ( 2
Kali sehari)
Usaha mengatasi masalah

2 Pola Minum
Jenis Air Putih Air Putih
Frekuensi 7 gelas 3 gelas
Jumlah 1750cc 750cc
Kebutuhan Cairan ........................................... Cairan infus NaCl 0,9 %
Jumlah Tetesan *) ............................................ 20 tetes permenit
Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
minuman minuman
Minuman yang disukai ............................................ ............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................
Hari :
Tanggal :
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan ............................................ ............................................

Keb. Kalori ............................................
Jenis Nasi :...................................
Lauk :..................................
Sayur :.................................
Porsi ............................................
Frekuensi ............................................
Diet Khusus ............................................
Makanan Disukai ............................................
. .
Kesulitan Menelan ............................................
Gigi Palsu ............................................
Nafsu Makan ............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................
............................................
Nasi :...................................
Lauk :..................................
Sayur :.................................
............................................
............................................
............................................
............................................
............................................
.
............................................
.
............................................
.
............................................

2 Pola Minum ............................................ ............................................

Jenis ............................................ ............................................
Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah ............................................ ............................................
Kebutuhan Cairan ........................................... ............................................
Jumlah Tetesan *) ............................................ ............................................
Pantangan ............................................ ............................................
Minuman yang disukai ............................................ ............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................

Hari :
Tanggal :
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan ............................................ ............................................

Keb. Kalori ............................................
Jenis Nasi :...................................
Lauk :..................................
Sayur :.................................
Porsi ............................................
Frekuensi ............................................
Diet Khusus ............................................
Makanan Disukai ............................................
............................................
Nasi :...................................
Lauk :..................................
Sayur :.................................
............................................
............................................
............................................
............................................
 . .
Kesulitan Menelan ............................................ ............................................
.
Gigi Palsu ............................................ ............................................
.
Nafsu Makan ............................................ ............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................ .
............................................

2 Pola Minum ............................................ ............................................

Jenis ............................................ ............................................
Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah ............................................ ............................................
Kebutuhan Cairan ........................................... ............................................
Jumlah Tetesan *) ............................................ ............................................
Pantangan ............................................ ............................................
Minuman yang disukai ............................................ ............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................

c. Pola Eliminasi
Hari :
Tanggal :
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB ........................................... ...........................................

.
Frekuensi 2 kali sehari 3 kali sehari
Warna Coklat tua Coklat tua
Masalah ........................................... ...........................................
Berat jenis feces 150 gram sehari .
Cara mengatasi masalah ........................................... 120 gram sehari
...........................................

2 BAK ........................................... ...........................................

. .
Frekuensi 4 kali sehari 3 kali sehari
Jumlah output 220 cc 260 cc
Warna Kuning bening Kuning pekat
Masalah ........................................... ...........................................
 Cara mengatasi masalah . .
........................................... ...........................................

Hari :
Tanggal :
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB ........................................... ...........................................

.
Frekuensi ...........................................
.
Warna ...........................................
.
Masalah ........................................... ...........................................
Berat jenis feces ........................................... .
Cara mengatasi masalah ........................................... ...........................................
.
...........................................

2 BAK ........................................... ...........................................

. .
Frekuensi ........................................... ...........................................
. .
Jumlah output ........................................... ...........................................
. .
Warna ........................................... ...........................................
. .
Masalah ........................................... ...........................................
Cara mengatasi masalah . .
........................................... ...........................................

Hari :
Tanggal :
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB ........................................... ...........................................

.
Frekuensi ........................................... ...........................................
.
Warna ........................................... ...........................................
.
Masalah ........................................... ...........................................
 Berat jenis feces ........................................... .
Cara mengatasi masalah ........................................... ...........................................
.
...........................................

2 BAK ........................................... ...........................................

. .
Frekuensi ........................................... ...........................................
. .
Jumlah output ........................................... ...........................................
. .
Warna ........................................... ...........................................
. .
Masalah ........................................... ...........................................
Cara mengatasi masalah . .
........................................... ...........................................

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat Selama dirawat
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Eliminasi
4. Mobilisasi ditempat tidur
5. Berpindah
6. Berjalan
7. Berbelanja
8. Memasak
9. Naik tangga
10. Pemeliharaan rumah
Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain alat
4 = Tergantung/tidak mampu

e. Peronal Hygiene

No Jenis Selama Dirawat

1. Mandi Frekuensi : 1 kali sehari

Jenis : dengan di spon atau di lap

2. Berpakaian
Frekuensi : 1 kali sehari

3. Mobilisasi Tempat Tidur

Frekuensi : 2 4 kali mengganti posisi tidur.
 4. Menyikat Gigi
Frekuensi : 1 kali sehari

5. Keadaan Kuku
Kotor

6. Keramas
Rambut terlihat kusam dan kotor

f. Pola Persepsi Kognitif

( Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi
pengkajian fungsi penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan
skompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan pola kognitif didalamnya
mengandung kemampuan daya ingat klien terhadap persitiwa yang telah lama
terjadi dan atau baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap waktu,
tempat, dan nama (orang, atau benda yang lain). Tingkat pendidikan,persepsi
nyeri dan penanganan nyeri, kemampuan untuk mengikuti, menilai nyeri skala 0-
10, pemakaian alat bantu dengar, melihat, kehilangan bagian tubuh atau
fungsinya, tingkat kesadaran, orientasi pasien, adakah gangguan penglihatan,
pendengaran, persepsi sensori (nyeri), penciuman dll. )
Berbicara : lancar, tidak ada gangguan.
...............................................................................
Bahasa : berbahasa indonesia, sopan dan baik
...............................................................................
Kemampuan membaca : lancar, tidak ada gangguan, dapat mengerti
beberapa tulisan.
...............................................................................
Tingkat ansietas : kecemasan sedang, dimana pasien fokus pada
rasa
Rasa nyeri yang di rasakan.
...............................................................................
Kemampuan Berinteraksi : pasien dapat berinteraksi dengan baik, dan dapat
Menjawab beberapa pertanyaan yang ditanyakan.
...............................................................................

g. Pola Istirahat Tidur

N Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat
o

1. Tidur Siang Sering Jarang

Lama Tidur 4 6 jam 2 3 jam
Keluhan Tidak ada keluhan ...........................................
 Mempermudah tidur Kelelahan, aktivitas .
berlebih. Bosan, pengaruh obat.
Mempermudah bangun ...........................................
Bising, rasa nyeri yang
timbul.

2. Tidur Malam Sering Sering

Lama Tidur 6 8 jam 4 6 jam
Keluhan .......................................... Insomnia
Mempermudah tidur Kelelahan, aktivitas Pengaruh obat, kelelahan
berlebih
Mempermudah bangun Kewajiban beribadah Rasa nyeri, bising, rasa
tidak nyaman

h. Pola Konsep Diri

( Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan.
Adanya kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri, dampak sakit terhadao
diri, kontak mata, asetif atau passive, isyarat non verbal, ekspresi wajah, merasa
tak berdaya, gugup / relaks ).

Konsep Diri : ............................................................................................

.............................................................................................
Ideal Diri : .............................................................................................
.............................................................................................
Harga Diri : .............................................................................................
.............................................................................................
Identitas Diri : .............................................................................................
.............................................................................................
Peran Diri : .............................................................................................
.............................................................................................

i. Pola Peran dan Hubungan

( Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota
keluarga dan masyarakat tempat tinggal klien, pekerjaan, tempat tinggal, tidak
punya rumah, tingkah laku yang passive / agresif terhadap orang lain, masalah
keuangan dll ).
Hasil Kajian :
Hubungan pasien dengan keluarga : Anak kandung
Pekerjaan : -
 j. Pola Reproduksi dan seksual
( Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan
seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan mamae
sendiri, riwayat penyakit hub sex, pemeriksaan genital, dll. )
Hasil Kajian :
1. Payudara dan ketiak : payudara simetris tidak ada benjolan ariola menonjol.
Ketiak ada rambut dan tidak ada hiperpigmentasi.
2. Genitalia : tidak dikaji
3. Riwayat haid : sebulan 2 kali
k. Pola Pertahanan Diri atau Koping
( Menggambarkan kemampuan untuk menanngani stress dan penggunaan system
pendukung. Penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi dengan orang
terdekat, menangis, kontak mata, metode koping yang biasa digunakan, efek
penyakit terhadap tingkat stress ).
Hasil Kajian :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................................................................................

l. Pola Keyakinan dan Nilai

(Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan termasuk spiritual.
Menerangkan sikap dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang dipeluk
dan konsekuensinya. Agama, kegiatan keagamaan dan budaya, berbagi dengan
orang lain, bukti melaksanakan nilai dan kepercayaan, mencari bantuan spiritual
dan pantangan dalam agama selama sakit).
Hasil kajian :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................................................................................

2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
Compos Mentis Apatis Somnolen Coma
GCS : E......... M.......... V...............
Skala GCS
Mata (Eye) : 4 Spontan
3 Terhadap perintah / suara
2 Terhadap nyeri
1 Tidak ada respon
Nilai, Eye :..................

Bicara (Verbal) : 5 Terorientasi

4 Bingung
3 Kata kata yang tidak teratur
2 Tidak dapat dimengerti
1 Tidak ada
Nilai, Verbal : ................

Gerak (Motorik) : 6 Mematuhi perintah

5 Melokalisasi nyeri
4 Penarikan karena nyeri
3 Fleksi abnormal
2 Ekstensi abnormal
1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik : .............

Tanda vital
Tekanan darah : ..................mmHg
Suhu : ..................C
Nadi : ..................X/menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
0 Tidak ada
1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
2+ Mudah teraba, nadi normal
3+ Nadi penuh, meningkat
4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

Irama : Reguler/ Ireguler ,

Kualitas : Kuat / Lemah
Pernafasan : RR..............X/menit,
Pola Pernafasan : Bradipneu (<10x/mnt) Takipneu (>20x/mnt)
Hiperventilasi (Alkalosis Respiratorik)
Mendesah Cheyne Stokes Kussmaul Biot
Ataksia
Keluhan yang dirasakan : ............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................

Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : Dolichepalus (lonjong), Brakhiocepalus (Bulat),
Ada luka, Darah, Hidrocepalus, Ada nyeri tekan
Warna rambut : Hitam, Beruban, Kuning, Coklat, Warna buatan
Kebersihan rambut : Bersih, Kotor
( ketombe, kutu, berminyak, rontok)
Penglihatan : Visus : Jelas, Rabun, Buta
 Sklera : Putih, Ikterik, Kemerahan
Konjungtiva : Anemis, Tidak
Kelopak Mata : Oedema, Ptosis, Peradangan, Luka, Benjolan
Bulu Mata : Rontok, ........................
Konjunctiva : Perubahan Warna .......................................
Warna Iris : .................................,
Reaksi Pupil : Bulat/simetris Tidak Simetris Dilatasi Konstriksi
Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahay redup
Reaksi lambat, Miosis Midriasis, Nistagmus,
Strabismus
Pemeriksaan Visus : Dengan Snellen Chart (OD :................,
OS :...................)
Tanpa Snellen Chart (Ketajaman Baik / Kurang)*
Lapang Pandang : Normal, Haemi Anoxia, Haemoxia
Tekanan Bola Mata : Tonometri (........................), Dengan Palpasi (.............)
Bentuk Telinga : ......................................................, Nyeri Tekan,
Peradangan, Pendarahan, Perforasi
Pendengaran : Jelas, Tidak Jelas, Tidak mendengar
Dengan Arloji : ..........................................
Uji Weber : Seimbang, Lateralisasi Kanan, Lateralisasi Kiri
Uji Rinne : Hantaran tulang lebih keras, Lemah, Sama
dibanding hantaran udara
Uji Swabach : Memanjang, Memendek, Sama
Kebersihan Telinga : Bersih, Kotor, Ada lesi, Serumen berlebihan
Hidung : Bersih, Kotor, Ada Lesi, Perdarahan
Pernafasan cuping hidung ( + / - ), Pembesaran /Polip
Penggunaan alat O2 : Ada ( Nasal Canul, Binasal Canul, Simple Mask,
RM, NRM) Pemeberian O2 : ........................L/Menit
Rumus yang digunakan :
(RR x Volume Tidal x Efektivitas Alat Pernafasan),

Efektifitas Alat :
Nasal Canul / Binasal (20-40%), maks pemberian O2 :
1-6 Liter, Simple Mask (40-60%), Maks pemberian O2
: 5-8 Liter, Rebreathing Mask (60-80%), Maks
pemberian O2 : 8 12 L, Non Rebreathing Mask
(99%) Maks pemberian O2 : 12 Liter
Tidak
Mukosa bibir : Bersih, Kotor
Bibir : Sianosis sentral/kebiruan, Pucat, Kehitaman,
Pecah2,
Normal
Mulut : Bersih, Kotor, Benda Asing, Suara
(......................)
Lidah : Putih, Berbintik bintik, Bintik Berjamur,
Perdarahan, Abses, Uvula Simetris/Tidak, Ada lesi,
Gigi : Bersih, Kotor, Gigi Palsu, Caries, Gigi tanggal,
Ginggivitis
Keluhan yang dirasakan : ............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................

Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Klien Rileks, Tegang, Adanya Kelumpuhan Otot
Facialis
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ada, tidak
Peningkatan JVP : ada (5+.......cm), tidak
Keluhan yang dirasakan : ...........................................................................................

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi : Ukurang Payudara, Bentuk Simetris, Adanya
Pembengkakan (.......................................), Warna Kulit
(................................), Perubahan warna areola
(................................), Putting : Cairan yang keluar (+/-),
Ulkus (+/-), Pembengkakan (+/-)
Keluhan : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : .............................................................................................

Pemeriksaan Dada
Paru paru
Inspeksi : Pergerakan dada : simetris Tidak
Retraksi dinding dada : ada Tidak
Keadaan : ada lesi
ada jaringan sikatrik
penyakit kulit penyerta ........
Bentuk dada : normal barel chest
pigeon chest funnel chest
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Palpasi : Pergerakan dada : simetrsi tidak
Taktil/vocal fremitus : simetrsi tidak
(getaran rendah kiri kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Perkusi : sonor hipersonor resonan kurang resonan
dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi : vesikuler bronkhial bronkhovesikuler
Suara tambahan : ronkhi basah ronkhi kering
krepitasi wheezing
pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................

Punggung
Inspeksi : Keadaan : ada lesi
ada jaringan sikatrik
penyakit kulit penyerta .........
Bentuk punggung : normal skoliosis kifosis
lordosis
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................
Palpasi : Pergerakan punggung : simetris tidak
Taktil/vocal fremitus : simetris tidak
(getaran rendah kiri kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Perkusi : sonor hipersonor resonan kurang resonan
dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi : vesikuler bronkhial bronkhovesikuler
Suara tambahan : ronkhi basah ronkhi kering
krepitasi wheezing
pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................

Jantung
Insepeksi : ............................................................................................
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba
( lemah, kuat, tidak teraba)
Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2, S1 > S2, S1 < S3
Keluhan yang terkait : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................

Abdomen
Keterangan klien : Flatus ( + / - ), Ket : ...........................................................
Inspeksi : datar, cekung, cembung/membusung
Masa / benjolan : ada ( region...........................) tidak
Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen
Spider navi
Terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke
bawah
Bagian bawah abdomen menuju ke atas
Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
Auskultasi : Bunyi peristaltic usus : .......................X/menit
Bunyi peristaltic : Borborygmi (bunyi usus melengking)
meteorismus (penimbunan Gas)
normal
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : ada tidak ada,
Nyeri tekan ada tidak
Lien : Pembesaran limpa : ada tidak ada
Nyeri tekan ada tidak
Apendiks : Nyeri tekan ada tidak ( Batasnya............)
Ginjal : teraba tidak

Perkusi : Timpani Pekak

Pemeriksaan Ascites : Shiffing Dullnes (+/-)

Undulasi (+/-)

Genetalia
Genetalia Pria
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih tidak), Lesi ( + / - ),
Benjolan ( + / - )
Lubang uretra : Penyumbatan ( + / - ),
Hipospadia (dibawah) ( + / - ),
Epispadia (diatas) ( + / - )
Palpasi : Penis : Nyeri tekan ( + / - ),
Benjolan ( + ./ - ), Cairan....................................................
Scrotum dan testis : Benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - )
Kelainan yang tampak pada scrotum .................................
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Epididimistis (
+ / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
Testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi hernia : Inguinal Hernia ( + / - ), Femoral Hernia ( + / - )

