Tanda-tanda klasik dari bilirubin akut ensefalopati (ABE) pada bayi

hyperbilirubinemic berat telah dijelaskan oleh van Praagh, 1 Jones, 2 Volpe, 3

dan Perlstein. ini termasuk kelainan tonus seperti hipotonia dengan hypertonia
progresif otot ekstensor, dengan retrocollis dan opistotonus, berkaitan dengan
berbagai tingkat kantuk, letargi, nafsu makan menurun dan iritabel. Ketika
dijelaskan dalam hal status mental bayi, otot dan menangis, seperti yang
ditunjukkan pada Tabel 1,5 perkembangan ABE dapat didokumentasikan dan
menyediakan skema untuk grading beratnya. Skor meningkat akan menjadi
indikasi memburuknya tanda-tanda neurotoksisitas akut. Tanda-tanda awal dari
ABE tidak spesifik dan halus dan mungkin terlewatkan kecuali ditimbulkan oleh
pertanyaan langsung orang tua dan observasi klinis dekat. Sedang ABE (skor 4
sampai 6) telah dianggap sebagai tanda-tanda definitif kernikterus dan termasuk
mulai melengkung leher dan batang pada stimulasi, bergantian dengan
peningkatan kelesuan, penurunan makan, lekas marah yang tidak dapat
dijelaskan dan biasanya disertai dengan teriakan melengking. Selama fase awal,
meminta dan intervensi yang efektif dapat mencegah gejala sisa kernicteric
kronis. Tanda-tanda maju yang progresif dan ditandai dengan berhentinya
makan, gerakan bersepeda, tangisan dengan lekas marah, ketidakmampuan
untuk makan, demam, kejang dan koma. Temuan akhir adalah prediktor
menyenangkan dari kemungkinan gejala sisa kernicteric parah, bahkan dengan
perawatan intensif. Tingkat kerusakan otak kemungkinan akan dikurangi dengan
pengurangan cepat dari beban bilirubin (dengan kombinasi fototerapi intensif
dan transfusi tukar). Laju kenaikan bilirubin, durasi hiperbilirubinemia, kecukupan
cadangan albumin mengikat, tingkat bilirubin tidak terikat, kerentanan host dan
adanya penyakit penyerta, secara individual atau dalam kombinasi, telah terlibat
tetapi tidak dikukuhkan sebagai penting untuk onset dan perkembangan ABE .
Kematian pada bayi dengan ABE adalah mungkin karena kegagalan pernapasan,
koma progresif atau kejang keras. Saat ini, transisi dari meningkatnya keparahan
hiperbilirubinemia untuk ABE tidak dapat diprediksi.

Manajemen pencegahan hiperbilirubinemia progresif sebagai pendahulu potensi

ABE adalah yang paling efektif strategi klinis untuk mencegah kernikterus.
Pelaksanaan perlu menjadi berbasis sistem pendekatan yang memungkinkan
untuk perawatan individual untuk mengakomodasi keprihatinan klinisi,
partisipasi informasi dari keluarga dan pemantauan perkembangan
hiperbilirubinemia parameter newborns.Practice berisiko dikembangkan oleh
American Academy of Pediatrics (AAP) memberikan panduan yang berguna
untuk pengelolaan bayi yang sehat jangka ketika ini diikuti dengan tekun. Hal ini
termasuk 'kecelakaan kereta' pendekatan untuk mencegah atau meminimalkan
gejala sisa dari ABE.

Percobaan terkontrol acak untuk mencegah kernikterus tidak etis layak karena
akses mudah ke pilihan pengobatan yang efektif untuk hiperbilirubinemia parah.
Dengan demikian, satu-satunya bukti yang tersedia yang terbaik akan
menggambarkan strategi untuk meningkatkan akses terhadap pengobatan yang
efektif dan efisien adalah melalui analisis akar penyebab rinci bayi yang
dikembangkan kernikterus dengan sistem kesehatan saat ini. Kami melakukan
analisis akar penyebab dari sampel kenyamanan dari semua kasus yang
dilaporkan ke Percontohan USA Kernicterus Registry 1992-2004, sebelum
diperbarui AAP guidelines.17 Hipotesis kami adalah bahwa kami akan
mengidentifikasi pengamatan klinis tambahan dan penyimpangan berulang
umum yang dapat berguna untuk menggambarkan lebih efektif strategi sistem
untuk menginformasikan manajemen yang lebih aman dari penyakit kuning yang
baru lahir. Data awal dari Registry5 diberikan kepada AAP Sub-komite
Hyperbilirubinemia12 dan disajikan di 2004 Institut Nasional Kesehatan Anak dan
Lokakarya Pembangunan.

Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir

Hemolytic disease of the newborn (HDN) merupakan penyebab utama kematian

pada bayi baru lahir. Penjelasan tentang HDN dikemukakan pertama kali oleh
bidan prancis yang membantu persalinan bayi kembar, salah satu bayi
meninggal segera setelah lahir dan bayi lainnya mengalami jaundice (kuning)
dan meninggal beberapa hari setelahnya. Selama 300 tahun setelahnya, banyak
kasus serupa ditemukan.

Pada tahun 1950, penyebab dari HDN mulai terungkap, ini disebabkan sel darah
merah (SDM) bayi diserang oleh antibodi dari ibu. Penyerangan ini dimulai ketika
bayi masih di dalam kandungan dan ini disebabkan incompatibility
(ketidakcocokan) darah ibu dan bayi.
Antibodi ibu melewati plasenta dan menyerang sel darah merah fetus

Selama kehamilan, beberapa antibodi ibu ditransportasikan melewati plasenta

dan masuk ke dalam sirkulasi janin. Hal ini penting, karena ketika lahir, bayi
hanya memiliki sistem imun premature, dan keberadaan antibodi dari ibu
membantu bayi untuk bertahan sampai sistem imun mature.

Penyebab utama dari HDN adalah ketidakcocokan Rhesus (Rh) golongan darah
antara ibu dan janin . Yang paling umum, penyakit hemolitik ini dipicu oleh D
antigen , meskipun antigen Rh lainnya , seperti c , C , E , dan e , juga dapat
menyebabkan masalah .

Kehamilan yang beresiko mengalami HND adalah seorang ibu dengan Rh D -

negatif hamil dengan anak Rh D - positif ( anaknya mewarisi antigen D dari ayah
) . Respon imun ibu kemudian membentuk antibodi ( anti - D ) untuk antigen
janin. Antibodi ini biasanya dari jenis IgG , jenis yang diangkut melintasi plasenta
dan kemudian dikirim ke sirkulasi janin .

HDN dapat juga terjadi karena ketidakcocokan dari golongan darah ABO. Ini
dapat terjadi pada ibu dengan golongan darah O yang hamil dengan golongan
darah janin yang lainnya (gol darah A,B atau AB). Serum ibu secara natural
memiliki anti A dan anti B, yang sebagian besar adalah Ig G, yang kemudian
melewati plasenta dan akan terjadilah hemolisis SDM janin.

HDN yang terjadinya akibat ketidakcocokan ABO biasanya lebih ringan

dibandingkan dengan yang disebabkan ketidakcocokan Rh. Salah satu alasannya
adalah bahwa sel darah merah janin mengekspresikan lebih sedikit antigen golongan darah
ABO dibandingkan pada orang dewasa. Selain itu, berbeda dengan antigen Rh, antigen
golongan darah ABO disajikan oleh berbagai jaringan janin (dan dewasa), mengurangi
kemungkinan anti-A dan anti-B mengikat antigen target pada sel darah merah janin.
Penyebab HDN lainnya yang tidak umum termasuk antibodi terhadap antigen dari golongan
darah Kell (misalnya, anti-K dan anti-k), golongan darah Kidd (misalnya, anti-Jka dan anti-
Jkb), golongan darah Duffy (misalnya, anti Fya), dan MNS dan golongan darah antibodi s.
Sampai saat ini, antibodi terhadap golongan darah P dan Lewis belum terkait dengan HDN.
Sensitisasi

Sensitisasi terhadap antigen terjadi ketika sistem kekebalan tubuh bertemu

antigen untuk pertama kalinya. Dalam kasus HDN yang disebabkan oleh
ketidakcocokan Rh, ibu Rh D-negatif mungkin pertama menghadapi antigen D
dengan janin Rh D-positive ketika sedang hamil. Setelah ibu peka terhadap
antigen D,serumnya akan berisi anti-D. Direct Tes Coombs menegaskan
kehadiran anti-D dan juga menyatakan bahwa ibu telah peka terhadap antigen
D. Hanya sejumlah kecil darah janin perlu memasuki sirkulasi ibu untuk
sensitisasi terjadi. Biasanya, ini terjadi selama persalinan anak pertama dengan
Rh D-positif Rh. Perdarahan ibu-janin adalah umum selama persalinan dan
meningkat selama persalinan lama, yang kemudian meningkatkan risiko
sensitisasi terjadi. Sensitisasi juga dapat terjadi di awal kehamilan, misalnya
selama perdarahan prenatal atau abortus. Hal ini juga dapat terjadi selama
prosedur medis, seperti terminasi kehamilan atau chorionic villus sampling.
Risiko sensitisasi terhadap antigen Rh D menurun jika janin memiliki
ketidakcocokan ABO. Hal ini karena sel-sel janin bocor ke sirkulasi ibu dengan
cepat dan dihancurkan oleh anti-A dan/atau anti-B ibu, dan hal ini mengurangi
kemungkinan paparan ibu terhadap antigen D.

HDN terjadi pada kehamilan berikutnya

Awalnya, anti-D maternal yang terbentuk pada saat sensitisasi adalah dari jenis IgM, yang
tidak dapat melewati plasenta. Pada kehamilan berikutnya, kontak kembali dengan antigen
Rh D merangsang produksi cepat tipe IgG anti-D, yang dapat diangkut melintasi plasenta dan
memasuki sirkulasi janin. Setelah dalam sirkulasi janin, anti-D menempel pada antigen Rh D
pada sel darah merah janin, menandai nya dan kemudian dihancurkan.
Tingkat hemolisis menentukan apakah sifat HDN adalah ringan, sedang, atau berat. Dalam
kasus ringan, peningkatan hemolisis tingkat kecil dapat ditoleransi oleh janin. Saat lahir dan
selama periode baru lahir, gejalanya termasuk anemia ringan dan penyakit kuning, ataupun
keduanya dapat diselesaikan tanpa pengobatan.
Pada kasus di mana ada peningkatan besar dalam tingkat hemolisis, tingkat bilirubin mungkin
masih tetap rendah selama kehamilan karena kemampuan plasenta untuk menghapus bilirubin
dari sirkulasi janin. Namun, setelah lahir, liver neonatus yang belum matang tidak dapat
memetabolismenya sehingga bilirubin terakumulasi dalam darah nya. Dalam waktu 24 jam
setelah lahir, tingkat bilirubin dapat meningkat secara drastis. Jika terus meningkat, bilirubin
dapat masuk ke otak menyebabkan kernikterus, yang merupakan kondisi fatal yang membuat
kerusakan saraf permanen pada bayi yang bertahan hidup.

Penghancuran sel darah merah yang terjadi dengan cepat dan berkepanjangan menyebabkan
anemia berat pada janin. Hati, limpa, dan organ lainnya mengkompensasinya dengan
meningkatkan produksi sel darah merah. Dorongan untuk menghasilkan sel darah merah
menyebabkan hati dan limpa membesar (hepatosplenomegali), dan disfungsi hati. Sel darah
merah yang belum matang (erythroblasts) masuk ke dalam sirkulasi, sehingga menimbulkan
nama alternatif penyakit ini, eritroblastosis fetalis. Komplikasi berat dari HDN adalah hidrops
fetalis, di mana jaringan janin menjadi bengkak (edema). Kondisi ini biasanya fatal, baik di
dalam rahim atau segera setelah lahir.

Coombs Test
Coombs tes mendeteksi ketidakcocokan Rh antara ibu dan janin
Untuk mendeteksi HDN, kehadiran IgG anti-Rh ibu harus diidentifikasi. Secara In
vivo, antibodi ini menghancurkan sel darah merah janin Rh D-positif. Tetapi
secara in vitro, antobodi ini tidak melisiskan sel atau bahkan menyebabkan
aglutinasi, sehingga sulit untuk diidentifikasi. Oleh karena itu, tes Coombs
digunakan. Tes ini menggunakan antibodi yang mengikat antibodi anti-D.

Coombs Test direct: diagnosa HDN

Coombs test direct untuk mendeteksi antibodi anti-D ibu yang telah terikat sel
darah merah janin. Pertama, sampel sel darah merah janin dicuci untuk
menghilangkan antibodi terikat (Ig). Ketika antibodi uji (anti-Ig) ditambahkan,
anti-Ig ini mengagglutinasi sel darah merah janin yang telah terikat dengan
antibodi anti-D ibu. test Ini disebut direct Coombs test karena anti-Ig mengikat
"langsung" ke Ig anti-D ibu yang melapisi sel darah merah janin di HDN.

Indirect Coombs test: digunakan untuk pencegahan HDN

Indirek Coombs test digunakan untuk menemukan antibodi anti-D dalam serum
ibu. Jika antibodi ini kontak dengan sel darah merah janin, maka akan terjadi
hemolisis dan kemudian menyebabkan HDN. Dengan menemukan anti-D ibu
sebelum terjadi penghancuran sel darah merah janin, pengobatan dapat
diberikan untuk mencegah atau meminimalisir tingkat keparahan HDN. Untuk tes
ini, serum ibu diinkubasi dengan sel darah merah Rh D-positif. Jika ada anti-D di
dalam
serum ibu, mereka akan mengikat sel-sel. Sel-sel tersebut kemudian dicuci untuk
menghilangkan semua antibodi bebas. Ketika antibodi anti-Ig ditambahkan,
mereka akan mengagglutinasikan setiap sel darah merah yang terikat dengan
antibodi maternal. Ini disebut indirect comb test karena anti-Ig menemukan bukti
antibodi maternal berbahaya secara "tidak langsung", dan membutuhkan
penambahan sel darah merah janin untuk menunjukkan kapasitas anti-D ibu
untuk mengikat sel darah merah janin.

Mencegah HDN

Menentukan status Rh ibu

Sebagai bagian dari prenatal dan antenatal care, jenis darah ibu (ABO dan Rh) diperiksa
dengan melakukan tes darah. Sebuah tes untuk mengetahui kehadiran antibodi atipikal dalam
serum ibu juga dapat dilakukan. Di Amerika Serikat, frekuensi status Rh D-negatif bervariasi
dari sekitar 17% di Kaukasia, sekitar 7% di Hispanik dan kulit hitam. Frekuensi jauh lebih
rendah pada orang keturunan Asia (termasuk orang-orang dari China, India, dan Jepang),
rata-rata nya 2% (2).

Jika ibu tidak peka, mengurangi risiko sensitisasi masa depan

Untuk mengetahui apakah seorang ibu Rh D-negatif hamil telah peka terhadap antigen Rh D,
tes Coombs tidak langsung dapat dilakukan. Jika anti-D tidak ditemukan dalam serum ibu,
ada kemungkinan bahwa dia belum peka terhadap antigen Rh D.
Risiko sensitisasi dikemudian hari dapat sangat diminimalisir dengan memberikan semua ibu
yang belum tersensitisasi Ig anti-D, yang akan "membersihkan" setiap sel darah merah janin
yang mungkin telah bocor ke dalam sirkulasi ibu, sehingga mengurangi resiko waktu paparan
pertama dengan antigen D.
Biasanya, ibu Rh D-negatif menerima injeksi Ig anti-D saat usia kehamilan 28 minggu, yaitu
sekitar waktu ketika sel darah merah janin mulai mengekspresikan antigen D, dan ibu
menerima dosis lain di saat usia kehamilan 34 minggu, beberapa minggu sebelum persalinan
dimulai selama risiko perdarahan fetomaternal tinggi. Dosis final Ig anti-D diberikan setelah
bayi telah dilahirkan. Selain itu, Ig anti-D diberikan untuk menutupi peristiwa lain selama
kehamilan yang dapat menyebabkan sensitisasi, misalnya, perdarahan ante partum dan
preeklamsia.

Jika ibu peka, menentukan apakah janin beresiko dan memonitor nya
Setelah anti-D ibu telah dikonfirmasi, langkah berikutnya adalah untuk
menentukan apakah sel darah merah janin telah menjadi target, yaitu, dengan
melakukan konfirmasi status Rh janin. Jika ayah adalah homozigot untuk alel D
(D / D), janin akan D positif. Namun jika ayah heterozigot (D / d), ada
kemungkinan bahwa 50:50 janin D positif, dan satu-satunya cara untuk
mengetahui golongan darah pasti adalah untuk menguji sampel sel janin yang
diambil dari tali pusar atau cairan ketuban.
Jika janin Rh D-positif, kehamilan ini dimonitor untuk tanda-tanda HDN.
Pemantauan meliputi USG rutin dan pemantauan beberapa anti-D dalam serum
ibu.
Hemolisis aktif ditunjukkan dengan adanya anti-D. Jika tes darah janin
menegaskan anemia janin maka transfusi darah dapat dilakukan di dalam rahim
untuk menggantikan sel darah merah janin yang telah lisis.
Transfusi darah mungkin juga diperlukan untuk memperbaiki anemia pada masa
neonatus. Selama periode ini mungkin juga ada kenaikan tajam tingkat bilirubin
pada neonatus, yang dapat diturunkan dengan foto terapi dan transfusi tukar.