You are on page 1of 17

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY R DENGAN DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE DI RUANG ICU RSUD DR. LOEKMONO HADI KUDUS

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY R DENGAN DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE DI RUANG ICU

Disusun Oleh :

Arfiana Nurani

P.17420613047

PRODI DIV KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2017

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. R DENGAN CHF

DI RUANG ICU RSUD DR. LOEKMONO HADI KUDUS

I.

Pengkajian

  • A. Identitas Pasien

Nama

: Ny. R

Tanggal lahir

: 31 Desember 1975

Usia

: 41 tahun

Agama

: Islam

No. RM

: 715 022

Alamat

: Undaan Kidul 05/02 Undaan

Tanggal masuk

: 30 januari 2017

Diagnosa medis

: CHF

  • B. Catatan Masuk ICU

    • 1. Hari/tanggal : Senin, 30 Januari 2017, pukul 05.50 WIB

    • 2. Keluhan Utama : sesak nafas

    • 3. Riwayat kesehatan sekarang Ny R mengeluh sesak nafas sejak dini hari dan mengalami penurunan kesadaran lalu dibawa keluarga ke IGD pukul 04.30. Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di Rumah Sakit dengan riwayat jantung.

Setelah mendapat

pertolongan pertama, Ny R dibawa ke ICU pada pukul 05.50 WIB dan dipasang

ventilator selama 2 hari.

  • 4. Riwayat perawatan dahulu Ny. R tidak memiliki riwayat penyakit lain seperti DM, TBC dan penyakit

kronis lainnya.

 
  • 5. Tidak terdapat riwayat alergi obat maupun makanan.

  • 6. Tanda – tanda vital

 

Tekanan darah

 

: 180/52 mmHg

RR

: 24 kali/menit

Suhu

: 37 o C

SPO 2

: 80%

HR

: 123 kali/menit

  • 7. Initial assesment

 
√ a. √
a.

Sadar

√

Tidak sadar

Nadi ada

Nadi tidak ada

Nafas ada

Nafas tidak ada

Airway

: bebas, tidak ada sumbatan

b.

Breathing

:

Pengembangan paru simetris, pola nafas dypsneu, suara

nafas ronchi.

c.

Circulation

: akral dingin

 

d.

Disability

: Kesadaran soppor, GCS E 1 M 3 V 2

  • 8. Assesmen Nyeri Tidak terkaji

  • 9. Assesmen Resiko Jatuh Resiko Sedang

C. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada Rabu, 1 Januari 2017 pukul 08.00 WIB

  • 1. Pengkajian Primer

    • a. : bebas tidak ada sumbatan,

Airway

  • b. : Irama irregular, nafas spontan, RR 28x/menit, SpO 2 96%,

Breathing

Nasal Canul 4 L/menit.

  • c. : akral dingin, CRT > 2 detik

Circulation

  • d. : Kesadaran Compos Mentis, E 4 M 6 V 5

Disability

  • 2. Pengkajian Sekunder

    • a. : sesak nafas

Keluhan Utama

  • b. Tanda-tanda vital TD RR Suhu

: 136/50 mmHg

: 28 kali/menit

: 36 o C

SPO2

HR

: 96%

: 109 kali/menit

  • c. Pemeriksaan Fisik (head to toe)

1)

Rambut : Hitam ikal panjang, kulit kepala bersih, tidak ada lesi di

kepala.

2)

Mata : Simetris, pupil iskohor, sklera tidak ikterik, konjungtiva

anemis.

3)

Hidung

: Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping

hidung, tidak ada benjolan.

4)

Mulut

: Bersih, tidak ada lesi, mukosa kering, tidak ada stomatitis,

sudah terlepas ventilator.

5)

Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen.

6)

Leher : Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

7)

Paru

:

a) Inspeksi : bentuk dada simetris, frekuensi pernafasan

24x/menit, tidak terdapat otot bantu pernafasan.

 

b)

Palpasi : taktil fremitus teraba sama kuat, tidak ada nyeri

 

tekan, tidak ada benjolan.

 

c)

Perkusi

: suara sonor pada semua lapang paru

d)

Auskultasi

: suara nafas ronchi

8)

Jantung

a)

Inspeksi : ictus cordis tidak nampak

b)

Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta V midklavikula

c)

Perkusi : terdapat suara redup

d)

Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada murmur

 

dan gallop

9)

Abdomen

 

a)

Inspeksi

: terlihat datar, tidak ada benjolan

b)

Auskultasi

: bising usus 10 – 12 x/menit

c)

Palpasi

: tidak ada pembesaran hepar

d)

Perkusi

: terdengar suara tympani

10) Ekstremitas

:

 

a)

Ekstremitas atas : tidak ada edema, akral teraba dingin, tidak

 

ada lesi, tangan kanan terpasang infus.

 

b)

Ekstremitas bawah : tidak ada edema, akral teraba dingin, tidak

ada lesi.

11) Genital

Tidak terdapat lesi, terpasang DC, dan tidak ada perdarahan pervagina.

  • 3. Pengkajian Pola Fungsional

    • a. Manajemen kesehatan Menurut keluarga pasien kesehatan merupakan hal yang penting sehingga setiap ada anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke rumah sakit atau dokter. Tindakan yang dilakukan pasien dan keluarga adalah selalu mengontrol kesehatannya. Keluarga sudah mengetahui penyakit yang diderita Ny. R dan cara perawatannya.

    • b. Kebutuhan nutrisi dan cairan

      • 1. Asupan nutrisi : Ny. R terpasang NGT sehingga mendapatkan nutrisi yang didapat dari diit cair 250 cc 3 kali dalam sehari yang disediakan oleh rumah sakit.

2.

Asupan cairan : Ny. R mendapatkan cairan dari diit cair dan terapi

infuse RL 10 tpm

3.

Pengkajian ABCD

 

-

A (Antropometri):

 

Tinggi Badan

: 150 cm

Berat Badan : 50 kg

Lingkar Lengan Atas: 24 cm

 

-

B (Biochemical)

 

Hb

: 12,6 g/dL

 

-

C (Clinical Sign)

 

Turgor baik kembali kurang dari 2 detik, konjungtiva anemis,

rambut hitam.

 

-

D (Diit intake)

 

Cair

  • c. Eliminasi

 

1.

BAK

a.

Jumlah

: Urinal bag 600 cc/7 jam

b.

Warna

: kuning keruh

2.

BAB

a.

Frekuensi

: 2 hari sekali

b.

bau

: bau khas (tidak busuk)

c.

Konsisten

: lunak

d.

Warna

: kuning normal

  • d. Pola Aktivitas Latihan

Sebelum dirawat untuk memenuhi kebutuhan ADL Ny. R mampu mandiri

namun kegiatannya dibatasi karena mudah lelah.

Setelah dirawat di ICU Ny. R dalam memenuhi kebutuhan ADL dibantu

total oleh perawat.

  • e. Istirahat dan tidur Ny. R mengatakan tidurnya cukup selama masa perawatan walaupun cukup terganggu dengan bunyi – bunyi alat medis.

  • f. Mobilisasi dan latihan Ny. R tidak mampu bermobilisasi secara aktif, klien terpasang infuse, DC, NGT, selang oksigen dan bed side monitor.

  • g. Kognitif atau Perseptual Klien mengetahui tentang penyakit yang dideritanya serta perawatan yang dijalani. Tidak ada gangguan masalah sensori dan perseptual (pendengaran, penglihatan, perabaan, penghidung dan pengecapan).

  • h. Konsep diri

 

1)

Body image : klien tidak merasa memiliki kekurangan dalam tubuhnya.

2)

Ideal diri

:

klien

percaya

penyakit

yang

dideritanya

merupakan

cobaan dari Tuhan

 

3)

Harga diri : klien percaya diri bahwa dirinya dapat segera pulih

4)

Peran : klien berperan sebagai istri dan ibu bagi ketiga anaknya

5)

Identitas diri : klien mengenal diri sendiri dan kondisi yang terjadi pada

dirinya

  • i. Seksualitas atau Reproduksi Ny. R mengatakan pola haidnya tidak terganggu, Ny. R memiliki 3 anak yaitu 2 anak laki – laki dan satu anak perempuan.

  • j. Mekanisme koping dan stress Ny. R merasa tidak terbebani dengan penyakit yang dideritanya dan berharap segera pulih.

    • k. Spiritual Ny. R beragama Islam, klien merasa terganggu ibadahnya selama di Rumah Sakit tetapi tetap melaksanakan ibadah.

  • D. Pemeriksaan Penunjang

    • a. Hasil laboratorium tanggal 30 Januari 2017

 

Pemeriksaan

Hasil

 

Satuan

Nilai normal

 

Hematologi

 

Hemoglobin

 

12.6

 

g/dL

11.5 – 13.5

 

Eritrosit

 

4.20

 

jt/ul

3.9 – 5.9

Hematokrit

 

38.6

 

%

34 – 40

Trombosit

 

402

10^3/dL

150 – 400

 

Leukosit

 

16.6

 

10 ^3/ uL

6.0 – 17.0

Netrofil

 

73.2

 

%

50 – 70

Limfosit

 

18.1

%

25 – 40

Monosit

 

7.0

%

2 - 8

Eosinofil

 

0.5

%

2 – 4

Basofil

 

0.4

%

0 – 1

MCH

30.0

 

pg

27.0 – 31.0

 

MCHC

 

32.6

 

g/dL

33.0 – 37.0

MCV

91.9

 

fL

79.0 – 99.0

RDW

13.7

 

%

10.0 – 15.0

MPV

9.5

fL

6.5 – 11.0

PDW

9.5

fL

10.0 – 18.0

KIMIA KLINIK

 

Ureum

 

44.5

 

mg/dL

19 – 44

Kreatinin

 

1.0

mg/dL

0.6 – 1.3

ELEKROLIT

 

Kalsium

 

1.86

 

mmol/L

2.02 – 2.60

 

Kalium

 

5.1

mmol/L

3.6 – 5.5

Natrium

 

143

mmol/L

135 – 155

 

Klorida

 

105

mmol/L

75 – 108

Magnesium

 

1.1

mmol/L

0.8 – 1.0

IMUNOLOGI

 

HBsAG

 

Negatif

 

Negatif

Anti HIV

 

Non Reaktif

 

Non Reaktif

 

Anti HCV

 

Negatif

 

Negatif

b.

BGA

Tanggal pemeriksaan

: 30 Januari 2017

 
 

Harga

 

Hasil

Keteranga

Pemeriksaan

Normal

Satuan

Pemeriksaan

n

pH

7.35-7.45

 

7.223

pCO2

35-45

mmHg

35.3

N

pO2

83-108

mmHg

172.2

SO2%

95-98%

98.5

Hct

35-45

%

28

Hb

11,7-15,5

g/dL

9.5

HCO3-

21-28

mmol/L

15.5

A-aDO2

<150

mmHg

503.7

Kesimpulan

: Asidosis Metabolik Murni

 

c.

Radiologi

Tanggal pemeriksaan : 30 Januari 2017

ET di thoracal 4

Cor

: Membesar, batas kiri ke latero caudal

Pulmo : corakan bronkovaskuler normal,kesuraman di paru kanan

Difragma sinus kanan tumpul

Kesan

:

ET setinggi thoraccal 4

Kardiomegali

 

Edema Pulmo

Effusi pleura kanan minimal

E.

Terapi

Injeksi

Ceftriaxon 1 x 2 gr

Ca Gluconas 2 x 1 amp

Furosemide sp 3 mg/ jam

Dobutamin sp 3 mg/ jam

Infus RL 10 tpm

 
 

Oral

 

Aspilet 0 – 1 – 0

Clopidogrel 1 – 0 – 0

Simvatatin 40 mg 0 – 0 – 1

Spironolactan 25 mg 1 – 0 – 0

II. Rumusan Diagnosa Keperawatan (Daftar Masalah)

No.

Tanggal, Jam

Data Fokus

Diagnosa Keperawatan

1.

Rabu, 1

DS : Pasien mengatakan sesak

Pola nafas tidak efektif

Februari 2017

nafas dan merasa lemas

b.d. kelemahan

pukul 14.00

DO :

Dypsneu

 RR 28 kali/ menit  Terapi O 2 Nasal Kanul 4 L  SpO 2
 RR 28 kali/ menit
 Terapi O 2 Nasal Kanul 4 L
SpO 2 96 %
 Suara nafas ronchi
 hasil foto thorax menunjukkan
adanya kardiomegali, edema
pulmo dan effusi pleura kanan
2.
Rabu, 1
DS: Pasien mengatakan sesak
Kelebihan volume cairan
Februari 2017
nafas dan merasa lemas
b.d. gangguan mekanisme
pukul 14.00
DO:
regulasi
balace cairan tanggal 30 januari
2017 +640 cc
Nilai kalsium 1.88 mmol/L
hasil foto thorax menunjukkan
adanya kardiomegali, edema
pulmo dan effusi pleura kanan
3.
Rabu, 1
DS:
Penurunan cardiac output
 Pasien mengatakan sesak nafas
Februari 2017
b.d perubahan
dan bertambah jika digunakan
pukul 14.00
kontraktilitas
untuk beraktivitas
 Pasien merasa lemas
DO:
 Terdapat dispneu
 RR
:
28 x/m
 TD
:
136/50 mmHg
 HR
:
109 x/m
 Akral teraba dingin
 Kulit terlihat pucat
 Capillary refill lebih dari 2 detik
III.
Perencanaan (NCP)
Tanggal,
Diagnosa
No.
Tujuan
Intervensi
TTD
Jam
Keperawatan
1
Rabu, 1
Pola nafas tidak
Setelah
dilakukan
Respiratory
Februari
efektif b.d.
Akep
3x24
jam,
monitoring:
 

2017

pukul

kelemahan

 

pola nafas pasien

Monitor

rata-rata

 

08.00

menjadi efektif dg

irama, kedalaman dan

Criteria hasil:

usaha untuk bernafas.

menunjukkan

Catat gerakan dada,

pola nafas yang

lihat

kesimetrisan,

efektif tanpa

penggunaan

otot

adanya sesak

Bantu

dan

retraksi

nafas, sesak nafas

dinding dada.

 

Monitor suara nafas

 

berkurang

Catat

omset,

vital sign dbn

karakteristik

dan

 

durasi batuk

Pantau

pemberian

terapi oksigen

2.

Rabu, 1

Kelebihan

 

Setelah dilakukan

Fluid manajemen:

   

Februari

volume cairan

askep 3x24 jam

Kaji lokasi edem dan

2017

pukul

b.d. gangguan

pasien

akan

luas edem

08.00

mekanisme

menunjukkan

Atur posisi elevasi 30-

regulasi

keseimbangan cairan

45 derajat

 

Kaji

distensi

leher

 

dan elektrolit dengan

(JVP)

Kriteria hasil:

Monitor

balance

VITAL SIGN dbn

cairan

Tidak

Kolaborasi pemberian

menunjukkan

obat diuretik

peningkatan JVP

 

Tidak

terjadi

Fluid monitoring

 

dyspneu, bunyi

Ukur balance cairan / 24

nafas bersih, RR;

16-20 X/mnt

jam atau / shif jaga

Ukur VITAL SIGN sesuai

Balance

cairan

   

indikasi

 

adekuat

Awasi

ketat

pemberian

Bebas dari edema

   

cairan

       

Observasi

turgor

kulit

 
 

(kelembaban

kulit,

mukosa,

adanya

kehausan)

3.

Rabu, 1

Penurunan

 

Setelah

dilakukan

Cardiac care: akut

   

Februari

cardiac

output

askep

3X24

jam

Kaji vital sign, bunyi,

2017 pukul

b.d

perubahan

Klien

menunjukkan

fkekuensi, dan irama

08.00

kontraktilitas

 

respon

pompa

jantung.

 

jantung efektif dg

Kaji keadaan kulit

Kriteria Hasil:

(pucat, cianois)

 

Pantau seri EKG 12

menunjukkan

vital

lead

sign dalam batas

Catat urine output

normal (TD, nadi,

Posiskan pasien

 

ritme normal, nadi

supinasi dg elevasi 30

perifer kuat)

derajat dan elevasi

melakukan

aktivitas

kaki

tanpa dipsneu dan

Berikan oksigen.

 

nyeri

Ciptakan lingkungan

edema

ekstremitas

yang kondusif untuk

berkurang

istirahat

perfusi

perifer

Monitoring vital sign

adekuat

Pantau TD, denyut

nadi dan respirasi

Kaji perubahan pola

sensori

Ciptakan lingkungan

ruangan yang nyaman

IV.Implementasi

 
 

No.

Tanggal,

Nomor

 

Implementasi

 

Respon Klien

 

TTD

 

Jam

DP

   

1.

Rabu,

1

1, 2, 3

Memonitor tanda-

TD

:136/50 mmHg

 
 

Februari

 

tanda vital dan proses

 

R

: 28 kali/menit

 

2017

pukul

pernafasan melalui

Suhu

: 36oC

08.10

pemantauan bed side

SPO2

: 96%

monitor.

 

HR

:109 kali/menit

08.15

1,3

Monitor warna kulit,

 

Warna kulit pucat Suara

suara nafas dan

 

nafas ronkhi

 

pemberian terapi

 

terapi

oksigen

masuk

oksigen, CRT,

 

tanpa

menimbulkan

sirkulasi

mukosa hidung

kering

 

dan

pasien

masih

dypsneu, CRT >2 detik,

akral dingin

 

08.30

1

Memberikan diit cair

 

Memasukkan diit cair

DM 250 cc dan obat

DM 250 cc melalui

 

oral pagi

 

selang NGT, tidak ada

 

residu

09.00

2, 3

Memberikan terapi

 

Ceftriaxon 2 gr

 

Ceftriaxon 2 gr

Ca Gluconas 1 amp

Ca Gluconas 1 amp

Furosemide sp 3 mg/

Furosemide

sp

3

jam

 

mg/ jam

Dobutamin sp 3 mg/ jam

Dobutamin

sp

3

mg/ jam

masuk

tanpa

 

menimbulkan alergi

09.30

2

Pemberian

terapi

Tetesan infuse lancar

cairan Infus RL 10 tpm

10.00

1,3

Posiskan pasien

 

Pasien mengatakan

 

supinasi dg elevasi 30

 

masih sesak tetapi

derajat dan elevasi

nyaman denan posisi

kaki

 

semifowler

 

10.30

2,3

Memantau dan

 

Cairan terapi injeksi dan

mencatat pemberian

 

infuse 70 cc

 

terapi dan cairan

 
 

11.00

3

Ciptakan lingkungan

Memantau kondisi pada

 

yang kondusif untuk

jam kunjung pasien

 

istirahat

 

13.10

2

Memberikan diit cair

Memasukkan diit cair

DM 100 cc dan obat

DM 100 cc melalui

 

oral pagi

selang NGT, tidak ada

residu

13.15

1, 2, 3

Memonitor tanda-

TD: 154/73 mmHg

 

HR: 93 kali/menit

tanda vital dan proses

Suhu: 36,4 o C

pernafasan melalui

RR: 20 kali/menit

pemantauan bed side

SpO2: 97%

monitor.

 

13.30

1

menghitung balance

input : 420 cc

 

Urin : 400 cc

cairan per 7 jam

IWL : 218

Output : 618

Balance -198

2

Kamis,

2

1, 2, 3

Memonitor tanda-

TD

:140/63 mmHg

Februari

tanda vital dan proses

R

: 32 kali/menit

2017

pukul

pernafasan melalui

Suhu

: 36.4 o C

07.45

pemantauan bed side

SPO2

: 98%

monitor.

HR

: 102 kali/menit

08.50

 

Monitor warna kulit,

Warna kulit pucat Suara

suara nafas dan

nafas ronkhi

 

pemberian terapi

terapi

oksigen

masuk

oksigen, sirkulasi

tanpa

menimbulkan

mukosa

hidung

kering

dan

pasien

masih

dypsneu CRT <2 detik,

akral dingin

 

08.00

1

Memberikan diit cair

Memasukkan diit cair

DM 200 cc dan obat

DM 200 cc melalui

 

oral pagi

selang NGT, tidak ada

 

residu

 

08.15

2, 3

Memberikan terapi

 

Ceftriaxon 2 gr

 

Ceftriaxon 2 gr

Ca Gluconas 1 amp

Ca Gluconas 1 amp

Furosemide sp 3 mg/

Furosemide

sp

3

jam

 

mg/ jam

Dobutamin sp 3 mg/ jam

Dobutamin

sp

3

mg/ jam

masuk

tanpa

 

menimbulkan alergi

09.00

2

Pemberian

terapi

Tetesan infuse lancar

cairan Infus RL 10 tpm

10.00

1,3

Posiskan pasien

 

Pasien mengatakan

supinasi dg elevasi 30

 

masih sesak tetapi

derajat dan elevasi

nyaman denan posisi

kaki

 

semifowler

10.30

2,3

Memantau dan

 

Cairan terapi injeksi dan

mencatat pemberian

 

infuse 70 cc

terapi dan cairan

11.00

3

Ciptakan lingkungan

 

Memantau kondisi pada

yang kondusif untuk

jam kunjung pasien

istirahat

 

13.10

2

Memberikan diit cair

 

Memasukkan diit cair

DM 200 cc dan obat

DM 200 cc melalui

oral pagi

 

selang NGT, tidak ada

 

residu

13.15

1, 2, 3

Memonitor tanda-

 

TD: 128/59 mmHg

 

HR: 93 kali/menit

tanda vital dan proses

 

Suhu: 36,2 o C

pernafasan melalui

RR: 28 kali/menit

pemantauan bed side

SpO2: 97%

monitor.

 

13.30

1

menghitung balance

 

input : 620 cc

 

Urin : 500 cc

cairan per 7 jam

 

IWL : 218

 

Output : 718

Balance -98

3

Jumat,

3

1, 2, 3

Memonitor tanda-

 

TD

:125/60 mmHg

 

Februari

tanda vital dan proses

R

: 28 kali/menit

2017

pukul

pernafasan melalui

Suhu

: 36 o C

07.45

pemantauan bed side

SPO2

: 99%

monitor.

 

HR

: 98kali/menit

08.50

3

Monitor warna kulit,

 

Warna kulit memerah

suara nafas dan

 

Suara nafas ronkhi

pemberian terapi

 

terapi oksigen masuk

oksigen, sirkulasi

tanpa menimbulkan

 

mukosa hidung kering

dan dypsneu berkurang,

CRT <2 detik, akral

hangat

08.00

1

Memberikan diit cair

 

Memasukkan diit cair

DM 200 cc dan obat

DM 200 cc melalui

oral pagi

 

selang NGT, tidak ada

 

residu

08.15

2, 3

Memberikan terapi

 

Ceftriaxon 2 gr

Ceftriaxon 2 gr

Ca Gluconas 1 amp

Ca Gluconas 1 amp

Furosemide sp 3 mg/

Furosemide

sp

3

jam

mg/ jam

Dobutamin sp 3 mg/ jam

Dobutamin

sp

3

mg/ jam

masuk

tanpa

 

menimbulkan alergi

09.00

2

Pemberian

terapi

Tetesan infuse lancar

cairan Infus RL 10 tpm

10.00

1,3

Posiskan pasien

 

Pasien merasa nyaman

supinasi dg elevasi 30

 

degnan posisi

derajat dan elevasi

semifowler

kaki

 

10.30

2,3

Memantau dan

 

Cairan terapi injeksi dan

mencatat pemberian

 

infuse 90 cc

terapi dan cairan 11.00 3 Menciptakan Memantau kondisi pada lingkungan yang jam kunjung pasien kondusif untuk
terapi dan cairan
11.00
3
Menciptakan
Memantau kondisi pada
lingkungan yang
jam kunjung pasien
kondusif untuk
istirahat
13.10
2
Memberikan diit cair
Memasukkan diit cair
DM 200 cc dan obat
DM 200 cc melalui
oral pagi
selang NGT, tidak ada
residu
13.15
1, 2, 3
Memonitor tanda-
TD: 128/63 mmHg
HR: 88 kali/menit
tanda vital dan proses
Suhu: 36,4 o C
pernafasan melalui
RR: 24 kali/menit
SpO2: 99%
pemantauan bed side
monitor.
13.30
1 menghitung balance
input : 650 cc
Urin : 500 cc
cairan per 7 jam
IWL : 218
Output : 718
Balance -68
No.
Tanggal, Jam
Diagnosa
Evaluasi
TTD
Keperawatan
1.
Jumat,
3
Pola nafas tidak efektif
S : Pasien mengatakan sesak
Februari
2017
b.d. kelemahan
nafas berkurang saat bergerak
O : tidak ada dypsneu
pukul 14.00
TD: 128/63 mmHg
HR: 88 kali/menit
Suhu: 36,4 o C
RR: 24 kali/menit
SpO2: 99%
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
2.
Jumat,
3
Kelebihan volume
S : Pasien mengatakan sesak
Februari
2017
cairan b.d. gangguan
nafas berkurang walapunun
pukul 14.00
mekanisme regulasi
saat bergerak
O :

V. Evaluasi

     

Tidak terjadi dyspneu, bunyi

 

nafas bersih, RR; 24 x/mnt

 

Balance cairan adekuat

Bebas dari edema

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

3.

Jumat,

3

Penurunan cardiac

S : Pasien mengatakan sesak

Februari

2017

output b.d perubahan

nafas berkurang walapunun

pukul 14.00

kontraktilitas

saat bergerak

O :

melakukan

aktivitas

kecil

tanpa dipsneu

Akral teraba hangat

 

Kulit terlihat memerah

Capillary refill kurang 2 detik

A : Masalah teratasi

 

P : Pertahankan intervensi