LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY R DENGAN DENGAN

CONGESTIVE HEART FAILURE DI RUANG ICU
RSUD DR. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun Oleh :
Arfiana Nurani
P.17420613047

PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. R DENGAN CHF
DI RUANG ICU RSUD DR. LOEKMONO HADI KUDUS

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Tanggal lahir : 31 Desember 1975
Usia : 41 tahun
Agama : Islam
No. RM : 715 022
Alamat : Undaan Kidul 05/02 Undaan
Tanggal masuk : 30 januari 2017
Diagnosa medis : CHF
B. Catatan Masuk ICU
1. Hari/tanggal : Senin, 30 Januari 2017, pukul 05.50 WIB
2. Keluhan Utama : sesak nafas
3. Riwayat kesehatan sekarang
Ny R mengeluh sesak nafas sejak dini hari dan mengalami penurunan
kesadaran lalu dibawa keluarga ke IGD pukul 04.30. Klien sebelumnya sudah
pernah dirawat di Rumah Sakit dengan riwayat jantung. Setelah mendapat
pertolongan pertama, Ny R dibawa ke ICU pada pukul 05.50 WIB dan dipasang
ventilator selama 2 hari.
4. Riwayat perawatan dahulu
Ny. R tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti DM, TBC dan penyakit
kronis lainnya.
5. Tidak terdapat riwayat alergi obat maupun makanan.
6. Tanda tanda vital
Tekanan darah : 180/52 mmHg
RR : 24 kali/menit
Suhu : 37oC
SPO2 : 80%
HR : 123 kali/menit
7. Initial assesment
Sadar Tidak sadar
Nadi ada Nadi tidak ada
Nafas ada Nafas tidak ada

a. Airway : bebas, tidak ada sumbatan
b. Breathing : Pengembangan paru simetris, pola nafas dypsneu, suara
nafas ronchi.
c. Circulation : akral dingin
 d. Disability : Kesadaran soppor, GCS E1M3V2
8. Assesmen Nyeri
Tidak terkaji
9. Assesmen Resiko Jatuh
Resiko Sedang

C. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada Rabu, 1 Januari 2017 pukul 08.00 WIB
1. Pengkajian Primer
a. Airway : bebas tidak ada sumbatan,
b. Breathing : Irama irregular, nafas spontan, RR 28x/menit, SpO2 96%,
Nasal Canul 4 L/menit.
c. Circulation : akral dingin, CRT > 2 detik
d. Disability : Kesadaran Compos Mentis, E4M6V5
2. Pengkajian Sekunder
a. Keluhan Utama : sesak nafas
b. Tanda-tanda vital
TD : 136/50 mmHg
RR : 28 kali/menit
Suhu : 36oC
SPO2 : 96%
HR : 109 kali/menit
c. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
1) Rambut : Hitam ikal panjang, kulit kepala bersih, tidak ada lesi di
kepala.
2) Mata : Simetris, pupil iskohor, sklera tidak ikterik, konjungtiva
anemis.
3) Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada benjolan.
4) Mulut : Bersih, tidak ada lesi, mukosa kering, tidak ada stomatitis,
sudah terlepas ventilator.
5) Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen.
6) Leher : Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7) Paru :
a) Inspeksi : bentuk dada simetris, frekuensi pernafasan
24x/menit, tidak terdapat otot bantu pernafasan.
 b) Palpasi : taktil fremitus teraba sama kuat, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan.
c) Perkusi : suara sonor pada semua lapang paru
d) Auskultasi : suara nafas ronchi
8) Jantung
a) Inspeksi : ictus cordis tidak nampak
b) Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta V midklavikula
c) Perkusi : terdapat suara redup
d) Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada murmur
dan gallop
9) Abdomen
a) Inspeksi : terlihat datar, tidak ada benjolan
b) Auskultasi : bising usus 10 12 x/menit
c) Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
d) Perkusi : terdengar suara tympani
10) Ekstremitas :
a) Ekstremitas atas : tidak ada edema, akral teraba dingin, tidak
ada lesi, tangan kanan terpasang infus.
b) Ekstremitas bawah : tidak ada edema, akral teraba dingin, tidak
ada lesi.
11) Genital
Tidak terdapat lesi, terpasang DC, dan tidak ada perdarahan pervagina.

3. Pengkajian Pola Fungsional

a. Manajemen kesehatan
Menurut keluarga pasien kesehatan merupakan hal yang penting sehingga
setiap ada anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke rumah sakit atau
dokter. Tindakan yang dilakukan pasien dan keluarga adalah selalu
mengontrol kesehatannya. Keluarga sudah mengetahui penyakit yang
diderita Ny. R dan cara perawatannya.
b. Kebutuhan nutrisi dan cairan
1. Asupan nutrisi : Ny. R terpasang NGT sehingga mendapatkan nutrisi
yang didapat dari diit cair 250 cc 3 kali dalam sehari yang disediakan
oleh rumah sakit.
 2. Asupan cairan : Ny. R mendapatkan cairan dari diit cair dan terapi
infuse RL 10 tpm
3. Pengkajian ABCD
- A (Antropometri):

Tinggi Badan : 150 cm

Berat Badan : 50 kg

Lingkar Lengan Atas : 24 cm

- B (Biochemical)

Hb : 12,6 g/dL

- C (Clinical Sign)

Turgor baik kembali kurang dari 2 detik, konjungtiva anemis,

rambut hitam.

- D (Diit intake)

Cair

c. Eliminasi
1. BAK
a. Jumlah : Urinal bag 600 cc/7 jam

b. Warna : kuning keruh

2. BAB
a. Frekuensi : 2 hari sekali

b. bau : bau khas (tidak busuk)

c. Konsisten : lunak

d. Warna : kuning normal

d. Pola Aktivitas Latihan

 Sebelum dirawat untuk memenuhi kebutuhan ADL Ny. R mampu mandiri
namun kegiatannya dibatasi karena mudah lelah.
Setelah dirawat di ICU Ny. R dalam memenuhi kebutuhan ADL dibantu
total oleh perawat.
e. Istirahat dan tidur
Ny. R mengatakan tidurnya cukup selama masa perawatan walaupun cukup
terganggu dengan bunyi bunyi alat medis.
f. Mobilisasi dan latihan
Ny. R tidak mampu bermobilisasi secara aktif, klien terpasang infuse, DC,
NGT, selang oksigen dan bed side monitor.
g. Kognitif atau Perseptual
Klien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya serta perawatan yang
dijalani. Tidak ada gangguan masalah sensori dan perseptual (pendengaran,
penglihatan, perabaan, penghidung dan pengecapan).
h. Konsep diri
1) Body image : klien tidak merasa memiliki kekurangan dalam tubuhnya.

2) Ideal diri : klien percaya penyakit yang dideritanya merupakan

cobaan dari Tuhan

3) Harga diri : klien percaya diri bahwa dirinya dapat segera pulih

4) Peran : klien berperan sebagai istri dan ibu bagi ketiga anaknya

5) Identitas diri : klien mengenal diri sendiri dan kondisi yang terjadi pada
dirinya

i. Seksualitas atau Reproduksi

Ny. R mengatakan pola haidnya tidak terganggu, Ny. R memiliki 3 anak yaitu 2
anak laki laki dan satu anak perempuan.
j. Mekanisme koping dan stress
Ny. R merasa tidak terbebani dengan penyakit yang dideritanya dan berharap
segera pulih.
k. Spiritual
Ny. R beragama Islam, klien merasa terganggu ibadahnya selama di Rumah
Sakit tetapi tetap melaksanakan ibadah.
D. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil laboratorium tanggal 30 Januari 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 12.6 g/dL 11.5 13.5
Eritrosit 4.20 jt/ul 3.9 5.9
Hematokrit 38.6 % 34 40
Trombosit 402 10^3/dL 150 400
Leukosit 16.6 10 ^3/ uL 6.0 17.0
Netrofil 73.2 % 50 70
Limfosit 18.1 % 25 40
Monosit 7.0 % 2-8
Eosinofil 0.5 % 24
Basofil 0.4 % 01
MCH 30.0 pg 27.0 31.0
MCHC 32.6 g/dL 33.0 37.0
MCV 91.9 fL 79.0 99.0
RDW 13.7 % 10.0 15.0
MPV 9.5 fL 6.5 11.0
PDW 9.5 fL 10.0 18.0
KIMIA KLINIK
Ureum 44.5 mg/dL 19 44
Kreatinin 1.0 mg/dL 0.6 1.3
ELEKROLIT
Kalsium 1.86 mmol/L 2.02 2.60
Kalium 5.1 mmol/L 3.6 5.5
Natrium 143 mmol/L 135 155
Klorida 105 mmol/L 75 108
Magnesium 1.1 mmol/L 0.8 1.0
IMUNOLOGI
HBsAG Negatif Negatif
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
Anti HCV Negatif Negatif

b. BGA
Tanggal pemeriksaan : 30 Januari 2017
Harga Hasil Keteranga
Pemeriksaan Satuan
Normal Pemeriksaan n
pH 7.35-7.45 7.223
pCO2 35-45 mmHg 35.3 N
 pO2 83-108 mmHg 172.2
SO2% 95-98% 98.5
Hct 35-45 % 28
Hb 11,7-15,5 g/dL 9.5
HCO3- 21-28 mmol/L 15.5
A-aDO2 <150 mmHg 503.7
Kesimpulan : Asidosis Metabolik Murni

c. Radiologi
Tanggal pemeriksaan : 30 Januari 2017
ET di thoracal 4
Cor : Membesar, batas kiri ke latero caudal
Pulmo : corakan bronkovaskuler normal,kesuraman di paru kanan
Difragma sinus kanan tumpul
Kesan :
ET setinggi thoraccal 4
Kardiomegali
Edema Pulmo
Effusi pleura kanan minimal
E. Terapi
Injeksi
Ceftriaxon 1 x 2 gr
Ca Gluconas 2 x 1 amp
Furosemide sp 3 mg/ jam
Dobutamin sp 3 mg/ jam
Infus RL 10 tpm
Oral
Aspilet 0 1 0
Clopidogrel 1 0 0
Simvatatin 40 mg 0 0 1
Spironolactan 25 mg 1 0 0

II. Rumusan Diagnosa Keperawatan (Daftar Masalah)

No. Tanggal, Jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan
1. Rabu, 1 DS : Pasien mengatakan sesak Pola nafas tidak efektif
Februari 2017 nafas dan merasa lemas b.d. kelemahan
pukul 14.00 DO :
Dypsneu
 RR 28 kali/ menit
Terapi O2 Nasal Kanul 4 L
SpO2 96 %
Suara nafas ronchi
hasil foto thorax menunjukkan
adanya kardiomegali, edema
pulmo dan effusi pleura kanan
2. Rabu, 1 DS: Pasien mengatakan sesak Kelebihan volume cairan
Februari 2017 nafas dan merasa lemas b.d. gangguan mekanisme
pukul 14.00 DO: regulasi
balace cairan tanggal 30 januari
2017 +640 cc
Nilai kalsium 1.88 mmol/L
hasil foto thorax menunjukkan
adanya kardiomegali, edema
pulmo dan effusi pleura kanan
3. Rabu, 1 DS: Penurunan cardiac output
Pasien mengatakan sesak nafas
Februari 2017 b.d perubahan
pukul 14.00 dan bertambah jika digunakan kontraktilitas
untuk beraktivitas
Pasien merasa lemas
DO:
Terdapat dispneu
RR : 28 x/m
TD : 136/50 mmHg
HR : 109 x/m
Akral teraba dingin
Kulit terlihat pucat
Capillary refill lebih dari 2 detik

III. Perencanaan (NCP)

Tanggal, Diagnosa
No. Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan
1 Rabu, 1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Respiratory
Februari efektif b.d. Akep 3x24 jam, monitoring:
 2017 pukul kelemahan pola nafas pasien Monitor rata-rata
08.00 menjadi efektif dg irama, kedalaman dan
Criteria hasil: usaha untuk bernafas.
menunjukkan Catat gerakan dada,

pola nafas yang lihat kesimetrisan,

efektif tanpa penggunaan otot

adanya sesak Bantu dan retraksi

nafas, sesak nafas dinding dada.

Monitor suara nafas
berkurang Catat omset,
vital sign dbn
karakteristik dan
durasi batuk
Pantau pemberian
terapi oksigen
2. Rabu, 1 Kelebihan Setelah dilakukan Fluid manajemen:
Februari volume cairan askep 3x24 jam Kaji lokasi edem dan
2017 pukul b.d. gangguan pasien akan luas edem
08.00 mekanisme menunjukkan Atur posisi elevasi 30-

regulasi keseimbangan cairan 45 derajat

Kaji distensi leher
dan elektrolit dengan
(JVP)
Kriteria hasil: Monitor balance
VITAL SIGN dbn cairan
Tidak Kolaborasi pemberian
menunjukkan obat diuretik
peningkatan JVP
Tidak terjadi
Fluid monitoring
dyspneu, bunyi
Ukur balance cairan / 24
nafas bersih, RR;
jam atau / shif jaga
16-20 X/mnt Ukur VITAL SIGN sesuai
Balance cairan
indikasi
adekuat Awasi ketat pemberian
Bebas dari edema
cairan
 Observasi turgor kulit
(kelembaban kulit,
mukosa, adanya
kehausan)

3. Rabu, 1 Penurunan Setelah dilakukan Cardiac care: akut

Februari cardiac output askep 3X24 jam Kaji vital sign, bunyi,
2017 pukul b.d perubahan Klien menunjukkan fkekuensi, dan irama
08.00 kontraktilitas respon pompa jantung.
jantung efektif dg Kaji keadaan kulit

Kriteria Hasil: (pucat, cianois)

Pantau seri EKG 12
menunjukkan vital
lead
sign dalam batas Catat urine output
normal (TD, nadi, Posiskan pasien

ritme normal, nadi supinasi dg elevasi 30

perifer kuat) derajat dan elevasi
melakukan aktivitas kaki
tanpa dipsneu dan Berikan oksigen.
Ciptakan lingkungan
nyeri
edema ekstremitas yang kondusif untuk
berkurang istirahat
perfusi perifer Monitoring vital sign
Pantau TD, denyut
adekuat
nadi dan respirasi
Kaji perubahan pola
sensori
Ciptakan lingkungan
ruangan yang nyaman

IV.Implementasi
Tanggal, Nomor
No. Implementasi Respon Klien TTD
Jam DP
1. Rabu, 1 1, 2, 3 Memonitor tanda- TD :136/50 mmHg
Februari tanda vital dan proses R : 28 kali/menit
2017 pukul pernafasan melalui Suhu : 36oC
08.10 pemantauan bed side SPO2 : 96%
monitor. HR :109 kali/menit
08.15 1,3 Monitor warna kulit, Warna kulit pucat Suara
suara nafas dan nafas ronkhi
pemberian terapi terapi oksigen masuk
oksigen, CRT, tanpa menimbulkan
sirkulasi mukosa hidung kering
dan pasien masih
dypsneu, CRT >2 detik,
akral dingin
08.30 1 Memberikan diit cair Memasukkan diit cair
DM 250 cc dan obat DM 250 cc melalui
oral pagi selang NGT, tidak ada
residu
09.00 2, 3 Memberikan terapi Ceftriaxon 2 gr
Ceftriaxon 2 gr Ca Gluconas 1 amp
Ca Gluconas 1 amp Furosemide sp 3 mg/
Furosemide sp 3
jam
mg/ jam
Dobutamin sp 3 mg/ jam
Dobutamin sp 3
masuk tanpa
mg/ jam
menimbulkan alergi
09.30 2 Pemberian terapi Tetesan infuse lancar
cairan Infus RL 10 tpm
10.00 1,3 Posiskan pasien Pasien mengatakan
supinasi dg elevasi 30 masih sesak tetapi
derajat dan elevasi nyaman denan posisi
kaki semifowler
10.30 2,3 Memantau dan Cairan terapi injeksi dan
mencatat pemberian infuse 70 cc
terapi dan cairan
 11.00 3 Ciptakan lingkungan Memantau kondisi pada
yang kondusif untuk jam kunjung pasien
istirahat
13.10 2 Memberikan diit cair Memasukkan diit cair
DM 100 cc dan obat DM 100 cc melalui
oral pagi selang NGT, tidak ada
residu
13.15 1, 2, 3 Memonitor tanda- TD: 154/73 mmHg
HR: 93 kali/menit
tanda vital dan proses
Suhu: 36,4oC
pernafasan melalui RR: 20 kali/menit
SpO2: 97%
pemantauan bed side
monitor.
13.30 1 menghitung balance input : 420 cc
Urin : 400 cc
cairan per 7 jam
IWL : 218
Output : 618
Balance -198
2 Kamis, 2 1, 2, 3 Memonitor tanda- TD :140/63 mmHg
Februari tanda vital dan proses R : 32 kali/menit
2017 pukul pernafasan melalui Suhu : 36.4oC
07.45 pemantauan bed side SPO2 : 98%
monitor. HR : 102 kali/menit
08.50 Monitor warna kulit, Warna kulit pucat Suara
suara nafas dan nafas ronkhi
pemberian terapi terapi oksigen masuk
oksigen, sirkulasi tanpa menimbulkan
mukosa hidung kering
dan pasien masih
dypsneu CRT <2 detik,
akral dingin
08.00 1 Memberikan diit cair Memasukkan diit cair
DM 200 cc dan obat DM 200 cc melalui
oral pagi selang NGT, tidak ada
 residu
08.15 2, 3 Memberikan terapi Ceftriaxon 2 gr
Ceftriaxon 2 gr Ca Gluconas 1 amp
Ca Gluconas 1 amp Furosemide sp 3 mg/
Furosemide sp 3
jam
mg/ jam
Dobutamin sp 3 mg/ jam
Dobutamin sp 3
masuk tanpa
mg/ jam
menimbulkan alergi
09.00 2 Pemberian terapi Tetesan infuse lancar
cairan Infus RL 10 tpm
10.00 1,3 Posiskan pasien Pasien mengatakan
supinasi dg elevasi 30 masih sesak tetapi
derajat dan elevasi nyaman denan posisi
kaki semifowler
10.30 2,3 Memantau dan Cairan terapi injeksi dan
mencatat pemberian infuse 70 cc
terapi dan cairan
11.00 3 Ciptakan lingkungan Memantau kondisi pada
yang kondusif untuk jam kunjung pasien
istirahat
13.10 2 Memberikan diit cair Memasukkan diit cair
DM 200 cc dan obat DM 200 cc melalui
oral pagi selang NGT, tidak ada
residu
13.15 1, 2, 3 Memonitor tanda- TD: 128/59 mmHg
HR: 93 kali/menit
tanda vital dan proses
Suhu: 36,2oC
pernafasan melalui RR: 28 kali/menit
SpO2: 97%
pemantauan bed side
monitor.
13.30 1 menghitung balance input : 620 cc
Urin : 500 cc
cairan per 7 jam
IWL : 218
Output : 718
Balance -98
3 Jumat, 3 1, 2, 3 Memonitor tanda- TD :125/60 mmHg
Februari tanda vital dan proses R : 28 kali/menit
2017 pukul pernafasan melalui Suhu : 36oC
07.45 pemantauan bed side SPO2 : 99%
monitor. HR : 98kali/menit
08.50 3 Monitor warna kulit, Warna kulit memerah
suara nafas dan Suara nafas ronkhi
pemberian terapi terapi oksigen masuk
oksigen, sirkulasi tanpa menimbulkan
mukosa hidung kering
dan dypsneu berkurang,
CRT <2 detik, akral
hangat
08.00 1 Memberikan diit cair Memasukkan diit cair
DM 200 cc dan obat DM 200 cc melalui
oral pagi selang NGT, tidak ada
residu
08.15 2, 3 Memberikan terapi Ceftriaxon 2 gr
Ceftriaxon 2 gr Ca Gluconas 1 amp
Ca Gluconas 1 amp Furosemide sp 3 mg/
Furosemide sp 3
jam
mg/ jam
Dobutamin sp 3 mg/ jam
Dobutamin sp 3
masuk tanpa
mg/ jam
menimbulkan alergi
09.00 2 Pemberian terapi Tetesan infuse lancar
cairan Infus RL 10 tpm
10.00 1,3 Posiskan pasien Pasien merasa nyaman
supinasi dg elevasi 30 degnan posisi
derajat dan elevasi semifowler
kaki
10.30 2,3 Memantau dan Cairan terapi injeksi dan
mencatat pemberian infuse 90 cc
 terapi dan cairan
11.00 3 Menciptakan Memantau kondisi pada
lingkungan yang jam kunjung pasien
kondusif untuk
istirahat
13.10 2 Memberikan diit cair Memasukkan diit cair
DM 200 cc dan obat DM 200 cc melalui
oral pagi selang NGT, tidak ada
residu
13.15 1, 2, 3 Memonitor tanda- TD: 128/63 mmHg
HR: 88 kali/menit
tanda vital dan proses
Suhu: 36,4oC
pernafasan melalui RR: 24 kali/menit
SpO2: 99%
pemantauan bed side
monitor.
13.30 1 menghitung balance input : 650 cc
Urin : 500 cc
cairan per 7 jam
IWL : 218
Output : 718
Balance -68

V. Evaluasi
No. Tanggal, Jam Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
1. Jumat, 3 Pola nafas tidak efektif S : Pasien mengatakan sesak
Februari 2017 b.d. kelemahan nafas berkurang saat bergerak
O : tidak ada dypsneu
pukul 14.00
TD: 128/63 mmHg
HR: 88 kali/menit
Suhu: 36,4oC
RR: 24 kali/menit
SpO2: 99%
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
2. Jumat, 3 Kelebihan volume S : Pasien mengatakan sesak
Februari 2017 cairan b.d. gangguan nafas berkurang walapunun
pukul 14.00 mekanisme regulasi saat bergerak
O:
 Tidak terjadi dyspneu, bunyi
nafas bersih, RR; 24 x/mnt
Balance cairan adekuat
Bebas dari edema
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
3. Jumat, 3 Penurunan cardiac S : Pasien mengatakan sesak
Februari 2017 output b.d perubahan nafas berkurang walapunun
pukul 14.00 kontraktilitas saat bergerak
O:
melakukan aktivitas kecil
tanpa dipsneu
Akral teraba hangat
Kulit terlihat memerah
Capillary refill kurang 2 detik
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi