1.

Informacin de la persona
FECHA DE
REPORTE Apellidos y Nombres Tipo de identificacin No. Identificacin
C.C
C.E
Informacin de la persona que reporta el evento (enfermedad o accidente)

Tipo de trabajador Dependencia y/unidad

Directivo/Director Archivo universitario javeriano
Operativo Arquitectura y diseo
Admistrativo Artes
Profesor Biblioteca
Cendex
Centro asesora psicolgica
Centro gestin cultural
Centro pastoral san francisco
Ciencias
Ciencias econ-admon
Ciencias jurdicas
Ciencias polticas
Ciencias sociales
CJFD
Comunicacin y lenguaje
Derecho cannico
Educacin
Enfermera
Estudios amb-rurales
Filosofa
Ingeniera
Instituto de Biotica
Instituto pensar
Medicina
Odontologa
Psicologa
Teologa
Vicerrectoria acadmica
Vicerrectoria administrativa
Vicerrectoria del Medio U
Correo electrnico Extensin Sitio de destino
 2. Informacin de la salida de camp

Fecha de salida Hora de salida Fecha de regreso Hora de regreso

2. Informacin de la salida de campo
Tipo de vinculacin Participantes
Motivo de la salida TOTAL
Estudiantes Trabajadores
 3. Informacin de la pe

Notificacin previa de Fecha de Tipo de

Apellidos y Nombres
la salida notificacin identificacin
SI C.C
NO C.E
T.I
3. Informacin de la persona que sufri el evento (incidente, enfermedad o accidente)

Tipo de
No. Identificacin Dependencia y/unidad Correo electrnico
trabajador
Directivo/DireArchivo universitario javeriano
Operativo Arquitectura y diseo
Admistrativo Artes
Profesor Biblioteca
Estudiante Cendex
Centro asesora psicolgica
Centro gestin cultural
Centro pastoral san francisco
Ciencias
Ciencias econ-admon
Ciencias jurdicas
Ciencias polticas
Ciencias sociales
CJFD
Comunicacin y lenguaje
Derecho cannico
Educacin
Enfermera
Estudios amb-rurales
Filosofa
Ingeniera
Instituto de Biotica
Instituto pensar
Medicina
Odontologa
Psicologa
Teologa
Vicerrectoria acadmica
Vicerrectoria administrativa
Vicerrectoria del Medio U
 Fecha del Hora del sitio de Tipo de
Telfono o Celular
evento evento ocurrencia evento
Incidente
Accidente
Enfermedad
 4. Descrpicin del evento (incidente, enfermedad o

Tipo de lesin Parte del cuerpo afectado

Fractura Cabeza
Luxacin Cuello
Torcedura, esguince, Torax
Laceracin Abdomen
Conmocin o trauma i Tronco (esplada, columna vertebral)
Herida Pelvis
Lesion ojos, oidos Miembros superiores
Golpe o contusin Miembros inferiores
Quemadura Ubicaciones mltiples
Envenenamiento Lesiones generales u otras
Intoxicacin
Alergias
Insolacin
Asfixia
Lesiones multiples
Enf. Respiratorias
Enf. Gastrointestinales
Insolacin
Otros
4. Descrpicin del evento (incidente, enfermedad o accidente)
Describa detallamente cmo ocurri el
Cmo se realizo la atencin al
evento, qe lo origino y los dems aspectos
evento
relacionados
umna vertebral)
Cmo fue la tencin en Describa las expectativas par
Dificultades en la atencin
la IPS el seguimiento del caso