Genetalia Wanita
 Inspeksi : Rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ),
eritema ( + / - ), Keputihan ( + / - ), Peradangan ( +/ - ),
Bartholinitis ( + / - ), prolaps uteri ( + / - ), lubang uretra :
stenosis / sumbatan ( + / - )

Anus
Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), Tumor ( + / - ), Haemoroid ( + / - ),
Perdarahan ( + / - ), perineum : jahitan ( + / - ), benjolan
(+/-)
Palpasi : nyeri tekan pada daerah anus ( + / - )

Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris

Palpasi : oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri ( + / - )

oedem kaki kanan ( + / - ) kaki kiri ( + / - )
Skala Kekuatan ..................................................................
Keterangan :
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas
kontraksi dengan obeservasi atau palpasi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi
gravitasi
3 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan
adanya kelelahan otot ( Kekuatan otot normal ).
3. Riwayat Psikologis
1) Status Nyeri:
Menurut skala intensitas numerik
NO INTENSITAS NYERI DESKRIPSI
1. Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2. Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan
3. Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri sedang atau masih bisa
ditahan, pasien nampak gelisah, pasien mampu
sedikit berpartispasi dalam perawatan
4. Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
berat, pasien sanga gelisah, fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
5. Nyeri Sangat Berat Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat, perubahan ADL yang mencolok
(ketergantungan), putus asa

2) Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : .........................................................
Tingkah laku yang menonjol : .................................................................................
 Suasana yang membahagiakan klien : .....................................................................
Stressing yang membuat perasaan klien tidak
nyaman : ...................................................................................................................
...............

3) Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati hati dalam berbicara ( Ya / Tidak )*, apakah pola
komunikasinya ( Spontan / Lambat )*, apakah klien menolak untuk diajak
komunikasinya ( Ya / Tidak )*, apakah komunikasi klien jelas ( Ya / Tidak )*, Apakah
klien menggunakan bahasa isyarat ( Ya / Tidak )*.
4) Pola Interaksi
Kepada siapa klien berespon : ..................................................................................
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ..........................................................
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( Aktif / Pasif )*,
Tipe kepribadian klien ( Terbuka / Tertutup )*

5) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme klien dalam mengatasi
masalahnya : ...................................................................................................................
......................
6) Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di Rumah
Sakit : ..............................................................................................................................
.........

4. Pemeriksaan Status Mental dan Spritual

1) Kondisi Emosi / Perasaan Klien
Apa suasana hati yan menonjol pada klien ( Sedih / Gembira )*
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( Ya / Tidak )*

2) Kebutuhan Spritual Klien

Kebutuhan untuk beribadah ( Terpenuhi / Tidak Terpenuhi )
Masalah masalah dalam pemenuhan kebutuhan
spiritual : ...................................................................................................................
...............
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spritual : ....................................................................................................................
..............

3) Tingkat Kecemasan Klien

No Komponen Yang Cemas Ringan Cemas Sedang Cemas Berat Panik
Dikaji
1. Orientasi terhadap Baik Menurun Salah Tidak Ada
orang, tempat, dan Reaksi
waktu
2. Lapang persepsi Baik Menurun Menyempit Kacau
3. Kemampuan Mampu Mampu dengan Tidak Tidak ada
menyelesaikan bantuan mampu Tanggapan
masalah
4. Proses Berfikir Mampu Kurang tidak Alur
berkonsentrasi mampu mampu pikiran
dan mengingat mengingat dan mengingat dan kacau
dengan baik berkonsentrasi berkonsntrasi
dengan baik
5. Motivasi Baik Menurun Kurang Putus Asa

5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Normal Keterangan

Radiologi
 Hasil Foto Rontgen :
Hasil CT SCAN :
Hasil Foto Kontras :

Dan lain-lain

6. Therapy

Jenis Frekuensi
Obat Yang Cara Dosis Keterangan /
No Golongan Pemberian
diberikan Pemberian Obat Riwayat Obat
Obat Waktu (jam)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

B. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. .
2. .
3. .
4. .....................
5. .....................
D. NURSING CARE PLANNING

TGL/JAM NO DP NOC NIC

E. IMPLEMENTASI

TGL/JAM NO. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DP

S:
O:
A:
P:
F. EVALUASI

TGL/JAM NO. EVALUASI PARAF

DP

S:
O:
A:
P:
I:
E: