FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Presentasi Kasus :
SMF PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM TARAKAN

Nama Mahasiswa : Fransiska Ayu Kristanty Tanda Tangan

NIM : 11-2013-309
Dr. Pembimbing : dr. Aulia Fitri, Sp.A ...

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap: An. U Jenis Kelamin: Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir: 3 Agustus 2014 Suku Bangsa: Betawi
Usia: 3 bulan Agama: Islam
Hubungan Dengan Orang Tua: Anak Pendidikan: Belum Sekolah
Kandung
Alamat: Jl. Jatipulo Z RT 7 RW 8 no. 12 Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11 Oktober
2014

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis: Ibu Tanggal: 11 Oktober 2014 Jam: 23.50
Di: Ruang Melati Kamar 5301

Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 1 hari yang lalu.

Keluhan Tambahan
Demam sejak 1 minggu yang lalu, batuk sejak 3 hari yang lalu, kejang sejak 8 jam yang
lalu.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang IGD ke UGD RSUD Tarakan dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari
SMRS. Sesak nafas membuat pasien terjadi penurunan kesadaran beberapa jam yang lalu.
Sesak nafas didahului dengan.pasien keluhan batuk sejak 3 hari SMRS, batuk berdahak
dan terus menerus, berwarna putih. Pasien tidak memakai obat dari warung untuk
batuknya. Ibu mengaku kalau sesak nafas tidak disertai pucat atau warna kebiruan.
Ada keluhan demam sejak 1 minggu SMRS, panas tinggi terus menerus. Pasien
sempat berobat ke klinik, diberikan Paracetamol syrup. Demam sempat turun dengan
pemakaian obat tetapi setelah itu naik lagi. Demam tidak disertai dengan menggigil atau
berkeringat. Pasien tidak ada keluhan mimisan dari hidung, perdarahan gusi atau mata
merah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat penyakit paru-paru
sebelumnya dan penurunan berat badan disangkal. Riwayat asthma dan alergi lain
disangkal. Riwayat otitis media disangkal.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama
Tidak ada keluarga pasien yang menderita kelainan jantung bawaan

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Perawatan antenatal Di klinik kampung, oleh KEHAMILAN

bidan
Penyakit kehamilan Tidak ada

Tempat kelahiran Rumah

Lain-lain : Tidak ada KELAHIRAN
Penolong persalinan Bidan
Lain-lain : Tidak ada
Cara persalinan Spontan
Penyulit, kelainan : Tidak ada
Masa gestasi Cukup bulan (37 42 minggu)
Keadaan bayi Berat badan lahir : 3000gr
Panjang badan lahir : 49 cm
Lingkar kepala : Tidak ingat
Langsung menangis
Warna kulit merah
Kelainan bawaan : Tidak tahu
saat bayi baru lahir
Kesan : Anak dilahirkan cukup bulan, sesuai masa kehamilan dan ibu kurang tahu apakah
ada kelainan.

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Tengkurap : belum bisa
Kesan : Anak tak ditemukan keterlambatan perkembangan.

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi dilakukan di puskesmas
Hepatitis B :-
BCG : 1x
DPT : 1x
Polio : 1x
Kesan : Imunisasi Hep B tidak sesuai berdasarkan Jadwal imunisasi Rekomendasi IDAI

PEMERIKSAAN FISIS
Tanggal : 11 Oktober 2014 Jam : 23.50 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Apatis
Tanda tanda vital

Nadi : 140 kali/menit, reguler

Suhu : 36,5 C
Pernapasan : 35 kali/menit, teratur

Data Antropometri
Panjang badan : 58 cm (0 s/d - 2)
Berat badan : 4,5 Kg (-2 s/d -3)
BMI : 13,3 (-2 s/d -3)
Lingkar lengan : 12,5 cm
Status Gizi : Gizi kurang
Lingkar kepala : 39 cm (0 s/d -1)
Kesan : Anak perempuan, usia 3 bulan, dengan gizi kurang.

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala
Bentuk : Normocephali, UUB datar
Rambut : Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah tercabut
Mata : Bentuk normal, kedudukan bola mata simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -, pupil isokor, refleks cahaya +/+
Telinga : Normotia, sekret (-), membran timpani utuh, refleks cahaya +/+
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-, nyeri tekan sinus (-), napas
cuping hidung (-), konka tidak hiperemis
Bibir : Bentuk normal, sianosis (-), bibir kering (-)
Gigi-Mulut : Mukosa mulut lembab, caries dentis (-), langit-langit intak, lidah
warna normal, tidak tampak pertumbuhan jamur.
Tenggorokan : T1-T1, tenang, tidak hiperemis

Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar, retraksi
suprasternal (+)
Thorax
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris dalam batas normal, Simetris dalam batas normal,
retraksi sela-sela iga (+) retraksi sela-sela iga (-)
Kanan Simetris dalam batas normal, Simetris dalam batas normal,
retraksi sela-sela iga (+) retraksi sela-sela iga (-)
Palpasi Kiri Dalam batas normal Dalam batas normal
Kanan Dalam batas normal Dalam batas normal
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler
Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi (+) Ronkhi (+)
Kanan Suara napas bronkovesikuler Suara napas bronkovesikuler
Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Jantung :
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula
kiri
Perkusi
Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan.
Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.
Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.
Auskultasi : BJ I-II regular, Gallop (-), Murmur (+) pansistolik.

Abdomen :
Inspeksi : Datar, retraksi epigastrium (-)
Palpasi
Dinding Perut : Supel
Turgor Kulit : Normal
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Tidak teraba
Perkusi : timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kulit : tampak ada kelainan pada suara paru dan suara jantung.

Ekstremitas - -
Inspeksi : Deformitas (-), oedem
- -

Palpasi : Akral hangat, CRT <3, kekuatan dan tonus otot baik

Genital : labiya mayora dan minora normal, oedem (-), anus (+)

Kesan : tidak tampak kelainan pada pemeriksaan ekstremitas dan genitalia.

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium (11 Oktober 2014) :

Darah Rutin
Hemoglobin : 8,0 g/dL
Hematokrit : 24,7 %
Eritrosit : 2,62 juta/L
Hitung jenis :
Basophil :0
Eosinophil : 0
Batang :1
Segmen : 50
Limfosit : 43
Monosit :6
MCV : 94,3 FL
MCH : 30,5
MCHC : 32,4
Leukosit : 15.700/mm3
Trombosit : 540.000/mm3
Elektrolit Darah
Natrium : 134 meq/L
 Kalium : 4,9 meq/L
Clorida : 111 meq/L
Analisa Gas Darah
pH : 7,31
P O2 : 92,8
P CO2 : 34,2
Bikarbonat : 17,4
BE-ecf : -7,3
T CO2 : 18,4
Saturasi O2 : 96,5
Serologi
CRP : <5
Kesan : anak menderita anemia normokrom normositer dengan nilai MCV 80-95 FL, MCH
27-34pg, hyponatremia ringan.

Foto Rontgen AP (20 Oktober 2014)

Kesan : adanya kardiomegali

Ekokardiografi (14 Oktober 2014)

Kesan :
- VSD
- ASD 2
- Small PDA
- MR mild moderate
- TR mild

Elektrokardiografi (11 Oktober 2014)

Elektrokardiogram EKG :
- Sinus rhytm
-HR : 166x/ menit
- Axis : normal
- gelombang P yang tinggi (>2,5mm) di sadapan II, III, aVF disebut P pulmonal
Kesan : takikardia, dilatasi atrium kanan,

RINGKASAN
Seorang anak perempuan, berumur 3 bulan dibawa oleh orangtuanya datang ke UGD RS
Tarakan dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak nafas membuat pasien terjadi
penurunan kesadaran beberapa jam yang lalu. Sesak nafas didahului dengan.pasien keluhan
batuk sejak 3 hari SMRS, batuk berdahak dan terus menerus, berwarna putih. Pasien tidak
memakai obat dari warung untuk batuknya. Ibu mengaku kalau sesak nafas tidak disertai
pucat atau warna kebiruan.
Ada keluhan demam sejak 1 minggu SMRS, panas tinggi terus menerus. Pasien sempat
berobat ke klinik, diberikan Paracetamol syrup. Demam sempat turun dengan pemakaian obat
tetapi setelah itu naik lagi. Demam tidak disertai dengan menggigil atau berkeringat. Pasien
tidak ada keluhan mimisan dari hidung, perdarahan gusi atau mata merah.
Riwayat penyakit sebelumnya Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya.
Riwayat penyakit paru-paru sebelumnya dan penurunan berat badan disangkal. Riwayat
asthma dan alergi lain disangkal. Riwayat otitis media disangkal.
Riwayat penyakit sebelumnya, 1 minggu yang lalu penderita mengeluh sempat panas
selama 5 hari, batuk, pilek dan nyeri pada tenggorokan yang masih dirasakannya. Selera
makan pasien semakin berkurang sejak sakit.
Pasien dengan sttaus gizi gizi kurang, Ditemukan juga adanya retraksi suprasternal dan
retraksi sela iga, didapatkan foto toraks kardiomegali, ekokardiografi didapatkan adanya
defek septum sekundum atrium, defek septum ventrikel, tricuspid regurgitasi ringan, mitral
regurgitasi ringan - sedang. Pada elektrokardiografi didapatkan adanya takikardia dan dilatasi
atrium kanan.

DIAGNOSIS KERJA
1. Atrial Septal Defect sekundum + Ventrikel Septal Defect
2. Bronkopneumonia
3. Gizi kurang

Menentukan estimasi kebutuhan energi dan kebutuhan gizi total/hari

Umur BB BB TB TB Kalori
(tahun) (kg) (lbs) (Cm) (inc)

Bayi 0-5 6 13 60 24 105

5-1 tahun 9 20 71 28 98
 Anak 1-3 13 29 90 35 102
4-6 20 44 112 44 90
7-10 28 62 132 52 70

Pria 11-14 45 99 157 62 55

15-18 66 145 176 69 45

Wanita 11-14 45 101 157 62 47

15-18 66 120 163 64 40

Kebutuhan kalori = BBI x RDA menurut usia-tinggi.

= 6 x 60 = 360 kkal/hari
Protein 10% dari total kalori = (10% x 360):4 = 9 gram
Lemak 20% dari total kalori = (20% x 360):9 = 8 gram
Karbohidrat = (360kkal-(9+8)):4 =85,75 gram

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad funtionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN
- KAEN 3B
- ASI ad lib / SF 50 cc tiap 3-4 jam
- Cinam 4x 200mg IV
- Gentamisin 1 x 30mg
- Captopril 3x 1,25 pulv
- Lasix 1x 4mg pulv
- nebu tiap 4 jam

Follow Up
Follow up tanggal 17 Oktober 2014 (Ruangan Melati)
S: Demam (-), muntah (-), BAB cair 3x, batuk (+), sesak (+), menetek kuat
O: Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV: S: 36,7 HR: 120x RR: 28x
Kepala: Normocephal
Mata: SI -/-, CA -/-
Hidung: sekret (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), tonsil T1/T1 hiperemis
Leher: KGB tidak teraba. Retraksi (+)
Paru: suara napas vesikuler +/+, Wh-/-, Rh-/-
Jantung: BJ I-II reguler, gallop (-), pansistolik murmur (+)
Abdomen: BU (+) normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ di abdomen
Ekstremitas: akral hangat, CRT <3, edema (-),
A : ASD sekundum
Bronkopneumonia
VSD + MR + TR
Gizi Buruk
P : - O2 lembab 11 tpm
- KAEN 3B
- ASI ad lib/ SF 90cc tiap 3 4 jam
- Gentamisin 1 x 30mg
- Captopril 3x 1,25 pulv
- Lasix 1x 4mg pulv
- nebu tiap 4 jam

Follow up tanggal 18 Oktober 2014

S: Demam (+), muntah (-), BAB (-), batuk (+), sesak (+), menetek kuat, kejang (+)
O: Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV: S: 37,8 HR: 116x RR: 26x
Kepala: Normocephal
Mata: SI -/-, CA -/-
Hidung: sekret (-), nafas cuping hidung (-)
 Mulut: mukosa lembab, sianosis (-), tonsil T1/T1 hiperemis
Leher: KGB tidak teraba
Paru: suara napas vesikuler +/+, Wh-/-, Rh-/-
Jantung: BJ I-II reguler, gallop (-), pansistolik murmur (+)
Abdomen: BU (+) normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ di abdomen
Ekstremitas: akral hangat, CRT <3, edema (-),
A : ASD sekundum
Bronkopneumonia
VSD + MR + TR
Gizi Buruk
P : - O2 lembab 11 tpm
- KAEN 3B
- ASI ad lib/ SF 90cc tiap 3 4 jam
- Gentamisin 1 x 30mg
- Captopril 3x 1,25 pulv
- Lasix 1x 4mg pulv
- nebu tiap 4 jam

ANALISA KASUS
Pasien masuk ke rumah sakit dengan keluhan utama sesak disertai dengan penurunan
kesadaran. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan berbagai pemeriksaan
penunjang, maka pada pasien ini di diagnosis menderita kelainan jantung kongenital yakni
berupa defek septum atrium tipe sekundum.Pasien tidak pernah mengeluhkan penyakit
jantung sebelumnya. Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa pasien dengan defek septum
atrium (DSA) sering tidak terdeteksi sampai dewasa karena biasanya asimptomatik dan tidak
memberikan gambaran diagnosis fisik yang khas.1
Keluhan pada defek septum atrium biasanya timbul pada dekade ke-2 atau ke-3
kehidupan. Gejala yang timbul adalah sesak napas ketika beraktivitas dan atau berdebar-
debar. Munculnya gejala ini berhubungan dengan peningkatan shunt dari kiri ke kanan. Pada
pasien keluhan sesak yang timbul terjadi akibat adanya shunt dari atrium kiri ke atrium
kanan. Seseorang dengan DSA memiliki septum (dinding) yang terbuka di antara atrium.
Sebagai hasilnya, darah yang teroksidasi dari atrium kiri akan mengalir melalui lubang pada
septum ke dalam atrium kanan, sehingga terjadi percampuran dengan darah rendah oksigen
dan terjadi peningkatan jumlah total darah yang mengalir menuju paru-paru. Akibatnya
adalah terjadi kelebihan volume darah pada jantung kanan yang pada akhirnya menyebabkan
pembesaran atrium dan ventrikel kanan serta dilatasi arteri pulmonalis.Hal ini dapat dilihat
dari hasil pada foto thoraks yaitu ditemukan adanya kardiomegali, dari hasil EKG didapatkan
kesan adanya dilatasi atrium kanan dan hipertrofi ventrikel kanan. Sedangkan dari hasil
ekokardiografi didapatkan kesan berupa ASD tipe sekundum.2,3
Defek septum atrium tipe sekundum adalah tipe yang paling banyak ditemukan, terjadi pada
1 dalam 1500 kelahiran hidup, dengan 65-75% wanita. Pemeriksaan ekokardiografi dapat
membantu menentukan lokasi defek septum, arah pirau, ukuran atrium dan ventrikel kanan,
keterlibatan katup mitral, misalnya prolaps yang sering terjadi pada DSA.Pada pasien ini
didapatkan lokasi defek yaitu pada daerah sekundum.
Penatalaksanaan pada ASD dengan hipertensi pulmonal terdiri dari pengobatan secara
suportif dan definitif. Pengobatan definitive yaitu berupa tindakan pembedahan dan
pemasangan ASO (Amplatzer Septal Occluder). Sedangkan pengobatan suportif bertujuan
untuk mencegah progresifitas komplikasi dari penyakit. Pada pasien, terapi medikamentosa
yang telah dilakukan yaitu pemberian captopril. Captopril merupakan obat golongan ACE
inhibitor yang telah terbukti dapat mengurangi mortalitas dan morbiditas pada semua pasien
gagal jantung. ACE inhibitor bekerja dengan mengurangi pembentukan Angiotensin II pada
reseptor AT1 maupun AT2 sehingga efektif dalam menurunkan preload jantung dan akan
menghambat progresi remodelling jantung. Pemberian furosemid yang merupakan obat
utama untuk mengatasi kelebihan (overload) cairan yang bermanifestasi sebagai kongesti
paru atau edema perifer. Pada pasien, sesak yang terjadi kemungkinan disebabkan oleh
adanya kongesti paru akibat meningkatnya aliran darah ke pulmonal yang melewati arteri
pulmonal.
Seorang dewasa dengan DSA akan berkurang kelangsungan hidupnya jika penutupan
DSA dilakukan pada masa dewasa karena semakin tua usia saat di operasi maka angka
ketahanan hidupnya akan semakin menurun, hal ini berkaitan dengan sudah terjadinya
komplikasi.Komplikasi berat dari DSA yang belum dioperasi adalah gagal jantung kanan,
pneumonia berulang, hipertensi pulmonal, atrial flutter, atrial fibrilasi. Pada kasus ini
penatalaksanaan awal bersifat medikamentosa dan belum dilakukan tindakan bedah.4
Selain itu dari kepustakaan juga menyebutkan bahwa penutupan DSA dilakukan
sesegera mungkin dengan alasan bahwa beban jantung kanan akan meningkat seiring dengan
pertambahan usia, lebih disarankan jika memungkinkan untuk menunggu hingga anak
sedikitnya berusia 5 tahun dan memiliki berat badan lebih dari 20 kg. Pada pasien ini IMT
dibawah normal, oleh karena itu lebih baik dilakukan pengobatan secara suportif sampai
kondisi anak benar benar stabil dan memungkinkan untuk dilakukan penutupan dengan
tindakan pembedahan, namun sebelumnya dilakukan terlebih dahulu TEE (Transesophageal
Echocardiography).5
Defek pada septum ventrikuler dapat terjadi terbukanya septum interventricularis yang
memungkinkan terjadinya hubungan darah antara ventrikel kiri dan ventrikel kanan Kejadian ini dapat berdiri
sendiri atau bersamaan dengan kelainan kongenital jantung lainnya. Defek biasanya terjadi pada septum
interventricularis pars membranacea. Aliran darah yang melalui defek itu lebih sering bertipe left to right
shunt dan bergantung pada besarnya defek, dan resistensi pembuluh darah pulmoner. Kelainan
fungsi jantung yang dialami penderita biasanya tergantung dari besarnya defek septum dan
keadaan pembuluh darah pulmoner.
Bronkopneumonia merupakan infeksi pada parenkim paru yang terbatas pada alveoli
kemudian menyebar secara berdekatan ke bronkus distal terminalis. Pada pemeriksaan
histologis terdapat reaksi inflamasi dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh
berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi. Pada bayi gejala
yang sering terlihat adalah takipneu, retraksi, sianosis, batuk, panas, dan iritabel.6
Pemberian antibiotik dilakukan pada terapi awal jika kita belum bisa menentukan
bakterinya. Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn) : beta laktam amoksisillin ,
amoksisillin, amoksisillin klavulanat . golongan sefalosporin, kotrimoksazol, makrolid
(eritromisin).6
Pemberian Nebulisasi :

2-Agonist (Ventolin) bronkodilatasi, mengurangi pelepasan mediator dari sel

mast, menurunkan tonus kolinergik, mengurangi sembab mukosa dan meningkatkan
pergerakan silia dari saluran pernapasan sehingga efektivitas mukosilier lebih baik.

Normal saline mengurangi kekentalan mucous dan membantu membasahi bronkhiolus

sputum dapat dikeluarkan.

Daftar Pustaka
1. Friedman WF, Child JS. Congenital heart disease in the adult. In: Harrisons
principles of internal medicine. 2001. New York: McGraw-Hill.
2. Bernstein D. Congenital heart disease. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson
HB, Stanton BF, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2007. h. 1878-81. 2.
3. Soeroso S, Sastrosoebroto H. Penyakit jantung bawaan non-sianotik. Dalam:
Sastroasmoro S, Madiyono B, penyunting. Buku ajar kardiologi anak. Jakarta: Ikatan
Dokter Anak Indonesia; 1994. h. 203-13.
4. Hasan R, Alatas H (ed). Penyakit jantung bawaan. In: Buku ajar ilmu kesehatan anak.
Jilid II. Jakarta : BP. FKUI. 2007.h. 705-18.
5. Himpunan bedah toraks kardiovaskular Indonesia. Atrial septal defect. 31 Desember
2009. http://www.bedahktv.com/index.php?/e-Education/Jantung-Anak/Atrial-Septal-
Defect.html [diakses tanggal 22 Juni 2013]. 12.
6. Garna H, Heda M. Pneumonia Dalam Pedoman Diagnosis Dan Terapi 3. Ed -3.
Bandung : Bagian IKA FK UNPAD.2010.h.403.