LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

(ASUHAN PERSALINAN NORMAL)

OLEH :

NI KADEK ARIYASTUTI

NIM : P07120214007

DIV KEPERAWATAN TINGKAT III SEMESTER VI

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2017
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PERSALINAN NORMAL

A. KONSEP DASAR PERSALINAN NORMAL

1. Definisi
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan
lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (Manuaba,
2010). Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan
janin turun ke dalam jalan lahir (Sarwono, 2009).
Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun
apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal
(Mufdillah & Hidayat, 2008). Persalinan adalah suatu proses terjadinya
pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul
dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani,
2009).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik
pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).
Dari pengertian beberapa ahli diatas, maka dapat disimpulkan
persalinan merupakan proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri )
yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan
lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan
sendiri ).

2. Penyebab/Faktor Predisposisi
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi
rahim, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
b. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang
 otot otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan
pembuluh darah sehingga timbul his bila progesterone turun.
c. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
d. Teori distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik
otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
e. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus
franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh
kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
f. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang
dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang
pleksus frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin
drip yaitu pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.
 1. Pohon Masalah
Nyeri
Kehamilan Atern atau cukup bulan Persalian

1. Teori Peregangan Kesiapan

2. Penurunan placenta meningkatkan
3. Teori prostlagandin proses kehamilan-
melahirkan
4. Iritasi mekanik KPD Infeksi
Resiko

His (power, passanger, passageway, psikologis) Ansieta

Kekurangan
vol.cairan Dilatasi Pembukaan Serviks Kontraksi uterus Keb.energi

Ketidakefektif
Persalinan Spontan Kala I an Koping

Pengeluaran Janin Kala II Kala III Penurunan Horman progesterone dan estrogen Kala IV
Uterus tidak berkontraksi

Pengeluaran placenta Terjadinya

perdarahan

Tekanan Mekanik Epiostomi

Resiko
Pada Bagian presentasi Luka Hipofise anterior Atonia Uteri Perdarahan

Prolaktin Uterus tidak berkontraksi Trauma Jaringan

Nyeri Produksi susu Trauma

jalan lahirPersalinan
 Pembengkakan Payudara
Trauma KK Resiko Nyeri
Kerusakan Perdarahan Persalinan
Resiko Retensi
Integritas kulit Nyeri
Infeksi Urine
Persalinan
2. Jenis Persalinan
1. Persalinan normal (spontan), adalah proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala (LBK) dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan
alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya
berlangsung kurang dari 24 jam. Persalinan normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42
minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung tidak lebih dari 18 jam tanpa komplikasi baik bagi ibu
maupun janin.
2. Persalinan buatan adalah proses persalinan dengan bantuan dari
tenaga luar.
3. Persalinan anjuran adalah bila kekuatan yang diperlukan untuk
persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan.

3. Tanda-Tanda Mulainya Persalinan

Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau
settling atau dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu
atas panggul terutama pada primigravida. Perut kelihatan lebih
melebar, fundus uteri turun. Perasaan sering-sering atau susah buang
air kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-
kontraksi lemah di uterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek,
mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah
(bloody show) (Manuaba, 2010).
a. Timbulnya his persalinan adalah his pembukaan sebagai berikut:
1) Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian
depan
2) Teratur
3) Makin lama makin pendek intervalnya dan makin kuat
intensitasnya
4) Kalau dibawa berjalan bertambah kuat
5) Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaaan
cervik
 His Kala I
1) Kontraksi bersifat simetris
2) Fundal dominan
3) Involunter
4) Intervalnya makin lama makin pendek
5) Diikuti retraksi
6) Kontraksi menimbulkan rasa sakit pada pinggang, pada daerah
perut dan dapat menjalar ke daerah paha
His Kala II
1) His semakin kuat ( Durasi 2 3 menit, durasi 50 100 detik )
2) His menimbulkan putar paksi dalam, penurunan kepala atau
bagian terendah
3) Menimbulkan crowning dan penipisan perineum
4) Adanya dorongan mengedan menyebabkan ekspulsi kepala
b. Keluarnya lendir berdarah dari jalan lahir (bloody show)
Dengan pendataran dan pembukaan, lendir dari kanalis cervikalis
keluar disertai dengan sedikit darah. Perdarahan yang sedikit ini
disebabkan karena penekanan pada daerah serviks yang
menyebabkan pembuluh darah disekitar serviks menjadi lecet.
c. Keluarnya cairan banyak dari jalan lahir
Hal ini terjadi kalau ketuban pecah atau selaput janin robek.
Ketuban itu pecah kalau pembukaan lengkap atau hampir lengkap
dalam hal ini keluar cairan merupakan tanda yang lambat sekali.
Tetapi kadan-kadang ketuban itu pecah pada pembukaan kecil,
malahan kadang-kadang selaput robek sebelum persalinan.Sebab
mulainya persalinan dapat dipengaruhi oleh beberapa sebab
misalnya terjadinya penurunan kadar estrogen dan progesteron
yang disebabkan plasenta menjadi tua pada kehamilan tua, serta
juga dapat akibat terjadi iskemia otot-otot uterus sehingga
terganggunya sirkulasi uteroplasenta sehingga plasenta mengalami
degenerasi. Faktor lain misalnya tekanan pada ganglion servikale
dari plexus frankenhauser yang terdapat dibelakang serviks,
akibatnya kontraksi uterus dibangkitkan.
d. Pada pemeriksaan dalam, dijumpai perubahan serviks:
1. Perlunakan serviks
2. Pendataran serviks
3. Terjadi pembukaan serviks
4. Kala Persalinan
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006)
yaitu:
A. Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur
darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari
pecahnya pembuluh darah kapiler, kanali servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a. Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, kurang dari 4cm dan
berlangsung selama 8 Jam
b. Fase aktif
pembukaan dari 4cm hingga pembukaan lengkap, pada
primigravida pembukaan 1 cm biasanya berlangsung selama du
jam dan pada multigravida biasanya berlangsung selama satu
sampai dua jam.
Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik
dan vagina menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur,
kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk
setiap kontraksi, kepala janin turun ke pelvis.
B. Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali,
kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga
terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek
menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga
merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his
kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum
meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan
diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada
multi 30 menit.
Mekanisme persalinan:
 Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir
sekitar 95 % dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum
dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat
sebelum atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina
(toucher). Pada kebanyakan kasus, presentasi belakang kepala
masuk dalampintu atas panggul dengan sutura sagitalis melintang.
Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan dalam
presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang
dan anterior.
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan
ukuran-ukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan
ukuran dalam panggul, maka jelas bahwa kepala harus
menyesuaikan diri dengan bentuk panggul mulai dari pintu atas
panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu bawah panggul,
supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura sagitalis dalam
arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan
mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah
ukuran yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu
bawah panggul, sutura sagitalis dalam jurusan muka belakang yang
menguntungkan karena ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul
ialah diameter antero posterior.
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :
a. Penurunan kepala.
b. Fleksi.
c. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
d. Ekstensi.
e. Ekspulsi.
f. Rotasi luar ( putaran paksi luar)
Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan,
akan tetapi untuk lebih jelasnya akan dibicarakan gerakan itu satu
persatu.
a. Penurunan Kepala.
 Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas
panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari
kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada
permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP,
biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi
yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul
(PAP), dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura
sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara
simpisis dan promontorium.
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama
tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati
simpisis atau agak ke belakang mendekati promontorium,
maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2
jenis asinklitismus yaitu :
a. Asinklitismus posterior : Bila sutura sagitalis mendekati
simpisis dan os parietal belakang lebih rendah dari os
parietal depan.
b. Asinklitismus anterior : Bila sutura sagitalis mendekati
promontorium sehingga os parietal depan lebih rendah
dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan
normal, tetapi kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan
disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang berukuran
normal sekalipun.
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala
II persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan
retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan
langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang
bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim,
sehingga terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini
menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan
kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intra uterine,
 kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot abdomen
dan melurusnya badan anak.
a. Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir
tepat di antara simpisis dan promontorium.
b. Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal
belakang lebih rendah dari os parietal depan
c. Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os
parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang
b. Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi
yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga
bertambah. Pada pergerakan ini dagu dibawa lebih dekat ke
arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari
ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan
dari dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan
adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm)
menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). sampai
di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan
fleksi maksimal.
c. Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan
sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan
janin memutar ke depan ke bawah simpisis. Pada presentasi
belakang kepala bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun
kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah
simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan
persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha untuk
menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir
khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.
d. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-
ubun kecil berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi
dari kepala janin. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir
 pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan ke atas
sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya.
Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar
panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan
pada perineum dan dapat menembusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis
akan menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah
berturut-turut pada pinggir atas perineum: ubun-ubun besar,
dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.
e. Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi
yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak
untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena
putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam keadaan
miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri
dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar
panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran
dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial)
menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu
bawah panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga
melanjutkan putaran hingga belakang kepala berhadapan
dengan tuber ischiadikum sepihak.
f. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah
simpisis dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu
belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir , selanjutnya seluruh
badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.
Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat,
dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput
yang posisinya posterior berputar cepat segera setelah
mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak begitu
bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus,
 keadaan yang menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh
kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah atau
keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak
terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.
C. Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus
teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi
tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam
waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam
vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan
dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30
menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan
pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
D. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir,
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post
partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang
kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-
obat oksitosin.

5. Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun
adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
2. Pemeriksaan darah.
Mengetahui kelainan terkait peredaran darah dengan kehamilan.
B. Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan
gambaran dari janin, plasenta dan uterus.
C. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi
frekuensi jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi
 kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama
sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus
pada saat yang sama

6. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan persalinan kala I
1) Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturient
2) Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien
dan pendampingnya.
3) Pengamatan kesehatan janin selama persalinan
a) Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap
30 menit dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi
uterus ( his ).
b) Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa
dengan frekuensi yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II
setiap 5 menit.
4) Pengamatan kontraksi uterus
Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi,
namun penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual
dengan telapak tangan penolong persalinan yang diletakkan diatas
abdomen (uterus) parturien.
5) Tanda vital ibu
a) Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam.
b) Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50 C
(borderline) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam.
c) Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis.
6) Pemeriksaan VT berikut
a) Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan posisi
bagian terendah janin sangat bervariasi.
b) Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan
persalinan dilakukan tiap 4 jam.
c) Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah:
 (1) Menentukan fase persalinan.
(2) Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum
masuk PAP
(3) Ibu merasa ingin meneran.
(4) Detik jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160
dpm).
7) Makanan oral
a) Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama
persalinan fase aktif dan kala II. Pengosongan lambung saat persalinan
aktif berlangsung sangat lambat.
b) Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat
bahaya aspirasi saat parturien muntah.
c) Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan untuk
mengkonsumsi makanan cair.
8) Cairan intravena
Keuntungan pemberian cairan intravena selama inpartu:
a. Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis
pada kasus atonia uteri.
b. Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60120 ml
per jam dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu.
9) Posisi ibu selama persalinan
a) Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih
posisi yang paling nyaman bagi dirinya.
b) Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan
kontraindikasi.
10) Analgesia
Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan
pasien.
11) Lengkapi partogram
a) Keadaan umum parturien ( tekanan darah, nadi, suhu,
pernafasan ).
b) Pengamatan frekuensi durasi intensitas his.
 c) Pemberian cairan intravena.
d) Pemberian obat-obatan.
12) Amniotomi
a) Bila selaput ketuban masih utuh, meskipun pada persalinan yang
diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang
bekerja di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi
dengan alasan:
(1) Persalinan akan berlangsung lebih cepat.
(2) Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang
merupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat.
(3) Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit
kepala janin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin.
b) Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan
observasi yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai
tindakan rutin.
13) Fungsi kandung kemih
Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena
dapat:
a) Menghambat penurunan kepala janin
b) Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih
c) Manuaba (2010) menemukan bahwa 51 dari 11.322
persalinan pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae (1 : 200
persalinan).
d) Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan:
(1) Persalinan pervaginam operatif
(2) Pemberian analgesia regional
b. Penatalaksanaan persalinan kala II
Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II:
1) Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan
antisepsis.
2) Melahirkan well born baby.
3) Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara
berlebihan.
60 Langkah Persalinan Normal
I. Melihat Tanda Dan Gejala Kala Dua
1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua.
- Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
- Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum
dan/atau vaginanya.
- Perineum menonjol.
- Vulva-vagina dan sfingter anal membuka.
II. Menyiapkan Pertolongan Persalinan
2. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap
digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 unit dan
menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.
3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku,
mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih yang mengalir
dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali pakai/pribadi
yang bersih.
5. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua
pemeriksaan dalam.
6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan
memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan
meletakkan kembali di partus set/wadah disinfeksi tingkat tinggi
atau steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik).
III. Memastikan Pembukaan Lengkap Dengan Janin Baik
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati
dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa
yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut
vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu,
membersihkannya dengan seksama dengan cara menyeka dari
depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang
 terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung
tangan jika terkontaminasi (meletakkan kedua sarung tangan
tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi, langkah #
9).
8. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan
dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah
lengkap.
Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah
lengkap, lakukan amniotomi.
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan
tangan yang masih memakai sarung tangan kotor ke dalam larutan
klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam eadaan terbalik
serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
Mencuci kedua tangan (seperti di atas).
10. Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir
untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal ( 100 180 kali
/ menit ).
- Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan
semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
IV. Menyiapkan Ibu & Keluarga Untuk Membantu Proses Pimpinan
Meneran.
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin
baik. Membantu ibu berada dalam posisi yang nyaman sesuai
keinginannya.
- Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
Melanjutkan pemantauan kesehatan dan kenyamanan ibu serta
janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan
mendokumentasikan temuan-temuan.
- Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat
mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai
meneran.
 12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk
meneran. (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah
duduk dan pastikan ia merasa nyaman).
13. Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan
yang kuat untuk meneran :
- Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan
untuk meneran
- Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk
meneran.
- Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya
(tidak meminta ibu berbaring terlentang).
- Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
- Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi
semangat pada ibu.
- Menganjurkan asupan cairan per oral.
- Menilai DJJ setiap lima menit.
- Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi
segera dalam waktu 120 menit (2 jam) meneran untuk ibu
primipara atau 60/menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk
segera.
Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran
- Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil
posisi yang aman. Jika
ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu
untuk mulai meneran pada
puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di antara
kontraksi.
- Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi
segera setalah 60 menit
meneran, merujuk ibu dengan segera.
V. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi.
 14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm,
meletakkan handuk bersih di atas perut ibu untuk mengeringkan
bayi.
15. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong
ibu.
16. Membuka partus set.
17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.
VI. Menolong Kelahiran Bayi Lahirnya kelapa
18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm,
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi,
letakkan tangan yang lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan
yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi,
membiarkan kepala keluar perlahan-lahan. Menganjurkan ibu
untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala
lahir.Jika ada mekonium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut
dan hidung setelah kepala lahir menggunakan penghisap lendir
DeLee disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau bola karet
penghisap yang baru dan bersih.
19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan
kain atau kasa yang bersih.
20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai
jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses
kelahiran bayi :
- Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat
bagian atas kepala bayi.
- Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di
dua tempat dan memotongnya.
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar
secara spontan. Lahir bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua
tangan di masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut menariknya ke
 arah bawah dan kearah keluar hingga bahu anterior muncul di
bawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah
atas dan ke arah luar untuk melahirkan bahu posterior.
Lahir badan dan tungkai
23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala
bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum tangan,
membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan tersebut.
Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati
perineum, gunakan lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh
bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan anterior (bagian atas)
untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya
lahir.
24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di
atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk
menyangganya saat panggung dari kaki lahir. Memegang kedua
mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.
VII. Penanganan Bayi Baru Lahir
25. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas
perut ibu dengan posisi kepala bayi sedikit lebih rendah dari
tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di
tempat yang memungkinkan).
26. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi
kecuali bagian pusat.
27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat
bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem ke arah
ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama (ke arah
ibu).
28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari
gunting dan memotong tali pusat di antara dua klem tersebut.
29. Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain
atau selimut yang bersih dan kering, menutupi bagian kepala,
 membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan
bernapas, mengambil tindakan yang sesuai.
30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk
memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu
menghendakinya.
VIII. Penanganan Bayi Baru Lahir
Oksitosin
31. Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi
abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi kedua.
32. Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik.
33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan
suntikan oksitosin 10 unit IM di 1/3 paha kanan atas ibu bagian
luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.
Penegangan tali pusat terkendali
34. Memindahkan klem pada tali pusat
35. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di
atas tulang pubis, dan menggunakan tangan ini untuk melakukan
palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat
dan klem dengan tangan yang lain.
36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan
penegangan ke arah bawah pada tali pusat dengan lembut.
Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus
dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso
kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya
inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 40 detik,
menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga
kontraksi berikut mulai.
Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota
keluarga untuk melakukan ransangan puting susu.
Mengluarkan plasenta.
37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil
menarik tali pusat ke arah bawah dan kemudian ke arah atas,
 mengikuti kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan
berlawanan arah pada uterus.
- Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga
berjarak sekitar 5 10 cm
dari vulva.
- Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali
pusat selama 15 menit :
Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM.
Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih
dengan menggunakan teknik aseptik jika perlu.
Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.
Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak
kelahiran bayi.
KEGIATAN
38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran
plasenta dengan menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta
dengan dua tangan dan dengan hati-hati memutar plasenta hingga
selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan
selaput ketuban tersebut.
- Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi
tingkat tinggi atau steril
dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama.
Menggunakan jari-jari tangan
atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk
melepaskan bagian
selapuk yang tertinggal.
Pemijatan Uterus
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan
masase uterus, meletakkan
telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan
melingkar dengan
 lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).
IX. Menilai Perdarahan
40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu
maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa
selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta di dalam
kantung plastik atau tempat khusus.
- Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selam
15 detik mengambil
tindakan yang sesuai.
41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan
segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.
X. Melakukan Prosedur Pasca Persalinan
42. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan
baik. Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina.
43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke
dalam larutan klorin 0,5 % membilas kedua tangan yang masih
bersarung tangan tersebut dengan air disinfeksi tingkat tinggi dan
mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering.
44. Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril
atau mengikatkan tali disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati
sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat.
45. Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang
berseberangan dengan simpul mati yang pertama.
46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan
klorin 0,5 %.
47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya.
Memastikan handuk atau kainnya bersih atau kering.
48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.
Evaluasi
49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan
pervaginam : 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
 Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan
perawatan yang sesuai untuk menatalaksanaan atonia uteri.
Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan
penjahitan dengan anestesia lokal dan menggunakan teknik yang
sesuai.
50. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase
uterus dan memeriksa kontraksi uterus.
51. Mengevaluasi kehilangan darah.
52. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih
setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan
setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
- Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua
jam pertama pasca persalinan.
- Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak
normal.
Kebersihan dan keamanan
53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5%
untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan
setelah dekontaminasi
54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat
sampah yang sesuai.
55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat
tinggi. Membersihkan cairan ketuban, lendir dan darah.
Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
56. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI.
Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan
makanan yang diinginkan.
57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan
dengan larutan klorin 0,5% dan membilas dengan air bersih.
 58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%,
membalikkan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam
larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
Dokumentasi
60. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)

7. Komplikasi
Persalinan merupakan salah satu kejadian besar bagi seorang ibu.
Diperlukan segenap kemampuan baik tenaga maupun pikiran guna melalui
tahapan prosesnya. Banyak ibu hamil dapat melalui proses persalinan
dengan lancar dan selamat. Namun banyak pula, persalinan menyebabkan
terjadinya komplikasi yang disebabkan oleh berbagai hal. Berikut
beberapa komplikasi yang biasa terjadi pada persalinan:
a. Ruptur Uteri
Secara sederhana ruptur uteri adalah robekan pada rahim atau
rahim tidak utuh. Terdapat keadaan yang meningkatkan kejadian
ruptur uteri, misalnya ibu yang mengalami operasi caesar pada
kehamilan sebelumnya. Selain itu, kehamilan dengan janin yang
terlalu besar, kehamilan dengan peregangan rahim yang berlebihan,
seperti pada kehamilan kembar, dapat pula menyebabkan rahim
sangat teregang dan menipis sehingga robek. Gejala yang sering
muncul adalah nyeri yang sangat berat dan denyut jantung janin
yang tidak normal. Pada keadaan awal, jika segera diketahui dan
ditangani dapat tidak menimbulkan gejala dan tidak mempengaruhi
keadaan ibu dan janin. Namun, jika robekan yang luas dan
menyebabkan perdarahan yang banyak, dokter akan segera
melakukan operasi segera untuk melahirkan bayi sampai pada
pengangkatan rahim. Hal ini bertujuan agar ibu tidak kehilangan
darah terlalu banyak, dan bayipun dapat diselamatkan. Perdarahan
hebat juga memerlukan trafusi darah dan pertolongan darurat
lainnya, sampai pada dibutuhkannya fasilitas ICU dan NICU.
Apabila terjadi perdarahan yang hebat dalam perut ibu, hal ini
 mengakibatkan suplai darah ke plasenta dan janin menjadi
berkurang, sehingga dapat menyebabkan kematian janin dan ibu.
Jika ibu memiliki riwayat ruptur uteri pada kehamilan sebelumnya,
disarankan untuk tidak hamil lagi sebab beresiko terjadinya ruptur
uteri yang berulang. Namun, jika Anda hamil lagi, diperlukan
pengawasan yang ketet selama kehamilan, kemudian bayi akan
dilahirkan dengan cara caesar.
b. Trauma Perineum
Parineum adalah otot, kulit, dan jaringan yang ada diantara
kelamin dan anus. Trauma perineum adalah luka pada perineum
sering terjadi saat proses persalinan. Hal ini karena desakan kepala
atau bagian tubuh janin secara tiba-tiba, sehingga kulit dan jaringan
perineum robek. Berdasapkan tingkat keparahannya, trauma
perineum dibagi menjadi derajat satu hingga empat. Trauma derajat
satu ditandai adanya luka pada lapisan kulit dan lapisan mukosa
saluran vagina. Perdarahannya biasanya sedikit. Trauma derajat
dua, luka sudah mencapai otot. Trauma derajat tiga dan empat
meliputi daerah yang lebih luas, bahkan pada derajat empat telah
mencapai otot-otot anus, sehingga pendarahannya pun lebih
banyak.
Trauma parineum lebih sering terjadi pada keadaan-keadaan
seperti ukuran janin terlalu besar, proses persalinan yang lama,
serta penggunaan alat bantu persalinan (misal forsep). Adanya luka
pada jalan lahir tentu saja menimbulkan rasa nyeri yang bertahan
selama beberapa minggu setelah melahirkan. Anda dapat pula
mengeluhkan nyeri ketika berhubungan intim.
Saat persalinan, terkadang dokter melakukan episiotomi, yaitu
menggunting perineum untuk mengurangi trauma yang berlebihan
pada daerah perineum dan mencegah robekan perineum yang tidak
beraturan. Dengan episiotomi, perineum digunting agar jalan lahir
lebih luas. dengan demikian perlukaan yang terjadi dapat
diminimalkan

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan
a. Kala I (Fase Laten Dan Aktif)
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-10 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan
atau terdiri dari flek lendir.
b. Kala II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri /
teknik relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
a) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
 d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
c. Kala III
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal dengan cepat
b) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
c) Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina
d. Kala IV
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia,
atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau
HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan
3. Integritas Ego
Mulai mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
8. Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau
perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin
atau otot tremor
 9. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
10. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis,
striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara. Pengeluaran
kolostrum, pantau jumlah lochea

2. Diagnosa Keperawatan
1. Kala I (Fase Laten dan Aktif)
1) Ansietas
2) Risiko infeksi berhubungan dengan pecah ketuban dini
3) Nyeri Persalinan berhubungan dengan kontraksi uterus
4) Ketidakefektifan koping individu berhubungan dengan
ketidakadekuatan system pendukung.
2. Kala II
1) Nyeri persalinan berhubungan dengan ekspulsi fetal
2) Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan luka episiotomi
3. Kala III
1) Resiko Perdarahan
2) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan
4. Kala IV
1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan
2) Resiko Perdarahan
3) Retensi urine berhubungan dengan perubahan masukan dan
kompresi mekanik kandung kemih.
 3. Intervensi Keperawatan
1. Kala I (Fase Laten dan Aktif)
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Ansietas 1. Anxiety Self Control Anxiety Reduction
Batasan Karakteristik: 2. Anxyety Level (2) Gunakan pendekatan yang
1.Prilaku 3. Coping menenangkan
- Penurunan Produktivitas Setelah dilakukan asuhan (3) Berikan informasi tentang
- Gelisah keperawatan selama perubahan psikologis dan
- Kontak mata yang buruk ..diharapkan ansietas fisiologis pada persalinan
- Mengekspresikan pasien berkurang dengan (4) Dorong keluarga untuk menemani
kekawatiran karenakriteria hasil: pasien
perubahandalam peristiwa 1. Pasien mampu (5) Pantau tekanan darah dan nadi
hidup mengidentifikasikan sesuai indikasi
2.Affektif perasaan dan rasa cemas (6) Anjurkan klien mengungkapkan
- Gelisah, Disstres 2. Vital sign dalam batas perasaannya
- Kebutuhan yang tidak normal (7) Berikan lingkungan yang
terpenuhi 3. Lingkungan sekitar pasien tenang dan nyaman untuk pasien
tenang dan kondusif
2. Resiko infeksi NOC : NIC :
Definisi : Peningkatan resiko 1. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
masuknya organisme patogen 2. Knowledge : Infection1. Bersihkan lingkungan setelah
Faktor-faktor resiko : control dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif 3. Risk control
3. Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan Setelah dilakukan asuhan4. Instruksikan pada pengunjung
pengetahuan untukkeperawatan selama ................. untuk mencuci tangan saat
menghindari paparandiharapkan pasien tidak berkunjung dan setelah berkunjung
patogen mengalami infeksi dengan meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk
- Trauma kriteria hasil :
cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan 1. Klien bebas dari tanda dan6. Cuci tangan setiap sebelum dan
peningkatan paparan gejala infeksi sesudah tindakan kperawtan
7. Gunakan baju, sarung tangan
lingkungan 2. Mendeskripsikan proses
sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion penularan penyakit, factor
8. Pertahankan lingkungan aseptik
- Agen farmasi yang mempengaruhi
selama pemasangan alat
(imunosupresan) penularan serta9. Ganti letak IV perifer dan line
- Malnutrisi penatalaksanaannya, central dan dressing sesuai dengan
- Peningkatan paparan 3. Menunjukkan
kemampuan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk
lingkungan pathogen untuk mencegah timbulnya
menurunkan infeksi kandung
- Imonusupresi infeksi
kencing
- Ketidakadekuatan imum 4. Jumlah leukosit dalam batas
11. Tingktkan intake nutrisi
buatan normal 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Tidak adekuat pertahanan 5. Menunjukkan perilaku
sekunder (penurunan Hb, hidup sehat Infection Protection (proteksi terhadap
Leukopenia, penekanan infeksi)
respon inflamasi) 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap
infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
9. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
 16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif
3. Nyeri Persalinan 1. Pain Control Pain Management
Batasan Karakteristik: 2. Pain Level 1. Kaji derajat ketidak-nyamanan
- Perubahan tekanan darah 3. Comfort Level secara verbal dan nonverbal
- Perilaku distraksi (berjalanSetelah dilakukan asuhan2. Pantau dilatasi servik
mondar-mandir keperawatan 3. Pantau tanda vital ,DJJ, dan
- Sikap melindungi areaselama..,diharapkan nyeri pemeriksaan VT setiap 4 jam
nyeri terkontrol dengan kriteria hasil: sekali
- Melaporkan nyeri secara 1. Mengenali timbulnya nyeri 4. Bantu penggunaan teknik
2. Menggunakan langkah-
verbal pernapasan dan relaksasi
langkah bantuan Non-
Faktor yang berhubungan: 5. kontrol lingkungan yang dapat
farmakologi
- Dilatasi serviks meningkatkan kenyamanan
3. TTV dalam batas normal
6. pilih analgesic yang diperlukan
4. Pasien dapat
7. Bantu pasien dan keluarga mencari
mendemonstrasikan kontrol
dukungan
nyeri
Intrapartal Care
5. Melaporkan nyeri terkontrol
1. Pantau tanda vital ibu antar
setelah menggunakan
kontraksi, per protokol atau sesuai
langkah-langkah non
kebutuhan
farmakologi 2. Pantau tingkat nyeri selama
persalinan
3. Pilih posisi yang meningkatkan
kenyamanan ibu dan
mempertahankan perfusi plasenta
4. Ajarkan teknik pernapasan,
relaksasi, dan visualisasi
5. Sediakan metode alternatif agar
nyeri konsisten dengan tujuan
pasien (contoh: pijat sederhana)
6. Berikan analgesik untuk
mendorong kenyamanan dan
relaksasi selama persalinan
4. Ketidakefektifan kopingSetelah dilakukan asuhan a. Bantu pasien mengidentifikasi
individu berhubungan dengankeperawatan keuntungan, kerugian dari
ketidakadekuatan systemselama..,diharapkan koping keadaan.
pendukung. pasien efektif dengan criteria b. Bantu pasien identifikasi strategi
 Batasan karakteristik: hasil: positif
- Perubahan dalam pola 1. Pasien dapat c. Beri anjuran kuat thd mekanisme
komunikasi yang biasa mengungkapkan secara koping positif dan
- Perilaku destruktif verbal tentang koping yang d. Gunakan pendekatan tenang dan
terhadap orang lain efektif meyakinkan
- Ketidakmampuan 2. Mampu mengidentifikasi
memenuhi kebutuhan strategi tentang koping
dasar
- Dukungan social yang
tidak adekuat
- Tingkat percaya diri yang
tidak adekuat

2. Kala II
No. DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
1. Nyeri Persalinan 1. Pain Control Pain Management
Batasan Karakteristik: 2. Pain Level 1. Kaji derajat ketidak-
- Perubahan tekanan darah 3. Comfort Level nyamanan secara verbal dan
- Perilaku distraksi (berjalanSetelah dilakukan asuhan nonverbal
mondar-mandir keperawatan 2. Pantau dilatasi servik
- Sikap melindungi area nyeri selama..,diharapkan nyeri 3. Pantau tanda vital, DJJ
- Melaporkan nyeri secaraterkontrol dengan kriteria hasil: 4. Bantu penggunaan teknik
verbal 1. Mengenali timbulnya nyeri pernapasan dan relaksasi
2. Menggunakan langkah-langkah
Faktor yang berhubungan: 5. Kontrol lingkungan yang
bantuan Non-farmakologi
- Ekspulsi fetal dapat meningkatkan
3. TTV dalam batas normal
kenyamanan
4. Pasien dapat
6. Pilih analgesic yang
mendemonstrasikan kontrol
diperlukan
nyeri
7. Bantu pasien dan keluarga
5. Melaporkan nyeri terkontrol
mencari dukungan
setelah menggunakan langkah-
Intrapartal Care
langkah non farmakologi
1. Pantau tanda vital ibu antar
kontraksi, per protokol atau
sesuai kebutuhan
2. Pantau tingkat nyeri selama
persalinan
 3. Pilih posisi yang
meningkatkan kenyamanan
ibu dan mempertahankan
perfusi plasenta
4. Ajarkan teknik pernapasan,
relaksasi, dan visualisasi
5. Sediakan metode alternatif
agar nyeri konsisten dengan
tujuan pasien (contoh: pijat
sederhana)
6. Berikan analgesik untuk
mendorong kenyamanan dan
relaksasi selama persalinan
2. Kerusakan integritas kulit Setelah asuhan keperawatan1. Anjurkan pasien memakai
Batasan Karakteristik: selama.,diharapkan integritas pakaian yang longgar
2. Monitor aktivitas dan mobilitas
- Kerusakan Lapisan Kulitkulit terkontrol dengan criteria
pasien
(dermis) hasil:
3. Ajarkan keluarga tentang luka
- Gangguan Permukaan kulit 1. Perfusi Jaringan normal
dan perawatan luka
epidermis 2. tidak ada tanda-tanda infeksi 4. Cegah kontaminasi feses dan
- Invasi Struktur tubuh 3. Menunjukkan terjadinya proses urine
Faktor yang berhubungan: penyembuhan luka
1. Eksternal:
- Zat kimia
- Kelembaban
- Hipertermia, hipotermia
2. Internal
- Perubahan turgor

3. Kala III
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
O
1. Resiko perdarahan 1. Blood lose severity Bleeding Precaution
2. Blood koagulation
Definisi :
Setelah dilakukan asuhan1. Pantau perdarahan pada
Berisiko mengalami penurunan
keperawatan selama .......... pasien dengan ketat
volume darah yang dapat 2. Catat tingkat hemoglobin /
diharapkan tidak terjadi
mengganggu kesehatan hematokrit sebelum dan
perdarahan, dengan kriteria hasil :
Faktor risiko : 1. Tidak ada hematuria dan sesudah kehilangan darah,
 - Aneurisme hematemesis seperti yang di anjurkan
- Sirkumsisi 2. Tidak ada kehilangan3. Monitor untuk tanda dan
- Defisiensi pengetahuan
darah yang terlihat gejala perdarahan persisten
- Koagulopati intravaskuler
3. Tekanan darah dalam4. Pantau tanda vital ortostatik,
diseminata
batas normal termasuk tekanan darah
- Riwayat jatuh
4. Tidak ada perdarahan5. Pertahankan bedrest selama
- Gangguan gastrointestinal
- Gangguan fungsi hati pervaginam perdarahan aktif
- Koagulopati inheren 5. Hb dan Ht dalam batas6. Mobilisasi dini post partum
- Komplikasi pasca partum
normal untuk meningkatkan
(atonia uteri, retensi plasenta)
- Komplikasi terkait kehamilan kontraksi uterus
7. Anjurkan pasien untuk
(plasenta previa, kehamilan
meningkatkan asupan
mola, solusio plasenta)
- Trauma makanan yang kaya vitamin
K
8. Beritahupasien / keluarga
pada tanda perdarahan dan
tindakan yang tepat
(memberitahukan perawat)
Bleeding Reduction: Postpartum
Uterus
1. Riview riwayat obstetri untuk
mengetahui faktor risiko
perdarahan pasca partum
2. Terapkan kompres dingin
untuk fundus
3. Tingkatkan frekuensi pijat
fundus
4. Pertahankan intake cairan
yang adekuat
5. Memantau tanda vital ibu
setiap 15 menit atau lebih
sering
6. Berikan oksitosin IV atau IM
per protokol atau perintah
2. Nyeri akut 1. Pain Control Pain Management
Batasan Karakteristik: 2. Pain Level 1. Lakukan pengkajian nyeri
- Perubahan tekanan darah 3. Comfort Level secara komprehensif
- Perilaku distraksi (berjalanSetelah dilakukan asuhan termasuk lokasi,
mondar-mandir keperawatan karakteristik, durasi,
 - Sikap melindungi area nyeri selama.,diharapkan nyeri frekuensi, kualitas danfaktor
- Melaporkan nyeri secaraterkontrol dengan criteria hasil: presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal
verbal 1. mampu mengontrol nyeri
dari ketidaknyamanan kalau
Faktor yang berhubungan: (tahu penyebab, mampu
perlu
- Agen cidera (biologis, zat menggunakan teknik
3. Ajarkan tentang teknik non
kimia, fisik, psikologis) nonfarmakologi untuk
farmakologi: relaksasi,
mengurangi nyeri, mencari
distraksi, visualisasi
bantuan) 4. Berikan analgetik untuk
2. melaporkan nyeri berkurang mengurangi nyeri
setelah menggunakan
manajemen nyeri
3. mampu mengenali nyeri
(penyebab, kualitas, skala,
intensitas, frekuensi)
4. menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

4. Kala IV
N
DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC
O
1. Nyeri akut berhubungan dengan1. Pain Control Pain Management
trauma jaringan 2. Pain Level 1. Lakukan pengkajian nyeri
Batasan Karakteristik: 3. Comfort Level secara komprehensif termasuk
- Perubahan tekanan darah Setelah dilakukan asuhan lokasi, karakteristik, durasi,
- Perilaku distraksi (berjalankeperawatan frekuensi, kualitas danfaktor
mondar-mandir selama.,diharapkan nyeri presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal
- Sikap melindungi area nyeri terkontrol dengan criteria hasil:
dari ketidaknyamanan kalau
- Melaporkan nyeri secara verbal 1. Mampu mengontrol nyeri
perlu
(tahu penyebab, mampu
3. Ajarkan tentang teknik non
Faktor yang berhubungan: menggunakan teknik
farmakologi: relaksasi,
- pasca persalinan, trauma nonfarmakologi untuk
distraksi, visualisasi
perineum mengurangi nyeri, mencari4. Berikan analgetik untuk
bantuan) mengurangi nyeri
2. Melaporkan nyeri berkurang
setelah menggunakan
 manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(penyebab, kualitas, skala,
intensitas, frekuensi)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
2. Resiko perdarahan 1. Blood lose severity Bleeding Precaution
2. Blood koagulation
Definisi :
Setelah dilakukan asuhan1. Pantau perdarahan pada pasien
Berisiko mengalami penurunan
keperawatan selama .......... dengan ketat
volume darah yang dapat 2. Catat tingkat hemoglobin /
diharapkan tidak terjadi
mengganggu kesehatan hematokrit sebelum dan
perdarahan, dengan kriteria
Faktor risiko : sesudah kehilangan darah,
hasil :
- Aneurisme 1. Tidak ada hematuria dan seperti yang di anjurkan
- Sirkumsisi 3. Monitor untuk tanda dan gejala
hematemesis
- Defisiensi pengetahuan
2. Tidak ada kehilangan perdarahan persisten
- Koagulopati intravaskuler 4. Pantau tanda vital ortostatik,
darah yang terlihat
diseminata
3. Tekanan darah dalam termasuk tekanan darah
- Riwayat jatuh 5. Pertahankan bedrest selama
- Gangguan gastrointestinal batas normal
- Gangguan fungsi hati 4. Tidak ada perdarahan perdarahan aktif
- Koagulopati inheren
pervaginam
6. Mobilisasi dini post partum
- Komplikasi pasca partum
5. Hb dan Ht dalam batas untuk meningkatkan kontraksi
(atonia uteri, retensi plasenta)
normal uterus
- Komplikasi terkait kehamilan
7. Anjurkan pasien untuk
(plasenta previa, kehamilan
meningkatkan asupan makanan
mola, solusio plasenta)
- Trauma yang kaya vitamin K
8. Beritahupasien / keluarga pada
tanda perdarahan dan tindakan
yang tepat (memberitahukan
perawat)
Bleeding Reduction: Postpartum
Uterus
1. Riview riwayat obstetri untuk
mengetahui faktor risiko
perdarahan pasca partum
2. Terapkan kompres dingin
untuk fundus
3. Tingkatkan frekuensi pijat
fundus

3 Retensi urine berhubungan denganNOC :
perubahan masukan dan kompresi1. Urinary Elimination
mekanik kandung kemih.
Batasan Karakteristik:
- Tidak ada haluaran urine
- Distensi kandung kemih
- Sensasi kandung kemih penuh
Faktor Berhubungan :
- Trauma intra partum
- Reflek kejang sfingter uretra
- Hipotonia selama hamil dan
nifas
- Menurunnya kontraktilitas
kandung kemih
- Meningkatnya tahanan keluar
- Ibu dalam posisi tidur terlentang
- Peradangan
- Psikogenik
- Sumbatan
- Tekanan ureter tinggi
4. Pertahankan intake cairan yang
adekuat
5. Memantau tanda vital ibu
setiap 15 menit atau lebih
sering
6. Berikan oksitosin IV atau IM
per protokol atau perintah
NIC
Urinary Retention Care
2. Urinary Continence
1. Jelaskan pada pasien penyebab
Setelah dilakukan asuhan
terjadi bendungan urin.
keperawatan selama 1 x 2 jam, 2. Bantu dan motivasi pasien
diharapkan eliminasi urine pasien dalam mengatasi berkemih
normal dengan criteria hasil : secara spontan dengan
1. Pasien BAK spontan lancar kompres air hangat diatas
dan tuntas simpisis.
2. Jumlah urine 1cc/kg BB/jam 3. Bantu dan motivasi pasien
3. Vesika urinaria kosong
dalam mengatasi berkemih
4. Balance cairan seimbang
secara spontan dengan beri
rangsangan aliran air kran.
4. Bantu dan motivasi pasien
dalam mengatasi berkemih
secara spontan dengan atur
posisi klien semi fowler sesuai
kondisi klien
5. Anjurkan pasien untuk minum
banyak minimal 2 liter/24 jam.
6. Ajarkan bladder training pada
pasien.
7. Observasi kemampuan BAK
pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, Gloria M., et al. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC)

sixth Edition. Mosby an Imprint of Elsevier Inc.
Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID
Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.
Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan
Normal. Dimuat dalam http:///D:/MATERNITY%20NURSING/LP
%20PERSALINAN/laporan- pendahuluan-pada-pasien-dengan.html (Diak
ses tanggal 18 Maret 2017)
Manuaba, I G.B. 2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan Keluarga
Berencana. Jakarta: EGC
Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
Moorhead, Sue., et al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fifth
Edition. Mosby an Imprint of Elsevier Inc.
NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2015 2017 Edisi 10. Jakarta: EGC.
NANDA. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatn NANDA Nic Noc. Yogyakarta;
Mediaaction
Prawirohardjo, Sarwono, 2006, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,
Jakarta : YBP SP
Prawirohardjo, Sarwono: 2009, Ilmu Kebidanan, Jakarta, PT. Bina
Pustaka.Manuaba, 2010, Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan
Keluarga Berencana, EGC, Jakarta
Wiknjosastro, H. 2005. dalam Ilmu Kebidanan Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo