DETERMINACION DE LA MUERTE

Criterios de Muerte.
Establecer cuando un paciente muere es y ha sido un problema, no solo desde el
punto de vista tico sino tambin legal. La sociedad necesita precisin en esto,
pues la certificacin de muerte tiene mltiples implicaciones.
Intentando precisar los criterios de muerte se publicaron en 1968 los llamados
Criterios de Harvard. All se define la muerte como la prdida irreversible de la
funcin cerebral y cardiorrespiratoria lo cual se comprueba por:
1. La ausencia de pulso
2. Un electrocardiograma plano en 24 horas
3. No obtener respuesta a estmulos externos aun de intenso dolor
4. Falta de reflejos
5. Ausencia de movimientos respiratorio al menos una hora.
Con los avances de la tecnologa se comprob que estos criterios no eran
precisos ya que por medios mecnicos pueden sustituirse algunas de estas
funciones en un cadver.
Luego se centraron los criterios de muerte en las funciones del sistema nervioso.
Aqu los conceptos se dividen. Algunos preconizan la teora de la funcin total del
cerebro, otros propugnan la del cerebro superior. Para los defensores de esta
teora la muerte se produce cuando hay prdida irreversible del conocimiento y la
conciencia porque son las funciones esenciales en el concepto de persona
humana y esta es la que muere. Adems las funciones vegetativas e integradoras
del tallo cerebral cada da se podrn substituir por medios artificiales.
Este criterio tiene varios problemas. El primero es que si basamos en el concepto
de vida humana exclusivamente en la funcin cognoscitiva y la conciencia
podramos eliminar a los retardados mentales y a las personas seniles que tienen
perdidas irreversiblemente estas funciones. Tambin es sabido que la conciencia
se divide en: memoria, percepcin, razonamiento analtico etc; por lo tanto se
planteara el problema de cual de todas estas funciones es la ms importante para
que el criterio de muerte. El mayor problema de esta teora es que el comprobar la
perdida irreversible de su conciencia o actividad cognoscitiva.
La ms aceptada de todas las definiciones de la muerte es la basada en la perdida
irreversible de las funciones del cerebro como un todo, incluyendo el tallo cerebral.
Las pruebas para comprobar lo anterior son:
1. Estado de apnea
2. Ausencia de reflejos del tallo enceflico
3. Ausencia total de respuesta a estmulos externos.
Estos tres parmetros deben evaluarse en tres oportunidades a lo largo de doce
horas, manteniendo durante este lapso todas las medidas de soporte vital. Se
necesita establecer que la persona haya sufrido la accin de una causa eficiente
para tal efecto y para su validez como criterios de muerte no puede existir
hipotermia inducida ni alteraciones toxicas y metablicas reversibles.
El medico est obligado a ser cuidadoso en el manejo de declaracin de muerte
de un paciente pues aunque los criterios sean claros muchas veces la familia no
acepta que se retire el respirador.
Cuando se quiera utilizar rganos para trasplantes con el fin de acortar el tiempo
de observacin puede utilizarse la demostracin de ausencia de flujo sanguneo
en el acfalo por angiografa u otros mtodos. Las personas a las que se les
diagnostique muerte cerebral pueden ser sometidas a procedimientos de
perfusin asistida por mtodos artificiales con el objeto de mantener optima
viabilidad de sus rganos la certificacin de muerte debe ser hecha por dos o
ms mdicos no interdependientes, uno de los cuales debe ser neurlogo clnico y
ninguno de ellos pertenecera al equipo de trasplantes.
La Declaracin de la Asamblea Medica Mundial sobre la muerte hace incapi en
que lo importante no es el momento de la muerte de las clulas o de los tejidos,
sino el proceso que se hace irreversible. Ningn criterio tecnolgico puede
mostrar esto pues cada individuo y cada rgano tiene una resistencia particular.
Debemos recalcar que la muerte es un proceso y por lo tanto para certificarla es
necesario tener en cuenta la persona como un todo, mezcla de cuerpo y principio
vital.

Determinacin de la muerte
La determinacin del momento de la muerte, es responsabilidad del mdico y as
debe seguir siendo. Por lo general, el mdico puede determinar, sin ayuda
especial, la muerte de una persona utilizando los mtodos clsicos conocidos por
todo mdico.
Sin embargo, dos avances modernos de la medicina han hecho necesario un
estudio ms detenido de la cuestin relativa al momento de la muerte:
La capacidad de mantener, por medios artificiales, la circulacin de la
sangre oxigenada a travs de los tejidos del cuerpo que pueden haber sido
daados irreversiblemente.
El uso de rganos de un cadver, como el corazn o los riones, para
trasplante.
La muerte es un hecho que afecta al ser humano y ha sido analizada de forma
muy heterognea, segn la concepcin teolgica, filosfica o cientfica que se
tenga del mundo. Esta heterogeneidad se debe a que las diferentes maneras de
considerarla no siempre coinciden y mucho menos se complementan a plenitud,
pues cada una aspira a precisar y conocer el fenmeno muerte. Definir a una
persona como muerta significa que ningn tratamiento mdico es posible para
revertir la cesacin de la vida, de aqu la importancia de un diagnstico correcto.
Desde 1968 se publicaron los criterios de Harvard para el diagnstico de la muerte
enceflica. Ms recientemente se propuso un nuevo concepto: el estado
vegetativo persistente. Algunos han tratado de homologar ambos conceptos, pero
en realidad existen razones cientficas suficientes para no aceptarlo.
El concepto de muerte enceflica: cese irreversible de las funciones del encfalo,
o sea, de los hemisferios cerebrales, el tallo enceflico y el cerebelo.

Criterios diagnsticos de la muerte enceflica:

Coma profundo sin ningn tipo de respuesta.

Lesin irreversible e irreparable del encfalo.
Ausencia de reflejos integrados en el tallo enceflico.
Prueba de atropina negativa.
Apnea comprobada con la prueba correspondiente.
Electroencefalograma (prueba opcional).
Perodo de observacin.

En los pacientes en estado vegetativo persistente hay estructuras del sistema

nervioso que pueden conservar sus funciones, es decir, no obstante el grave dao
sufrido sobre el sistema nervioso debe considerrseles vivos, con posibilidades
anatomoestructurales objetivas para recuperarse, como ha sucedido en algunos
casos.
Si se considera la muerte humana como la prdida irreversible de la capacidad y
el contenido de la conciencia, en el estado vegetativo persistente se encuentra
ausente el contenido de la conciencia, mientras que la capacidad est conservada.
Este estado es una entidad multifactorial con estado de inconsciencia, pero
existen funciones conservadas de algunas estructuras que componen el encfalo,
por lo cual debe aceptarse que se est frente a una persona viva y se debe actuar
en consecuencia.
Se quiere aclarar que se ha utilizado hasta el momento el trmino de muerte
enceflica y no as el de muerte cerebral; en la nomenclatura mdica ms reciente
se utiliza tambin muerte cerebral como sinnimo de muerte enceflica. Esto es
vlido para conocer que, cuando se menciona la muerte cerebral no se refiere
especficamente a las lesiones irreversibles del cerebro, sino al conjunto de
aquellos daos irreversibles en el sistema nervioso que producen la muerte
humana.
Es esencial determinar la cesacin irreversible de todas las funciones de todo el
cerebro, incluido el bulbo raqudeo. Esta determinacin se basar en el juicio
clnico con la ayuda, si es necesaria, de otros medios de diagnstico. Sin
embargo, ninguna norma tecnolgica es totalmente satisfactoria en el estado
actual de la medicina, como tampoco ningn procedimiento tecnolgico puede
sustituir el juicio general del mdico.
La determinacin del estado de muerte de una persona permite, desde el punto de
vista tico, suspender los intentos de resucitacin y, en los pases donde la ley lo
permite, extraer rganos del cadver, siempre que se hayan cumplido los
requisitos legales vigentes de consentimiento.

EL MEDICO FRENTE A LA MUERTE

El medico frente a la pena de muerte y la tortura
La pena de muerte existe en algunos pases del mundo y con frecuencia el mdico
se ve involucrado en ella. Se plantea, por lo tanto, el dilema de si es tico para un
mdico cooperar en la aplicacin de la pena de muerte, la XXXIV Asamblea
Medica Mundial en 1981 conden la participacin de los mdicos en la pena de
capital porque constituye una violencia de las normas ticas aunque esto no
impide que los facultativos certifiquen la muerte.
El estado de Oklahoma en los E.U. aplica la pena de muerte por medio de una
inyeccin letal para evitar mayor sufrimiento. La asociacin Mdica Americana
prohibi a los mdicos participar en este procedimiento ya que rea con el
Juramento Hipocrtico de no dar medicinas mortales a nadie por ningn motivo.
Con la tortura se han presentado tambin problemas a los mdicos en ejercicio.
Una tercera parte de los pases del mundo reconoci haber practicado la tortura
sistemticamente en los cuatro ltimos aos. Los mdicos a veces pueden
colaborar en la tortura: certificando que el sujeto puede soportarla; que puede
continuarse sin peligro de su vida; descuidando deliberadamente a los presos
enfermos o heridos; ocultando la evidencia de la tortura y participando
directamente en ella.
La XXIX Asamblea Mdica Mundial en 1975 declaro: El mdico no deber
favorecer, aceptar o participar en la prctica de la tortura o de otros
procedimientos crueles, inhumanos o degradantes, cualquiera sea la ofensa
atribuida a la vctima, sea ella acusada o culpable, cualesquiera sean sus motivos
o creencias y en toda situacin, conflicto armado y lucha civil inclusive.
La misma declaracin prohbe a los mdicos suministrar instrumentos o sustancias
que tengan por fin torturar; tambin prohbe estar presente en la tortura o
amenaza.
El mdico debe tener plena libertad al atender los presos y respetar la decisin del
prisionero si rehsa alimentarse, siempre y cuando l est capacitado para tomar
la decisin libremente.
El mdico no debe prestarse para evaluar los sujetos antes de la tortura pero si
debe atender sus secuelas una vez producidas pues su misin es aliviar el
sufrimiento.

Comunicacin de la muerte al paciente y la familia

El mdico con frecuencia rehsa hablar al enfermo de la proximidad de la muerte
aunque esta actitud ha ido cambiando a medida que el paciente asume un papel
ms activo en la relacin con el mdico. Es necesario que el mdico emplee
tiempo para explicar esta situacin y posiblemente una sola conversacin no es
suficiente. El paciente frecuentemente intuye la gravedad del momento y no se
perturba tanto como el mdico supone; se inquita ms por la posibilidad de la
enfermedad que con su descubrimiento. Debe evitarse hablar sobre lo que no se
conoce con exactitud, ver. Pronostico exacto de la enfermedad, complicaciones,
etc.
Al paciente se le debe hablar con hechos concretos haciendo que asuma
responsabilidades frente a la situacin. El tomar una actitud de mucha compasin
distancia al mdico del paciente y no es conveniente.
Saber de antemano a qu paciente se le debe decir es muy difcil, pero ocultar una
verdad como est es a un ms y no conviene al enfermo. Sin embargo se debe
mirar el bien fsico, psquico y social del paciente y de la familia para dar la
informacin. A veces es necesario arreglar asuntos de orden espiritual o
econmico y por esto debe saberse con antelacin la inminencia de la muerte.
Como norma prctica siempre alguien debe saber la realidad, si no el paciente, al
menos una persona en la familia. Se debe educar para que todos aprendamos a
ver la muerte como un proceso natural de la vida y no como algo terrible y
anormal.
El paciente es ms fuerte para aceptar esta realidad que lo que muchos mdicos
creemos. Es casi imposible ocultar esta verdad pues la cercana de la muerte se
experimenta casi que celularmente. El mdico trata de engaar al enfermo y est
a veces tambin lo hace haciendo creer al mdico que no sabe de la fatalidad de
su situacin.
El medico frente a la muerte del paciente
En todos los actos que el mdico realice debe buscarse el bien del paciente y de
la familia, considerando todos los aspectos del ser humano, evitando el
encarnizamiento teraputico que slo agrega dolor y en nada mejora al paciente.
El mdico debe tener claras las conductas que va a realizar y no poner en manos
de la familia la decisin pues esto aade sentimientos de culpa que no son
convenientes, u otras veces por vanidad social o por deseo de una ganancia
econmica se toman determinaciones no favorables al enfermo.
El mdico debe ayudar a bien morir. Al paciente se le deben quitar los dolores pero
no necesariamente sumirlo en inconsciencia; l puede asistir conscientemente a
su muerte sin ningn problema. Los sedantes son usados frecuentemente ms
para calmar la ansiedad del mdico o la familia que la del enfermo.
Procuremos que el ambiente donde se suceda la muerta sea lo ms natural y
humano para el enfermo. Si es estrictamente necesario, dejar al moribundo en la
unidad de cuidados intensivos u hospital; si no, es preferible que muera en su
casa dentro de su ambiente natural rodeado de todo lo suyo.
Respetar en todo momento el dolor de la familia y comprender las manifestaciones
hostiles que la muerte pueda producir. No debe abandonarse al paciente y la
familia ante la inminencia de muerte. Es frecuente que la muerte del paciente
suscite en el profesional un sentimiento de culpa o derrota como si la medicina
fuera evitar siempre la muerte.
El mdico se siente incmodo aun de cobrar los honorarios en caso de muerte del
paciente.
Nunca ms que en estos momentos el mdico necesita ser apoyo y consuelo. El
acto de certificar la muerte y firmar el acta de defuncin debe ser hecho por el
mdico y convertirlo en un acto para compartir con la familia el dolor de la muerte
del ser querido. Si es posible, acompaar a los deudos en la velacin o entierro
para dar consuelo y alivio a la familia y ayudarles a soportar el duelo del ser
querido.

CASOS.
1) El medico de turno de una Prodiclnica ordena que se retire el oxgeno y
lquidos parenterales a un anciano inconsciente que no tienen familiares y
hace diez das est en el servicio de urgencia sin ninguna seal de
recuperacin.
 2) Aun paciente se le diagnostica muerte cerebral aunque la presin arterial se
conserva estable el medico ordena retirar el respirador y que se utilicen sus
riones para un trasplante
3) Un paciente joven ha firmado un apto de muerte natural a los varios aos
quedan inconsciente por una lesin cerebro vascular. La familia no quede
que se coloque en respirador respetando su voluntad, sin embargo el
medico ordena llevarlo a la unidad de cuidado intensivo para darle
respiracin asistida.
4) La familia de un anciano le pide al mdico que retire la sonda nasogstrica
pues el paciente est en estado terminal.
El mdico no acepta la peticin y la familia lo demanda ante la ley

BIBILOGRAFIA
-tica Mdica, El Mdico frente a la Muerte pag.306, Vlez Correa.