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2 3 FISIOPATOLOGA
2.2 Factores ambientales Una reciente revisin sistemtica muestra que la lactancia
materna ejerce un pequeo efecto protector sobre el ries-
2.2.1 Infecciones go de desarrollar diabetes tipo 1.[13]
La epidemia de diabetes mellitus tipo 2 y obesidad van
Las infecciones virales se han propuesto como un fac- unidas, pero se desconoce su relacin con la diabetes ti-
tor ambiental implicado en el desarrollo de la diabe- po 1. Se ha intentado explicar mediante la hiptesis del
tes mellitus tipo 1, probablemente por iniciar o mo- acelerador postulada por Wilkin, que unica la diabetes
dicar un proceso autoinmune, en el que la respues- mellitus tipo 1 y 2 en una sola enfermedad, con la ni-
ta inmune desencadenada contra las clulas infectadas ca diferenciacin de la velocidad en la destruccin de las
por el virus se dirigira adems contra las clulas be- clulas beta.[14]
ta del pncreas.[11][12] Se han implicado algunas infec-
ciones vricas, tales como enterovirus, citomegalovirus,
paperas, rubeola y rotavirus, pero las evidencias no 2.2.3 Productos qumicos
son concluyentes.[13] Una revisin sistemtica con meta-
anlisis publicada en 2011 mostr una asociacin entre El pirinurn, un veneno para ratas comercializado bajo
las infecciones por enterovirus y la diabetes tipo 1, pero los nombre de Vacor o RH-787, introducido en los Esta-
otros estudios han demostrado resultados opuestos, sugi- dos Unidos en 1976, destruye selectivamente las clulas
riendo que, en lugar de desencadenar un proceso autoin- beta del pncreas.[6][19] La intoxicacin accidental con es-
mune, las infecciones por enterovirus (tales como el vi- te producto puede provocar diabetes tipo 1.[19] El pirinu-
rus coxsackie B) podran proteger contra la aparicin y el rn fue retirado del mercado de Estados Unidos en 1979
desarrollo de la diabetes tipo 1.[13] y su uso en este pas no est aprobado por la Agencia de
Proteccin Ambiental.[20]
El aumento de nuevos casos de diabetes mellitus tipo 1 en
nios menores de 5 aos desde comienzos del siglo XXI La estreptozotocina, un agente antineoplsico, es selec-
ha sido explicado por un factor ambiental: la hiptesis tivamente txico para las clulas beta de los islotes pan-
de la higiene. Segn esta teora, la falta de exposicin a creticos. Se utiliza en investigacin para provocar dia-
patgenos en el nio favorece el desencadenamiento de betes tipo 1 en roedores[21] y para el tratamiento de cn-
la autoinmunidad.[14][15] Un reciente estudio (2013) con- cer metastsico de las clulas de los islotes pancreticos
cluye que los parmetros relacionados con la higiene, tra- en los pacientes cuyo cncer no puede ser eliminado por
dicionalmente considerados como parte del estilo de vida medio de ciruga.[22]
moderno, no juegan ningn papel importante en la etio-
loga de la diabetes tipo 1.[16]
2.3 Otras causas
Otros factores en el desarrollo de la diabetes mellitus tipo
2.2.2 Dieta 1 son los siguientes:[6]
Los datos actuales muestran que la gliadina (fraccin pro- Pancreatectoma (extirpacin quirrgica del pn-
teica del gluten) parece estar implicada en la aparicin y creas).
desarrollo de la diabetes mellitus tipo 1.[9][17] El aumento Ausencia congnita del pncreas o de las clulas de
de la permeabilidad intestinal causado por el gluten pro- los islotes.
voca la prdida protectora de la barrera intestinal.[10][18]
Esto permite el paso a la sangre de sustancias proinama- Dao pancretico derivado de ciertas enfermedades,
torias y puede provocar una respuesta autoinmunitaria en tales como la pancreatitis crnica, la brosis qusti-
individuos genticamente predispuestos a la diabetes tipo ca, la talasemia mayor, el sndrome urmico hemo-
1.[10][18] La introduccin temprana de cereales que con- ltico o la hemocromatosis.
tienen gluten en la dieta aumenta el riesgo de desarrollar
El sndrome de Wolfram.
los autoanticuerpos que destruyen las clulas producto-
ras de insulina del pncreas.[18] La eliminacin del glu- Trastornos cromosmicos, como el sndrome de
ten de la dieta puede proteger contra el desarrollo de la Down, el sndrome de Turner, el sndrome de
diabetes.[5] Prader-Willi o el sndrome de Klinefelter. El riesgo
en los sndromes de Down y de Turner es aproxima-
Se ha sugerido que algunas protenas presentes en la leche
damente del 1%.
de vaca podran aumentar el riesgo de desarrollar un pro-
ceso autoimune dirigido contra las clulas de los islotes
pancreticos. No obstante, los estudios observacionales
encaminados a investigar la posible relacin entre la in- 3 Fisiopatologa
troduccin temprana de la leche de vaca en la dieta y
el desarrollo de la diabetes tipo 1 muestran resultados La diabetes es una enfermedad autoinmune crnica para
contradictorios.[13] la que an no existe ninguna cura. En este tipo de diabetes
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quedan afectadas las clulas del pncreas, que produ- den de manera inespecca frente al agente externo
cen poca o ninguna insulina; hormona que permite que el y presentan el antgeno mediante interacciones entre
azcar (glucosa) ingrese en las clulas del cuerpo. Con- protenas a los linfocitos, que quedan activados. Los
secuentemente, se da una acumulacin de glucosa en el linfocitos Tc son los encargados de actuar de manera
torrente sanguneo que presenta efectos citotxicos tales especca sobre las clulas que contienen el deter-
como la glicosilacin no enzimtica; la glucosa se une a minado antgeno e inducen la respuesta citotxica,
molculas como la hemoglobina o los lipopolisacridos que produce la muerte celular de las clulas infecta-
de las paredes de los vasos sanguneos y las lipoprotenas das. Sin embargo, en la diabetes tipo 1 las protenas
de la sangre, causando su acumulacin y la aparicin de que intervienen en la presentacin del antgeno estn
ateromas. Adems, al no poder usarse la glucosa como modicadas, lo que conlleva que los linfocitos Tc no
combustible metablico, se favorece la digestin de lpi- acten de manera especca, activando la respuesta
dos y protenas que aportan menor cantidad de energa citotxica frente a clulas no infectadas.
apareciendo sntomas de polifagia (sensacin de hambre)
y de adelgazamiento. El uso de las grasas como fuente 3. La reaccin inmunitaria est mediada por anticuer-
energtica provoca la liberacin de cidos grasos, que son pos (reaccin humoral) y clulas (reaccin celular),
oxidados a AcetilCoA. Altos niveles de AcetilCoA satu- habindose detectado autoanticuerpos frente a pro-
ran el ciclo de Krebs, obligando a que el AcetilCoA si- tenas presentes en la supercie de las clulas beta,
ga la ruta de sntesis de cuerpos cetnicos. El exceso de como la descarboxilasa del cido glutmico (GAD),
cuerpos cetnicos provoca cetoacidosis, que origina gra- que es similar a una protena del virus Coxsackie
ves problemas pudiendo conducir al coma o, incluso, a B, potencialmente implicado en el desarrollo de la
la muerte. Por ltimo, el exceso de glucosa es eliminado diabetes. Otros anticuerpos incluyen los IA2, dirigi-
en la orina junto a gran cantidad de agua aumentando la dos contra una fosfatasa presente en el interior de las
diuresis y la sensacin de sed (poliuria y polidipsia). clulas beta, y anticuerpos contra la propia insulina.
Estos anticuerpos pueden ser detectados en el sue-
El proceso de desarrollo de la diabetes tipo 1 es gradual, ro de los pacientes meses y aos antes del desarrollo
pudiendo ser necesarios varios aos antes de que se ma- de la enfermedad, y se han convertido en marcado-
nieste clnicamente. La enfermedad se desarrolla por el res de un estado conocido como prediabetes.
ataque del sistema inmune contra las propias clulas be-
ta del pncreas, encargadas de producir la insulina. Esto
puede deberse:
4 Cuadro clnico
1. Susceptibilidad o predisposicin gentica. Esto se Los posibles sntomas abarcan:
debe a mutaciones en el complejo mayor de histo-
compatibilidad (MHC) de clulas presentadoras de
antgenos o en protenas de linfocitos; pudiendo que- Fatiga
dar alterada la ruta de presentacin de antgenos. El Aumento de la sed (polidipsia)
resultado podra ser organismos viables, pero que no
pueden sobrevivir ante un cambio ambiental desfa- Aumento de la miccin (poliuria)
vorable. Esto ocurre en la diabetes tipo 1; dentro de
una familia de riesgo (en la que existan estos ge- Aumento del apetito (polifagia)
nes mutados), por azar puede encontrarse un indi- Nuseas
viduo que haya heredado las mutaciones que afec-
tan a la presentacin del antgeno y que le coneren Vmitos
susceptibilidad a esta enfermedad. Debido a que la
presentacin se efecta por variedades de molcu- Prdida de peso a pesar del aumento del apetito
las inapropiadas (mutadas), los linfocitos activados Cambios de humor
no solo actan sobre las clulas que presentan el an-
tgeno determinado, sino que se pierde la especici- Perdida del sueo
dad frente al antgeno y los linfocitos actan tambin
Visin borrosa
sobre clulas no infectadas, reconociendo molculas
propias como agentes externos. Ansiedad
2. Adems, parece necesario que ocurra un factor des- Perder la sensibilidad o sentir hormigueo en los pies
encadenante ambiental (infeccin viral, estrs, toxi-
nas, etc.), tras el cual, aparece el proceso inmunita- Cara enrojecida
rio frente a las propias clulas beta, que son destrui-
das. La hiptesis ms defendida es la infeccin viral. La enfermedad celaca en las personas con diabetes tipo
Cuando un virus infecta una clula del pncreas se 1 es difcil de identicar, pues la mayora de los pacien-
activa la respuesta inmune. Los macrfagos respon- tes no presenta ningn sntoma digestivo[10][23] o estos se
4 6 TRATAMIENTO
atribuyen errneamente al mal control de la diabetes, a Estos objetivos se logran a travs de:
una gastroparesia o a una neuropata diabtica, por lo que
en la mayora de los casos la enfermedad celaca se diag-
nostica despus de la aparicin de la diabetes tipo 1. La Autocontrol cuidadoso de los niveles de glicemia
asociacin de la enfermedad celaca con la diabetes tipo (con hemoglobinas glicosiladas seriadas cada 3 me-
1 aumenta el riesgo de complicaciones, como los daos ses adems de control de test de glicemias)
en la retina y la mortalidad. Esta asociacin entre am-
bas enfermedades se puede explicar debido a que ambas Educacin por parte de profesionales, como nutri-
comparten gentica y a la inamacin o las deciencias cionistas, mdicos, enfermeras o endocrinlogos.
nutricionales causadas por la enfermedad celaca no trata-
da, incluso si la diabetes tipo 1 se diagnostica primero.[10] Ejercicio continuo.
La planicacin de comidas para la diabetes tipo 1 debe Hacer ejercicio todos los das y a la misma hora.
ser coherente para as permitir que el alimento y la insu-
lina trabajen juntos para regular los niveles de glicemia. A medida que cambie la intensidad o duracin del
Si las comidas y la insulina no estn equilibradas, los ni- ejercicio, es posible la necesidad de modicar la die-
veles de glucemia pueden subir o bajar, produciendo por ta o medicamento para mantener el nivel de glicemia
tanto hiperglicemia e hipoglicemia. La mejor forma de en un rango apropiado.
sobrellevarla con una dieta es no comer azcar.
Pautas bsicas incluyen:[cita requerida] 6.4 Autoexamen
Refuerzar la explicacin de la dieta prescrita y/o la El control de la glucemia se hace vericando el conte-
dieta de reduccin calrica. nido de glucosa de una pequea gota de sangre. Dicha
prueba se hace regularmente y le informar a la persona
Establecer objetivos realistas de reduccin de peso. con diabetes qu tan bien estn funcionando la dieta, los
medicamentos y los ejercicios en conjunto para controlar
Calcular las necesidades dietticas y escoger una
la enfermedad.
dieta simple, reduciendo las comidas ricas en coles-
terol, grasas saturadas, sal, azcar y alcohol. Los resultados se pueden usar para ajustar la dieta, la ac-
tividad fsica o los medicamentos con el n de mantener
Ingerir las comidas y refrigerios a intervalos regula- los niveles de glicemia dentro de un rango apropiado. Los
res planeados diariamente. exmenes generalmente se hacen antes de las comidas y a
la hora de dormir. Cuando uno est enfermo o con estrs,
Insistir en la necesidad de determinar los requeri-
se pueden necesitar exmenes con ms frecuencia debido
mientos adicionales de alimentos antes de realizar
a que estos aumentan la cantidad de glucosa en la sangre.
ejercicio mediante el uso de la monitorizacin de la
glucosa sangunea. Los exmenes brindarn informacin importante, por que
posibilita los cambios necesarios para el mejoramiento en
Las personas con diabetes tipo 1 y enfermedad celaca no los cuidados y el tratamiento. Las pruebas identicarn el
diagnosticada tienen peor control de los niveles de glice- alto o bajo nivel de glicemia antes de que se desarrollen
mia y una mayor prevalencia de daos en el rin y la problemas serios.
retina. La dieta sin gluten, cuando se realiza estrictamen- El aparato para medir los niveles ms exactos posibles de
te, mejora los sntomas de la diabetes y tiene un efecto glucosa en la sangre es el hemoglucotest. Hay diferentes
protector contra el desarrollo de complicaciones a largo tipos de dispositivos. Normalmente, uno punciona el dedo
plazo. Sin embargo, el manejo diettico de estas dos en- con una aguja pequea llamada lanceta para obtener una
fermedades es un reto, por lo que estos pacientes tienen gota diminuta de sangre. Se coloca la sangre en una tira
un bajo cumplimiento de la dieta.[24] reactiva y se pone la tira en el dispositivo. Los resultados
deben salir en cuestin de 5 hasta 45 segundos, segn la
mquina que se posea.
6.3 Actividad fsica
El hecho de mantener registros precisos de los resultados
El ejercicio regular ayuda a controlar la cantidad de gli- del examen le ayudar al diabtico y al mdico a planear
cemia llegando incluso a disminuir la cantidad requerida, la mejor manera de controlar su diabetes.
al igual que quemar el exceso de caloras y de grasa para Las personas con diabetes deben hacerse revisar sus nive-
lograr un peso saludable. les de Hemoglobina glicosilada (HbA1c) cada 3 a 6 me-
Las personas con diabetes tipo 1 deben tomar precaucio- ses. El HbA1c es una medida del contenido promedio de
nes especiales antes, durante y despus de cualquier ejer- glucosa en la sangre durante los ltimos 2 a 3 meses. Pue-
cicio o actividad fsica intensa. Es importante: de ayudar el hecho de determinar qu tan bien est fun-
cionando el tratamiento.
El calzado correcto, para evitar lesiones en los pies.
Controlar los niveles de glicemia antes y despus de 6.5 Cuidado de los pies
hacer ejercicio, para evitar hipoglicemias mientras
se ejercita (como alimentos con hidratos de carbono La diabetes causa daos a los vasos sanguneos y a los
o azcar). nervios, lo cual puede reducir la capacidad de uno para
sentir lesiones o la presin en los pies. Uno puede no notar
Llevar alimento que contenga un carbohidrato de una lesin en el pie hasta que se presente una infeccin
accin rpida en caso de que los niveles de glicemia grave. Adems, la diabetes afecta el sistema inmunitario
bajen demasiado durante o despus del ejercicio. del organismo, disminuyendo la capacidad para combatir
6 6 TRATAMIENTO
Para prevenir las lesiones en los pies, una persona con dia- Mareos
betes debe adoptar una rutina diaria de revisin y cuidado
de los pies que consiste en lo siguiente: Dicultad para hablar
El nivel bajo de glucemia, conocido como hipoglucemia, Los signos de advertencia de que la cetoacidosis est em-
se puede presentar por demasiada insulina, demasiado peorando podran ser:
ejercicio o muy poco alimento. La hipoglucemia se puede
desarrollar rpidamente en los diabticos y los sntomas Respiracin rpida y profunda
aparecen particularmente cuando el nivel de azcar cae
por debajo de 60 mg/dl. Si este nivel se coloca por de- Resequedad en la piel y en la boca
bajo de 40 mg/dl se pone en peligro la vida, pudiendo Rubefaccin
producirse coma y muerte.
Los sntomas ms caractersticos son: Aliento con olor a frutas
Nuseas o vmitos
Cefalea
Dolor estomacal
Hambre
Nerviosismo 6.8 Apoyo psicolgico
Temblor
La diabetes es una enfermedad metablica crnica que
Sudoracin Helada exige la adquisicin de nuevas rutinas representadas, en
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su mayora, por procedimientos mdicos que son dolo- Medicin de talla, peso y clculo del ndice de la
rosos o tediosos, pero indispensables para el control y la masa corporal (IMC)
prevencin de complicaciones posteriores. Adems, su-
Control de la presin arterial
pone cambios en los hbitos de vida, en la alimentacin y
en la actividad fsica. Ser consciente de que se tiene una Examen de los pies, de la piel, de la agudeza visual
enfermedad crnica puede percibirse como una prdida y de los dientes
del equilibrio, biolgico, psicolgico o social. Su diagns-
tico supone un gran impacto para el individuo. Permetro abdominal
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